AvMed Medicare Choice

Transcripción

1 AvMed Medicare Choice Formulario 2015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Este formulario ha sido actualizado para el 11/01/2015. Para obtener información más reciente o respuestas a sus preguntas, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Choice al desde el 1ro de octubre al 14 de febrero: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes, y 9:00 am a 1:00 pm los sábados (para los usuarios de TTY, 711 o el , los 7 días a la semana y las 24 horas del día) o visite Este documento incluye una lista de los medicamentos (el formulario) de nuestro plan cuya actualización parte del 1 de noviembre de Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece aquí en la portada y la contraportada. Por lo general debe usar las farmacias de la red para tener derecho a su beneficio de medicamentos por receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016 Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al número que aparece arriba. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 26 AvMed Medicare Choice es un plan de HMO con contrato de Medicare. Inscripción en AvMed depende de la renovación del contrato. H1016_PH194SP _final accepted

2 En qué consiste el formulario completo de AvMed Medicare Choice? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por AvMed para sus planes Medicare Choice en consulta con un equipo de profesionales médicos. Representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. AvMed Medicare Choice generalmente cubrirán los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando los medicamentos sean médicamente necesarios; las recetas se despachen en una farmacia de AvMed Medicare Choice y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, por favor revise su Constancia de Cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? En general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario del 2015 y que estaba cubierto a principios de año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un fármaco se dé a conocer. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, añadimos el requisito de autorización previa, límites en las cantidades o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, entonces debemos notificar a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento; en ese momento el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y s (del Gobierno Federal) menciona que un medicamento de nuestro formulario puede ser peligroso o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, entonces procederemos a eliminar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y avisaremos a los afiliados que toman el medicamento. Este nuevo formulario está vigente a partir del 1 de noviembre de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice, comuníquese con nosotros. Nuestro teléfono y demás información para contactarnos aparece en la portada y contraportada de este formulario. Cómo uso este formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Problema Médico El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario están agrupados por categoría, según su aplicación a una enfermedad o problema médico. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad del corazón se encuentran dentro de la categoría Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Si usted sabe para lo que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2, y bajo esa categoría busque el nombre de su medicamento. Índice Alfabético Si no está seguro de la categoría, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 82. En el índice verá una lista alfabética de todos los medicamentos en este formulario. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de la página donde se puede encontrar ii

3 información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué es un medicamento genérico? AvMed Medicare Choice cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la agencia federal FDA al comprobar que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en la cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden estar sujetos a requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización Previa: AvMed Medicare Choice t requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de AvMed Medicare Choice t para que le despachen su receta o recetas. Si no obtiene la aprobación, AvMed Medicare Choice y pudiera no cubrir el medicamento. Límites en las Cantidades: Para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice y limita la cantidad. Por ejemplo, AvMed Medicare Choice proporciona 30 unidades por receta de Zetia. Esto puede ser después de un mes o tres meses de suministro estándar. Terapia Escalonada: En algunos casos, AvMed Medicare Choice t requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el problema médico que padece antes de cubrir otro medicamento para ese mismo problema. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su situación médica, AvMed Medicare Choice puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces AvMed Medicare Choice cubrirá el medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el formulario que comienza en la página 2. También en nuestro sitio Web puede obtener más información acerca de las restricciones a los medicamentos cubiertos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparece en la portada y la contraportada de este formulario. Usted puede pedirles al Medicare Choice AvMed que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le faciliten una lista de otros medicamentos similares que estén indicados para su padecimiento. Consulte la sección " Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice " en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar este tipo de excepción. Qué pasa si mi medicamento no aparece en el formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que AvMed Medicare Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedir al Departamento de Servicios a los Afiliados una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por AvMed Medicare Choice t. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por AvMed Medicare Choice. iii

4 Puede pedir al Medicare Choice AvMed que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice? Puede solicitar que AvMed Medicare Choice haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hagamos: Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos a su medicamento las restricciones o los límites de cobertura. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice limita la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una mayor cantidad. Por lo general, AvMed Medicare Choice sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no resultaran ser tan efectivos para tratar su problema médico o causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción a la restricción ya sea de formulario, de niveles o de utilización. Cuando usted solicita una excepción a una restricción de formulario, de niveles o de utilización, debe presentar una declaración del que prescribe o del médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta el límite de 72 horas para tomar una decisión. Si se aprueba su solicitud de acelerar el trámite, debemos darle una decisión a lo sumo 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o pedir una excepción? Como afiliado nuevo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtener el medicamento es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de que pueda obtener el medicamento recetado. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que ser afiliado de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si usted ha sido afiliado del plan por menos de 90 días. iv

5 Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de dispensación (a menos que tenga una receta por menos días). Le cubriremos más de una repetición de esos medicamentos durante los primeros 90 días de usted pertenecer a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Para más información Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos por receta de AvMed Medicare Choice, por favor consulte su Constancia de Cobertura y otros materiales informativos del plan. Si usted tiene preguntas acerca de AvMed Medicare Choice, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestro teléfono y la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparecen en la portada y la contraportada. Si usted tiene preguntas en general sobre la cobertura de los medicamentos por receta del Medicare, llame al Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite v

6 Formulario del AvMed Medicare Choice En este formulario completo que aparece a continuación encontrará la cobertura de los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 82. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letras mayúsculas (por ejemplo, ZETIA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva y en minúsculas (por ejemplo, amoxicilina). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le dice si AvMed Medicare Choice tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Lista de Abreviaturas y Su Significado B/D : Este medicamento por receta puede estar cubierto bajo la Parte B o la D del Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para tomar una determinación, puede ser que se necesite presentar información que describa el uso y las circunstancias del medicamento. EX : s Realzado. Este medicamento por receta normalmente no está cubierto por ningún plan de Medicare para recetas médicas. La cantidad que usted paga cuando le despachan la receta de este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos por receta, usted no conseguirá ningún tipo de ayuda adicional para costear este medicamento. GC : Cobertura de Brecha. Proporcionamos cobertura para este medicamento por receta en la Etapa de Falta de Cobertura. Por favor consulte su Constancia de Cobertura para detalles sobre esta cobertura. LA : Disponibilidad Limitada. Este medicamento por receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados. MO : Encargo por Correo. Este medicamento por receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestra red de farmacias. Considere usar esta opción de envíos por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como las medicinas para la presión arterial). Las farmacias de la red pueden ser más apropiadas para las recetas sin varias repeticiones (como los antibióticos). PA : Autorización Previa. El Plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de que le despachen sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL : Límite de Cantidad. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubrimos. ST : Terapia Escalonada. En algunos casos, el Plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para su problema médico antes de cubrir otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su problema médico, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces le cubriremos el medicamento B. 1

7 AvMed 2015 eff 11/01/2015 ANTI VIRALES AGENTES ANTIMICÓTICOS ABELCET INJ 5MG/ML 4 B/D AMBISOME INJ 50MG 4 B/D amphotericin b for inj 50 B/D CANCIDAS INJ 50MG 4 CANCIDAS INJ 70MG 4 clotrimazole troche 10 ERAXIS INJ 100MG 4 fluconazole for susp 10 /ml fluconazole for susp 40 /ml fluconazole in dextrose inj 400 /200ml fluconazole tab 50 fluconazole tab 100 fluconazole tab 150 fluconazole tab 200 flucytosine cap flucytosine cap griseofulvin microsize susp 125 /5ml griseofulvin microsize tab 500 griseofulvin ultramicrosize tab 125 griseofulvin ultramicrosize tab 250 itraconazole cap 100 PA QL (120 caps / 30 ketoconazole tab 200 NOXAFIL SUS 40MG/ML 3 PA NOXAFIL TAB 100MG 3 PA nystatin susp unit/ml nystatin tab unit terbinafine hcl tab 250 voriconazole for inj 200 voriconazole for susp 40 /ml QL (4 bottles / 30 voriconazole tab 50 QL (120 tabs / 30 voriconazole tab 200 ANTIVIRALES abacavir sulfate tab 300 (base equiv) abacavir sulfate-lamivudinezidovudine tab QL acyclovir cap 200 acyclovir sodium iv soln 50 B/D /ml acyclovir susp 200 /5ml acyclovir tab 400 acyclovir tab 800 adefovir dipivoxil tab 10 5 QL amantadine hcl cap 100 amantadine hcl syrup 50 /5ml amantadine hcl tab 100 APTIVUS CAP 250MG QL (120 caps / 30 APTIVUS SOL QL (300ml / 30 5 QL 5 QL ATRIPLA TAB 5 QL BARACLUDE SOL.05MG/ML QL (600ml /30 BARACLUDE TAB 0.5MG 5 QL BARACLUDE TAB 1MG 5 QL cidofovir iv inj 75 /ml 5 COMPLERA TAB 5 QL CRIXIVAN CAP 200MG 3 CRIXIVAN CAP 400MG 3 didanosine delayed release capsule 125 2

8 didanosine delayed release capsule 200 didanosine delayed release capsule 250 didanosine delayed release capsule 400 EDURANT TAB 25MG 5 QL EMTRIVA CAP 200MG EMTRIVA SOL 10MG/ML QL (850ml / 30 entecavir tab QL entecavir tab 1 5 QL EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 3 EPIVIR SOL 10MG/ML QL (960ml / 30 EPZICOM TAB QL EVOTAZ TAB QL famciclovir tab 125 famciclovir tab 250 famciclovir tab 500 FUZEON INJ 90MG 5 QL QL (60 vials / 30 ganciclovir sodium for inj 500 HARVONI TAB MG 5 QL PA QL (28 tabs / 28 INTELENCE TAB 25MG 4 INTELENCE TAB 100MG 5 QL QL (120 tabs / 30 INTELENCE TAB 200MG 5 QL INVIRASE CAP 200MG QL (300 caps / 30 INVIRASE TAB 500MG QL (120 tabs / 30 5 QL ISENTRESS CHW 25MG QL (180 tabs / 30 ISENTRESS CHW 100MG 5 QL QL (180 tabs / 30 ISENTRESS POW 100MG QL (3 boxes / 30 ISENTRESS TAB 400MG 5 QL KALETRA SOL 5 QL QL (480ml / 30 KALETRA TAB MG QL (300 tabs / 30 KALETRA TAB MG 5 QL QL (120 tabs / 30 lamivudine tab 100 (hbv) lamivudine tab 150 lamivudine tab 300 lamivudine-zidovudine tab LEXIVA SUS 50MG/ML QL (1800ml / 30 LEXIVA TAB 700MG 5 QL QL (120 tabs / 30 nevirapine susp 50 /5ml QL (1200ml / 30 nevirapine tab 200 nevirapine tab sr 24hr 400 NORVIR CAP 100MG QL (360 caps / 30 NORVIR SOL 80MG/ML QL (480ml / 30 NORVIR TAB 100MG QL (360 tabs / 30 OLYSIO CAP 150MG 5 QL PA QL (28 caps / 28 PREZCOBIX TAB QL PREZISTA SUS 100MG/ML 5 PREZISTA TAB 75MG QL (300 tabs / 30 PREZISTA TAB 150MG QL (180 tabs / 30 3

9 PREZISTA TAB 600MG 5 QL PREZISTA TAB 800MG 5 QL REBETOL SOL 40MG/ML 3 PA RELENZA MIS DISKHALE QL (3 boxes / 180 RESCRIPTOR TAB 100 MG QL (360 tabs / 30 RESCRIPTOR TAB 200MG QL (180 tabs / 30 RETROVIR INJ 10MG/ML 4 REYATAZ CAP 150MG 5 QL QL (60 caps / 30 REYATAZ CAP 200MG 5 QL QL (60 caps / 30 REYATAZ CAP 300MG 5 QL REYATAZ POW 50MG 5 QL QL (150 packets / 30 ribasphere cap 200 PA ribasphere tab 200 PA ribavirin cap 200 PA ribavirin tab 200 PA rimantadine hydrochloride tab 100 SELZENTRY TAB 150MG 5 QL SELZENTRY TAB 300MG 5 QL QL (120 tabs / 30 SOVALDI TAB 400MG 5 QL PA QL (28 tabs / 28 stavudine cap 15 QL (60 caps / 30 stavudine cap 20 QL (60 caps / 30 stavudine cap 30 QL (60 caps / 30 stavudine cap 40 QL (60 caps / 30 stavudine for oral soln 1 /ml QL (2400ml / 30 STRIBILD TAB 5 SUSTIVA CAP 50MG QL (210 caps / 30 SUSTIVA CAP 200MG QL (120 caps / 30 SUSTIVA TAB 600MG SYNAGIS INJ 50MG 5 TAMIFLU CAP 30MG QL (84 caps / 180 TAMIFLU CAP 45MG QL (42 caps / 180 TAMIFLU CAP 75MG QL (42 caps / 180 TAMIFLU SUS 6MG/ML QL (600ml / 180 TIVICAY TAB 50MG 5 TRIUMEQ TAB 5 QL TRUVADA TAB TYBOST TAB 150MG TYZEKA TAB 600MG valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab QL 5 QL VALCYTE SOL 50MG/ML 5 VALCYTE TAB 450MG 5 valganciclovir hcl tab QL (base equivalent) VIDEX SOL 2GM QL (1200ml / 30 VIRACEPT TAB 250MG 5 QL QL (300 tabs / 30 VIRACEPT TAB 625MG 5 QL QL (120 tabs / 30 VIRAMUNE XR TAB 100MG QL (120 tabs / 30 VIRAZOLE INH 6GM 5 VIREAD POW 40MG/GM QL (4 bottles / 30 5 QL 4

10 VIREAD TAB 150MG 5 QL VIREAD TAB 200MG 5 QL VIREAD TAB 250MG 5 QL VIREAD TAB 300MG 5 QL VISTIDE INJ 75MG/ML 4 VITEKTA TAB 85MG 5 QL VITEKTA TAB 150MG 5 QL ZERIT SOL 1MG/ML QL (2400ml / 30 ZIAGEN SOL 20MG/ML QL (960ml / 30 zidovudine cap 100 QL (180 caps / 30 zidovudine syrup 10 /ml QL (1840ml /30 zidovudine tab 300 CEFALOSPORINAS CEDAX CAP 400MG 4 cefaclor cap 250 cefaclor cap 500 CEFACLOR ER TAB 500MG cefadroxil cap 500 cefadroxil for susp 250 /5ml cefadroxil for susp 500 /5ml cefadroxil tab 1 gm CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 10 gm cefazolin sodium for inj 500 cefdinir cap 300 cefdinir for susp 125 /5ml cefdinir for susp 250 /5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm cefixime for susp 100 /5ml cefixime for susp 200 /5ml cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 500 CEFOTETAN INJ 1GM/10ML CEFOTETAN INJ 2GM/20ML CEFOTETAN INJ 10G CEFOXITIN INJ 1GM CEFOXITIN INJ 2GM cefoxitin sodium for inj 10 gm cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 gm cefpodoxime proxetil for susp 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp 100 /5ml cefpodoxime proxetil tab 100 cefpodoxime proxetil tab 200 cefprozil for susp 125 /5ml cefprozil for susp 250 /5ml cefprozil tab 250 cefprozil tab 500 ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 2GM CEFTIN SUS 125/5ML 4 CEFTIN SUS 250/5ML 4 ceftriaxone sodium for inj 250 ceftriaxone sodium for inj 500 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm cefuroxime axetil tab 250 5

11 cefuroxime axetil tab 500 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for inj 750 cephalexin cap 250 cephalexin cap 500 cephalexin for susp 125 /5ml cephalexin for susp 250 /5ml cephalexin tab 250 cephalexin tab 500 FORTAZ INJ 1GM 4 FORTAZ INJ 2GM 4 FORTAZ INJ 6GM 4 SUPRAX CAP 400MG 4 SUPRAX CHW 100MG 4 SUPRAX CHW 200MG 4 SUPRAX SUS 100/5ML 4 SUPRAX SUS 200/5ML 4 SUPRAX SUS 500/5ML 4 TEFLARO INJ 400MG 4 TEFLARO INJ 600MG 4 ZERBAXA INJ GM 4 ERITROMICINAS/ OTROS MACRÓLIDOS azithromycin for susp 100 /5ml azithromycin for susp 200 /5ml azithromycin iv for soln 500 azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin tab 250 QL (12 tabs / 30 azithromycin tab 500 QL (12 tabs / 30 azithromycin tab 600 clarithromycin for susp 125 /5ml clarithromycin for susp 250 /5ml clarithromycin tab 250 clarithromycin tab 500 clarithromycin tab sr 24hr 500 DIFICID TAB 200MG PA QL (20 tabs / 30 e.e.s. 400 tab 400 ERY-TAB TAB 250MG EC ERY-TAB TAB 333MG EC ERY-TAB TAB 500MG EC 3 ERYTHROCIN INJ 500MG 4 erythrocin tab 250 erythromycin ethylsuccinate tab 400 erythromycin tab 250 erythromycin tab 500 ZMAX SUS 2GM 3 ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEOS ALBENZA TAB 200MG 4 ALINIA SUS 100/5ML QL (60ml / 7 ALINIA TAB 500MG amikacin sulfate inj 500 /2ml (250 /ml) atovaquone susp 750 /5ml atovaquone-proguanil hcl tab atovaquone-proguanil hcl tab AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 AZACTAM/DEX INJ 2GM 4 aztreonam for inj 1 gm baciim inj 50000unt BACITRACIN INJ 50000UNT BILTRICIDE TAB 600MG 4 CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 CAYSTON INH 75MG 5 QL LA QL (1 vial / 28 chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm chloroquine phosphate tab 250 6

12 chloroquine phosphate tab 500 CLEOCIN/D5W INJ 900MG 4 clindamycin hcl cap 75 clindamycin hcl cap 150 clindamycin hcl cap 300 clindamycin palmitate hcl for soln 75 /5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 /50ml clindamycin phosphate iv soln 600 /4ml COARTEM TAB MG QL (24 tabs / 30 colistimethate sodium for inj 150 CUBICIN SOL 500MG 4 dapsone tab 25 3 dapsone tab DARAPRIM TAB 25MG 3 ethambutol hcl tab 100 ethambutol hcl tab 400 GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML gentamicin in saline inj 0.8 /ml gentamicin in saline inj 1 /ml gentamicin in saline inj 1.2 /ml gentamicin in saline inj 1.6 /ml gentamicin sulfate inj 40 /ml gentamicin sulfate iv soln 10 /ml hydroxychloroquine sulfate tab 200 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 INVANZ INJ 1GM 4 isoniazid inj 100 /ml isoniazid syrup 50 /5ml isoniazid tab 100 isoniazid tab 300 ivermectin tab 3 KETEK TAB 300MG QL (20 tabs / 30 KETEK TAB 400MG QL (20 tabs / 30 LINCOCIN INJ 300MG/ML 4 linezolid tab 600 QL (56 tabs / 28 mefloquine hcl tab 250 meropenem iv for soln 500 metronidazole cap 375 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 /100ml metronidazole tab 250 metronidazole tab 500 MYCOBUTIN CAP 150MG 3 NEBUPENT INH 300MG 4 B/D neomycin sulfate tab 500 paromomycin sulfate cap 250 PASER GRA 4GM 3 PENTAM 300 INJ 300MG 4 B/D polymyxin b sulfate for inj unit PRIMAQUINE TAB 26.3MG 3 pyrazinamide tab 500 quinine sulfate cap 324 PA rifabutin cap 150 rifampin cap 150 rifampin cap 300 rifampin for inj 600 RIFATER TAB 3 SIRTURO TAB 100MG 5 LA PA SIVEXTRO TAB 200MG QL (6 tabs / 6 streptomycin sulfate for inj 1 gm 4 7

13 STROMECTOL TAB 3MG 3 SYNERCID INJ 500MG 5 tinidazole tab 250 tinidazole tab 500 TOBI PODHALR CAP 28MG 5 QL QL (224 caps / 28 TOBRA/NACL INJ 80/0.9 tobramycin nebu soln B/D QL /5ml QL (56 ampules / 28 tobramycin sulfate inj 10 /ml tobramycin sulfate inj 80 /2ml (40 /ml) TRECATOR TAB 250MG 3 TYGACIL INJ 50MG 4 XIFAXAN TAB 200MG PA QL (9 tabs / 30 XIFAXAN TAB 550MG 5 QL PA ZYVOX SOL 2MG/ML 3 ZYVOX SUS 100MG/5M QL (1800ml / 28 ZYVOX TAB 600MG QL (56 tabs / 28 PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab sr 12hr amoxicillin (trihydrate) cap 250 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 10-5 gm ampicillin cap 250 ampicillin cap 500 ampicillin for susp 125 /5ml ampicillin for susp 250 /5ml ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 125 ampicillin sodium for iv soln 10 gm BACTOCILL INJ DEX 1GM BACTOCILL INJ DEX 2GM BICILLIN C-R INJ 900/300 4 BICILLIN C-R INJ dicloxacillin sodium cap 250 dicloxacillin sodium cap 500 nafcillin sodium for inj 1 gm 8

14 nafcillin sodium for inj 10 gm oxacillin sodium for inj 2 gm oxacillin sodium for inj 10 gm PEN G PROC INJ PENICILL GK/ INJ DEX 2MU PENICILL GK/ INJ DEX 3MU penicillin g potassium for inj unit penicillin g sodium for inj unit penicillin v potassium for soln 125 /5ml penicillin v potassium for soln 250 /5ml penicillin v potassium tab 250 penicillin v potassium tab 500 pfizerpen-g inj 5mu piperacillin sodiumtazobactam sodium for inj gm piperacillin sodiumtazobactam sodium for inj gm ZOSYN SOL GM 4 ZOSYN SOL G 4 QUINOLONES AVELOX ABC TAB 400MG 4 AVELOX INJ 4 ciprofloxacin 200 /100ml in d5w ciprofloxacin for oral susp 250 /5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 /5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin iv soln 400 /40ml (1%) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 (base eq) levofloxacin in d5w iv soln 500 /100ml levofloxacin iv soln 25 /ml levofloxacin oral soln 25 /ml levofloxacin tab 250 levofloxacin tab 500 levofloxacin tab 750 moxifloxacin hcl tab 400 (base equiv) ofloxacin tab 400 SULFAS / FÁRMACOS RELACIONADOS SULFADIAZINE TAB 500MG sulfamethoxazoletrimethoprim iv soln /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim susp /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim tab sulfamethoxazoletrimethoprim tab TETRACICLINA demeclocycline hcl tab 150 demeclocycline hcl tab 300 doxy 100 inj 100 doxycycline hyclate cap 50 doxycycline hyclate cap 100 doxycycline hyclate for inj 100 doxycycline hyclate tab 20 doxycycline hyclate tab 100 doxycycline hyclate tab delayed release 75 doxycycline hyclate tab delayed release 100 9

15 doxycycline hyclate tab delayed release 150 MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ doxycycline monohydrate cap INMUNOSUPRESORES UGS 75 FÁRMACOS ADYUVANTES doxycycline monohydrate for amifostine crystalline for inj 5 susp 25 /5ml 500 doxycycline monohydrate tab dexrazoxane for inj ELITEK INJ 1.5MG 5 doxycycline monohydrate tab KEPIVANCE INJ 6.25MG 5 75 doxycycline monohydrate tab leucovorin calcium for inj minocycline hcl cap 50 leucovorin calcium for inj 350 minocycline hcl cap 75 leucovorin calcium tab 5 minocycline hcl cap 100 leucovorin calcium tab 10 minocycline hcl tab 50 leucovorin calcium tab 15 minocycline hcl tab 75 leucovorin calcium tab 25 minocycline hcl tab 100 mesna inj 100 /ml minocycline hcl tab sr 24hr 45 MESNEX TAB 400MG 5 minocycline hcl tab sr 24hr 90 XGEVA INJ 5 QL QL (4 vials / 28 minocycline hcl tab sr 24hr MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ 135 INMUNOSUPRESORES FÁRMACOS PARA VÍAS URINARIA ABRAXANE INJ 100MG 5 MACRODANTIN CAP 25MG 4 AFINITOR DIS TAB 2MG 5 QL PA methenamine hippurate tab 1 QL (120 tabs / 30 gm AFINITOR DIS TAB 3MG 5 QL PA MONUROL PAK GRANULES 3 QL (120 tabs / 30 nitrofurantoin macrocrystalline AFINITOR DIS TAB 5MG 5 QL PA cap 50 QL (120 tabs / 30 nitrofurantoin monohydrate AFINITOR TAB 2.5MG 5 QL PA macrocrystalline cap 100 nitrofurantoin susp 25 /5ml AFINITOR TAB 5MG 5 QL PA PRIMSOL SOL 50MG/5ML 3 AFINITOR TAB 7.5MG 5 QL PA trimethoprim tab 100 VANCOMICINA AFINITOR TAB 10MG 5 QL PA vancomycin hcl cap 125 vancomycin hcl cap 250 ALIMTA INJ 500MG 5 vancomycin hcl for inj 10 gm anastrozole tab 1 vancomycin hcl for inj 500 ARRANON INJ 5MG/ML 5 vancomycin hcl for inj 1000 ARZERRA CON 100/5ML 5 ASTAGRAF XL CAP 0.5MG 4 B/D ANTIINFECCIOSOS ASTAGRAF XL CAP 1MG 4 B/D FARMACOS ANTIINFECCIOSOS ASTAGRAF XL CAP 5MG 4 B/D CRESEMBA INJ 372MG 5 PA 10

16 AVASTIN INJ 3 AVASTIN INJ 400/16ML 3 azacitidine for inj azathioprine tab 50 B/D BELEODAQ INJ 500MG 5 PA bexarotene cap 75 5 PA bicalutamide tab 50 BICNU INJ 100MG 4 B/D bleomycin sulfate for inj 30 B/D unit BOSULIF TAB 100MG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 BOSULIF TAB 500MG 5 QL PA BUSULFEX INJ 6MG/ML 5 CAPRELSA TAB 100MG 5 QL LA PA CAPRELSA TAB 300MG 5 QL LA PA carboplatin iv soln 150 /15ml CELLCEPT IV INJ 500MG 3 B/D CELLCEPT SUS 200MG/ML 5 B/D cisplatin inj 100 /100ml (1 /ml) cladribine inj 1 /ml 5 B/D CLOLAR INJ 1MG/ML 5 B/D COMETRIQ KIT 60MG 5 PA COMETRIQ KIT 100MG 5 PA COMETRIQ KIT 140MG 5 PA cyclosporine cap 25 B/D cyclosporine cap 100 B/D cyclosporine iv soln 50 /ml B/D cyclosporine modified cap 25 B/D cyclosporine modified cap 50 B/D cyclosporine modified cap 100 B/D cyclosporine modified oral B/D soln 100 /ml CYRAMZA INJ 100/10ML 5 PA CYRAMZA INJ 500/50ML 5 PA cytarabine inj pf 100 /ml B/D dacarbazine for inj 200 DACOGEN INJ 50MG 5 daunorubicin hcl inj 5 /ml B/D (base equiv) decitabine for inj 50 5 DOCEFREZ INJ 20MG 5 docetaxel for inj conc 80 5 /4ml (20 /ml) DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 doxorubicin hcl inj 2 /ml B/D DROXIA CAP 200MG 3 DROXIA CAP 300MG 3 DROXIA CAP 400MG 3 ELIGARD INJ 7.5MG 4 ELIGARD INJ 22.5MG 4 ELIGARD INJ 30MG 4 ELIGARD INJ 45MG 5 EMCYT CAP 140MG 4 epirubicin hcl iv soln 50 /25ml (2 /ml) ERIVEDGE CAP 150MG 5 QL PA ERWINAZE INJ 10000UNT 5 ETOPOPHOS INJ 100MG 3 etoposide inj 500/25ml (20 /ml) exemestane tab 25 FARESTON TAB 60MG 4 FARYDAK CAP 10MG 5 QL PA QL (12 caps / 28 FARYDAK CAP 15MG 5 QL PA QL (12 caps / 28 FARYDAK CAP 20MG 5 QL PA QL (12 caps / 28 FASLODEX INJ 250MG 5 FIRMAGON INJ 80MG 3 FIRMAGON INJ 120MG 5 fludarabine phosphate for inj 50 fluorouracil inj 2.5 gm/50ml B/D (50 /ml) flutamide cap 125 FOLOTYN INJ 40MG/2ML 5 gemcitabine hcl for inj 1 gm 5 gengraf cap 25 B/D gengraf cap 100 B/D 11

17 gengraf sol 100/ml B/D GILOTRIF TAB 20MG 5 QL PA GILOTRIF TAB 30MG 5 QL PA QL (40 tabs / 30 GILOTRIF TAB 40MG 5 QL PA GLEEVEC TAB 100MG 5 PA GLEEVEC TAB 400MG 5 QL PA HALAVEN INJ 1MG/2ML 5 HERCEPTIN INJ 440MG 5 HEXALEN CAP 50MG 5 hydroxyurea cap 500 IBRANCE CAP 75MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 IBRANCE CAP 100MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 IBRANCE CAP 125MG 5 QL PA QL (21 caps / 28 ICLUSIG TAB 15MG 5 QL PA ICLUSIG TAB 45MG 5 QL PA idarubicin hcl iv inj 10 B/D /10ml (1 /ml) ifosfamide for inj 1 gm IMBRUVICA CAP 140MG 5 PA INLYTA TAB 1MG 5 PA INLYTA TAB 5MG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 irinotecan hcl inj 100 /5ml 5 (20 /ml) ISTODAX INJ 10MG 5 IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 JAKAFI TAB 5MG 5 QL PA JAKAFI TAB 10MG 5 QL PA JAKAFI TAB 15MG 5 QL PA JAKAFI TAB 20MG 5 QL PA JAKAFI TAB 25MG 5 QL PA JEVTANA INJ 60/1.5ML 5 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4M 5 PA KEYTRUDA SOL 50MG 5 PA LENVIMA CAP 10MG 5 QL PA QL (60 Caps / 30 LENVIMA CAP 14MG 5 QL PA QL (90 Caps / 30 LENVIMA CAP 20MG 5 QL PA QL (30 Caps / 30 LENVIMA CAP 24MG 5 QL PA QL (90 Caps / 30 letrozole tab 2.5 LEUKERAN TAB 2MG 3 leuprolide acetate inj kit 5 /ml lomustine cap 10 4 lomustine cap 40 4 lomustine cap LUPR DEP-PED INJ 5 PA 11.25MG LUPR DEP-PED INJ 15MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 5 PA 3.75MG LUPRON DEPOT INJ 7.5MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 5 PA 11.25MG LUPRON DEPOT INJ 5 PA 22.5MG LUPRON DEPOT INJ 30MG 5 PA LUPRON DEPOT INJ 45MG 5 PA LYNPARZA CAP 50MG 5 QL PA QL (480 caps / 30 LYSODREN TAB 500MG 3 MATULANE CAP 50MG 5 MEGACE ES SUS 625/5ML 3 PA megestrol acetate susp 40 PA /ml megestrol acetate susp PA /5ml megestrol acetate tab 20 PA megestrol acetate tab 40 PA MEKINIST TAB 0.5MG 5 QL LA PA QL (120 tabs / 30 MEKINIST TAB 2MG 5 QL LA PA melphalan hcl for inj 50 (base equiv) 5 12

18 mercaptopurine tab 50 methotrexate sodium for inj 1 gm methotrexate sodium inj pf 25 /ml methotrexate sodium tab 2.5 B/D (base equiv) mitomycin for iv soln 20 mitoxantrone hcl inj conc 25 /12.5ml (2 /ml) MUSTARGEN INJ 10MG 3 mycophenolate mofetil cap B/D 250 mycophenolate mofetil for oral susp 200 /ml mycophenolate mofetil tab B/D 500 mycophenolate sodium tab dr B/D 180 (mycophenolic acid equiv) mycophenolate sodium tab dr B/D 360 (mycophenolic acid equiv) NEORAL CAP 25MG 4 B/D NEORAL CAP 100MG 4 B/D NEORAL SOL 100MG/ML 4 B/D NEXAVAR TAB 200MG 5 QL LA PA QL (120 tabs / 30 NILANDRON TAB 150MG QL (40 tabs / 30 NULOJIX INJ 250MG 5 B/D octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 /ml) octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 /ml) octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 /ml) octreotide acetate inj mcg/ml (0.5 /ml) octreotide acetate inj mcg/ml (1 /ml) ONCASPAR INJ 750/ML 5 OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA oxaliplatin iv soln 100 /20ml 5 B/D paclitaxel iv conc 300 /50ml (6 /ml) PERJETA INJ 420/14ML 5 PA POMALYST CAP 1MG 5 LA PA POMALYST CAP 2MG 5 LA PA POMALYST CAP 3MG 5 LA PA POMALYST CAP 4MG 5 LA PA PROGRAF INJ 5MG/ML 3 B/D PURIXAN SUS 20MG/ML 5 RAPAMUNE SOL 1MG/ML 3 B/D RAPAMUNE TAB 1MG 3 B/D RAPAMUNE TAB 2MG 5 B/D REVLIMID CAP 2.5MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 5MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 10MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 15MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 20MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 25MG 5 QL LA PA QL (28 caps / 28 RITUXAN INJ 500MG 5 LA PA SANDIMMUNE CAP 25MG 4 B/D SANDIMMUNE CAP 100MG 4 B/D SANDIMMUNE INJ 50MG/ML 4 B/D SANDIMMUNE SOL 4 B/D 100MG/ML SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML 5 PA SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML 5 PA SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML 5 PA SIMULECT INJ 20MG 5 B/D sirolimus tab 0.5 B/D sirolimus tab 1 B/D sirolimus tab 2 B/D SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 4 SOMATULINE INJ 60/0.2ML 5 SOMATULINE INJ 90/0.3ML 5 SOMATULINE INJ 120/.5ML 5 SPRYCEL TAB 20MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 50MG QL (120 tabs / 30 5 QL PA 13

19 SPRYCEL TAB 70MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 80MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 100MG 5 QL PA SPRYCEL TAB 140MG 5 QL PA STIVARGA TAB 40MG 5 QL PA QL (84 tabs / 28 SUTENT CAP 12.5MG 5 QL PA QL (90 caps / 30 SUTENT CAP 25MG 5 QL PA QL (60 caps / 30 SUTENT CAP 37.5MG 5 QL PA QL (60 caps / 30 SUTENT CAP 50MG 5 QL PA SYLVANT SOL 100MG 5 PA SYNRIBO INJ 3.5MG 5 PA TABLOID TAB 40MG 4 tacrolimus cap 0.5 B/D tacrolimus cap 1 B/D tacrolimus cap 5 5 B/D TAFINLAR CAP 50MG 5 QL LA PA QL (180 caps / 30 TAFINLAR CAP 75MG 5 QL LA PA QL (120 caps / 30 tamoxifen citrate tab 10 (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 (base equivalent) TARCEVA TAB 25MG 5 QL PA TARCEVA TAB 100MG 5 QL PA TARCEVA TAB 150MG 5 QL PA TARGRETIN CAP 75MG 5 PA TASIGNA CAP 150MG 5 QL PA QL (112 caps / 28 TASIGNA CAP 200MG 5 QL PA QL (112 caps / 28 THALOMID CAP 50MG 5 PA THALOMID CAP 100MG 5 PA THALOMID CAP 150MG 5 PA THALOMID CAP 200MG 5 PA THIOTEPA INJ 15MG 5 topotecan hcl for inj 4 5 TORISEL SOL 25MG/ML 5 PA TREANDA INJ 45/0.5ML 5 TREANDA INJ 100MG 5 TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 5 TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 5 TRELSTAR MIX INJ 22.5MG 5 tretinoin cap 10 5 TRISENOX SOL 10MG/10M 5 TYKERB TAB 250MG 5 QL LA PA QL (150 tabs / 30 VALCHLOR GEL 0.016% 5 PA VELCADE INJ 3.5MG 5 VIDAZA INJ 100MG 5 VINBLASTINE INJ 1MG/ML B/D vincasar pfs inj 1/ml vincristine sulfate iv soln 1 /ml vinorelbine tartrate inj 50 /5ml (10 /ml) (base equiv) VOTRIENT TAB 200MG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 XALKORI CAP 200MG 5 QL PA QL (60 caps / 30 XALKORI CAP 250MG 5 QL PA QL (60 caps / 30 XTANDI CAP 40MG 5 QL PA QL (120 caps / 30 ZALTRAP INJ 100/4ML 5 PA ZANOSAR INJ 1GM 3 ZELBORAF TAB 240MG 5 QL PA QL (240 tabs / 30 ZOLINZA CAP 100MG 5 QL QL (120 caps / 30 ZORTRESS TAB 0.5MG 5 B/D QL ZORTRESS TAB 0.25MG 3 B/D QL ZORTRESS TAB 0.75MG 5 B/D QL ZYDELIG TAB 100MG 5 QL PA 14

20 ZYDELIG TAB 150MG 5 QL PA ZYKADIA CAP 150MG 5 QL PA QL (150 caps / 30 ZYTIGA TAB 250MG QL (120 tabs / 30 5 QL LA PA MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS / SNC, NEUROLOGÍA / SICO ANTICONVULSIVOS APTIOM TAB 200MG 4 APTIOM TAB 400MG 4 APTIOM TAB 600MG 4 APTIOM TAB 800MG 4 BANZEL SUS 40MG/ML QL (2400ml / 30 BANZEL TAB 200MG QL (480 tabs / 30 BANZEL TAB 400MG QL (240 tabs / 30 carbamazepine cap sr 12hr 100 carbamazepine cap sr 12hr 200 carbamazepine cap sr 12hr 300 carbamazepine chew tab 100 carbamazepine susp 100 /5ml carbamazepine tab 200 carbamazepine tab sr 12hr 200 carbamazepine tab sr 12hr 400 CELONTIN CAP 300MG 3 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 clonazepam orally disintegrating tab 0.25 clonazepam orally disintegrating tab clonazepam orally disintegrating tab 1 clonazepam orally disintegrating tab 2 clonazepam tab 0.5 clonazepam tab 1 clonazepam tab 2 diazepam rectal gel delivery system 2.5 diazepam rectal gel delivery system 10 diazepam rectal gel delivery system 20 DILANTIN CAP 30MG 3 DILANTIN CAP 100MG 4 DILANTIN CHW 50MG 4 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 4 divalproex sodium cap sprinkle 125 divalproex sodium tab delayed release 125 divalproex sodium tab delayed release 250 divalproex sodium tab delayed release 500 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 epitol tab 200 ethosuximide cap 250 ethosuximide soln 250 /5ml felbamate susp 600 /5ml felbamate tab 400 felbamate tab 600 fosphenytoin sodium inj 100 /2ml (phenytoin equiv) FYCOMPA TAB 2MG 4 FYCOMPA TAB 4MG 4 FYCOMPA TAB 6MG 4 FYCOMPA TAB 8MG 4 FYCOMPA TAB 10MG 4 FYCOMPA TAB 12MG 4 gabapentin cap 100 gabapentin cap 300 gabapentin cap 400 gabapentin oral soln 250 /5ml QL (2160ml / 30 15

21 gabapentin tab 600 gabapentin tab 800 GABITRIL TAB 12MG 3 GABITRIL TAB 16MG 3 lamotrigine tab 25 lamotrigine tab 100 lamotrigine tab 150 lamotrigine tab 200 lamotrigine tab chewable dispersible 5 lamotrigine tab chewable dispersible 25 lamotrigine tab sr 24hr 25 lamotrigine tab sr 24hr 50 lamotrigine tab sr 24hr 100 lamotrigine tab sr 24hr 200 lamotrigine tab sr 24hr 250 lamotrigine tab sr 24hr 300 levetiracetam inj 500 /5ml (100 /ml) levetiracetam oral soln 100 /ml levetiracetam tab 250 QL (120 tabs / 30 levetiracetam tab 500 QL (180 tabs / 30 levetiracetam tab 750 QL (120 tabs / 30 levetiracetam tab 1000 levetiracetam tab sr 24hr 500 QL (180 tabs / 30 levetiracetam tab sr 24hr 750 QL (120 tabs / 30 LYRICA CAP 25MG PA QL (150 caps / 30 LYRICA CAP 50MG PA QL (150 caps / 30 LYRICA CAP 75MG QL (150 caps / 30 PA LYRICA CAP 100MG PA QL (150 caps / 30 LYRICA CAP 150MG PA QL (120 caps / 30 LYRICA CAP 200MG PA QL (90 caps / 30 LYRICA CAP 225MG PA QL (60 caps / 30 LYRICA CAP 300MG PA QL (60 caps / 30 LYRICA SOL 20MG/ML 4 PA ONFI SUS 2.5MG/ML 3 ONFI TAB 10MG 3 ONFI TAB 20MG 3 oxcarbazepine susp 300 /5ml (60 /ml) oxcarbazepine tab 150 oxcarbazepine tab 300 oxcarbazepine tab 600 PEGANONE TAB 250MG 3 phenobarbital elixir 20 /5ml PA phenobarbital tab 15 PA phenobarbital tab 16.2 PA phenobarbital tab 30 PA phenobarbital tab 32.4 PA phenobarbital tab 60 PA phenobarbital tab 64.8 PA phenobarbital tab 97.2 PA phenobarbital tab 100 PA PHENYTEK CAP 200MG 4 PHENYTEK CAP 300MG 4 phenytoin chew tab 50 phenytoin sodium extended cap 100 phenytoin sodium extended cap 200 phenytoin sodium extended cap 300 phenytoin sodium inj 50 /ml phenytoin susp 125 /5ml POTIGA TAB 50MG 4 POTIGA TAB 200MG 4 POTIGA TAB 300MG 4 POTIGA TAB 400MG 4 16

22 primidone tab 50 benztropine mesylate tab 1 PA primidone tab 250 SABRIL POW 500MG 5 QL LA benztropine mesylate tab 2 PA QL (180 packets / 30 bromocriptine mesylate cap 5 SABRIL TAB 500MG 5 QL LA QL (180 tabs / 30 bromocriptine mesylate tab TEGRETOL-XR TAB 100MG tiagabine hcl tab 2 carbidopa & levodopa orally tiagabine hcl tab 4 disintegrating tab topiramate sprinkle cap 15 carbidopa & levodopa orally topiramate sprinkle cap 25 disintegrating tab topiramate tab 25 carbidopa & levodopa orally topiramate tab 50 disintegrating tab topiramate tab 100 carbidopa & levodopa tab 10- topiramate tab valproate sodium inj 100 carbidopa & levodopa tab 25- /ml 100 valproate sodium syrup 250 carbidopa & levodopa tab 25- /5ml (base equiv) 250 valproic acid cap 250 carbidopa & levodopa tab cr VIMPAT INJ 200MG/20 QL (60 vials / 30 carbidopa & levodopa tab cr VIMPAT SOL 10MG/ML QL (1800ml / 30 carbidopa tab 25 VIMPAT TAB 50MG carbidopa-levodopaentacapone tabs VIMPAT TAB 100MG carbidopa-levodopaentacapone tabs VIMPAT TAB 150MG 200 carbidopa-levodopaentacapone tabs VIMPAT TAB 200MG zonisamide cap 25 carbidopa-levodopaentacapone tabs zonisamide cap 50 zonisamide cap FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS carbidopa-levodopaentacapone tabs APOKYN INJ 10MG/ML 5 QL LA QL (20 cartridges / carbidopa-levodopaentacapone tabs AZILECT TAB 0.5MG AZILECT TAB 1MG entacapone tab 200 MIRAPEX ER TAB 0.75MG 4 benztropine mesylate tab 0.5 PA MIRAPEX ER TAB 0.375MG 4 MIRAPEX ER TAB 1.5MG 4 17

23 MIRAPEX ER TAB 2.25MG MIRAPEX ER TAB 3.75MG MIRAPEX ER TAB 3MG 4 MIRAPEX ER TAB 4.5MG NEUPRO DIS 1MG/24HR 3 NEUPRO DIS 2MG/24HR 3 NEUPRO DIS 3MG/24HR 3 NEUPRO DIS 4MG/24HR 3 NEUPRO DIS 6MG/24HR 3 NEUPRO DIS 8MG/24HR 3 pramipexole dihydrochloride tab 0.5 pramipexole dihydrochloride tab 0.25 pramipexole dihydrochloride tab 0.75 pramipexole dihydrochloride tab pramipexole dihydrochloride tab 1 pramipexole dihydrochloride tab 1.5 pramipexole dihydrochloride tab sr 24hr 0.75 pramipexole dihydrochloride 4 tab sr 24hr pramipexole dihydrochloride tab sr 24hr 1.5 pramipexole dihydrochloride tab sr 24hr 3 pramipexole dihydrochloride tab sr 24hr 4.5 ropinirole hydrochloride tab 0.5 ropinirole hydrochloride tab 0.25 ropinirole hydrochloride tab 1 ropinirole hydrochloride tab 2 ropinirole hydrochloride tab 3 ropinirole hydrochloride tab 4 ropinirole hydrochloride tab 5 ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 2 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 4 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 6 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 8 (base equivalent) ropinirole hydrochloride tab sr 24hr 12 (base equivalent) selegiline hcl cap 5 selegiline hcl tab 5 TASMAR TAB 100MG 3 tolcapone tab trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 /ml PA trihexyphenidyl hcl tab 2 PA trihexyphenidyl hcl tab 5 PA TERAPIA PARA MIGRAŇA / CEFALEA EN BROTES dihydroergotamine mesylate inj 1 /ml QL (30ml / 30 FROVA TAB 2.5MG QL (12 tabs / 30 migergot sup 2/100 MIGRANAL SPR 4MG/ML QL (8 vials / 28 naratriptan hcl tab 1 (base equiv) QL (18 tabs / 30 naratriptan hcl tab 2.5 (base equiv) QL (18 tabs / 30 RELPAX TAB 20MG QL (12 tabs / 30 18

24 RELPAX TAB 40MG QL (12 tabs / 30 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate tab 5 QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate tab 10 QL (18 tabs / 30 sumatriptan nasal spray 5 /act QL (36 sprays / 28 sumatriptan nasal spray 20 /act QL (18 sprays / 28 sumatriptan succinate inj 6 /0.5ml QL (16 injections / 30 Day) sumatriptan succinate solution auto-injector 6 /0.5ml QL (4 cartridges / 30 sumatriptan succinate solution cartridge 4 /0.5ml QL (4 cartridges / 30 sumatriptan succinate solution cartridge 6 /0.5ml QL (4 cartridges / 30 sumatriptan succinate tab 25 QL (18 tabs / 30 sumatriptan succinate tab 50 QL (18 tabs / 30 sumatriptan succinate tab 100 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan orally disintegrating tab 2.5 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan orally disintegrating tab 5 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan tab 2.5 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan tab 5 QL (9 tabs / 30 ZOMIG NASAL SPR 5MG QL (8 sprays / 30 ZOMIG SPR 2.5MG QL (8 sprays / 30 TERAPIA NEUROLÓGICA MISCELÁNEA AMPYRA TAB 10MG AUBAGIO TAB 7MG QL (28 tabs / 28 AUBAGIO TAB 14MG QL (28 tabs / 28 COPAXONE INJ 20MG/ML QL (30 syringes / 30 COPAXONE INJ 40MG/ML QL (12 syringes / 28 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 donepezil hydrochloride tab 5 donepezil hydrochloride tab 10 donepezil hydrochloride tab 23 EXELON DIS 4.6MG/24 QL (30 patches / 30 EXELON DIS 9.5MG/24 QL (30 patches / 30 5 QL LA PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL 5 QL 19

25 EXELON DIS 13.3/24 QL (30 patches / 30 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 galantamine hydrobromide oral soln 4 /ml QL (600ml / 30 galantamine hydrobromide tab 4 galantamine hydrobromide tab 8 galantamine hydrobromide tab 12 GILENYA CAP 0.5MG memantine hcl tab 5 memantine hcl tab 5 (28) & 10 (21) titration pak QL (49 tabs / 30 memantine hcl tab 10 NAMENDA SOL 10MG/5ML QL (300ml / 30 NAMENDA TAB 5-10MG QL (49 tabs / 28 NAMENDA TAB 5MG NAMENDA TAB 10MG NAMENDA XR CAP 7MG NAMENDA XR CAP 14MG NAMENDA XR CAP 21MG 5 QL PA PA PA PA NAMENDA XR CAP 28MG PA NAMENDA XR CAP 3 PA TITRATIO NUEDEXTA CAP 20-10MG PA QL (60 caps / 30 rivastigmine tartrate cap 1.5 QL (60 caps / 30 rivastigmine tartrate cap 3 QL (60 caps / 30 rivastigmine tartrate cap 4.5 QL (60 caps / 30 rivastigmine tartrate cap 6 QL (60 caps / 30 TECFIDERA CAP 120MG 5 PA TECFIDERA CAP 240MG 5 PA TECFIDERA MIS STARTER 5 PA tetrabenazine tab LA PA tetrabenazine tab 25 5 LA PA TYSABRI INJ 300/15ML 5 LA PA XENAZINE TAB 12.5MG 5 LA PA XENAZINE TAB 25MG 5 LA PA RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIPASMÓDICA baclofen tab 10 baclofen tab 20 carisoprodol tab 350 PA chlorzoxazone tab 500 PA cyclobenzaprine hcl tab 5 PA cyclobenzaprine hcl tab 7.5 PA cyclobenzaprine hcl tab 10 PA dantrolene sodium cap 25 dantrolene sodium cap 50 dantrolene sodium cap 100 meprobamate tab 200 PA meprobamate tab 400 PA MESTINON SYP 60MG/5ML 4 metaxalone tab 800 PA methocarbamol tab 500 PA methocarbamol tab 750 PA 20

26 orphenadrine citrate tab sr PA 12hr 100 pyridostigmine bromide tab 60 tizanidine hcl cap 2 (base equivalent) tizanidine hcl cap 4 (base equivalent) tizanidine hcl cap 6 (base equivalent) tizanidine hcl tab 2 (base equivalent) tizanidine hcl tab 4 (base equivalent) ANALGÉSICOS NARCÓTICOS ABSTRAL SUB 100MCG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 ABSTRAL SUB 200MCG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 ABSTRAL SUB 300MCG 5 QL PA QL (120 tabs / 30 ABSTRAL SUB 400MCG 5 QL PA QL (116 tabs / 30 ABSTRAL SUB 600MCG 5 QL PA QL (77 tabs / 30 ABSTRAL SUB 800MCG 5 QL PA QL (58 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine soln /5ml QL (4500ml / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (360 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (360 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (180 tabs / 30 ascomp/cod cap 30 QL (360 caps / 30 buprenorphine hcl sl tab 2 (base equiv) QL (300 tabs / 30 buprenorphine hcl sl tab 8 (base equiv) QL (75 tabs / 30 butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap QL (360 caps / 30 codeine sulfate tab 15 QL (180 tabs / 30 codeine sulfate tab 30 QL (180 tabs / 30 codeine sulfate tab 60 QL (180 tabs / 30 duramorph inj 0.5/ml QL (400 vials / 30 duramorph inj 1/ml QL (200 vials / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endodan tab QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate lozenge on a PA handle 200 mcg QL (120 lpop / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 400 mcg QL (116 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 600 mcg QL (77 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 800 mcg QL (58 lpop / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1200 mcg QL (39 lpop / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1600 mcg QL (29 lpop / 30 fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr QL (10 patches / 30 21