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1 ACTUALIZACIÓN DE CAMBIOS AL FORMULARIO 205: El siguiente resumen describe los cambios a los formularios de la Parte D desde enero hasta junio 205. Afectado INCIVEK ORAL TAB. 35 MG Telaprevir formulario 03/0/205 ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl estradiol/norelgestromin formulario (b) 03/0/205 PRIFTIN ORAL TAB 50 MG Rifapentin formulario 03/0/205 Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg Cyclophosphamide formulario 03/0/205 Heparin Sodium Porcine 2 Units/ml Heparin Sodium Porcine formulario 03/0/205 Lidocaine HCl Inj. Sol. 0 mg/ml Lidocaine Hydrochloride formulario 03/0/205 ANDROGEL TOPICAL GEL MG/.25 GM (.62%) Testosterone al formulario, 2 (a), 3 (b) 03/0/205

2 Afectado ANDROGEL TOPICAL GEL 40.5 MG/2.5 GM (.62%) ANORO ELLIPTA INH. POWDER MCG BELEODAQ INJ. SOL. 500 MG BREO ELLIPTA INH. POWDER MCG DEMEROL INJ. SOL 50 MG/ML FYCOMPA ORAL TAB 2 MG Testosterone Umeclinidium/Vilanterol Belinostat Fluticasone furoate/ Vilanterol Meperidine Hydrochloride Perampanel al 2 (a), 3 (b) al QL, 2 (a), 3 (b) al B vs D, 3 (a), 4 (b) al QL, 2 (a), 3 (b) al 2 al 2 (a), 3 (b) 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 GARDASIL 9 INJ SUSP Human Papillomavirus Type, Vaccine al 2 03/0/205 HETLIOZ ORAL CAP 20 MG Tasimelteon al QL, 3 (a), 4 (b) 03/0/205

3 Afectado HUMIRA PREFILLED SYRINGE 0 MG/0.2 ML ICLUSIG ORAL TAB 5 MG INTRON A INJ SOL 8 MU 50 MU IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE UNITS /ML KEYTRUDA SOL 50 MG VIAL ORFADIN ORAL CAP 0MG, 2 MG, 5 MG OTEZLA ORAL TAB 30 MG OTEZLA STARTER THERAPY PACK 0/20/30 Adalimumab Ponatinib Interferon Alfa - 2B Poliovirus Vaccine Inactivated Pembrolizumab Nitisinone Apremilast Apremilast al QL, 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b) al 2 (a), 3 (b) al B vs D 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b) al QL, 3 (a), 4 (b) al QL, 3 (a), 4 (b) 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

4 Afectado PLEGRIDY STARTER PACK INJ PEN 63 MCG-94 MCG/0.5 ML PLEGRIDY PREFILLED SYRINGE 25 MCG/0.5 ML/ PLEGRIDY PEN INJECTOR 25 MCG/0.5 ML PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/00 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 0 MCG/ML 5 MCG/ML SILENOR ORAL TAB 3MG, 6 MG SIMBRINZA OPH SUSP -0.2% SIVEXTRO ORAL TAB 200 MG SIVEXTRO INJ SOL 200 MG Peginterferon Beta A Peginterferon Beta A Mercaptopurine Hepatitis B Surface Antigen Vaccine Doxepin Brimonidine tartrate/ Brinzolamide Tedizolid Phosphate Tedizolid Phosphate al 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b) al 2 (a), 3 (b) al formulario, B vs D, 2 al formulario, ST, QL, 2 (a), 3 (b) al formulario, QL 3 (a), 3 (b) al QL, 3 (a), 4 (b) al QL, 3 (a), 4 (b) 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

5 Afectado SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 200 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH SUPREP BOWEL ORAL SOL PACK SUTENT ORAL CAP 37.5 MG TREANDA INJ SOL 45 MG/0.5 ML (90 MG/ML) TRIUMEQ ORAL TAB TRUMENBA PREFILLED SYRINGE Pegvisomant Tiotropium Olodaterol Magnesium Sulfate/Potassium Sulfate/Sodium Sulfate Sunitinib Bendamustine Hydrochloride Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine Meningococcal Group B Vaccine al 3 (a), 4 (b) al formulario, QL, 2 al QL, 2 al 2 (a), 3 (b) al 3 (a), 4 (b) al B vs D, 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b) al 2 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

6 Afectado TYBOST ORAL TAB 50 MG VALCHLOR TOPICAL GEL 0.06% VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML XARELTO STARTER PACK 5MG-20MG ZYDELIG ORAL TAB 00 MG, 50 MG Acetaminophen/Hydrocodone Bitartrate Oral tab mg Adapalene Topical Gel 0.3 % Amlodipine/Valsartan Oral Tab 0/60 mg, 0/320 mg, 5/60 mg, 5/320 mg Ciprofloxacin Oral Susp 00 mg/ml, 50 mg/ml Cobicistat Mechlorethamine Hepatitis A Vaccine Rivaroxaban Ialisib Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen Adapalene Amlodipine/Valsartan Ciprofloxacin al 2 (a), 3 (b) al 3 (a), 4 (b) al 2 (a), 3 (b) al 2 al QL 3 (a), 4 (b) al formulario, al formulario, PA al formulario, QL al 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

7 Afectado Furosemide 0 mg/ml Prefilled Syringe Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml Entecavir Oral Tab 0.5 mg, mg Amlodipine/Valsartan/Hydrochloro thiazode Oral Tab. 0/60/2.5 mg, 0/60/25 mg, 0/320/25 mg, 5/60/2.5 mg 5/60/25 mg Fluorometholone Ophthalmic Susp mg/ml Ibandronic Acid Inj Soln mg/ml Atovaquone Oral Susp 50 mg/ml Atropine Sulfate Ophthalmic Soln % Budesonide Nasal Inhaler 32 mcg/act Furosemide Fluorouracil Entecavir Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorot hiazide Fluorometholone Ibandronic Acid Atovaquone Atropine Sulfate Budesonide al al al 3 (a), 4 (b) al formulario, QL al al formulario, B vs D, al 3 (a), 4 (b) al al 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

8 Afectado Carbidopa/Entacapone/Levodopa Oral tab. 2.5/200/50 mg, 8.75/200/75 mg, 25/200/00 mg, 3.25/200/25 mg, 37.5/200/50 mg, 50mg/200mg/200mg Cefaclor Oral Suspension 25mg/5ml (25mg/ml), 250 mg/ml (50 mg/5 ml), 375 mg/5 ml (75 mg/ml) Celecoxib Oral Cap 00mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg Lidocaine Inj. Soln 2% Magnesium Sulfate Inj 4 meq/ml 50% Meperidine HCl Inj Soln 00 mg/ ml, 25 mg/ ml Methoxsalen Oral Cap 0 mg Morphine Sulfate Prefilled Syringe 0 mg/ml, 2 mg/ ml, 4 mg/ ml 8 mg/ml Moxifloxacin Oral Tab 400 mg Carbidopa/Entacapone/Levodopa Cefaclor Celecoxib Lidocaine hydrochloride Magnesium Sulfate Meperidine Hydrochloride Methoxsalen Morphine Sulfate Moxifloxacin al al al QL al al al al 3 (a), 4 (b) al formulario, B vs D, al formulario, QL, 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

9 Afectado Nevirapine Extended Release Oral Tab 400 mg Pilocarpine hydrochloride Ophthalmic Soln 0 mg/ml, 20 mg/ml, 40 mg/ ml Nevirapine Extended Release Pilocarpine Hydrochloride al formulario, al formulario, 03/0/205 03/0/205 Potassium Citrate ER Oral Tab Potassium Citrate Extended Release al formulario, Prednisolone Acetate Ophthalmic Susp % Prednisolone Acetate al formulario, 03/0/205 03/0/205 Raloxifene HCl Oral Tab 60 mg Rifabutin Oral Cap 50 mg Risedronate Sodium Oral Tab 50 mg Sirolimus Oral Tab mg Raloxifene Hydrochloride Rifabutin Risedronate Sodium Sirolimus al formulario, al formulario, al formulario, QL, al formulario, B vs D, 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ ml Mycophenolate Mofetil al formulario, B vs D, 03/0/205

10 Afectado Sirolimus Oral Tab 2 mg Sirolimus Tacrolimus Topical Ointment 0.3%( mg/mg) 0.%(0.000 mg/mg) Tacrolimus al formulario, B vs D, 3 (a), 4 (b) al formulario, ST, 03/0/205 03/0/205 Testosterone Topical Gel % ( 50mg/5gm) Testosterone Testosterone Topical Gel 2% ( 0mg/ act.) Testosterone Theophylline Oral Soln 80 mg/ 5 ml (5.33 mg/ml) Theophylline Topiramate Oral Cap Extended Release 00mg, 50mg, 200 mg, 25mg, 50mg Topiramate Extended Release al al al al 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 Valganciclovir Oral tab 450 mg Valganciclovir Valsartan Oral Tab 60mg, 320mg, 40mg, 80mg Valsartan al 3 (a), 4 (b) al Azithromycin Oral Susp 00 mg/5 ml (20 mg/ml) Azithromycin en QL de; 30/5 a; 75/5 03/0/205 03/0/205 03/0/205

11 Afectado Quetiapine Oral Tab 00 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg Quetiapine en PA Rozerem Oral Tab 8 mg Ramelteon en ST Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 00 mg/ml-0.3ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 00 mg/ml-0.4ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 00 mg/ml-0.6ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 00 mg/ml-0.8ml, 50 mg/ml-0.8ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 00 mg/ml- ml, 50mg/ml ml Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium en QL en QL en QL en QL en QL Enoxaparin Sodium Inj Sol Vial 00mg/ml-3 ml vial(300mg) Enoxaparin Sodium en QL Azelastine HCl Nasal Inhaler 0.37 mg/act Azelastine Hydrochloride en QL PA el ST de; 8.4/30 a; 9/30 de;.2/30 a; 2/30 de; 6.8/30 a; 8/30 de; 22.4/30 a; 24/30 de; 28/30 a; 30/30 de; 28/30 a; 30/30 de; 30/30 a; 25/30 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205 03/0/205

12 Afectado CELEBREX ORAL CAP 00MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG Celecoxib VALCYTE ORAL TAB 450 MG Valganciclovir BARACLUDE ORAL TAB 0.5 MG Entecavir PROTOPIC TOPICAL OINT MG/MG; 0.00 MG/MG Tacrolimus,,,, Celecoxib Oral Cap 00 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg PA, QL Valgancyclovir Oral Tab 450 mg Entecavir Oral Tab 0.5 mg Tacrolimus Topical Oint 0.00 mg/mg; mg/mg 2 3 (a), 4 (b) 3 (a), 4 (b) RAPAMUNE ORAL TAB MG RAPAMUNE ORAL TAB 2MG Sirolimus Sirolimus EVISTA ORAL TAB 60 MG Raloxifene Hydrochloride,,, Sirolimus Oral Tab mg, PA B vs D Sirolimus Oral Tab 2 mg, PA B vs D 3 (a), 4 (b) Raloxifene HCl 60 mg

13 Afectado OXSORALEN ULTRA ORAL CAP 0 MG Methoxsalen MYCOBUTIN ORAL CAP 50 MG Rifabutin VIRAMUNE EXTENDED RELEASE ORAL TAB 400 MG Nevirapine Extended Release MEPRON ORAL SUSP 50 MG/ML Atovaquone BONIVA INJ SOLN MG/ML Ibandronic Acid FAZACLO DISINTEGRATING TAB 00 MG, 2.5 MG, 25 MG Clozapine,,,,,, Methoxsalen Oral Cap 0 mg, PA 3 (a), 4 (b) Rifabutin Oral Cap 50 mg Nevirapine Extended Release Oral Tab 400mg Atovaquone Oral Susp 50 mg/ml, PA Ibandronic Acid Inj Soln mg/ml, B vs D Clozapine Disintegrating Tab 00 mg, 2.5 mg, 25 mg 3 (a), 2 (b) PALGIC ORAL SOLUTION 0.8 MG/ML Carbinoxamine maleate 04/0/205

14 Afectado PALGIC ORAL TAB 4 MG Carbinoxamine maleate 04/0/205 QVAR 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone dipropionate 04/0/205 LYNPARZA ORAL CAP 50 MG Olapanib al, PA, 3 (a), 4 (b) 04/0/205 NAMENDA ORAL TAB 0 MG, 5 MG Memantine hydrochloride NAMENDA TRETINOIN PACK OPDIVO INJ. SOLUTION 0 MG/ ML REYATAZ ORAL POWDER 50 MG Memantine hydrochloride Nivolumab Atazanavir al, PA, 2 al, PA, 2 al, PA, B vs D 3 (a), 4 (b) al, 3 (a), 4 (b) 04/0/205 04/0/205 04/0/205 04/0/205 RUCONEST INJ. SOLUTION 50 UNITS/ ML Colchicine Oral Cap 0.6 mg Esterase inhibitor (Recombinant) Colchicine al, PA, B vs D 3 (a), 4 (b) al, de 04/0/205 04/0/205

15 Afectado Colchicine Oral Tab 0.6 mg Lamivudine Oral Soln. 0 mg/ ml Linezolid Inj. Sol 2 mg/ml Colchicine Lamivudine Linezolid al, al, al, 3 (a), 4 (b) de de de 04/0/205 04/0/205 04/0/205 Testosterone Topical Gel 0.0 mg/mg Metformin HCl Oral Tab 500 mg COLCRYS ORAL TAB 0.6 MG EPIVIR ORAL SOL 0 MG/ML ZYVOX INJ. SOLN 2 MG/ML Testosterone Metformin Hydrochloride Colchicine Lamivudine Linezolid al, en QL de de 60 /30 a 90/30,,, 04/0/205 04/0/205 09/0/205 09/0/205 09/0/205 Colchicine Oral Tab. 0.6 mg Lamivudine Oral Soln. 0 mg/ml Linezolid Inj. Soln 2 mg/ml 3 (a), 4 (b) Testosterone Cypionate IM inj 00 mg/ml; 200 mg/ml Testosterone Cypionate 05/0/205

16 Afectado ABILIFY MAINTENA INJ SOL 300MG, 400 MG Aripiprazole al formulario, ST, 3 (a), 4 (b) 05/0/205 ESBRIET ORAL CAP 267 MG EVOTAZ ORAL TAB 300 MG; 50 MG HARVONI ORAL TAB 90 MG; 400 MG IBRANCE ORAL CAP 00MG, 25 MG, 75 MG PREZCOBIX ORAL TAB 50 MG, 800 MG VITEKTA ORAL TAB 50MG, 85 MG Pirfenidone Atazanavir/Cobicistat Ledipasvir/Sofosbuvir Palbociclib Cobicistat/Darunavir Elvitegravir al QL, 3 (a), 4 ( b) al 3 (a), 4 (b) al QL, 3 (a), 4 ( b) al QL, 3 (a), 4 ( b) al 3 (a), 4 (b) al 3 (a), 4 (b,c) 05/0/205 05/0/205 05/0/205 05/0/205 05/0/205 05/0/205

17 Afectado Desvenlafaxine ER Oral Tab 00 mg, 50 mg Estradiol Transdermal Patch mg/24 hr; mg/24 hr; 0.05 mg/24 hr; mg/24 hr; 0. mg/24 hr Ivermectin Oral Tab 3 mg Lamotrigine Disintegrating Oral Tab 00 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg STROMECTOL ORAL TAB 3 MG VIVELLE TRANSDERMAL PATCH MG/24 HR MG/ 24 HR 0.05 MG/ 24 HR MG/ 24 HR 0. MG/24 HR PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY 25 MG Desvenlafaxine Estradiol Ivermectin Lamotrigine Disintegrating Ivermectin Estradiol Promethazine HCL al al QL, al formulario, al QL, formulario formulario (b) Genérico Genérico Genérico Genérico,, 05/0/205 05/0/205 05/0/205 05/0/205 09/0/205 09/0/205 Ivermectin Oral Tab 3 mg Desvenlafaxine ER 00mg, 50 mg TARGRETIN TOPICAL GEL 0.MG/ML Bexarotene

18 Afectado CENESTIN ORAL TAB 0.45MG, 0.625MG, 0.9 MG Estrogens Conjugated Synthetic ADRUCIL INJ. SOLUTION 50 MG/ML BEXERO PREFILLED SYRINGE O.5 ML BOTOX INJ SOLUTION 200 UNITS/ML CHANTIX CONTINUING MONTH PACK 56 Testosterone Cypionate inj solution 200 mg/ml Pramipexole Dihydrochloride ER Oral Tab 0.75 mg.5 mg Ibandronic Acid Prefilled Syringe mg/ml (3 ml) Fluorouracil Meningococcal Vaccine B Onabutulinum toxina Varenicline Testosterone Cypionate Pramipexole Ibandronic Acid al, PA B vs D, 2 (a), 3 (b) a, 2 a, PA, B vs D, 3 (a) 4 (b) al, PA, QL, 2 al, al, al, PA B vs D,

19 Afectado TENIVAC PREFILLED SYRINGE 0.5 ML Levetiracetam Inj Solution 0 mg/ml 5 mg/ml 5 mg/ml DANAUXOME INJ. SOLUTION 2 mg/ml ICLUSIG ORAL TAB 45 MG TYPHIM VI PREFILLED SYRINGE 25 MCG/0.5 ML Omega 3 Acid Ethyl Esters Oral cap 900 mg FARYDAK ORAL CAP 0 MG 5 MG 20 MG Fentanyl Transdermal Patch mg/hr, mg/hr mg/hr Tetanus-Diphteria Toxoids Levetiraacetam Daunorubicin Liposomal) Ponatinib Typhoid VI polysaccharide Vaccine Omega 3 Acid Ethyl Esters Panobinostat Fentanyl al, 2 al, al, PA, B vs D, 2 (a), 3 (b) al, PA, QL, 3 (a), 4 (b) al, 2 al, PA, QL, al, PA, QL, 3 (a), 4 ( b) al, PA, QL,

20 Afectado LENVIMA ORAL CAP 4, 24, 0, 20 PACK OTEZLA 28 DAY STARTER PACK QVAR 0.08 MG/ACTUAT Lenvatinib apremilast Beclomethasone Dippropionate al, PA, QL, 3 (a), 4 (b) al, PA, QL, 3 (a), 4 (b) al, QL, 2 (a), 3 (b) SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSP. 0MG/ML Desmopressin Nasal Solution 0. mg/ml Brimonidine Tartrate/Brinzolamide Desmopressin Acetate de (b) al, de 3 a 2 Genérico ABILIFY ORAL SOLUTION MG/ML Aripiprazole Se Remueve ANDROXY ORAL TAB 0 MG Fluoxymesterone Se Remueve PEDI-DRI TOPICAL POWDER Nystatin Se Remueve Pantoprazole Inj. Solution 40 mg/ml Pantoprazole Se Remueve

21 Afectado KENALOG INJ. SUSPENSION 40 MG/ML PRISTIQ ER ORAL TAB 25 MG QUADRACEL INJ. SUSPENSION 0.5 ML VIAL Cefixime Oral Suspension 20 mg/ml, 40 mg/ml Estazolam Oral Tab. mg, 2 mg Leucovorin Inj. Solution 0 mg/ml PROAIR RESPICLICK AER POWDER 90 MCG Glimepiride Oral Tab mg, 2 mg Triamcinolone Acetonide Desvenlafaxine Extended Release Diph-tetanus toxoid/ad-acell Pert & Polio Virus, Ipv Vaccine Cefixime Estazolam Leucovorin Albuterol Sulfate Glimepiride al, 2 al, ST, 2 al, 2 al, al, QL, al, PA B vs D, al, QL, 2 de QL Genérico Genérico Genérico de 30 / 30 días a : 60/30 días

22 Afectado LENVIMA PACK 4, 24, 0, 20 QVAR METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT Lenvatinib Beclomethasone Dipropionate condición de Acceso Limitado de (b) Acceso Limitado de 3 a: 2 (a) Aplica a: PMC Max, PMC Max Extra, Premier Preferred Platino. (b) Aplica a: Elite Dorado

23 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al formulario?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (787) (Área Metro), (libre de cargos) o al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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