FORMULARIO 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) CareMore Connect (HMO SNP)

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1 FORMULARIO 2014 (Lista de s cubiertos) CareMore Connect (H SNP) LEA LO SIGUIENTE: este documento contiene información acerca de los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 01/08/2013. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio para los miembros de CareMore Connect (H SNP) al , los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) y de lunes a viernes (excepto días feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre, o visite FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Y0017_14_081371B CHP CMS Accepted ( )

2 Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que toma. Cuando esta Lista de s (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a CareMore Health Plan. Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia a CareMore Connect (H SNP). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 01/01/2014. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de s con receta. Los beneficios, el formulario, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 1

3 Qué es el formulario de CareMore Connect (H SNP)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, nuestro plan cubrirá los s incluidos en el formulario siempre que el sea médicamente necesario, el con receta se obtenga en una farmacia de la red del plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus s con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro Formulario para 2014 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un nuevo genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los s del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos s de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un, o si pasamos un a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite una reposición del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el en cuestión. El formulario adjunto está vigente a partir del 01/01/2014. Para recibir información actualizada sobre los s cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si se realiza cualquier otro tipo de cambio en el formulario aprobado (cambio que no sea de mantenimiento) durante el año, se lo notificaremos mediante el envío de una lista de estos cambios o un formulario actualizado. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su dentro del Formulario: Afección médica El Formulario empieza en la página 7. Los s de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se enumeran dentro de la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 41. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. En el Índice figuran tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 2

4 su, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Normalmente, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de nuestro plan antes de obtener sus s con receta. Si no consigue la autorización, es posible que nuestro plan no cubra el. Límites de cantidad: para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 100 unidades por ml por receta para HUMALOG. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona para usted, entonces nuestro plan cubrirá el B. Para averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites, consulte el Formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos en nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de CareMore Connect (H SNP)? en la página 3 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no está en el formulario? Si el que toma no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su está cubierto. Si resulta que nuestro plan no cubre el que toma, tiene dos alternativas: Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de s similares que nuestro plan cubra. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción y cubra el. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de CareMore Connect (H SNP)? Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos: Puede pedirnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 3

5 formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido menor si este no está incluido en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su. Por ejemplo: para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, nuestro plan solo aprobará su pedido de excepción si los demás s incluidos en el formulario del plan, el de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los s que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los s que no están incluidos en el formulario, o si su capacidad para conseguir los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos s, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 4

6 En el momento en que vaya a obtener un suministro temporal de un, debe hablar con la persona autorizada a dar recetas o el médico que extendió la receta para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se agote. Puede llamar al Servicio para los miembros y pedir una lista de s cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un cubierto que pudiera funcionar en su caso mientras usted solicita una excepción al formulario. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para s con receta de nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para s con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite El formulario de nuestro plan El Formulario que empieza en la página 7 proporciona información de cobertura acerca de los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar el que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 41. La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ejemplo: HUMALOG) y los s genéricos figuran en letra cursiva minúscula (por ejemplo: enalapril). La información incluida en la columna de Requisitos/ Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del. QLL: límites de cantidades: restringe la frecuencia, cantidad o dosis del por el que puede recibir beneficios cada vez que obtiene un con receta (casi siempre, mensualmente). PAR: autorización previa: proceso de obtención de la aprobación para determinados s con receta antes de que se aprueben los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red deberán solicitar autorización previa antes de que obtenga sus s con receta. ST: tratamiento escalonado: proceso que consiste en probar primero ciertos s para determinar si tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para esa afección. B/D: Parte B en comparación con Parte D: este puede estar cubierto por sus beneficios de s con receta de la Parte D o como un de la Parte B conforme a sus beneficios médicos, según lo determina Medicare. LA: acceso limitado: este con receta puede estar disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio para los miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) y de lunes a viernes (excepto días feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. INJ: inyectable: el está disponible en forma inyectable. : pedidos por correo: s con receta disponibles a través del servicio de pedidos por correo. HI: infusión en el hogar: el puede estar cubierto a través del beneficio médico como un de infusión en el hogar. Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) y de lunes a viernes (excepto días feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 5

7 Costo compartido para un suministro para un mes de un con receta de la Parte D durante la Etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de costo compartido: s genéricos preferidos Farmacia de la red (suministro para 30 días) $0 Nivel 2 de costo compartido: s genéricos no preferidos Farmacia de la red (suministro para 30 días) $0 Nivel 3 de costo compartido: s de marca preferidos Farmacia de la red (suministro para 30 días) $0 o $3.60 o $6.35 Nivel 4 de costo compartido: s de marca no preferidos Farmacia de la red (suministro para 30 días) $0 o $3.60 o $6.35 Nivel 5 de costo compartido: s especializados Farmacia de la red (suministro para 30 días) Copago de $0, $1.20, $2.55, $3.60 o $6.35 Nivel 6 de costo compartido: s de atención selec ta Farmacia de la red (suministro para 30 días) $0 Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los costos compartidos. FORMLASCCNT14_SP 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2014 6

8 Medicamentos cubiertos por categoría terapéutica Leyenda Los s genéricos se muestran en cursiva minúscula (por ejemplo, enalapril). Los s de marca se muestran en letra mayúscula (por ejemplo, HUMALOG). QLL: límites de cantidades: restringe la frecuencia, cantidad o dosis del por el que puede recibir beneficios cada vez que obtiene un con receta (casi siempre, mensualmente). PAR: autorización previa: proceso de obtención de la aprobación para determinados s con receta antes de que se aprueben los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red deberán solicitar autorización previa antes de que obtenga sus s con receta. ST: tratamiento escalonado: proceso que consiste en probar primero ciertos s para determinar si tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para esa afección. B/D: Parte B en comparación con Parte D: este puede estar cubierto por sus beneficios de s con receta de la Parte D o como un de la Parte B conforme a sus beneficios médicos, según lo determina Medicare. LA: acceso limitado: este con receta puede estar disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio para los miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) y de lunes a viernes (excepto días feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. INJ: inyectable: el está disponible en forma inyectable. : pedidos por correo: s con receta disponibles a través del servicio de pedidos por correo. HI: infusión en el hogar: el puede estar cubierto a través del beneficio médico como un de infusión en el hogar. Para obtener más información, llame al Servicio para los miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) y de lunes a viernes (excepto días feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. límites Agentes complementarios amifostine 5 B/D PAR calcium folinate 2 dexrazoxane inj 250mg 2 B/D PAR dexrazoxane inj 500mg 2 B/D PAR ELITEK 5 B/D PAR FUSILEV 4 B/D PAR KEPIVANCE 4 B/D PAR leucovorin calcium inj 100mg, 10mg/ml, 200mg, 350mg, 50mg 2 B/D PAR leucovorin calcium inj 500mg 2 B/D PAR leucovorin calcium tabs 2 mesna 2 B/D PAR MESNEX TABS 4 XGEVA 5 PAR QLL(1.7 CADA 28 DÍAS) Hormonas suprarrenales a-methapred 2 ACTHAR HP 5 PAR cortisone acetate 2 dexamethasone , V1 7 límites dexamethasone sodium 2 phosphate fludrocortisone acetate 2 hydrocortisone tabs 2 methylprednisolone 2 methylprednisolone acetate 2 B/D PAR methylprednisolone dose pack 2 methylprednisolone 2 B/D PAR sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 1gm, 40mg methylprednisolone 2 B/D PAR sodiumsuccinate inj 500mg prednisolone 2 prednisolone sodium 2 phosphate oral soln 15mg/5ml, 5mg/5ml prednisone intensol 2 prednisone oral soln 2 prednisone tabs 1 Agentes antiarrítmicos amiodarone hcl inj 2 B/D PAR amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg 2 2 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

9 límites lidocaine hcl inj 20mg/ml 2 B/D PAR mexiletine hcl 2 MULTAQ 4 QLL(60 cada 30 días) pacerone 2 procainamide hcl inj 100mg/ 2 B/D PAR ml procainamide hcl inj 500mg/ 2 ml propafenone hcl 2 quinidine gluconate cr 2 quinidine gluconate er 2 quinidine sulfate 2 quinidine sulfate er 2 sorine 2 sotalol hcl 2 sotalol hcl (af) 2 TIKOSYN 4 Antibióticos ak-poly-bac 2 bacitracin ophthalmic oint 2 bacitracin/polymyxin b 2 ciprofloxacin hcl 2 erythromycin oint 2 gentak 2 gentamicin sulfate 2 NATACYN 4 neo-polycin 2 neomycin/bacitracin/polymyxin2 neomycin/polymyxin/bacitracin2 zinc neomycin/polymyxin/ 2 gramicidin ofloxacin 2 polycin 2 polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate 2 tobramycin sulfate ophthalmic2 soln trimethoprim sulfate/polymyxin2 b sulfate VIGAX 3 Anticolinérgicos y antiespasmódicos DETROL LA 3 QLL(30 cada 30 días) límites oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg 2 QLL(60 cada 30 días) oxybutynin chloride er tb24 5mg 2 QLL(30 cada 30 días) oxybutynin chloride syrp 2 QLL(600 cada 30 días) oxybutynin chloride tabs 2 QLL(120 cada 30 días) tolterodine tartrate tabs 1mg 2 QLL(30 cada 30 días) tolterodine tartrate tabs 2mg 2 QLL(60 cada 30 días) VESICARE 4 QLL(30 cada 30 días) Anticonvulsivos BANZEL SUSP 4 QLL(2400 cada 30 días) BANZEL TABS 200MG 4 QLL(480 cada 30 días) BANZEL TABS 400MG 4 QLL(240 cada 30 días) carbamazepine 2 carbamazepine er 2 CELONTIN 4 clonazepam odt tbdp 0.125mg2 QLL(4800 cada 30 días) clonazepam odt tbdp 0.25mg 2 QLL(2400 cada 30 días) clonazepam odt tbdp 0.5mg 2 QLL(1200 cada 30 días) clonazepam odt tbdp 1mg 2 QLL(600 cada 30 días) clonazepam odt tbdp 2mg 2 QLL(300 cada 30 días) clonazepam tabs 0.5mg 2 QLL(1200 cada 30 días) clonazepam tabs 1mg 2 QLL(600 cada 30 días) clonazepam tabs 2mg 2 QLL(300 cada 30 días) diazepam gel 2 QLL(2 cada 1 día) DILANTIN CAPS 3 DILANTIN INFATABS 3 divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er , V1 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de

10 límites límites epitol 2 LYRICA CAPS 75MG 3 QLL(240 cada 30 días) EQUETRO CP12 100MG 4 QLL(480 cada 30 días) LYRICA ORAL SOLN 3 QLL(900 cada 30 días) EQUETRO CP12 200MG 4 QLL(240 cada 30 días) ONFI TABS 10MG 4 QLL(120 cada 30 días) EQUETRO CP12 300MG 4 QLL(180 cada 30 días) ONFI TABS 20MG 4 QLL(60 cada 30 días) ethosuximide 2 felbamate 2 ONFI TABS 5MG 4 QLL(240 cada 30 días) fosphenytoin sodium inj 100mg2 B/D PAR pe/2ml, 500mg pe/10ml oxcarbazepine tabs 2 fosphenytoin sodium inj 500mg2 B/D PAR OXTELLAR XR TB24 4 QLL(480 cada 30 días) pe/10ml 150MG gabapentin caps 100mg 2 QLL(1080 cada 30 días) OXTELLAR XR TB24 300MG 4 QLL(240 cada 30 días) gabapentin caps 300mg 2 QLL(360 cada 30 días) OXTELLAR XR TB24 4 QLL(120 cada 30 días) 600MG gabapentin caps 400mg 2 QLL(270 cada 30 días) PEGANONE 4 phenobarbital elix 2 QLL(3000 cada 30 gabapentin oral soln 2 QLL(2160 cada 30 días) días) phenobarbital tabs 100mg 2 QLL(120 cada 30 días) gabapentin tabs 600mg 2 QLL(180 cada 30 días) phenobarbital tabs 15mg 2 QLL(800 cada 30 días) gabapentin tabs 800mg 2 QLL(135 cada 30 días) phenobarbital tabs 16.2mg 2 QLL(741 cada 30 días) GABITRIL 4 lamotrigine 2 phenobarbital tabs 30mg 2 QLL(400 cada 30 días) levetiracetam er tb24 500mg 2 QLL(180 cada 30 días) phenobarbital tabs 32.4mg 2 QLL(370 cada 30 días) levetiracetam er tb24 750mg 2 QLL(120 cada 30 días) phenobarbital tabs 60mg 2 QLL(200 cada 30 días) levetiracetam inj 500mg/5ml 2 B/D PAR levetiracetam oral soln 2 phenobarbital tabs 64.8mg 2 QLL(185 cada 30 días) levetiracetam tabs 2 LYRICA CAPS 100MG 3 QLL(180 cada 30 días) phenobarbital tabs 97.2mg 2 QLL(123 cada 30 días) LYRICA CAPS 150MG 3 QLL(120 cada 30 días) phenytoin 2 phenytoin infatabs 2 LYRICA CAPS 200MG 3 QLL(90 cada 30 días) phenytoin sodium 2 B/D PAR phenytoin sodium extended 2 LYRICA CAPS 225MG, 300MG 3 QLL(60 cada 30 días) POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG 4 QLL(90 cada 30 días) LYRICA CAPS 25MG 3 QLL(720 cada 30 días) POTIGA TABS 50MG 4 QLL(270 cada 30 días) LYRICA CAPS 50MG 3 QLL(360 cada 30 días) primidone 2 SABRIL 5 LA QLL(180 cada 30 días) 14275, V1 9 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

11 límites STAVZOR 4 topiramate cpsp 2 topiramate tabs 100mg 2 QLL(480 cada 30 días) topiramate tabs 200mg 2 QLL(240 cada 30 días) topiramate tabs 25mg 2 QLL(1920 cada 30 días) topiramate tabs 50mg 2 QLL(960 cada 30 días) TRILEPTAL SUSP 4 valproate sodium 2 B/D PAR valproic acid 2 VIMPAT INJ 4 B/D PAR QLL(1200 cada 30 días) VIMPAT ORAL SOLN 4 QLL(1200 cada 30 días) VIMPAT TABS 100MG 4 QLL(120 cada 30 días) VIMPAT TABS 150MG 4 QLL(80 cada 30 días) VIMPAT TABS 200MG 4 QLL(60 cada 30 días) VIMPAT TABS 50MG 4 QLL(240 cada 30 días) zonisamide 2 Antidiarréicos y antiespasmódicos atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 2 B/D PAR 0.1mg/ml, 0.8mg/ml atropine sulfate inj 0.4mg/ml, 2 B/D PAR 1mg/ml glycopyrrolate tabs 2 loperamide hcl caps 2 Antídotos acetylcysteine inj 2 Agentes antifúngicos ABELCET 5 B/D PAR amphotericin b 2 B/D PAR ANCOBON 4 CANCIDAS 5 B/D PAR clotrimazole troc 2 ERAXIS 4 fluconazole 2 fluconazole in dextrose 2 B/D PAR fluconazole in nacl 2 B/D PAR griseofulvin microsize susp 2 Nivel del Requisitos/ límites griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole 2 ketoconazole 2 NOXAFIL 5 nystatin 2 terbinafine hcl tabs 2 voriconazole tabs 5 PAR Agentes antihistamínicos y antialérgicos arbinoxa 2 carbinoxamine maleate 2 clemastine fumarate tabs mg cyproheptadine hcl tabs 2 diphenhydramine hcl inj 2 B/D PAR epinephrine hcl 2 EPIPEN 2-PAK 4 QLL(2 cada 1 día) EPIPEN-JR 2-PAK 4 QLL(2 cada 1 día) levocetirizine dihydrochloride tabs phenadoz 2 promethegan supp 12.5mg 2 Tratamiento antihipertensivo acebutolol hcl 2 afeditab cr 2 amiloride hcl 2 2 QLL(30 cada 30 días) amiloride/hydrochlorothiazide 2 amlodipine besylate tabs 10mg, 1 QLL(30 cada 30 días) 2.5mg amlodipine besylate tabs 5mg 1 QLL(45 cada 30 días) amlodipine besylate/benazepril2 hcl amlodipine besylate/benazepril2 hydrochloride atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 benazepril hcl 6 benazepril hcl/ 6 hydrochlorothiazide betaxolol hcl 2 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol fumarate/ 2 hydrochlorothiazide bumetanide , V1 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de

12 límites captopril 6 captopril/hydrochlorothiazide 6 cartia xt 2 carvedilol 1 chlorothiazide 2 chlorthalidone tabs 25mg, 2 50mg clonidine hcl ptwk 2 QLL(4 cada 28 días) clonidine hcl tabs 2 dilt-cd 2 dilt-xr 2 diltiazem cd 2 diltiazem hcl cd 2 diltiazem hcl cp24 2 diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl er cp24 120mg, 2 180mg, 240mg, 300mg, 360mg diltiazem hcl inj 125mg/25ml, 2 B/D PAR 25mg/5ml, 50mg/10ml diltiazem hcl tabs 2 diltzac 2 DIOVAN TABS 160MG 3 QLL(60 cada 30 días) DIOVAN TABS 320MG 3 QLL(30 cada 30 días) DIOVAN TABS 40MG, 80MG 3 QLL(90 cada 30 días) doxazosin mesylate 2 enalapril maleate 6 enalapril maleate/ 6 hydrochlorothiazide eplerenone 2 eprosartan mesylate 2 QLL(30 cada 30 días) felodipine er 2 fosinopril sodium 6 fosinopril sodium/ 6 hydrochlorothiazide furosemide inj 2 B/D PAR furosemide oral soln 1 furosemide tabs 1 hydralazine hcl inj 2 B/D PAR hydralazine hcl tabs 2 hydrochlorothiazide 1 límites indapamide 1 irbesartan 6 QLL(30 cada 30 días) labetalol hcl inj 2 B/D PAR labetalol hcl tabs 2 lisinopril 6 lisinopril/hydrochlorothiazide 6 losartan potassium tabs 100mg6 QLL(30 cada 30 días) losartan potassium tabs 25mg, 6 QLL(60 cada 30 días) 50mg losartan potassium/ hydrochlorothiazide matzim la 2 methyclothiazide 2 methyldopa 2 6 QLL(30 cada 30 días) methyldopa/ 2 hydrochlorothiazide methyldopate hcl 2 B/D PAR metolazone 1 metoprolol succinate er 2 metoprolol tartrate inj 2 B/D PAR metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide2 minoxidil tabs 2 nadolol 1 nadolol/bendroflumethiazide 2 nicardipine hcl caps 2 nifediac cc tb24 90mg 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 pindolol 2 prazosin hcl 2 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj 2 B/D PAR propranolol hcl oral soln 2 propranolol hcl tabs 2 propranolol/ 2 hydrochlorothiazide quinapril hcl 6 quinapril/hydrochlorothiazide 6 ramipril 6 spironolactone 1 spironolactone/ 1 hydrochlorothiazide taztia xt , V1 11 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

13 límites terazosin hcl 2 timolol maleate 2 torsemide tabs 2 trandolapril 6 triamterene/ 1 hydrochlorothiazide valsartan/hydrochlorothiazide 6 verapamil hcl er 2 verapamil hcl inj 2 B/D PAR verapamil hcl sr 2 verapamil hcl tabs 2 QLL(30 cada 30 días) Medicamentos antineoplásicos e inmunosupresores ABRAXANE 4 B/D PAR adriamycin 2 B/D PAR AFINITOR 5 ALIMTA 5 B/D PAR anastrozole 2 ARRANON 5 B/D PAR AVASTIN 5 B/D PAR azasan 2 B/D PAR azathioprine 2 B/D PAR azathioprine sodium 2 B/D PAR bicalutamide 2 BICNU 4 B/D PAR bleomycin sulfate 2 B/D PAR BOSULIF 5 PAR BUSULFEX 4 B/D PAR CAPRELSA 5 LA PAR carboplatin 2 B/D PAR CEENU 4 CELLCEPT 4 B/D PAR INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR 4 B/D PAR cisplatin 2 B/D PAR cladribine 2 B/D PAR CLOLAR 4 B/D PAR COMETRIQ 5 PAR cyclophosphamide tabs 2 B/D PAR cyclosporine caps 2 B/D PAR cyclosporine inj 2 B/D PAR cyclosporine modified 2 B/D PAR cytarabine 2 B/D PAR cytarabine aqueous 2 B/D PAR dacarbazine inj 100mg 2 B/D PAR dacarbazine inj 200mg 2 B/D PAR límites DACOGEN 5 B/D PAR daunorubicin hcl inj 20mg 2 B/D PAR daunorubicin hcl inj 5mg/ml 2 B/D PAR DOCEFREZ 5 B/D PAR docetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 20mg/0.5ml, 2 B/D PAR 20mg/2ml, 80mg/2ml, 80mg/ 8ml docetaxel inj 20mg/ml, 80mg/ 2 B/D PAR 4ml doxorubicin hcl 2 B/D PAR DROXIA 4 ELSPAR 4 B/D PAR EMCYT 4 epirubicin hcl 2 B/D PAR ERBITUX INJ 100MG/ 4 B/D PAR 50ML ERBITUX INJ 200MG/ 4 B/D PAR 100ML ERIVEDGE 5 PAR ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 B/D PAR exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 5 B/D PAR FIRMAGON 4 B/D PAR fludarabine phosphate inj 2 B/D PAR 50mg fludarabine phosphate inj 2 B/D PAR 50mg/2ml fluorouracil inj 2 B/D PAR flutamide 2 FOLOTYN 4 B/D PAR gemcitabine 2 B/D PAR gemcitabine hcl inj 1gm, 2 B/D PAR 200mg gemcitabine hcl inj 2gm 2 B/D PAR gengraf 2 B/D PAR GLEEVEC 5 PAR HALAVEN 5 B/D PAR hecoria 2 B/D PAR HERCEPTIN 5 B/D PAR HEXALEN 5 hydroxyurea 2 ICLUSIG 5 PAR idarubicin hcl 2 B/D PAR 14275, V1 12 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

14 límites IFEX 4 B/D PAR ifosfamide inj 1gm 2 B/D PAR ifosfamide inj 1gm/20ml, 3gm, 2 B/D PAR 3gm/60ml INLYTA 5 PAR irinotecan inj 100mg/5ml, 2 B/D PAR 40mg/2ml irinotecan inj 500mg/25ml 2 B/D PAR ISTODAX 5 B/D PAR IXEMPRA KIT 4 B/D PAR JAKAFI 5 PAR JEVTANA 5 B/D PAR KADCYLA 5 PAR letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2 LYSODREN 3 MATULANE 4 megestrol acetate 2 MEKINIST 5 PAR melphalan hydrochloride 2 B/D PAR mercaptopurine 2 methotrexate 2 methotrexate sodium inj 1gm 2 B/D PAR methotrexate sodium inj 25mg/ 2 B/D PAR ml mitomycin 2 B/D PAR mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 4 B/D PAR mycophenolate mofetil 2 B/D PAR MYFORTIC 4 B/D PAR NEXAVAR 5 LA PAR NILANDRON 4 NULOJIX 5 B/D PAR octreotide acetate inj 1000mcg/ 5 PAR ml, 500mcg/ml octreotide acetate inj 100mcg/ 4 PAR ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml ONTAK 5 B/D PAR oxaliplatin inj 100mg, 50mg 2 B/D PAR oxaliplatin inj 100mg/20ml, 2 B/D PAR 50mg/10ml paclitaxel 2 B/D PAR pentostatin 2 B/D PAR PERJETA 5 B/D PAR POMALYST 5 PAR límites PROGRAF INJ 4 B/D PAR RAPAMUNE 4 B/D PAR REVLIMID CAPS 10MG 5 LA QLL(60 cada 30 días) REVLIMID CAPS 15MG, 5 LA QLL(30 cada 30 20MG, 25MG días) REVLIMID CAPS 2.5MG 5 LA REVLIMID CAPS 5MG 5 LA QLL(150 cada 30 días) RITUXAN 5 B/D PAR SANDIMMUNE ORAL 4 B/D PAR SOLN SIMULECT INJ 10MG 5 B/D PAR SIMULECT INJ 20MG 5 B/D PAR SOLTAX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5 PAR SUTENT 5 SYNRIBO 5 B/D PAR TABLOID 4 tacrolimus 2 B/D PAR TAFINLAR 5 PAR tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 TARGRETIN CAPS 5 PAR TARGRETIN GEL 5 TASIGNA 5 THALOMID 5 thiotepa 2 B/D PAR toposar 2 B/D PAR topotecan hcl inj 4mg 5 B/D PAR topotecan hcl inj 4mg/4ml 5 B/D PAR TORISEL 4 B/D PAR TREANDA INJ 100MG 4 B/D PAR TREANDA INJ 25MG 4 B/D PAR TRELSTAR DEPOT 5 TRELSTAR DEPOT 5 MIXJECT TRELSTAR LA 5 TRELSTAR LA MIXJECT 5 TRELSTAR MIXJECT 5 tretinoin caps 2 trexall 2 TRISENOX 5 B/D PAR TYKERB 5 LA VECTIBIX 4 PAR 14275, V1 13 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

15 límites límites VELCADE 5 B/D PAR VECTICAL 4 QLL(800 cada 28 días) VIDAZA 5 B/D PAR vinblastine sulfate inj 10mg 2 B/D PAR Agentes antitiroideos vinblastine sulfate inj 1mg/ml 2 B/D PAR methimazole 2 vincasar pfs 2 B/D PAR propylthiouracil 2 vincristine sulfate 2 B/D PAR Antivirales vinorelbine tartrate 2 B/D PAR abacavir 2 VOTRIENT 5 acyclovir caps 2 XALKORI 5 PAR acyclovir sodium inj 1000mg, 2 B/D PAR XTANDI 5 PAR 50mg/ml YERVOY 5 B/D PAR acyclovir sodium inj 500mg 2 B/D PAR ZALTRAP 5 PAR acyclovir susp 2 ZANOSAR 4 B/D PAR acyclovir tabs 2 ZELBORAF 5 PAR amantadine hcl caps 2 ZOLINZA 5 amantadine hcl tabs 2 ZORTRESS TABS 0.25MG 4 B/D PAR APTIVUS CAPS 4 ZORTRESS TABS 0.5MG, 5 B/D PAR APTIVUS ORAL SOLN MG ATRIPLA 4 ZYTIGA 5 PAR BARACLUDE ORAL SOLN4 PAR QLL(600 cada 30 Agentes antiparkinsonianos días) APOKYN 5 LA PAR BARACLUDE TABS 5 PAR QLL(30 cada 30 AZILECT 3 días) benztropine mesylate tabs 2 COMBIVIR 3 bromocriptine mesylate 2 COMPLERA 5 carbidopa/levodopa 2 CRIXIVAN 3 carbidopa/levodopa cr 2 didanosine 2 carbidopa/levodopa er 2 EDURANT 5 carbidopa/levodopa odt 2 EMTRIVA 4 carbidopa/levodopa sr 2 EPIVIR 3 COMTAN 3 QLL(240 cada 30 días) EPIVIR HBV 3 EPZICOM 3 entacapone 2 famciclovir tabs 125mg, 2 QLL(60 cada 30 días) LODOSYN 4 250mg pramipexole dihydrochloride 2 famciclovir tabs 500mg 2 QLL(21 cada 7 días) ropinirole hcl 2 selegiline hcl 2 foscarnet sodium 2 B/D PAR TASMAR 4 FUZEON 5 QLL(1 cada 1 día) trihexyphenidyl hcl 2 Antipsoriásicos/antiseborreicos ganciclovir 2 calcipotriene crea 2 QLL(120 cada 30 días) HEPSERA 5 INCIVEK 5 PAR calcipotriene external soln 2 INTELENCE TABS 4 calcipotriene oint 2 100MG, 200MG selenium sulfide lotn 2 INTELENCE TABS 25MG 4 SORIATANE 5 INVIRASE , V1 14 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

16 límites ISENTRESS CHEW 100MG 5 ISENTRESS CHEW 25MG5 ISENTRESS TABS 5 KALETRA 3 lamivudine 2 lamivudine/zidovudine 2 LEXIVA 3 nevirapine 2 NORVIR 4 PREZISTA SUSP 5 PREZISTA TABS 4 RELENZA DISKHALER 4 QLL(60 cada 180 días) RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV INFUSION4 REYATAZ 3 ribasphere caps 2 ribasphere tabs 200mg 2 ribavirin 2 rimantadine hcl 2 SELZENTRY 5 stavudine 2 STRIBILD 3 SUSTIVA 3 TAMIFLU CAPS 30MG 3 QLL(84 cada 1 día) TAMIFLU CAPS 45MG 3 QLL(42 cada 1 día) TAMIFLU CAPS 75MG 3 QLL(56 cada 365 días) TAMIFLU SUSR 3 QLL(360 cada 180 días) trifluridine 2 TRIZIVIR 3 TRUVADA 3 TYZEKA 4 valacyclovir hcl 2 QLL(30 cada 1 día) VALCYTE TABS 5 VICTRELIS 5 PAR QLL(360 cada 30 días) VIDEX PEDIATRIC 4 VIRACEPT 4 VIRAMUNE 3 VIRAMUNE XR TB24 100MG 3 límites VIRAMUNE XR TB MG VIREAD 4 VISTIDE 5 B/D PAR ZERIT ORAL SOLN 3 ZIAGEN ORAL SOLN 3 zidovudine 2 ZIRGAN 4 Tratamiento para hiperplasia prostática benigna (BPH) alfuzosin hcl er 2 AVODART 3 finasteride tabs 5mg 2 JALYN 3 tamsulosin hcl 2 Beta-bloqueadores betaxolol hcl 2 carteolol hcl 2 levobunolol hcl 2 metipranolol 2 timolol maleate 2 timolol maleate ophthalmic gel2 forming Medicamentos de biotecnología ACTIMMUNE 5 PAR ARANESP ALBUMIN FREE4 PAR QLL(2 cada 28 INJ 100MCG/0.5ML días) ARANESP ALBUMIN FREE4 PAR QLL(4 cada 28 INJ 100MCG/ML, 25MCG/ días) ML, 40MCG/ML, 60MCG/ ML ARANESP ALBUMIN FREE5 PAR QLL(1.2 cada 28 INJ 150MCG/0.3ML días) ARANESP ALBUMIN FREE5 PAR QLL(4 cada 28 INJ 150MCG/0.75ML, días) 200MCG/ML, 300MCG/ ML, 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE5 PAR QLL(1.6 cada 28 INJ 200MCG/0.4ML días) ARANESP ALBUMIN FREE4 PAR QLL(1.68 cada 28 INJ 25MCG/0.42ML días) ARANESP ALBUMIN FREE5 PAR QLL(2.4 cada 28 INJ 300MCG/0.6ML días) ARANESP ALBUMIN FREE4 PAR QLL(1.6 cada 28 INJ 40MCG/0.4ML días) ARANESP ALBUMIN FREE4 PAR QLL(1.2 cada 28 INJ 60MCG/0.3ML días) ARCALYST 5 PAR 14275, V1 15 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

17 límites AVONEX 5 PAR AVONEX PEN 5 PAR BETASERON 5 PAR GENOTROPIN 5 PAR GENOTROPIN MINIQUICK 4 PAR HUMATROPE INJ 12MG, 5 PAR 24MG INFERGEN 5 PAR INTRON-A 4 B/D PAR INTRON-A W/DILUENT 4 B/D PAR LEUKINE 4 PAR NEULASTA 5 PAR QLL(2 cada 28 días) NEUMEGA 5 PAR QLL(21 cada 21 días) NEUPOGEN 5 PAR NORDITROPIN FLEXPRO5 PAR NUTROPIN 5 PAR NUTROPIN AQ 5 PAR PEG-INTRON 5 PAR PEG-INTRON REDIPEN 5 PAR QLL(4 cada 28 días) PEG-INTRON REDIPEN 5 PAR QLL(4 cada 28 PAK 4 días) PEGASYS INJ 180MCG/ 0.5ML 5 PAR QLL(2 cada 28 días) PEGASYS INJ 180MCG/ML5 PAR PEGASYS PROCLICK INJ 5 PAR 180MCG/0.5ML PROCRIT INJ 10000UNIT/ 3 PAR ML, 20000UNIT/ML, 40000UNIT/ML PROCRIT INJ 2000UNIT/ ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML 3 PAR QLL(12 cada 28 días) PROLEUKIN 5 B/D PAR REBIF 5 PAR REBIF REBIDOSE 5 PAR REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 PAR REBIF TITRATION PACK5 PAR SYLATRON 5 TEV-TROPIN 5 PAR ZORBTIVE 5 PAR Tratamiento de quemaduras silver sulfadiazine 2 límites ssd 2 Glucósidos cardíacos digoxin inj 2 digoxin oral soln 3 digoxin tabs 0.125mg 1 LANOXIN TABS 0.125MG3 Cefalosporinas cefaclor 2 cefaclor er 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium inj 100gm, 2 B/D PAR 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 2 B/D HI PAR 1gm; 5%, 500mg cefazolin sodium inj 1gm 2 B/D PAR cefazolin sodium inj 1gm 2 B/D HI PAR cefazolin sodium/dextrose inj 2 B/D HI PAR 1gm; 4% cefdinir 2 cefepime inj 1gm 2 B/D HI PAR cefepime inj 2gm 2 B/D HI PAR cefoxitin sodium inj 10gm, 2 B/D HI PAR 1gm; 4%, 2gm, 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm 2 B/D HI PAR cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime inj 1gm 2 B/D HI PAR ceftazidime inj 2gm 2 B/D HI PAR ceftazidime inj 6gm 2 HI ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 2 B/D PAR ceftriaxone sodium inj 10gm, 2 B/D HI PAR 1gm, 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone sodium inj 2gm 2 B/D PAR ceftriaxone/dextrose 2 B/D PAR cefuroxime axetil tabs 2 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 2 B/D HI PAR 750mg cefuroxime sodium inj 7.5gm 2 B/D HI PAR cephalexin caps 250mg, 500mg2 cephalexin susr 2 cephalexin tabs 2 Estimulantes colinérgicos bethanechol chloride 2 Tratamiento para la coagulación 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de

18 límites AGGRENOX 4 QLL(60 cada 30 días) cilostazol 2 clopidogrel 2 QLL(30 cada 30 días) CYKLOKAPRON 3 B/D PAR EFFIENT 3 QLL(30 cada 30 días) enoxaparin sodium inj 100mg/ 2 QLL(28 cada 30 días) ml, 150mg/ml enoxaparin sodium inj 120mg/ 2 QLL(22.4 cada ml, 80mg/0.8ml días) enoxaparin sodium inj 300mg/ 2 QLL(84 cada 30 días) 3ml enoxaparin sodium inj 30mg/ 2 QLL(8.4 cada 30 días) 0.3ml enoxaparin sodium inj 40mg/ 2 QLL(11.2 cada ml días) enoxaparin sodium inj 60mg/ 0.6ml fondaparinux sodium 2 FRAGMIN INJ UNIT/ML, 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 7500UNIT/0.3ML FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML heparin lock flush for flushing vascular access devices inj 100unit/ml 2 QLL(16.8 cada 30 días) 4 3 B/D PAR heparin lock flush inj 100unit/ 3 B/D PAR ml heparin lock flush/nacl for 3 B/D PAR flushing vascular access devices inj 100unit/ml heparin lock inj 100unit/ml 3 B/D PAR heparin sodium dcu 2 B/D HI PAR heparin sodium inj 10000unit/ 2 B/D HI PAR ml, 1000unit/ml, 20000unit/ ml, 5000unit/ml heparin sodium inj 2000unit/ 2 B/D PAR ml, 5000unit/0.5ml límites heparin sodium inj 2500unit/ 2 B/D PAR ml heparin sodium lock flush inj 3 B/D PAR 100unit/ml heparin sodium/d5w inj 5%; 3 B/D PAR 100unit/ml heparin sodium/d5w inj 5%; 4 B/D PAR 50unit/ml heparin sodium/nacl 0.45% inj3 B/D PAR 100unit/ml; 0.45% heparin sodium/nacl 0.45% inj4 B/D PAR 50unit/ml; 0.45% heparin sodium/nacl 0.9% 2 B/D PAR heparin sodium/sodium 2 B/D PAR chloride 0.9% inj 2unit/ml; 0.9% heparin sodium/sodium 2 B/D HI PAR chloride 0.9% inj 2unit/ml; 0.9% heparin sodium/sodium 2 B/D HI PAR chloride 0.9% premix jantoven 1 monoject pharma grade flush 3 B/D PAR syringe/heparin lock inj 100unit/ml pentoxifylline er 2 PRADAXA 4 PAR QLL(60 cada 30 días) PROMACTA 5 LA PAR QLL(30 cada 30 días) warfarin sodium 1 XARELTO TABS 10MG, 20MG 4 QLL(30 cada 30 días) XARELTO TABS 15MG 4 QLL(42 cada 30 días) Midriáticos ciclopléjicos tropicamide 2 Tratamiento para la diabetes acarbose tabs 100mg 2 QLL(90 cada 30 días) acarbose tabs 25mg 2 QLL(360 cada 30 días) acarbose tabs 50mg 2 QLL(180 cada 30 días) ALCOHOL PREPS PADS , V1 17 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

19 límites límites BYDUREON 3 QLL(4 cada 28 días) HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 QLL(30 cada 30 días) BYETTA INJ 10MCG/ 3 QLL(2.4 cada 30 días) HUMULIN 70/30 6 QLL(30 cada 30 días) 0.04ML BYETTA INJ 5MCG/ 3 QLL(1.2 cada 30 días) HUMULIN 70/30 PEN 3 QLL(30 cada 30 días) 0.02ML CYCLOSET 4 QLL(180 cada 30 días) HUMULIN N 6 QLL(30 cada 30 días) gauze pads 2"x2" 6 HUMULIN N U-100 PEN 3 QLL(30 cada 30 días) glimepiride tabs 1mg 6 QLL(240 cada 30 días) HUMULIN R 6 QLL(30 cada 30 días) glimepiride tabs 2mg 6 QLL(120 cada 30 días) HUMULIN R U QLL(30 cada 30 días) glimepiride tabs 4mg 6 QLL(60 cada 30 días) (CONCENTRATED) INSULIN PEN NEEDLE 6 glipizide er tb24 10mg 6 QLL(60 cada 30 días) INSULIN SYRINGE (DISP) 6 U ML glipizide er tb24 2.5mg 6 QLL(240 cada 30 días) INSULIN SYRINGE (DISP) 6 U ML glipizide er tb24 5mg 6 QLL(120 cada 30 días) INSULIN SYRINGE (DISP) 6 U-100 1/2 ML glipizide tabs 10mg 6 QLL(120 cada 30 días) JANUMET 3 QLL(60 cada 30 días) glipizide tabs 5mg 6 QLL(240 cada 30 días) JANUMET XR TB24 3 QLL(30 cada 30 días) 1000MG; 100MG glipizide xl tb24 10mg 6 QLL(60 cada 30 días) JANUMET XR TB MG; 50MG, 500MG; 3 QLL(60 cada 30 días) glipizide xl tb24 2.5mg 6 QLL(240 cada 30 días) 50MG JANUVIA TABS 100MG 3 QLL(30 cada 30 días) glipizide xl tb24 5mg 6 QLL(120 cada 30 días) JANUVIA TABS 25MG 3 QLL(120 cada 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 6 QLL(240 cada 30 días) 2.5mg; 250mg JANUVIA TABS 50MG 3 QLL(60 cada 30 días) glipizide/metformin hcl tabs 6 QLL(120 cada 30 días) 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg JUVISYNC 3 QLL(30 cada 30 días) GLUCAGEN 3 GLUCAGEN HYPOKIT 3 LANTUS 6 QLL(30 cada 30 días) GLUCAGON 3 EMERGENCY KIT HUMALOG 6 LANTUS SOLOSTAR 3 QLL(30 cada 30 días) HUMALOG KWIKPEN 3 LEVEMIR 6 QLL(30 cada 30 días) HUMALOG MIX 50/50 6 QLL(30 cada 30 días) LEVEMIR FLEXPEN 3 QLL(30 cada 30 días) HUMALOG MIX 50/50 3 QLL(30 cada 30 días) KWIKPEN metformin hcl er tb mg6 QLL(75 cada 30 días) HUMALOG MIX 75/25 6 QLL(30 cada 30 días) 14275, V1 18 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

20 límites metformin hcl er tb24 500mg 6 QLL(120 cada 30 días) metformin hcl er tb24 500mg 6 QLL(150 cada 30 días) metformin hcl er tb24 750mg 6 QLL(80 cada 30 días) metformin hcl tabs 1000mg 6 QLL(76 cada 30 días) metformin hcl tabs 500mg 6 QLL(153 cada 30 días) metformin hcl tabs 850mg 6 QLL(90 cada 30 días) nateglinide tabs 120mg 2 QLL(90 cada 30 días) nateglinide tabs 60mg 2 QLL(180 cada 30 días) NEEDLES, INSULIN 6 DISP., SAFETY NOVOLIN 70/30 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLIN 70/30 RELION6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLIN N 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLIN N RELION 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLIN R 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLIN R RELION 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLOG 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLOG FLEXPEN 3 QLL(30 cada 30 días) NOVOLOG MIX 70/30 6 QLL(30 cada 30 días) NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 QLL(30 cada 30 días) NOVOLOG PENFILL 3 QLL(30 cada 30 días) pioglitazone hcl tabs 15mg 2 QLL(90 cada 30 días) pioglitazone hcl tabs 30mg 2 QLL(45 cada 30 días) pioglitazone hcl tabs 45mg 2 QLL(30 cada 30 días) límites pioglitazone hcl-glimepiride 2 QLL(30 cada 30 días) pioglitazone hcl/metformin hcl2 QLL(90 cada 30 días) PROGLYCEM 4 SYMLINPEN SYMLINPEN 60 4 Mióticos de acción directa PILOPINE HS 4 Electrolitos calcium acetate caps 1 dextrose 5%/potassium chloride2 B/D HI PAR 0.15% kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 2 B/D HI PAR kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% inj2 B/D PAR 5%; 20meq/l; 0.33% kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% inj2 B/D HI PAR 5%; 20meq/l; 0.33% kcl 0.15%/d5w/lr 2 B/D HI PAR kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 2 B/D HI PAR kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% 3 B/D HI PAR kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% 2 B/D PAR inj 5%; 20meq/l; 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% 2 B/D HI PAR inj 5%; 20meq/l; 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 2 B/D HI PAR kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring 2 B/D PAR kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 2 B/D HI PAR kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 2 B/D HI PAR klor-con 10 2 klor-con 8 2 klor-con m10 2 klor-con m15 2 klor-con m20 2 lactated ringers 2 B/D HI PAR lactated ringers viaflex 2 B/D HI PAR magnesium sulfate inj 40mg/ 2 B/D PAR ml, 80mg/ml magnesium sulfate inj 50% 2 B/D HI PAR NORSOL -R 4 B/D PAR NORSOL-R IN D5W 4 B/D HI PAR potassium chloride 0.15% /nacl2 B/D HI PAR 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% 2 B/D HI PAR 14275, V1 19 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

21 límites potassium chloride 0.15% 2 B/D HI PAR d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex 2 B/D HI PAR potassium chloride 0.15% nacl2 B/D HI PAR 0.9% potassium chloride 0.15% w/ 2 B/D HI PAR nacl 0.9% viaflex potassium chloride 0.15%/d5w2 B/D HI PAR potassium chloride 0.15%/nacl2 B/D HI PAR 0.9% potassium chloride 0.22% 2 B/D HI PAR d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%/ 2 B/D HI PAR d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex 2 B/D HI PAR potassium chloride 0.3%/d5w 2 B/D HI PAR potassium chloride cr 2 potassium chloride er 2 potassium chloride inj 0.4meq/ 2 B/D PAR ml, 10meq/50ml, 20meq/ 50ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 10meq/ 2 B/D HI PAR 100ml, 20meq/100ml, 30meq/ 100ml potassium chloride inj 2meq/ml2 B/D HI PAR potassium chloride sr 2 ringers injection 2 B/D HI PAR sodium chloride 0.45% inj 2 B/D PAR 0.45% sodium chloride 0.45% inj 0.45% 2 B/D HI PAR sodium chloride 0.45% viaflex2 B/D HI PAR sodium chloride inj 2.5meq/ml, 2 B/D HI PAR 3% sodium chloride inj 4meq/ml 2 B/D PAR sodium chloride inj 5% 2 B/D HI PAR tpn electrolytes 2 B/D HI PAR Eritromicinas y otros macrólidos AZITHROMYCIN INJ 2 2.5GM azithromycin inj 500mg 2 B/D PAR azithromycin susr 100mg/5ml 2 QLL(15 cada 1 día) límites azithromycin susr 200mg/5ml 2 QLL(46 cada 1 día) azithromycin tabs 2 clarithromycin er 2 QLL(28 cada 1 día) clarithromycin susr 2 clarithromycin tabs 2 QLL(28 cada 1 día) ery-tab 2 ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythrocin stearate 2 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate 2 4 B/D PAR Estrógenos y progestinas camila 2 DEPO-PROVERA 4 B/D PAR errin 2 ESTRACE CREA 4 estradiol ptwk 2 QLL(4 cada 28 días) estradiol tabs 2 ESTRING 4 QLL(1 cada 90 días) jinteli 2 medroxyprogesterone acetate inj2 QLL(1 cada 90 días) medroxyprogesterone acetate 2 tabs menest 2 nora-be 3 norethindrone 2 norethindrone acetate 2 PREMARIN CREA 3 PREMARIN INJ 4 B/D PAR PREMARIN TABS 3 PREMPHASE 3 PREMPRO 3 PROMETRIUM 4 VAGIFEM 4 VIVELLE-DOT 4 QLL(8 cada 28 días) Tratamiento de la gota allopurinol 2 allopurinol sodium 2 B/D PAR COLCRYS 4 PAR 14275, V1 20 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014

22 límites probenecid 2 probenecid/colchicine 2 Soluciones de irrigación lactated ringers irrigation 2 B/D PAR neomycin/polymyxin b sulfates 2 ringers irrigation 2 B/D PAR Agentes reductores de lípidos/colesterol atorvastatin calcium 6 QLL(30 cada 30 días) cholestyramine 2 cholestyramine light 2 colestipol hcl 2 colestipol hcl for oral suspension2 fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg 2 QLL(30 cada 30 días) fenofibrate micronized caps 67mg 2 QLL(90 cada 30 días) fenofibrate tabs 160mg 2 QLL(30 cada 30 días) fenofibrate tabs 54mg 2 QLL(90 cada 30 días) gemfibrozil 2 lovastatin tabs 10mg, 20mg 2 QLL(30 cada 30 días) lovastatin tabs 40mg 2 QLL(60 cada 30 días) LOVAZA 3 micronized colestipol hcl 2 niacor 1 NIASPAN 3 QLL(60 cada 30 días) pravastatin sodium 2 QLL(30 cada 30 días) prevalite 2 simvastatin 6 QLL(30 cada 30 días) WELCHOL 4 ZETIA 4 QLL(30 cada 30 días) Tratamiento para la cefalea migrañosa y en brotes ergomar 2 MIGRANAL 4 QLL(8 cada 28 días) rizatriptan benzoate tabs 2 QLL(12 cada 30 días) límites sumatriptan succinate inj 4mg/ 2 0.5ml sumatriptan succinate inj 6mg/ 2 QLL(4 cada 30 días) 0.5ml sumatriptan succinate refill inj2 4mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj2 QLL(4 cada 30 días) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 2 QLL(9 cada 30 días) ZOMIG NASAL SOLN 4 QLL(6 cada 30 días) ZOMIG TABS 4 QLL(9 cada 30 días) ZOMIG ZMT 4 QLL(9 cada 30 días) Agentes varios ADAGEN 5 alendronate sodium tabs 40mg2 QLL(30 cada 30 días) anagrelide hydrochloride 2 ARALAST NP INJ 1000MG, 5 800MG ARALAST NP INJ 400MG, 5 LA 500MG ASTEPRO 3 QLL(30 cada 25 días) azelastine hcl nasal soln 2 QLL(30 cada 25 días) BUPHENYL TABS 4 PAR CAMPRAL 4 cevimeline hcl 2 chlorhexidine gluconate mouth/ 2 throat soln chlorhexidine gluconate oral 2 rinse CLINIMIX 4.25%/ 4 B/D HI PAR DEXTROSE 5% CLINIMIX E 2.75%/ 4 B/D HI PAR DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/ 4 B/D HI PAR DEXTROSE 5% dextrose 10%/nacl 0.45% 4 B/D HI PAR dextrose 2.5% 2 B/D PAR dextrose 10% flex container 2 B/D HI PAR DEXTROSE 10% INJ 10% 2 B/D PAR dextrose 10% inj 10% 2 B/D HI PAR 14275, V1 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de

23 límites dextrose 10%/nacl 0.2% 4 B/D HI PAR dextrose 2.5%/nacl 0.45% 2 B/D HI PAR dextrose 2.5%/sodium chloride2 B/D HI PAR 0.45% dextrose 25% 2 B/D PAR dextrose 30% 2 B/D PAR dextrose 30% partial fill 2 B/D PAR dextrose 40% 2 B/D PAR dextrose 5% 2 B/D HI PAR dextrose 5% viaflex 2 B/D HI PAR dextrose 5%/lactated ringers 2 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.2% 2 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.225% 3 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.3% 2 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.33% 2 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.45% 2 B/D HI PAR dextrose 5%/nacl 0.9% 2 B/D HI PAR dextrose 5%/sodium chloride 2 B/D HI PAR 0.2% dextrose 5%/sodium chloride 2 B/D HI PAR 0.33% dextrose 5%/sodium chloride 2 B/D HI PAR 0.45% dextrose 5%/sodium chloride 2 B/D HI PAR 0.9% dextrose 50% 2 B/D PAR dextrose 70% 2 B/D PAR dextrose thermoject system 2 B/D PAR disulfiram 2 EXJADE 5 LA PAR FERRIPROX 5 PAR INCRELEX 5 LA PAR ipratropium bromide nasal soln2 QLL(30 cada 30 días) kalexate 2 lactated ringers dextrose 5% 2 B/D HI PAR viaflex levocarnitine oral soln 2 levocarnitine tabs 2 midodrine hcl 2 ORFADIN 5 LA periogard 2 pilocarpine hcl tabs 2 pilocarpine hydrochloride 2 POLYETHYLENE GLYCOL 3350-GRX 2 límites RENAGEL 3 RENVELA PACK 3 QLL(90 cada 30 días) RENVELA TABS 3 QLL(270 cada 30 días) RILUTEK 3 saline flush 2 B/D PAR saline flush zr/sterile field 2 B/D PAR sodium chloride 0.9% 2 B/D PAR sodium chloride 0.9% 2 sodium chloride bacteriostatic 2 B/D PAR sodium chloride bacteriostatic/ 2 B/D PAR benzyl alcohol sodium chloride flush 2 B/D PAR sodium chloride inj 0.9% 2 B/D PAR sodium chloride inj 0.9% 2 B/D HI PAR sodium chloride irrigation soln2 B/D PAR sodium chloride pab 2 B/D HI PAR sodium chloride thermoject 2 B/D PAR system sodium polystyrene sulfonate 2 powd sodium polystyrene sulfonate 2 susp 15gm/60ml sodium polystyrene sulfonate 2 susp 30gm/120ml, 50gm/ 200ml sps 2 sterile water irrigation 2 B/D PAR sterile water irrigation plastic 2 B/D PAR bottle sterile water irrigation w/ 2 B/D PAR hanger SYPRINE 4 triamcinolone acetonide pste 2 triamcinolone in orabase 2 tyzine 2 tyzine pediatric nasal drops 2 ZEMAIRA 5 LA Antiinfecciosos varios ALBENZA 3 ALINIA 4 amikacin sulfate 2 B/D PAR AZACTAM IN ISO 3 HI OSTIC DEXTROSE AZACTAM INJ 1GM , V1 22 Fecha de entrada en vigencia: 1 de enero de 2014