2016 FORMULARIO EXHAUSTIVO

Transcripción

1 2016 FORMULARIO EXHAUSTIVO (Una Lista de los Medicamentos Cubiertos) Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission , Version Number 14 Este formulario se actualizó 9/1/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Phoenix Health Plans de Servicios para Miembros llamando al (888) o para los usuarios de TTY, (800) , 1 octubre, febrero, 2016: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana, y 15 febrero 30 septiembre, 2016: 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, o visite N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Y0102_ SPA Aceptado

2 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN RELATIVA A LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Presentación de archivo de formulario aprobado de HPMS Identificación , Versión No. 14 Este directorio de farmacias fue actualizado el 9/1/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios para miembros de Phoenix Health Plans, al (888) , o, para los usuarios del sistema TTY, al (800) El horario de servicio es, del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana, y del 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8am a 8pm de lunes a viernes, o visite Y0102_ SPA Aceptado i

3 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Le sugerimos revisar este documento para cerciorarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Phoenix Health Plans. Cuando se refiere al plan, o a nuestro plan, significa Phoenix Advantage, o Phoenix Advantage Select (HMO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por nuestros planes, actualizada al 9/1/2016. Si desea un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Generalmente usted deberá usar farmacias de la red para obtener el beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos o montos de coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) en consulta con un equipo de proveedores de servicios médicos; esos medicamentos representan las terapias de prescripción consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente nuestro plan cubre los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Podría cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted toma un medicamento que está en el formulario de 2016, que estaba cubierto al comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura de 2016, excepto si un nuevo medicamento genérico, menos costoso estuviese disponible, o si se publica nueva información relativa a la seguridad o eficacia de dicho medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que toman actualmente ese medicamento. Permanecerá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuado durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que usted pudiera ahorrar dinero adicional, o que nosotros podamos asegurar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o establecemos la necesidad de autorización previa, límites de cantidades, y/o restricciones de terapia escalonada con respecto a un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel cuya parte del costo compartido para usted es mayor, debemos notificar a los miembros afectados por tal cambio al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de dicho medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento de nuestro ii

4 formulario es inseguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y avisaremos a los miembros que lo toman. El formulario anexo está actualizado al 9/1/2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la tapa y la contratapa. En el caso de que Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) tenga cambios que no son de mantenimiento aprobados por CMS a lo largo del año del plan (es decir, eliminar medicamentos de nuestro formulario, añadir restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento, o mover un medicamento a un nivel de costo compartido superior, el plan actualizará nuestro formulario y lo publicará en su sitio web. Si usted está entre las personas afectadas por los cambios, también le notificaremos por escrito mediante un documento donde se describa el asunto. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Problema médico El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos que están en este formulario se agrupan en categorías, dependiendo del tipo de problema médico para cuyo tratamiento se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardíaco se incluyen en la categoría Medicamentos cardiovasculares. Si usted sabe para que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza a continuación. Después, busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Lista en orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 64. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. El índice contiene medicamentos de marca y genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto al nombre del medicamento, verá el número de página donde encontrará la información de cobertura. Vaya a la página especificada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) cubren medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA cuando contiene el mismo ingrediente activo del medicamento de marca. Generalmente los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Esos requisitos o límites podrían incluir: Autorización previa: Nuestro Plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Eso significa que deberá obtener la aprobación de Phoenix Advantage (HMO) o de Phoenix Advantage Select (HMO) para que le surtan el medicamento. Si iii

5 no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. Límite de cantidades: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) proveen 30 tabletas de Atorvastatin por receta para 30 días. Ello podría ser adicionalmente a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan le exige que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su problema médico antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B ambos sirven para tratar su problema médico, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan le cubrirá el Medicamento B. Restricción de autorización previa para la determinación de Parte B o Parte D (B/D): Este medicamento podría ser elegible para el pago bajo la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa del Plan para determinar si este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que le surtan la receta. Sin autorización previa, Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO) podrían no cubrir este medicamento. Medicamento no disponible mediante pedido por correo (NM): Usted podría recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el Formulario mediante pedido por correo a un costo compartido reducido. Los medicamentos que no están disponibles mediante el beneficio de pedido por correo se identifican con NM en la columna de notas del Formulario. Acceso limitado (LA): Eso indica que el medicamento ha sido identificado como restringido a ciertas farmacias por la Administración de Drogas y Alimentos. Para más información, consulte el Directorio de farmacias, o llame a Servicios para miembros al (888) ; los usuarios de TTY deben llamar al (800) Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límite, buscando en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información con respecto a las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestras restricciones relativas a autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que pudieran tratar su problema de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? en la página v, donde encontrará información sobre cómo pedir una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe llamar primero a Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. iv

6 Si le informan que Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO) no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico o pídale que le prescriba un medicamento similar que esté cubierto por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO). Puede pedirnos que hagamos una excepción y le cubramos su medicamento. A continuación encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO)? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. De ser aprobado, ese medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le suministremos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si ese medicamento no está en el nivel de especialidades. De ser aprobado, se reduciría el importe que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que eliminemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) aprobarán únicamente su petición de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior, o las restricciones adicionales de uso no serían tan eficaces para tratar su problema y/o pudieran ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial con respecto a una excepción de formulario, de nivel de costo o de restricción de uso. Cuando solicite una excepción de formulario, de nivel de costo o de restricción de uso, debe presentar una declaración del profesional que le prescribe el medicamento o del médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes al recibo de la declaración de respaldo del profesional que le prescribe el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada si su médico cree que su salud podría correr un grave riesgo al esperar 72 horas para tener una decisión. Si su petición de una decisión acelerada es aprobada, debemos darle una decisión a más tardar en 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional. Qué hago antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar v

7 mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que ha estado con nosotros un tiempo, es posible que tome medicamentos que no estén en nuestro formulario. O, tal vez esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero que su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa nuestra antes de que le puedan surtir el medicamento. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarse a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que está tomando. Mientras usted habla con su médico para determinar el curso de acción correcto a seguir, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada medicamento que no esté en nuestro formulario, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro provisional de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de cuidados prolongados, le permitiremos surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de 91 días de transición, que podría ser de hasta 98 días, conforme al incremento de suministro, (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya ha pasado sus primeros 90 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. El plan ofrece un suministro de medicamento para 30 días a un miembro que cambia de un lugar de tratamiento a otro, tal como: 1. Los miembros que ingresan a una institución de cuidados prolongados (LTC, por sus siglas en inglés) provenientes de un hospital. 2. Miembros dados de alta de un hospital y van a una casa. 3. Miembros que terminan su estadía de la Parte A de Medicare en una institución de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan revertir al formulario de la Parte D del plan. 4. Miembros que pierden la condición de cuidados paliativos para enfermos terminales (hospicio) para revertir a los beneficios estándar de las Partes A y B de Medicare. 5. Miembros que finalizan su estadía en una institución de cuidados prolongados y regresan a la comunidad. 6. Miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos altamente personalizados. Un proceso de transición exitoso depende de que le informemos de las opciones para cerciorarse de que los planes Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) satisfagan adecuadamente sus necesidades médicas. Le enviaremos un aviso por escrito, por correo, dentro de los tres días hábiles de proveerle el suministro de transición de su medicamento La carta temporal vi

8 incluirá la información que debe seguir. La determinación de la cobertura o formularios de pedido de excepción están disponibles bajo solicitud para usted y su médico. Adicionalmente, Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) le ofrecerán información sobre su proceso de transición, en los materiales de inscripción del plan y en el sitio web. Para más información Para una información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO), consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la fecha de la última actualización del formulario, aparecen en la portada y en la contracubierta de este folleto. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al O, visite Formulario de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) El siguiente formulario contiene información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO). Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 64. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos se indican con letra cursiva minúscula (ejemplo, lidocaína). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) tienen algún requisito especial para cubrir sus medicamento. vii

9 Phoenix Advantage (HMO) Etapa de cobertura inicial 1 Nivel 1* (Preferred Generic) Nivel 2 (Generic) Nivel 3 (Preferred Brand) Nivel 4 (Non- Preferred Brand) Nivel 5 (Nivel de especialidades) Suministro para 30 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 60 días a través de venta al menudeo y Pedido Suministro para 90 días en farmacia Suministro para 90 días a través de Pedido por correo Suministro para 31 días en farmacia de Institución de cuidados prolongados 2 $3 de copago 3 $6 de copago 3 $9 de copago 3 $7.50 de copago 3 $3 de copago 3 $10 de copago $20 de copago $30 de copago $25 de copago $10 de copago $45 de copago $90 de copago $95 de copago 33% coseguro $190 de copago $135 de copago $285 de copago $ de copago $ de copago No se ofrece No se ofrece No se ofrece $45 de copago $95 de copago 33% coseguro 1 Usted paga las cantidades indicadas arriba hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $3,310. Para información sobre las cantidades de cobertura en las etapas de déficit de cobertura o catastrófica, llame a Servicios para Miembros. 2 Las farmacias de instituciones de cuidados prolongados deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de las necesarias para 14 días a la vez. También podrían dispensar menos del suministro de un mes de medicamentos genéricos a la misma vez. Si tiene preguntas relativas a los costos compartidos o a la facturación cuando se dispensa una cantidad menor al suministro para un mes, llame a Servicios para miembros. 3 Para esos medicamentos únicamente, el plan ofrece cobertura en la etapa de déficit de cobertura. Los copagos permanecen igual que en la etapa de cobertura inicial. * Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa de déficit de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para más información sobre esta cobertura viii

10 Phoenix Advantage Select (HMO) Etapa de cobertura inicial 1 Nivel 1* (Preferred Generic) Nivel 2 (Generic) Nivel 3 (Preferred Brand) Nivel 4 (Non- Preferred Brand) Nivel 5 (Specialty Tier) Suministro para 30 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 60 días a través de venta al menudeo y Pedido por correo Suministro para 90 días en farmacia Suministro para 90 días a través de Pedido por correo Suministro para 31 días en farmacia de Institución de cuidados prolongados 2 $3 $6 $9 $7.50 $3 de copago 3 de copago 3 de copago 3 de copago 3 de copago 3 $10 de copago $25 de copago $75 de copago 33% coseguro $20 de copago $50 de copago $150 de copago $30 de copago $75 de copago $225 de copago $25 de copago $62.50 de copago $ de copago No se ofrece No se ofrece No se ofrece $10 de copago $25 de copago $75 de copago 33% coseguro 1 Usted paga las cantidades indicadas arriba hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $3,310. Para información sobre las cantidades de cobertura en las etapas de déficit de cobertura o catastrófica, llame a Servicios para miembros. 2 Las farmacias de instituciones de cuidados prolongados deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de las necesarias para 14 días a la vez. También podrían dispensar menos del suministro de un mes de medicamentos genéricos a la misma vez. Si tiene preguntas relativas a los costos compartidos o a la facturación cuando se dispensa una cantidad menor al suministro para un mes, llame a Servicios para miembros. 3 Para esos medicamentos únicamente, el plan ofrece cobertura en la etapa de déficit de cobertura. Los copagos permanecen igual que en la etapa de cobertura inicial. *Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa de déficit de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para más información sobre esta cobertura. ix

11 La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Phoenix Advantage o Phoenix Advantage Select tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento. PA: Autorización previa, indica que la receta debe ser aprobada previamente por nuestro plan. QL: Límites de cantidad, indica que podría haber un límite en cuanto a las cantidades dispensadas. ST: Terapia escalonada, indica que podría aplicarse una terapia escalonada. NM: Indica que no está disponible mediante pedido por correo B/D: Indica cobertura bajo la Parte B o D de Medicare LA: Indica acceso limitado debido a que este medicamento podría estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para más información, consulte el Directorio de farmacias, o llame a Servicios para miembros al (888) ; los usuarios de TTY deben llamar al (800) INJ: Indica que el medicamento está disponible en forma inyectable. Podrá encontrar información relativa al significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla al pie de cada página. x

12 Commonly Prescribed Therapeutic Drug Categories DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS ANALGESICS GOUT allopurinol tab 1 colchicine w/ probenecid 2 COLCRYS 3 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 2 ULORIC 3 ST NSAIDS celecoxib CAPS 2 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 2 diclofenac sodium TB24 2 diclofenac sodium TBEC 2 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 flurbiprofen TABS 2 ibuprofen SUSP 2 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 ketoprofen CAPS 2 MELOXICAM SUSP 2 meloxicam TABS 1 nabumetone TABS 2 naproxen SUSP 2 naproxen TABS; TBEC 1 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 piroxicam CAPS 2 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN 2 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 2 nalbuphine hcl SOLN 2 1

13 tramadol hcl TABS 2 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 2 QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII DURAMORPH 2 B/D endocet 2 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP 5 QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl patch 12 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 25 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 50 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 75 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 100 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 days), PA FENTORA 5 QL (120 tabs / 30 days), PA hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 2 QL (5400 ml / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg 2 QL (150 tabs / 30 days) hydromorphon inj 10mg/ml 2 B/D hydromorphone hcl LIQD 2 hydromorphone hcl TABS 2 QL (270 tabs / 30 days) lorcet hd tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab QL (360 tabs / 30 days) lorcet tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab QL (360 tabs / 30 days) lortab tab mg 2 QL (360 tabs / 30 days) methadone hcl CONC 2 QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 2 QL (600 ml / 30 days) methadone hcl TABS 2 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg 2 QL (90 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 200mg 2 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 2 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 2 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 2 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 2 B/D 2

14 morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg 2 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate CP24 80mg 5 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 2 B/D morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ ml, 8mg/ml 2 B/D MORPHINE SULFATE TABS 2 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads 2 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate cap 100mg er 5 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 2 oxycodone hcl CAPS 2 QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl CONC 2 OXYCODONE HCL SOLN 2 oxycodone hcl TABS 2 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen soln mg/5ml 2 QL (1800 ml / 30 days) roxicet soln 3 QL (1800 ml / 30 days) roxicet tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 2 B/D lidocaine inj 0.5% 2 B/D lidocaine inj 1% 2 B/D lidocaine inj 1.5% 2 B/D lidocaine inj 2% 2 B/D ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 2 gentamicin in saline 2 gentamicin sulfate SOLN 2 neomycin sulfate TABS 2 paromomycin sulfate CAPS 2 3

15 streptomycin sulfate SOLR 2 sulfadiazine TABS 4 tobramycin NEBU 5 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 2 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone SUSP 5 AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 AZACTAM/DEX INJ 2GM 5 aztreonam 2 BILTRICIDE 3 CAYSTON 5 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin phosphate SOLN 2 clindamycin phosphate in d5w 2 clindamycin phosphate inj 2 clindamycin sol 75mg/5ml 2 colistimethate sodium SOLR 2 CUBICIN 5 dapsone TABS 2 DARAPRIM 4 imipenem-cilastatin 2 INVANZ 4 ivermectin TABS 2 linezolid SOLN 5 LINEZOLID SUSR; TABS 5 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 5 meropenem 2 methenamine hippurate 2 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 2 NEBUPENT 4 B/D 4

16 nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 4 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 4 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM SIVEXTRO 5 sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP 2 sulfamethoxazole-trimethoprim TABS 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 2 SYNERCID 5 trimethoprim TABS 1 TYGACIL 5 vancomycin hcl CAPS 5 vancomycin hcl SOLR 2 VANCOMYCIN IN NACL 4 ZYVOX TABS 5 ANTIFUNGALS ABELCET 5 B/D AMBISOME 5 B/D amphotericin b SOLR 2 B/D CANCIDAS 5 fluconazole SUSR; TABS 2 fluconazole in dextrose 2 fluconazole in nacl 2 flucytosine CAPS 5 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole CAPS 2 PA ketoconazole TABS 2 PA MYCAMINE 5 NOXAFIL SUSP; TBEC 5 nystatin TABS 2 terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR 2 voriconazole SUSR; TABS 5 5

17 ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl 2 chloroquine phosphate TABS 2 COARTEM 4 mefloquine hcl 2 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 quinine sulfate CAPS 2 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate 2 APTIVUS 5 CRIXIVAN 4 didanosine 2 EDURANT 5 EMTRIVA 3 FUZEON 5 NM INTELENCE 25mg 4 INTELENCE 100mg, 200mg 5 INVIRASE 5 ISENTRESS CHEW 25mg 3 ISENTRESS CHEW 100mg 5 ISENTRESS PACK 3 ISENTRESS TABS 5 lamivudine 2 LEXIVA SUSP 4 LEXIVA TABS 5 NEVIRAPINE SUSP 2 nevirapine TABS; TB24 2 NORVIR 3 PREZISTA SUSP 5 PREZISTA TABS 75mg, 150mg 3 PREZISTA TABS 600mg, 800mg 5 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV INFUSION 3 REYATAZ 5 SELZENTRY 5 stavudine 2 6

18 SUSTIVA CAPS 3 SUSTIVA TABS 5 TIVICAY 10mg 3 TIVICAY 25mg, 50mg 5 TYBOST 3 VIDEX PEDIATRIC 4 VIRACEPT 5 VIRAMUNE XR 100mg 4 VIREAD 5 VITEKTA 5 ZIAGEN SOLN 3 zidovudine 2 ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 5 ATRIPLA 5 COMPLERA 5 DESCOVY 5 EPZICOM 5 EVOTAZ 5 GENVOYA 5 KALETRA SOL 5 KALETRA TAB MG 3 KALETRA TAB MG 5 lamivudine-zidovudine 5 ODEFSEY 5 PREZCOBIX 5 STRIBILD 5 TRIUMEQ 5 TRUVADA TAB QL (60 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS CAPASTAT SULFATE 4 cycloserine CAPS 5 ethambutol hcl TABS 2 7

19 isoniazid TABS 1 isoniazid inj 100 mg/ml 2 isoniazid syp 50mg/5ml 2 paser d/r 3 PRIFTIN 4 pyrazinamide TABS 2 rifabutin 2 rifampin CAPS; SOLR 2 RIFATER 4 SIRTURO 5 LA, PA TRECATOR 4 ANTIVIRALS acyclovir CAPS; TABS 1 acyclovir SUSP 2 acyclovir sodium SOLN 2 B/D acyclovir sodium SOLR 500mg 2 B/D adefovir dipivoxil 5 BARACLUDE SOLN 3 DAKLINZA 5 NM, PA entecavir 5 EPIVIR HBV SOLN 4 famciclovir TABS 2 ganciclovir inj 500mg 2 B/D HARVONI 5 NM, PA lamivudine (hbv) 2 moderiba 800 dose pack 5 NM moderiba pak 600/day 5 NM moderiba pak 1000/day 5 NM MODERIBA PAK 1200/DAY 5 NM moderiba tab 200mg 2 NM PEG-INTRON REDIPEN 5 NM, PA PEGASYS 5 NM, PA PEGASYS PROCLICK 5 NM, PA PEGINTRON 5 NM, PA REBETOL SOLN 5 NM RELENZA DISKHALER 3 8

20 ribapak mis 600/day 5 NM ribasphere CAPS 2 NM ribasphere TABS 200mg, 400mg 2 NM ribasphere TABS 600mg 5 NM ribasphere ribapak NM ribasphere ribapak NM ribasphere ribapak NM ribavirin 200mg 2 NM rimantadine hydrochloride 2 SOVALDI 5 NM, PA TAMIFLU 3 TYZEKA 5 valacyclovir hcl TABS 2 VALCYTE SOLR 5 valganciclovir hcl 5 CEPHALOSPORINS cefaclor 2 cefaclor monohydrate er 3 cefadroxil CAPS 1 cefadroxil SUSR; TABS 2 cefazolin in dextrose 1gm/50ml-5% 3 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 3 cefazolin inj 2 cefazolin sodium 1gm, 20gm 2 cefdinir 2 cefepime hcl 2 cefixime 2 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 2 cefoxitin sodium 2 cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 4 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 2 2 9

21 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 2 SUPRAX CAPS 3 suprax CHEW 4 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 3 tazicef SOLR 2 tazicef vial 2 TEFLARO 4 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES AZITHROMYCIN PACK 2 azithromycin SOLR; SUSR 2 azithromycin TABS 1 clarithromycin TABS 2 clarithromycin er 2 clarithromycin for susp 2 DIFICID 5 e.e.s. 2 ery-tab 2 erythrocin lactobionate 4 erythrocin stearate 2 erythromycin base 2 erythromycin cap 250mg ec 2 erythromycin ethylsuccinate 2 FLUOROQUINOLONES ciprofloxacin SUSR 2 ciprofloxacin er 2 ciprofloxacin hcl tab 1 ciprofloxacin in d5w 2 ciprofloxacin inj 2 ciprofloxacn inj 400mg/40ml 2 levofloxacin TABS 1 levofloxacin in d5w 2 levofloxacin inj 25mg/ml 2 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2 PENICILLINS 10

22 amoxicillin 1 amoxicillin & pot clavulanate 2 ampicillin & sulbactam sodium 2 ampicillin cap 250 mg 1 ampicillin cap 500 mg 1 ampicillin for susp 125 mg/5ml 2 ampicillin for susp 250 mg/5ml 2 ampicillin inj 2 ampicillin sodium 2 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin sodium 2 nafcillin sodium 1gm 2 nafcillin sodium 2gm, 10gm 5 oxacillin sodium 1gm, 2gm 2 oxacillin sodium 10gm 5 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 4 penicillin g procaine 3 penicillin g sodium 2 penicillin v potassium 1 penicilln gk inj 5mu 2 penicilln gk inj 20mu 2 pfizerpen-g inj 5mu 2 piperacillin sodium-tazobactam sodium 2 TETRACYCLINES doxy 2 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg 2 doxycycline (monohydrate) TABS 2 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 2 minocycline hcl CAPS 2 ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS BENDEKA 5 B/D, NM BICNU 4 B/D BUSULFEX 5 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 4 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 500mg 5 B/D 11

23 cyclophosphamide SOLR 2gm 2 B/D dacarbazine 2 B/D EMCYT 4 GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 IFEX INJ 3GM 4 B/D ifosfamide inj 1gm 2 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 2 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 4 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 2 B/D LEUKERAN 4 melphalan hcl 5 B/D MUSTARGEN 4 B/D TREANDA 5 B/D, NM ANTHRACYCLINES daunorubicin hcl 2 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 2 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 5 B/D doxorubicin inj 50mg 2 B/D epirubicin hcl 2 B/D idarubicin hcl 5 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 2 B/D mitomycin SOLR 2 B/D ANTIMETABOLITES adrucil 2 B/D ALIMTA 5 B/D azacitidine 5 B/D, NM cladribine 5 B/D cytarabine 20mg/ml 2 B/D fludarabine phosphate 2 B/D fluorouracil SOLN 2 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 5 B/D gemcitabine hcl SOLR 5 B/D mercaptopurine TABS 2 METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml 2 B/D 12

24 methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml 2 B/D methotrexate sodium inj 2 B/D NIPENT 5 B/D PURIXAN 5 NM TABLOID 4 ANTIMITOTIC, TAXOIDS ABRAXANE 5 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml 5 B/D docetaxel CONC 140mg/7ml 5 B/D DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml 2 B/D DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 200mg/20ml 5 B/D DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 5 B/D paclitaxel 2 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate 3 B/D vincasar 2 B/D vincristine sulfate 2 B/D vinorelbine tartrate 2 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 5 B/D, NM, LA BELEODAQ 5 NM, PA ERIVEDGE 5 NM, LA, PA FARYDAK 5 NM, LA, PA HERCEPTIN 5 B/D, NM IBRANCE 5 NM, LA, PA ISTODAX 5 B/D, NM KADCYLA 5 B/D, NM KEYTRUDA 5 NM, PA LYNPARZA 5 NM, LA, PA NINLARO 5 NM, PA PROLEUKIN 5 B/D, NM RITUXAN 5 NM, LA, PA VELCADE 5 B/D, NM VENCLEXTA 10mg, 50mg 4 NM, LA, PA VENCLEXTA 100mg 5 NM, LA, PA 13

25 VENCLEXTA STARTING PACK 5 NM, LA, PA YERVOY 5 NM, PA ZOLINZA 5 NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 2 bicalutamide 2 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D exemestane 2 FARESTON 5 FASLODEX 5 B/D flutamide 2 letrozole TABS 2 leuprolide acetate KIT 2 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 5 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 5 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 15MG 5 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 5 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 5 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 5 NM, PA LYSODREN 3 megestrol ac sus 40mg/ml 4 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 4 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 4 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 5 PA NILANDRON 5 nilutamide 5 SOLTAMOX 4 tamoxifen citrate TABS 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 NM, PA XTANDI 5 NM, LA, PA ZYTIGA 5 NM, LA, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 5 NM, PA AFINITOR DISPERZ 5 NM, PA ALECENSA 5 NM, LA, PA 14

26 BOSULIF 5 NM, PA CABOMETYX 5 NM, LA, PA CAPRELSA 5 NM, LA, PA COMETRIQ 5 NM, LA, PA COTELLIC 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 5 NM, LA, PA ICLUSIG 5 NM, LA, PA imatinib mesylate 5 NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 5 NM, LA, PA INLYTA 5 NM, LA, PA IRESSA 5 NM, LA, PA JAKAFI 5 NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA MEKINIST 5 NM, LA, PA NEXAVAR 5 NM, LA, PA SPRYCEL 5 NM, PA STIVARGA 5 NM, LA, PA SUTENT 5 NM, PA TAFINLAR 5 NM, LA, PA TAGRISSO 5 NM, LA, PA TARCEVA 5 NM, LA, PA TASIGNA 5 NM, PA TYKERB 5 NM, LA, PA VOTRIENT 5 NM, LA, PA XALKORI 5 NM, LA, PA ZELBORAF 5 NM, LA, PA ZYDELIG 5 NM, LA, PA ZYKADIA 5 NM, LA, PA MISCELLANEOUS 15

27 bexarotene 5 NM, PA DROXIA 3 hydroxyurea CAPS 2 LONSURF 5 NM, PA MATULANE 5 LA mitoxantrone hcl 2 B/D, NM ODOMZO 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 1MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 5 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 5 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 5 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 5 NM, PA SYNRIBO 5 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 5 TRISENOX 5 B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 2 B/D cisplatin 2 B/D oxaliplatin 5 B/D PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline 5 B/D dexrazoxane 250mg 5 B/D ELITEK 5 B/D FUSILEV 5 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 2 B/D leucovorin calcium TABS 2 leucovorin calcium for inj 500 mg 2 B/D levoleucovorin calcium 5 B/D, NM mesna 2 B/D MESNEX TABS 5 TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 500mg/25ml 2 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 2 B/D irinotecan inj 100/5ml 2 B/D 16

28 irinotecan inj 500mg/25ml 2 B/D toposar 1gm/50ml 2 B/D topotecan hcl SOLR 5 B/D CARDIOVASCULAR ACE INHIBITOR COMBINATIONS amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1 ACE INHIBITORS benazepril hcl TABS 1 captopril TABS 1 enalapril maleate TABS 1 fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 1 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS eplerenone 2 spironolactone TABS 1 ALPHA BLOCKERS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 2 QL (30 tabs / 30 days) doxazosin mesylate 8mg 2 prazosin hcl 2 17

29 terazosin hcl 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 QL (30 tabs / 30 days) amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg AZOR 10-40MG 3 1 QL (30 tabs / 30 days) 1 QL (60 tabs / 30 days) 1 QL (30 tabs / 30 days) 1 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-20MG 3 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG 3 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG 3 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG 3 BENICAR HCT TAB MG 3 BENICAR HCT TAB MG 3 ENTRESTO 4 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 1 losartan-hydrochlorothiazide 1 TRIBENZOR TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 3 valsartan & hctz tab mg 1 valsartan & hctz tab mg 1 valsartan & hctz tab mg 1 valsartan & hctz tab mg 1 valsartan & hctz tab mg 1 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS 18

30 BENICAR 3 irbesartan 1 losartan potassium 1 valsartan 1 ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl SOLN 2 amiodarone hcl TABS 100mg, 400mg 2 amiodarone hcl TABS 200mg 1 disopyramide phosphate 4 PA; PA if 65 years and older dofetilide 2 NM flecainide acetate 2 mexiletine hcl 2 MULTAQ 4 NORPACE CR 4 PA; PA if 65 years and older pacerone 100mg, 400mg 2 pacerone 200mg 1 propafenone hcl 2 propafenone hcl 12hr 2 quinidine gluconate TBCR 2 quinidine sulfate TABS 2 sorine 2 sotalol hcl 1 sotalol hcl (afib/afl) 2 TIKOSYN 4 NM ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin calcium TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) CRESTOR 3 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 10mg 1 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg 1 QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg 1 QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium 1 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 1 QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS cholestyramine 2 cholestyramine light 2 choline fenofibrate 2 19

31 colestipol hcl 2 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg 2 fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg 2 gemfibrozil TABS 1 JUXTAPID 5 NM, LA, PA KYNAMRO 5 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 2 QL (90 tabs / 30 days) niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 2 niacor 2 omega-3-acid ethyl esters 2 PRALUENT 5 NM, PA prevalite 2 VASCEPA 4 WELCHOL 3 ZETIA TAB 10MG 3 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS atenolol & chlorthalidone 2 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 metoprolol & hctz tab 50-25mg 2 metoprolol & hctz tab mg 2 metoprolol & hctz tab mg 2 propranolol & hydrochlorothiazide 2 BETA-BLOCKERS acebutolol hcl CAPS 1 atenolol TABS 1 bisoprolol fumarate 2 BYSTOLIC 4 carvedilol 1 labetalol hcl TABS 2 metoprolol succinate 25mg, 50mg 2 QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg 2 QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg 2 metoprolol tartrate SOLN 2 metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg 1 nadolol TABS 2 pindolol 2 20

32 propranolol cap er 2 propranolol hcl SOLN 2 propranolol hcl TABS 1 timolol maleate TABS 2 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr 30mg 2 QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg 2 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 QL (45 tabs / 30 days) amlodipine besylate TABS 10mg 1 cartia xt cap 120/24hr 2 cartia xt cap 180/24hr 2 cartia xt cap 240/24hr 2 cartia xt cap 300/24hr 2 dilt-xr cap 2 diltiazem cap 2 diltiazem cap 120mg/24hr 2 diltiazem cap 240mg/24hr 2 diltiazem cap er/12hr 2 diltiazem hcl SOLN 2 diltiazem hcl TABS 1 diltiazem hcl coated beads CP24 2 felodipine 2.5mg 2 QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg 2 QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg 2 isradipine 2 nicardipine hcl CAPS 2 nifedical 30mg 2 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 2 nifedipine TB24 30mg 2 QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg 2 nifedipine er 30mg 2 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 2 nimodipine CAPS 5 NYMALIZE 5 taztia 2 21

33 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 2 verapamil hcl SOLN 2 verapamil hcl TABS; TBCR 1 verapamil tab er 1 2 DIGITALIS GLYCOSIDES digitek.25mg 2 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 2 QL (30 tabs / 30 days) digox 125mcg 2 QL (30 tabs / 30 days) digox 250mcg 2 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 2 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 2 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 2 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 2 PA; PA if 65 years and older DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS TEKTURNA 150mg 3 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 300mg 3 TEKTURNA HCT TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 3 DIURETICS acetazolamide CP12; TABS 2 amiloride & hydrochlorothiazide 1 amiloride hcl TABS 2 bumetanide 2 chlorothiazide tabs 2 chlorthalidone 25mg, 50mg 2 furosemide SOLN; TABS 1 furosemide inj 10mg/ml 2 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 2 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 indapamide 1 methazolamide TABS 2 methyclothiazide 2 22

34 metolazone 2 spironolactone & hydrochlorothiazide 2 torsemide inj 2 torsemide tabs 1 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg 1 MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK 2 clonidine hcl TABS 1 DEMSER 5 hydralazine hcl SOLN; TABS 2 midodrine hcl 2 minoxidil TABS 2 RANEXA 3 NITRATES isosorb mononitrate tab 1 isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide mononitrate er 1 minitran 2 nitro-bid 3 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 4 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 4 nitroglycerin PT24 2 NITROSTAT 3 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ADEMPAS 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA LETAIRIS 5 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA OPSUMIT 5 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 5 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 5 QL (224 ml / 30 days), NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS 2 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER 62.5mg 5 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA 23

35 UPTRAVI TABS 200mcg 5 QL (480 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 400mcg 5 QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg 5 QL (150 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg 5 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1000mcg 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA UPTRAVI TBPK 5 NM, LA, PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM ANTIANXIETY alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30 days) alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30 days) buspirone hcl TABS 2 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 2 QL (45 tabs / 30 days) fluvoxamine maleate TABS 100mg 2 lorazepam CONC 2 QL (150 ml / 30 days) lorazepam SOLN 2 lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30 days) ANTICONVULSANTS APTIOM 200mg 4 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM 400mg 5 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg 5 QL (60 tabs / 30 days) APTIOM 800mg 5 QL (30 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 5 PA BANZEL TAB 200MG 4 PA BANZEL TAB 400MG 5 PA BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT SOLN 10MG/ML 5 PA BRIVIACT TABS 5 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 4 clonazepam TABS 1mg 1 QL (120 tabs / 30 days) 2 24

36 clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TABS.5mg 1 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 2 QL (120 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 2 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.5mg 2 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.25mg 2 QL (480 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.125mg 2 QL (960 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 2 QL (120 tabs / 30 days), PA clorazepate dipotassium 15mg 2 QL (180 tabs / 30 days), PA diazepam CONC 2 QL (240 ml / 30 days), PA diazepam SOLN 2 QL (1200 ml / 30 days), PA diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30 days), PA DIAZEPAM GEL 2 diazepam inj 2 dilantin 3 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 3 divalproex sodium 2 epitol 2 ethosuximide CAPS; SOLN 2 felbamate SUSP 5 felbamate TABS 2 FYCOMPA SUSP 4 QL (720 ml / 30 days), PA FYCOMPA TABS 2mg 4 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 4mg 4 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 6mg 4 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 4 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 2 QL (2160 ml / 30 days) gabapentin TABS 600mg 2 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 2 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 4 lamotrigine CHEW; TB24 2 lamotrigine TABS 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB

37 LEVETIRACETAM IV 4 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg 3 QL (120 caps / 30 days) LYRICA CAPS 200mg 3 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 3 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 3 QL (946 ml / 30 days) ONFI SUSP 5 PA ONFI TABS 10mg 4 PA ONFI TABS 20mg 5 PA oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenobarbital ELIX; TABS 4 PA; PA if 65 years and older PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 4 PA; PA if 65 years and older phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 4 PA; PA if 65 years and older phenytek 3 phenytoin CHEW; SUSP 2 phenytoin sodium SOLN 2 phenytoin sodium extended 2 POTIGA 50mg 4 POTIGA 200mg 5 QL (180 tabs / 30 days) POTIGA 300mg, 400mg 5 QL (90 tabs / 30 days) primidone TABS 2 roweepra 2 SABRIL PACK 5 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA SABRIL TABS 5 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA SPRITAM 4 TEGRETOL 4 TEGRETOL-XR 4 tiagabine hcl 2 topiramate CPSP 2 topiramate TABS 1 valproate sodium SOLN; SYRP 2 valproic acid 2 VIMPAT SOLN 10mg/ml 4 QL (1200 ml / 30 days) 26

38 VIMPAT SOLN 200mg/20ml 4 VIMPAT TABS 50mg 4 QL (180 tabs / 30 days) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 5 QL (60 tabs / 30 days) zonisamide CAPS 2 ANTIDEMENTIA donepezil hydrochloride TABS 5mg 2 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 2 donepezil hydrochloride TBDP 5mg 2 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 2 EXELON PATCHES 2 QL (30 patches / 30 days) galantamine hydrobromide SOLN 2 galantamine hydrobromide TABS 4mg 2 QL (180 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 8mg 2 QL (90 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 12mg 2 galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg 2 QL (30 caps / 30 days) galantamine hydrobromide er 24mg 2 memantine hcl 2 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 4 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 4 PA; PA if < 30 yrs NAMZARIC 4 rivastigmine tartrate 2 ANTIDEPRESSANTS amitriptyline hcl TABS 4 PA; PA if 65 years and older amoxapine tab 25mg 2 amoxapine tab 50mg 2 amoxapine tab 100mg 2 amoxapine tab 150mg 2 BRINTELLIX 5mg 4 QL (120 tabs / 30 days) BRINTELLIX 10mg 4 QL (60 tabs / 30 days) BRINTELLIX 20mg 4 QL (30 tabs / 30 days) bupropion hcl TABS 2 bupropion hcl TB12 2 bupropion hcl TB24 150mg 2 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 2 QL (30 tabs / 30 days) citalopram hydrobromide SOLN 2 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg 1 QL (45 tabs / 30 days) 27