ACTHAR. Autorización Previa Criterios EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK Identification del formulario ID: Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015
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- Luis Miguel Segura Villanueva
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1 ACTHAR PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ACTHAR HP - HP ACTHAR Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D PAGINA 1 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
2 AMPYRA AMPYRA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D PAGINA 2 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
3 BOSULIF BOSULIF Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Requiere Panel Hepática y CBC, rastro y el fracaso ofimatinib o dasatinib, y la documentación de una respuesta de 90 días PAGINA 3 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
4 CAYSTON CAYSTON Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 4 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
5 CHORIONIC GONATROPINS CHORIONIC GONADOTROPIN RECON SOLN UNIT Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 5 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
6 CLONAZEPAM - CLONAZEPAM TAB 0.5 MG - CLONAZEPAM TAB 2 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 0.25 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 1 MG - CLONAZEPAM TAB 1 MG - CLONAZEPAM TAB DISP MG - CLONAZEPAM TAB DISP 0.5 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 2 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 6 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
7 COLONY STIMULATING FACTORS - LEUKINE 250 MCG - NEULASTA - NEUPOGEN SOLUTION 300 MCG/0.5ML - NEUPOGEN SOLUTION 480 MCG/0.8ML - LEUKINE RECON SOLN 250 MCG - NEULASTA DELIVERY KIT - NEUPOGEN SOLUTION 300 MCG/ML - NEUPOGEN SOLUTION 480 MCG/1.6ML Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Apoyando declaración de diagnóstico del médico y requisito ANC (menos de o igual a 1000 células / mm3). Para extensión de autorizacion previa, tiene que proporcionar nuevos laboratorios (WBC y ANC) 3 meses PAGINA 7 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
8 ENBREL PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ENBREL KIT 25 MG - ENBREL SOLN PRSYR 50 MG/ML - ENBREL SURECLICK Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 8 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
9 ESBRIET ESBRIET Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Diagnóstico apropiado (fibrosis pulmonar idiopática [IPF]) y la supervisión (función hepatiac / LFT Proveedor debe ser un neumólogo 12/31/2015 PAGINA 9 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
10 ESRD THERAPY - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION MCG/0.5ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION MCG/0.3ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION MCG/0.4ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 25 - MCG/0.42ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION MCG/0.6ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 40 - MCG/0.4ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION MCG/ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 60 - MCG/ML - PROCRIT SOLUTION 2000 UNIT/ML - - PROCRIT SOLUTION 3000 UNIT/ML - ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 100 MCG/ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 150 MCG/0.75ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 200 MCG/ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 25 MCG/ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 300 MCG/ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 40 MCG/ML ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 60 MCG/0.3ML PROCRIT SOLUTION UNIT/ML PROCRIT SOLUTION UNIT/ML PROCRIT SOLUTION 4000 UNIT/ML - PROCRIT SOLUTION UNIT/ML Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Hemogloblin menos de 10 g/dl en los pacientes que reciben quimioterapia oncológica y de hemoglobina de 11 g/dl o menos para otras indicaciones aprobadas FDA, además de apoyar la declaración del diagnóstico del médico PAGINA 10 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
11 3 meses PAGINA 11 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
12 FARYDAK FARYDAK Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico 12/31/2015 PAGINA 12 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
13 FENTANYL - FENTANYL - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 1600 MCG - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 400 MCG - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 1200 MCG - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 200 MCG - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 600 MCG - FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 800 MCG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 13 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
14 FLECTOR FLECTOR PATCH 1.3 % Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D PAGINA 14 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
15 GAMUNEX PRODUCTO(S) AFFECTADOS - GAMUNEX - GAMUNEX-C Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 15 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
16 GILENYA GILENYA Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 16 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
17 GILOTRIF GILOTRIF Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico en pacientes con EGFR exón 19 supresiones o exón 21 sustitución (L858R) detectada por una prueba aprobada por la FDA. PAGINA 17 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
18 GROWTH HORMONE - HUMATROPE RECON SOLN 12 MG - - NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 10 - MG/1.5ML - NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 5 - MG/1.5ML - NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLUTION - 5 MG/1.5ML - SAIZEN CLICK.EASY - HUMATROPE RECON SOLN 24 MG NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 15 MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLUTION 15 MG/1.5ML SAIZEN SEROSTIM Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 18 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
19 HARVONI HARVONI Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Debe presentar la documentación del genotipo de la hepatitis C crónica (confirmado por nivel de RNA del HCV en los últimos 6 meses ) y subtipo. Debe presentar los resultados de laboratorio dentro de las 6 semanas de iniciar el tratamiento que incluye : 1) CBC con Las plaquetas, 2) AST/ALT, 3)Bilirubina Total, 4)Albúmina de Suero, 5)PT/INR, 6)La creatinina sérica, y 7)GFR. El paciente debe tener 18 años o más Proveedor debe ser gastroenterólogo, hepatólogo, o especialista en enfermedades infecciosas 24 semanas: experimentadas -tratamiento con cirrosis, 12 semanas: Otros PAGINA 19 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
20 HEPATITIS C - PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML - PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 - PEGASYS KIT 180 MCG/0.5ML - PEGASYS SOLUTION 180 MCG/0.5ML - RIBASPHERE - RIBASPHERE RIBAPAK TAB 400 MG - RIBAVIRIN CAP 200 MG - PEG-INTRON REDIPEN - PEGINTRON KIT 50 MCG/0.5ML - PEGASYS PROCLICK - RIBATAB TAB 600 MG - RIBASPHERE RIBAPAK TAB 400 & 600 MG - RIBASPHERE RIBAPAK TAB 600 MG - RIBAVIRIN TAB 200 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico, prueba de inicio (HCV RNA) y genotipo. Para genotipos 1 y 4 debe mostrar prueba de RNA en 12 semanas indicando una reduccion mas o igual a 2 logs de inicio (tambien llamado EVR). PAGINA 20 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
21 PAGINA 21 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
22 HRM - ALORA - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 100 MG - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 25 MG - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 75 MG - - BENZTROPINE MESYLATE SOLUTION 1 - MG/ML - BENZTROPINE MESYLATE TAB 1 MG - - BUTALBITAL-APAP-CAFF-COD CAP MG - CHLORDIAZEPOXIDE HCL - - CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE TAB MG - CLOMIPRAMINE HCL CAP 25 MG - - CLOMIPRAMINE HCL CAP 75 MG - - CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 5 MG - - CYPROHEPTADINE HCL 4 MG - - DICYCLOMINE HCL CAP 10 MG - - DIGITEK TAB 250 MCG - - DIGOXIN SOLUTION 0.05 MG/ML - - DIGOXIN TAB 250 MCG - - DISOPYRAMIDE PHOSPHATE CAP 150 MG - - DOXEPIN HCL CAP 100 MG - - DOXEPIN HCL CAP 25 MG - - DOXEPIN HCL CAP 75 MG - - ESTRADIOL PATCH TW MG/24HR - - ESTRADIOL PATCH TW 0.05 MG/24HR - AMITRIPTYLINE HCL TAB 10 MG AMITRIPTYLINE HCL TAB 150 MG AMITRIPTYLINE HCL TAB 50 MG ASCOMP-CODEINE BENZTROPINE MESYLATE TAB 0.5 MG BENZTROPINE MESYLATE TAB 2 MG BUTISOL SODIUM TAB 30 MG CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE TAB MG CLEMASTINE FUMARATE TAB 2.68 MG CLOMIPRAMINE HCL CAP 50 MG CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 10 MG CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 7.5 MG CYPROHEPTADINE HCL TAB 4 MG DICYCLOMINE HCL TAB 20 MG DIGOXIN 0.05 MG/ML DIGOXIN SOLUTION 0.25 MG/ML DISOPYRAMIDE PHOSPHATE CAP 100 MG DOXEPIN HCL CAP 10 MG DOXEPIN HCL CAP 150 MG DOXEPIN HCL CAP 50 MG DOXEPIN HCL CONC 10 MG/ML ESTRADIOL PATCH TW MG/24HR ESTRADIOL PATCH TW MG/24HR PAGINA 22 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
23 - ESTRADIOL PATCH TW 0.1 MG/24HR - - ESTRADIOL TAB 1 MG - - ESTROPIPATE 1.5 MG - - ESTROPIPATE TAB 1.5 MG - - GUANFACINE HCL ER - - IMIPRAMINE HCL TAB 25 MG - - IMIPRAMINE PAMOATE - - MEGESTROL ACETATE SUSPENSION MG/10ML - MEGESTROL ACETATE TAB 40 MG - - MEPROBAMATE - - METHYLDOPA TAB 500 MG - - METHYLPHENIDATE HCL ER TAB ER 27 - MG - PHENOBARBITAL SOLUTION 20 MG/5ML - - PHENOBARBITAL TAB 15 MG - - PHENOBARBITAL TAB 30 MG - - PHENOBARBITAL TAB 60 MG - - PHENOBARBITAL TAB 97.2 MG - - RESERPINE TAB 0.1 MG - - SECONAL - ESTRADIOL TAB 0.5 MG ESTRADIOL TAB 2 MG ESTROPIPATE TAB 0.75 MG ESTROPIPATE TAB 3 MG IMIPRAMINE HCL TAB 10 MG IMIPRAMINE HCL TAB 50 MG MEGESTROL ACETATE SUSPENSION 40 MG/ML MEGESTROL ACETATE TAB 20 MG MENEST METHYLDOPA TAB 250 MG METHYLDOPA-HYDROCHLOROTHIAZIDE PHENOBARBITAL ELIXIR 20 MG/5ML PHENOBARBITAL TAB 100 MG PHENOBARBITAL TAB 16.2 MG PHENOBARBITAL TAB 32.4 MG PHENOBARBITAL TAB 64.8 MG PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE RESERPINE TAB 0.25 MG ZOLPIDEM TARTRATE Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico, edad y una de las siguientes : la documentación de respaldo necesidad o beneficio frente a la declaración de riesgo de consumo de drogas en personas cuya edad es mayor de 65 años. PAGINA 23 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
24 PAGINA 24 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
25 HRM DIAZEPAM - DIASTAT ACUDIAL - DIAZEPAM CONC 5 MG/ML - DIAZEPAM SOLUTION 1 MG/ML - DIAZEPAM TAB 2 MG - DIASTAT PEDIATRIC - DIAZEPAM INTENSOL - DIAZEPAM TAB 10 MG - DIAZEPAM TAB 5 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico, edad y una de las siguientes : la documentación de respaldo necesidad o beneficio frente a la declaración de riesgo de consumo de drogas en personas cuya edad es mayor de 65 años PAGINA 25 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
26 HRM NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAP 50 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico, edad y una de las siguientes : la documentación de respaldo necesidad o beneficio frente a la declaración de riesgo de consumo de drogas en personas cuya edad es mayor de 65 años 90 dias PAGINA 26 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
27 HRM THIORIDAZINE - THIORIDAZINE HCL TAB 10 MG - THIORIDAZINE HCL TAB 25 MG - THIORIDAZINE HCL TAB 100 MG - THIORIDAZINE HCL TAB 50 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico, edad y una de las siguientes : la documentación de respaldo necesidad o beneficio frente a la declaración de riesgo de consumo de drogas en personas cuya edad es mayor de 65 años PAGINA 27 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
28 HUMIRA - HUMIRA - HUMIRA PEN - HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START - HUMIRA PEN-CROHNS STARTER - HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 28 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
29 IBRANCE IBRANCE Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Diagnóstico apropiada (se utiliza en combinación con letrozol para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con receptor de estrógeno (ER) -positivo, factor de crecimiento epidérmico humano receptor 2 (HER2) - cáncer de mama avanzado negativo) 12/31/2015 PAGINA 29 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
30 ICLUSIG ICLUSIG TAB 45 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D None Aprobado para todas las indicaciones medicamente aceptadas que con el juicio y el fracaso de otro inhibidor de la tirosina cinasa (ITC). None None 12/31/2015 PAGINA 30 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
31 IMBRUVICA IMBRUVICA Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 31 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
32 KALYDECO KALYDECO All medically accepted uses not otherwise excluded from Part D Documentación justificativa del diagnóstico del médico. La fibrosis quística, en pacientes con una mutación G551D en el gene CFTR PAGINA 32 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
33 KEYTRUDA KEYTRUDA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D None diagnóstico apropiado, el juicio / fracaso de Yervoy, y si BRAF V600 mutación positiva también debe probar un inhibidor de BRAF. 12/31/2015 PAGINA 33 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
34 KINERET KINERET Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 34 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
35 KORLYM KORLYM Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Pregnancy Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 35 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
36 LIDODERM LIDOCAINE PATCH 5 % Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 36 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
37 MODAFINIL PRODUCTO(S) AFFECTADOS - MODAFINIL TAB 100 MG - MODAFINIL TAB 200 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D PAGINA 37 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
38 MOZOBIL MOZOBIL Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico required. PAGINA 38 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
39 MULTIPLE SCLEROSIS PRODUCTO(S) AFFECTADOS - AVONEX - AVONEX PREFILLED - AVONEX PEN - BETASERON Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 39 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
40 OLYSIO OLYSIO Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Debe tener el genotipo 1 de la hepatitis C crónica infección. No debe tener resistencia polimorfismo Q80K (confirmado por Genosure NS3 / 4 pruebas de resistencia). El paciente debe tener 18 años o más Proveedor debe ser gastroenterólogo, hepatólogo, o especialista en enfermedades infecciosas 12 semanas PAGINA 40 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
41 OPDIVO OPDIVO Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Diagnóstico apropiado (melanoma y progresión de la enfermedad no resecable o metastásico tras ipilimumab [Yervoy]) y pruebas para la mutación BRAF V /31/2015 PAGINA 41 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
42 OPSUMIT OPSUMIT Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 42 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
43 PART D VS PART B - ABRAXANE - - ACETYLCYSTEINE SOLUTION 20 % - - ACYCLOVIR SODIUM SOLUTION 50 MG/ML - - ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN (2.5 - MG/3ML) 0.083% - ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN MG/3ML - ALDURAZYME - - ALOXI - - AMINOPHYLLINE SOLUTION 25 MG/ML - - AMINOSYN II SOLUTION 7 % - - AMINOSYN II/ELECTROLYTES - - AMINOSYN-HBC - - AMINOSYN-RF - - AMIODARONE HCL 150 MG/3ML - - AMIODARONE HCL 900 MG/18ML - - AMIODARONE HCL SOLUTION 450 MG/9ML - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 25 MG - - AMPHOTERICIN B RECON SOLN 50 MG - - AMPICILLIN SODIUM 10 GM - - AMPICILLIN SODIUM 500 MG - - AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 10 GM - - AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 2 GM - - AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 500 MG - - AMPICILLIN-SULBACTAM SODIUM - ACETYLCYSTEINE SOLUTION 10 % ACYCLOVIR SODIUM RECON SOLN 500 MG ADRUCIL ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN (5 MG/ML) 0.5% ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN 1.25 MG/3ML ALIMTA AMBISOME AMINOSYN II SOLUTION 10 % AMINOSYN II SOLUTION 8.5 % AMINOSYN M AMINOSYN-PF AMINOSYN/ELECTROLYTES AMIODARONE HCL 450 MG/9ML AMIODARONE HCL SOLUTION 150 MG/3ML AMIODARONE HCL SOLUTION 900 MG/18ML AMMONIUM CHLORIDE SOLUTION 5 MEQ/ML AMPICILLIN SODIUM 1 GM AMPICILLIN SODIUM 2 GM AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 1 GM AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 125 MG AMPICILLIN SODIUM RECON SOLN 250 MG AMPICILLIN-SULBACTAM ARCALYST PAGINA 43 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
44 - ARRANON - ASTAGRAF XL - AZATHIOPRINE TAB 50 MG - AZITHROMYCIN RECON SOLN 500 MG - BIVIGAM - BUDESONIDE SUSPENSION 0.25 MG/2ML - BUSULFEX - CARBOPLATIN SOLUTION 150 MG/15ML - CARBOPLATIN SOLUTION 50 MG/5ML - CISPLATIN SOLUTION 100 MG/100ML - CISPLATIN SOLUTION 50 MG/50ML - CELLCEPT INTRAVENOUS - CHLORAMPHENICOL SOD SUCCINATE - CLADRIBINE - CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) - CLOLAR - CROMOLYN SODIUM NEBU SOLN 20 MG/2ML - CYCLOSPORINE 100 MG - CYCLOSPORINE CAP 25 MG - CYCLOSPORINE SOLUTION 50 MG/ML - CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG - ARZERRA - AVASTIN - AZASAN - BICNU - BLEOMYCIN SULFATE - BUDESONIDE SUSPENSION 0.5 MG/2ML - CARBOPLATIN RECON SOLN 150 MG - CARBOPLATIN SOLUTION 450 MG/45ML - CARBOPLATIN SOLUTION 600 MG/60ML - CISPLATIN SOLUTION 200 MG/200ML - CARIMUNE NF - CEREZYME - CIDOFOVIR SOLUTION 75 MG/ML - CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) - CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) - CLINISOL SF - COLISTIMETHATE SODIUM RECON SOLN 150 MG - CUBICIN - CYCLOSPORINE CAP 100 MG - CYCLOSPORINE MODIFIED - CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG - CYTARABINE (PF) PAGINA 44 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
45 - CYTARABINE RECON SOLN 1 GM - - CYTARABINE SOLUTION 20 MG/ML - - DOXORUBICIN HCL - - DAUNOXOME - - DESMOPRESSIN ACETATE SOLUTION 4 - MCG/ML - DEXTROSE 10 % - - DEXTROSE SOLUTION 10 % - - DEXTROSE IN LACTATED RINGERS - SOLUTION 5 % - DEXTROSE-NACL SOLUTION % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION % - - DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE - SOLUTION 1 MG/ML - DILTIAZEM HCL SOLUTION 125 MG/25ML - - DILTIAZEM HCL SOLUTION 50 MG/10ML - - DURAMORPH - - ELITEK - - EMEND CAP 40 MG - - EMEND CAP 80 MG - - ENGERIX-B SUSPENSION 20 MCG/ML - - ETOPOSIDE SOLUTION 1 GM/50ML - - ETOPOSIDE SOLUTION 500 MG/25ML - - FAMOTIDINE SOLUTION 20 MG/2ML - - FAMOTIDINE SOLUTION 40 MG/4ML - CYTARABINE RECON SOLN 2 GM DAUNORUBICIN HCL DACARBAZINE RECON SOLN 200 MG DECITABINE DEXRAZOXANE DEXTROSE 5 % DEXTROSE SOLUTION 5 % DEXTROSE-NACL % DEXTROSE-NACL SOLUTION % DEXTROSE-NACL SOLUTION % DEXTROSE-NACL SOLUTION % DEXTROSE-NACL SOLUTION % DILTIAZEM HCL RECON SOLN 100 MG DILTIAZEM HCL SOLUTION 25 MG/5ML DRONABINOL ELAPRASE EMEND CAP 125 MG EMEND CAP 80 & 125 MG ENGERIX-B SUSPENSION 10 MCG/0.5ML ERBITUX ETOPOSIDE SOLUTION 100 MG/5ML FABRAZYME FAMOTIDINE SOLUTION 200 MG/20ML FLUCONAZOLE IN DEXTROSE - FLUCONAZOLE IN SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE IN SODIUM CHLORIDE MG/100ML-% 0.9 MG/200ML-% - FLUCONAZOLE IN SODIUM CHLORIDE - FLUCONAZOLE IN SODIUM CHLORIDE SOLUTION MG/100ML-% SOLUTION MG/200ML-% PAGINA 45 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
46 - FLUDARABINE PHOSPHATE - - FOSCARNET SODIUM - - FUSILEV - - GENTAMICIN SULFATE SOLUTION 40 - MG/ML - GENTAMICIN IN SALINE SOLUTION MG/ML-% - HEPARIN LOCK FLUSH SOLUTION UNIT/ML - HEPARIN SODIUM (PORCINE) UNIT/ML - HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION UNIT/ML - HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION UNIT/ML - HEPATAMINE - - IFOSFAMIDE - - INTRALIPID EMULSION 20 % - - INTRON-A RECON SOLN UNIT - - INTRON-A SOLUTION UNIT/ML - - IONOSOL-MB IN D5W - - IPRATROPIUM-ALBUTEROL - - ISOLYTE-S - - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% FOMEPIZOLE FREAMINE HBC GENGRAF GENTAMICIN IN SALINE SOLUTION MG/ML-% HEPARIN (PORCINE) IN D5W HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W HEPARIN SODIUM (PORCINE) PF HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION UNIT/ML HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION 5000 UNIT/ML HERCEPTIN IMOVAX RABIES INTRON A RECON SOLN UNIT INTRON-A SOLUTION UNIT/ML IONOSOL-B IN D5W IPRATROPIUM BROMIDE SOLUTION 0.02 % ISOLYTE-P IN D5W ISOLYTE-S PH 7.4 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION MEQ/L-%-% - KCL-LACTATED RINGERS-D5W - LABETALOL HCL SOLUTION 5 MG/ML - LACTATED RINGERS - LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 100 MG PAGINA 46 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
47 - LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN MG - LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 50 - MG - LEVOCARNITINE SOLUTION 1 GM/10ML - - LEVOCARNITINE TAB 330 MG - - LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN MG/3ML - LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN MG/3ML - LEVOLEUCOVORIN CALCIUM - - MEROPENEM - - METHADONE HCL SOLUTION 10 MG/ML - - METHOTREXATE SODIUM (PF) - - METOCLOPRAMIDE HCL SOLUTION 5 - MG/ML - METOPROLOL TARTRATE SOLUTION 5 - MG/5ML - MIACALCIN SOLUTION 200 UNIT/ML - - MITOMYCIN RECON SOLN 20 MG - - MITOMYCIN RECON SOLN 5 MG - - MYCAMINE RECON SOLN 50 MG - - MYCOPHENOLIC ACID - - MYOZYME - - NAGLAZYME - - NEPHRAMINE - - NORMOSOL-M IN D5W - - NORMOSOL-R IN D5W - - NULOJIX - - OCTREOTIDE ACETATE - LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 350 MG LEVETIRACETAM SOLUTION 500 MG/5ML LEVOCARNITINE SOLUTION 200 MG/ML LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 0.31 MG/3ML LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 1.25 MG/0.5ML LEVOFLOXACIN IN D5W LINEZOLID MESNA METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE TAB 2.5 MG METOPROLOL TARTRATE SOLUTION 1 MG/ML METRONIDAZOLE IN NACL MITOMYCIN 20 MG MITOMYCIN RECON SOLN 40 MG MITOXANTRONE HCL MYCOPHENOLATE MOFETIL MYFORTIC NAFCILLIN SODIUM NEBUPENT NORMAL SALINE FLUSH NORMOSOL-R NORMOSOL-R PH 7.4 NUTRILIPID ONDANSETRON PAGINA 47 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
48 - ONDANSETRON HCL 4 MG - - ONDANSETRON HCL 40 MG/20ML - - ONDANSETRON HCL SOLUTION 4 MG/2ML - - ONDANSETRON HCL SOLUTION 40 - MG/20ML - ONDANSETRON HCL TAB 4 MG - - OXALIPLATIN - - PACLITAXEL CONC 30 MG/5ML - - PAMIDRONATE DISODIUM RECON SOLN - 30 MG - PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 30 - MG/10ML - PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 90 - MG/10ML - PARICALCITOL SOLUTION 5 MCG/ML - - PENICILLIN G POT IN DEXTROSE - SOLUTION UNIT/ML - PENICILLIN G SODIUM - - PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE-56 IN D5W - - POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 10 - MEQ/100ML - POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 20 - MEQ/100ML - POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 40 - MEQ/100ML - POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE - SOLUTION 40-5 MEQ/L-% - PROCAINAMIDE HCL SOLUTION MG/ML ONDANSETRON HCL 4 MG/2ML ONDANSETRON HCL 8 MG ONDANSETRON HCL SOLUTION 4 MG/5ML ONDANSETRON HCL TAB 24 MG ONDANSETRON HCL TAB 8 MG PACLITAXEL CONC 100 MG/16.7ML PACLITAXEL CONC 300 MG/50ML PAMIDRONATE DISODIUM RECON SOLN 90 MG PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 6 MG/ML PARICALCITOL SOLUTION 2 MCG/ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLUTION UNIT/ML PENICILLIN G POTASSIUM PHENYTOIN SODIUM SOLUTION 50 MG/ML PLASMA-LYTE A POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 0.4 MEQ/ML POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 2 MEQ/ML POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 20 MEQ/50ML POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLUTION 20-5 MEQ/L-% PREMASOL PROCAINAMIDE HCL SOLUTION 500 MG/ML PAGINA 48 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
49 - PROCALAMINE - - PROPRANOLOL HCL SOLUTION 1 MG/ML - - RABAVERT - - RANITIDINE HCL SOLUTION 150 MG/6ML - - RAPAMUNE SOLUTION 1 MG/ML - - RECOMBIVAX HB - - RIFAMPIN RECON SOLN 600 MG - - SANDIMMUNE CAP 25 MG - - SIMULECT - - SIROLIMUS TAB 1 MG - - SODIUM CHLORIDE 0.45 % - - SODIUM CHLORIDE SOLUTION 0.45 % - - SODIUM CHLORIDE SOLUTION 2.5 MEQ/ML - - SODIUM CHLORIDE SOLUTION 5 % - - SOLU-MEDROL RECON SOLN 2 GM - - SYNERCID - - TACROLIMUS CAP 0.5 MG - - TACROLIMUS CAP 5 MG - - TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD - - TOBRAMYCIN NEBU SOLN 300 MG/5ML - - TOBRAMYCIN SULFATE SOLUTION GM/30ML - TOBRAMYCIN SULFATE SOLUTION 2 - GM/50ML - TOBRAMYCIN SULFATE IN SALINE - SOLUTION MG/ML-% - TRANEXAMIC ACID SOLUTION 100 MG/ML - - TRELSTAR DEPOT MIXJECT - PROLEUKIN PULMOZYME RANITIDINE HCL SOLUTION 1000 MG/40ML RANITIDINE HCL SOLUTION 50 MG/2ML RAPAMUNE TAB 0.5 MG REMICADE RINGERS SANDIMMUNE SOLUTION 100 MG/ML SIROLIMUS TAB 0.5 MG SIROLIMUS TAB 2 MG SODIUM CHLORIDE 0.9 % SODIUM CHLORIDE SOLUTION 0.9 % SODIUM CHLORIDE SOLUTION 3 % SODIUM LACTATE SOLUTION 5 MEQ/ML SULFAMETHOXAZOLE-TRIMETHOPRIM SOLUTION MG/5ML TPN ELECTROLYTES SOLUTION TACROLIMUS CAP 1 MG TESTOSTERONE ENANTHATE SOLUTION 200 MG/ML THYMOGLOBULIN TOBRAMYCIN SULFATE RECON SOLN 1.2 GM TOBRAMYCIN SULFATE SOLUTION 10 MG/ML TOBRAMYCIN SULFATE SOLUTION 80 MG/2ML TOPOSAR TRAVASOL TRELSTAR RECON SUSP 3.75 MG PAGINA 49 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
50 - TREXALL - TYGACIL - UVADEX - VALPROATE SODIUM SOLUTION 500 MG/5ML - VENTAVIS - VIMPAT SOLUTION 200 MG/20ML - VINBLASTINE SULFATE SOLUTION 1 MG/ML - VINCASAR PFS - VORICONAZOLE RECON SOLN 200 MG - TROPHAMINE SOLUTION 10 % - TYSABRI - VALPROATE SODIUM SOLUTION 100 MG/ML - VELCADE - VERAPAMIL HCL SOLUTION 2.5 MG/ML - VINBLASTINE SULFATE RECON SOLN 10 MG - VINCRISTINE SULFATE SOLUTION 1 MG/ML - VINORELBINE TARTRATE - ZANOSAR - ZORTRESS DETALLES Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Información que necesitan ser enviado describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. PAGINA 50 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
51 REBIF - REBIF - REBIF REBIDOSE TITRATION PACK - REBIF REBIDOSE - REBIF TITRATION PACK Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico. Los pacientes con un diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) o han sufrido un ataque y que corren el riesgo de EM [esclerosis múltiple]. PAGINA 51 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
52 REGRANEX REGRANEX Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Neuropático diabético Úlceras: Paciente diabético con úlcera herida. El tratamiento se administra en combinación con el cuidado de heridas de úlceras (por ejemplo, limpieza, control de infecciones, y / o alivio de presión). Diabetic Neuropathic Ulcers: Maximum 5 meses. PAGINA 52 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
53 REVLIMID REVLIMID Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 53 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
54 RITUXAN RITUXAN Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 54 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
55 SILDENAFIL SILDENAFIL CITRATE TAB 20 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D PAGINA 55 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
56 SOMATULINE SOMATULINE DEPOT Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 56 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
57 SOVALDI SOVALDI Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Debe tener 1,2,3,4,5 genotipo o 6 El paciente debe tener 18 años o más. Proveedor debe ser gastroenterólogo, hepatólogo, o especialista en enfermedades infecciosas 12 semanas : el genotipo 1,2, o 4_24 semanas : el genotipo 3 o No interferon_48 semanas : trasplante de espera de cáncer de hígado PAGINA 57 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
58 SPRYCEL PRODUCTO(S) AFFECTADOS - SPRYCEL TAB 140 MG - SPRYCEL TAB 50 MG - SPRYCEL TAB 20 MG - SPRYCEL TAB 70 MG - SPRYCEL TAB 80 MG Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del Diagnóstico del médico. Para indicaciones de LMC [ Leucemia Mieloide Crónica ] y todo, se debe reportar el estado cromosoma Filadelfia ( Ph) de la leucemia. Nuevos pacientes con LMC [ Leucemia Mieloide Crónica ] y todo lo Ph-positive may receive authorization for Sprycel. PAGINA 58 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
59 STIVARGA STIVARGA Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D PAGINA 59 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
60 SUBOXONE - BUPRENORPHINE HCL SL TAB 2 MG - BUPRENORPHINE HCL-NALOXONE HCL - SUBOXONE FILM MG - BUPRENORPHINE HCL SL TAB 8 MG - SUBOXONE FILM 12-3 MG - SUBOXONE FILM 4-1 MG - SUBOXONE FILM 8-2 MG Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D 12 meses PAGINA 60 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
61 TRACLEER TRACLEER Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico. El paciente no está tomando gliburida o ciclosporina. El paciente ha tenido pruebas de función hepática basal (ALT, AST ) realizadas antes de la iniciación de la terapia. PAGINA 61 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
62 XENAZINE XENAZINE Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 62 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
63 XTANDI XTANDI Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D Ensayo y fracaso de Zytiga PAGINA 63 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
64 ZORBTIVE ZORBTIVE Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D. Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 64 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
65 ZYTIGA ZYTIGA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Documentación justificativa del diagnóstico del médico PAGINA 65 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
66 PAGINA 66 ULTIMA ACTUALIZACION 06/24/2015
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Formulario (Lista de s) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura)
Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR, LEA ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura)
Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR, LEA ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Amerivantage Classic (H) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 0 de
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACNE PRODUCTS Epiduo Criterios de exclusión: Propósitos estéticos Información médica requerida: 1) Diagnóstico: acné vulgar Restricción de edad: N/A Restricciones de prescripción: 1) Dermatólogo TSA 2017
ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012:
ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta febrero año 2012. Afectado Ancobon Oral Tab, 250mg, 500mg Dermotic Otic Oil
Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia
Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia mss.anthem.com/ccc Este formulario fue actualizado el 9/1/2017. Servicios
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACNE PRODUCTS Epiduo Retin-A Tretinoin Criterios de exclusión: Propósitos estéticos N/A N/A TSA 2015 Formulario Óptimo Plus Página 1 de 155 ACTEMRA Actemra Criterios de exclusión: 1) Infección activa (incluyendo
Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)
Amerivantage Specialty + Rx (H SNP) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado
Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select
Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Lista de Medicamentos Abreviada 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
ANEXO I DEL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS
1 Aciclovir (D.O.E.), 250 mg, iny 0,7400 SU.PC.FARM.J.0.5.A.B.01.1339 SU.PC.FARM.J.0.5.A.B.01.1339 2 Alprazolam (D.O.E.), 0,50 mg, oral 0,0170 SU.PC.FARM.N.0.5.B.A.12.3087 SU.PC.FARM.N.0.5.B.A.12.3087
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACNE PRODUCTS Avita Epiduo Tretinoin Criterios de exclusión: Propósitos estéticos Información médica requerida: N/A Restricciones de prescripción: N/A TSA 2016 Criterios de Pre-Autorización Página 1 de
Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Lista Amplia de Medicamentos
Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICAMENTOS CON RECETA Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este
SEMPRE MOD.5 Anexo J - Pag. 1
SEMPRE MOD.5 Anexo J - Pag. 1 ANEXO "J" EL ISS-SEMPRE en el marco de los principios en que se basan las nuevas coberturas de prestaciones farmacéuticas para sus beneficiarios, abonará al prestador farmacéutico
Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Amerivantage Dual Coordination (H SNP) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario
Amerivantage Classic (HMO) Formulario 2018 (lista de medicamentos cubiertos) Por favor, lea: Amerivantage Classic (HMO)
Amerivantage Classic (H) Formulario 08 (lista de s cubiertos) Por favor, lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el.º de noviembre de
Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL
NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL 153822 TABLET 2
MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD 500MCG/DOSIS; 250MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 21MCG/ACT 21MCG/ACT 21MCG/ACT
ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS MEDICAMENTOS CON LÍMITES DE CANTIDAD INHALACIÓN INHALACIÓN INHALACIÓN 100MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 250MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 500MCG/DOSIS; 50MCG/DOSIS 2 60 25 2 60
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACNE PRODUCTS Epiduo Retin-A Tretinoin Criterios de exclusión: Propósitos estéticos N/A N/A TSA 2015 Formulario Platino Optimum Página 1 de 150 ACTEMRA Actemra Criterios de exclusión: 1) Infección activa
AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU FORMULARIO 2015 (LISTA DE MEDICAMENTOS EN COBERTURA)
AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU FORMULARIO 2015 (LISTA DE MEDICAMENTOS EN COBERTURA) Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa
Autorizaciones Previas 2017 (Lista de Autorizaciones Previas)
Criterio de Autorización Previa Última Actualización: 28 de septiembre de 2016 Fecha de Entrada en Vigencia: 1 de octubre de 2016 Autorizaciones Previas 2017 (Lista de Autorizaciones Previas) POR FAVOR
2017 NEW YORK LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS
207 NEW YORK LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS Lista de medicamentos cubiertos Essential Plan Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. NY03546_HIX_FOR_SPA_NY_04_7
Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia
Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m.
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Formulario (Lista de medicamentos) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
Santa Clara County, CA 2016 Formulario (Lista de medicamentos) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS
INVITACIÓN A COTIZAR
EJECUTORA INVITACIÓN A COTIZAR LICITACIÓN PUBLICA Nº 01/2012 VALOR DEL PLIEGO: $ 5.000,00 APERTURA DE LAS S DIA MES AÑO HORA 11 9 2012 11:00 PRESENTACION DE S: HASTA UNA HORA ANTES DE LA FECHA Y HORA DE
GuildNet Gold Plus FIDA Plan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2015 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACNE PRODUCTS Epiduo Criterios de exclusión: Propósitos estéticos Información médica requerida: 1) Diagnóstico: acné vulgar Restricción de edad: N/A Restricciones de prescripción: 1) Dermatólogo TSA 2017
WELLCARE HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA (Sin cambios desde: 06/2015)
67463 WELLCARE HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA (Sin cambios desde: 06/2015) **Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro
LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE
LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en
AFFINITY MEDICARE. Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Solutions (HMO-SNP) Ultimate (HMO-SNP)
20 17 AFFINITY MEDICARE Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Solutions (HMO-SNP) Ultimate (HMO-SNP) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por el FDA que no estén excluidas de la Parte D
ACTIMMUNE Actimmune Criterios de exclusión: N/A Información médica requerida: 1) Documente uno de los siguientes: a. Enfermedad Granulomatosa Crónica O b. Osteopetrosis Maligna Severa Restricción de edad:
Lista completa de medicamentos cubiertos CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) christushealthplan.org
CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Lista completa de medicamentos cubiertos 2017 Finalmente, puede obtener acceso al médico y al hospital que conoce y confía. christushealthplan.org CHRISTUS Health
(List of Covered Drugs)
Amerivantage ESRD (H-POS SNP) Formulario (Lista de Medicamentos Formulary Cubiertos) (List of Covered Drugs) Lea atentamente:
Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM
(New Mexico) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS