Formulario de Blue MedicareRx SM ENHANCED (PDP) 2017

Transcripción

1 Formulario de Blue MedicareRx SM ENHANCED (PDP) 07 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigente a partir del de enero de 07 POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Identificación del formulario: Version 6 Este formulario se actualizó el 0//07. Para obtener información más actualizada comuníquese a Servicio al Cliente de Blue MedicareRx. Llame al , de 8 a. m. a 8 p. m. todos los días, hora local (los usuarios de TTY con deficiencias auditivas deben llamar al 7) Visite YourAZMedicareSolutions.com S606_09096_B09a CMS Accepted //06

2 U BlueCross Blu~hield ofarizona Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP)

3 Nota para miembros existentes: Este de 07 que estaba cubierto al inicio del año, formulario cambió desde el año pasado. Revise no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura este documento para asegurarse de que todavía del medicamento durante la cobertura de 07 incluye los medicamentos que toma. excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o Cuando esta lista de medicamentos (formulario) cuando se publique nueva información adversa se refiere a nosotros, nos o nuestro sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Otros tipos de cambios en el formulario, como Cuando se refiere al plan o nuestro plan, eliminar un medicamento de nuestro formulario, significa Blue MedicareRx Enhanced. no afectarán a los miembros que están tomando Este documento incluye una lista de los el medicamento actualmente. Seguirá estando medicamentos (formulario) de nuestro plan que disponible al mismo costo compartido para los es válido a partir del de enero de 07. Para miembros que lo tomen por el resto del año de obtener un formulario actualizado, comuníquese cobertura. Consideramos que es importante que con nosotros. Nuestra información de contacto, usted tenga acceso continuo por el resto del año junto con la fecha en que se actualizó el de cobertura a los medicamentos del formulario formulario por última vez, aparece en la portada que estaban disponibles cuando eligió nuestro y contraportada. plan, excepto en los casos en que usted puede ahorrar más dinero o que podamos garantizar Por lo general, debe utilizar las farmacias de la su seguridad. red para utilizar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, el formulario, Si eliminamos medicamentos de nuestro la red de farmacias y/o los copagos/coaseguro formulario o si agregamos la autorización pueden cambiar el de enero de 08 y de vez previa, límites en la cantidad o restricciones en cuando durante el año. en la terapia de pasos en un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel más Qué es el formulario de Blue MedicareRx alto de costo compartido, debemos notificar a Enhanced? los miembros afectados sobre el cambio por Un formulario es una lista de medicamentos lo menos 60 días antes de que el cambio sea cubiertos seleccionados por Blue MedicareRx efectivo o en el momento en que el miembro Enhanced en consulta con un equipo de solicita un surtido del medicamento, momento proveedores de atención médica, que en el cual el miembro recibirá un suministro para representa las terapias recetadas que se 60 días del medicamento. Si la Administración considera que son una parte necesaria de de Drogas y Alimentos considera que un un programa de tratamiento de calidad. Blue medicamento de nuestro formulario no es MedicareRx Enhanced por lo general cubrirá seguro o el fabricante del medicamento lo los medicamentos que se describen en nuestro retira del mercado, retiraremos inmediatamente formulario siempre que el medicamento sea el medicamento de nuestro formulario y les médicamente necesario, la receta se surta en daremos aviso a los miembros que toman el una farmacia de la red de Blue MedicareRx medicamento. Si hacemos un cambio en el Enhanced y se sigan otras reglas del plan. Para formulario a mediados del año que no sea un obtener más información sobre cómo surtir sus cambio de mantenimiento, se notificará a los recetas, revise su Evidencia de cobertura. miembros en su Explicación de beneficios o por otros medios, según sea necesario. El formulario Puede cambiar el formulario (lista de impreso también se actualizará con este cambio medicamentos)? y se publicará un nuevo formulario en PDF en YourAZMedicareSolutions.com. También se Por lo general, si usted está tomando un actualizará el formulario en línea con el cambio. medicamento que aparece en nuestro formulario El formulario adjunto está vigente a partir del

4 de enero de 07. Para obtener información Existe alguna restricción sobre mi cobertura? actualizada acerca de los medicamentos cubiertos Es posible que algunos medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced, comuníquese tengan requisitos adicionales o límites de con nosotros. Nuestra información de contacto cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: aparece en la portada y contraportada. Autorización previa: Blue MedicareRx Cómo utilizo el formulario? Enhanced requiere que usted o su médico Hay dos maneras para encontrar su obtengan una autorización previa para ciertos medicamento en el formulario: medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Blue MedicareRx Afección médica Enhanced antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Blue MedicareRx El formulario empieza en la página 7. Los Enhanced podría no cubrir el medicamento. medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo Límites de cantidad: para algunos de afecciones médicas para el cual se utilizan. medicamentos, Blue MedicareRx Enhanced Por ejemplo, los medicamentos que se usan limita la cantidad del medicamento que Blue para tratar una afección del corazón se muestran MedicareRx Enhanced cubrirá. Por ejemplo, en la categoría Cardiovascular. Si usted sabe Blue MedicareRx Enhanced proporciona 0 para qué se usa el medicamento, busque el tabletas por receta médica de DEXILANT. Esto nombre de la categoría en la lista que empieza puede ser además de un suministro estándar en la página 7. Luego busque en el nombre para un mes o tres meses. de la categoría de su medicamento. Terapia de pasos: en algunos casos, Blue MedicareRx Enhanced requiere que usted Lista en orden alfabético primero pruebe ciertos medicamentos para Si no está seguro bajo qué categoría buscar, tratar su afección médica antes de cubrir deberá buscar su medicamento en el Índice que otro medicamento para esa afección. Por inicia en la página 68. El Índice proporciona una ejemplo, si tanto el medicamento A como lista en orden alfabético de todos los el medicamento B tratan su condición medicamentos incluidos en este documento. médica, Blue MedicareRx Enhanced podría En el Índice se incluyen tanto los medicamentos no cubrir medicamento B a menos que de marca como los genéricos. Busque en el primero intente usar el medicamento A. Índice y encuentre su medicamento. Al lado Si un Medicamento A no funciona para usted, de su medicamento, verá el número de página entonces Blue MedicareRx Enhanced cubrirá donde puede encontrar la información de el Medicamento B. cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y busque el nombre de su medicamento Puede averiguar si su medicamento tiene en la primera columna de la lista. algún requisito adicional o límites al observar el formulario que empieza en la página 7. También Qué son los medicamentos genéricos? puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos Blue MedicareRx Enhanced cubre tanto específicos cubiertos al visitar nuestro sitio medicamentos de marca como medicamentos web. Hemos publicado documentos en línea genéricos. Un medicamento genérico es que explican nuestra autorización previa y las aprobado por la Administración de Alimentos y restricciones de terapia gradual. También puede Medicamentos (Food and Drug Administration, pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra FDA) porque tiene el mismo ingrediente activo información de contacto, junto con la fecha en que el medicamento de marca. Por lo general, que se actualizó el formulario por última vez, los medicamentos genéricos cuestan menos que aparece en la portada y contraportada. los medicamentos de marca.

5 Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción a estas restricciones o límites, o bien una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Enhanced? en la siguiente página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse a Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si descubre que Blue MedicareRx Enhanced no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Blue MedicareRx Enhanced. Puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Enhanced? Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto con un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. También puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si este medicamento no está en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Blue MedicareRx Enhanced limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Blue MedicareRx mejorado solo aprobará su solicitud de una excepción si el medicamento alternativo está incluido en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso no serían tan efectivas para tratar su condición y/o podrían provocarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción en las restricciones de formulario, nivel o utilización. Cuando usted solicita una excepción del formulario, de nivel o de restricciones de uso, debe enviar una declaración de su médico o de la persona quien receta, que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de un plazo de 7 horas después de recibir la declaración de respaldo. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta 7 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar horas después de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para recetarle. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que no

6 está en nuestro formulario pero su capacidad para largo plazo. Tenemos procesos establecidos para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que asegurarnos de que pueda continuar tomando necesite una autorización previa de nuestra parte sus medicamentos con receta médica sin tener antes de que pueda surtir su receta médica. Debe una brecha en su terapia de medicamentos. hablar con su médico para decidir si debe cambiar Si usted no es un residente en un centro de a un medicamento apropiado que cubramos o cuidado a largo plazo y tiene un cambio en solicitar una excepción al formulario para que le el nivel de atención, tal como que le den el cubramos el medicamento que toma. Mientras que alta de un hospital a su casa, su farmacia le usted habla con su médico para determinar el curso proporcionará automáticamente un surtido de correcto de acción para usted, podemos cubrir su transición de cada uno de los medicamentos medicamento en ciertos casos durante los primeros que toma. Si usted es residente de un centro 90 días que sea miembro de nuestro plan. de atención de largo plazo y tiene un cambio en Para cada uno de sus medicamentos que no el nivel de atención, como al darle de alta del están incluidos en nuestro formulario o si su centro de atención de largo plazo a su hogar, su capacidad de obtener sus medicamentos es farmacia enviará una solicitud para permitirle que limitada, cubriremos un suministro temporal de reciba un suministro para hasta 0 días de cada 0 días (a menos que tenga una receta médica uno de sus medicamentos. Su farmacéutico para menos cuando vaya a una farmacia de debe poder indicarle cuándo presenta su reclamo la red. Después de su primer suministro para 0 electrónicamente sobre que la receta médica es días, no pagaremos por estos medicamentos, el resultado de un cambio en el nivel de atención. incluso si usted ha sido un miembro del plan Si el farmacéutico no puede averiguar eso de menos de 90 días. su reclamo, puede llamar al Servicio al Cliente de Farmacia para obtener el permiso necesario Si usted es residente de un centro de atención para surtir su receta médica. Ese número de de largo plazo, permitiremos que surta su receta teléfono se encuentra al dorso de su tarjeta de médica hasta que le hayamos proporcionado identificación de miembro. un suministro de transición hasta de 98 días, consistente con el incremento para el surtido Para obtener más información (a menos que tenga una receta médica escrita para menos. Cubriremos más de un surtido Para obtener información más detallada sobre la de estos medicamentos durante los primeros cobertura de medicamentos con receta médica de 90 días que usted sea miembro de nuestro Blue MedicareRx Enhanced, revise su Evidencia plan. Si necesita un medicamento que no está de cobertura y otros materiales del plan. incluido en nuestra lista de medicamentos o Si tiene preguntas acerca de Blue MedicareRx si su capacidad para obtener su medicamento Enhanced, por favor comuníquese con nosotros. es limitada, pero ya han pasado más de los Nuestra información de contacto, junto con la primeros 90 días de la membresía en nuestro fecha en que se actualizó el formulario por última plan, cubriremos un suministro de emergencia vez, aparece en la portada y contraportada. de días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta médica por menos Si tiene preguntas generales acerca de la mientras tramita una excepción al formulario. cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al Si tiene un cambio en el nivel de atención, como -800-MEDICARE ( ) las horas al darle de alta de un hospital a su hogar o desde del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de un centro de cuidado de largo plazo a su hogar o TTY deben llamar al O visite un cambio similar en los detalles de la atención, medicare.gov. es posible que tenga que surtir nuevas recetas médicas para los medicamentos que estaba tomando en el hospital o centro de cuidado de

7 Las siguientes tablas muestran su parte del costo para suministros de 0 y 90 días de las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido y estándar. Deducible anual de $0 de Blue MedicareRx Enhanced (PDP) Costo compartido del suministro para 0 días Niveles de medicamentos y nombres Suministro para 0 días Costo compartido Suministro para 0 días, costo de los niveles para farmacia minorista preferida compartido minorista estándar Nivel : Medicamentos genéricos preferidos Copago de $ Copago de $ Nivel : Medicamentos genéricos Copago de $ Copago de $0 Nivel : Medicamentos de marca preferidos 8 % de coaseguro % de coaseguro Nivel : Medicamentos no preferidos % de coaseguro 0 % de coaseguro Nivel : Medicamentos de especialidad % de coaseguro % de coaseguro Costo compartido del suministro para 90 días Niveles de medicamentos y nombres Suministro para 90 días, costo compartido Suministro para 90 días, costo de los niveles minorista preferido compartido minorista estándar Nivel : Medicamentos genéricos preferidos Copago de $.0 Copago de $7.0 Nivel : Medicamentos genéricos Copago de $.0 Copago de $0 Nivel : Medicamentos de marca preferidos 8 % de coaseguro % de coaseguro Nivel : Medicamentos no preferidos % de coaseguro 0 % de coaseguro Nivel : Medicamentos especializados % de coaseguro % de coaseguro Nivel de costo compartido: Genéricos preferidos Este nivel es el más bajo e incluye algunas marcas preferidas. Nivel de costo compartido: Genéricos Este nivel incluye genéricos y algunas marcas preferidas de costo bajo. Nivel de costo compartido: De marca preferida Este nivel incluye medicamentos de marca preferida y genéricos no preferidos. Nivel de costo compartido: Medicamento no preferido Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos no preferidos. Nivel de costo compartido: Nivel de especialidad Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos genéricos de costo muy elevado, que pueden requerir un manejo especial y/o monitoreo cercano.

8 Formulario de Blue MedicareRx Enhanced El formulario que empieza en la página 7 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 68. La clave a continuación puede ayudarle mientras lee la información de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Minúscula en itálicas = genérico = Nivel : Medicamentos genéricos preferidos La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con letras mayúsculas = Nivel : Medicamentos genéricos (p.ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos = Nivel : Medicamentos de marca se escriben con letra minúscula y en itálicas preferidos (p.ej., = Nivel : Medicamentos no preferidos La información en la columna de Requisitos/ Límites indica si Blue MedicareRx Enhanced = Nivel : Medicamentos de especialidad tiene algún requisito especial para la cobertura B/D = los medicamentos que pueden estar de su medicamento. cubiertos por la Parte B de Medicare La mayoría de los medicamentos incluidos en o la Parte D de Medicare dependiendo nuestro formulario también está disponible a de las circunstancias través del servicio de pedidos por correo. Si LA = Acceso limitado tiene preguntas sobre los pedidos por correo, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra NM = No disponible por pedido por correo información de contacto aparece en la portada PA = Autorización previa y contraportada. QL = Límites de cantidad ST = Terapia de pasos 6

9 CLEARSTONE_CY7_T_STANDARD eff 0/0/07 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANALGESICS GOTA allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS QL (0 tabletas / 0 probenecid ULORIC ST ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS celecoxib CAPS 0mg QL (0 cápsulas / 0 celecoxib CAPS 00mg QL (0 cápsulas / 0 celecoxib CAPS 00mg QL (60 cápsulas / 0 celecoxib CAPS 00mg QL (0 cápsulas / 0 diclofenac potassium QL (0 tabletas / 0 diclofenac sodium TB diclofenac sodium TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP ibuprofen TABS 00mg, 600mg, 800mg ketoprofen CAPS MELOXICAM SUSP meloxicam TABS nabumetone TABS naproxen SUSP naproxen TABS; TBEC naproxen sodium TABS 7mg, 0mg piroxicam CAPS sulindac TABS ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN QL (000 ml / 0 acetaminophen w/ codeine TABS QL (00 tabletas / 0 butorphanol tartrate SOLN mg/ml, mg/ml nalbuphine hcl SOLN PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 7

10 tramadol hcl TABS QL (0 tabletas / 0 tramadol-acetaminophen QL (0 tabletas / 0 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII DURAMORPH B/D endocet QL (60 tabletas / 0 fentanyl citrate LPOP QL (0 grageas / 0, PA fentanyl patch mcg/hr QL (0 parches / 0 fentanyl patch mcg/hr QL (0 parches / 0 fentanyl patch 0 mcg/hr QL (0 parches / 0, PA fentanyl patch 7 mcg/hr QL (0 parches / 0, PA fentanyl patch 00 mcg/hr QL (0 parches / 0, PA FENTORA QL (0 tabletas / 0, PA hydroco/apap tab -mg QL (60 tabletas / 0 hydroco/apap tab 7.- QL (60 tabletas / 0 hydroco/apap tab 0-mg QL (60 tabletas / 0 hydrocodone-acetaminophen 7.- QL (00 ml / 0 mg/ml hydrocodone-ibuprofen tab mg QL (0 tabletas / 0 hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl SOLN 0mg/ml, B/D 0mg/ml, 00mg/0ml hydromorphone hcl TABS QL (70 tabletas / 0 lorcet hd tab 0-mg QL (60 tabletas / 0 lorcet plus tab 7.- QL (60 tabletas / 0 lorcet tab -mg QL (60 tabletas / 0 methadone hcl CONC QL (0 ml / 0 methadone hcl SOLN mg/ml, QL (600 ml / 0 0mg/ml methadone hcl mg QL (0 tabletas / 0 PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 8

11 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites methadone hcl 0mg QL (0 tabletas / 0 morphine ext-rel tab mg, 0mg, 60mg, QL (90 tabletas / 0 00mg morphine ext-rel tab 00mg QL (60 tabletas / 0 MORPHINE SUL INJ MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ 0MG/ML B/D MORPHINE SUL INJ MG/ML B/D MORPHINE SULFATE SOLN mg/ml, B/D 8mg/ml, 0mg/0ml morphine sulfate SOLN.mg/ml, mg/ml, B/D mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS QL (80 tabletas / 0 MORPHINE SULFATE ORAL SOL oxycodone hcl CAPS QL (80 cápsulas / 0 oxycodone hcl CONC OXYCODONE HCL SOLN oxycodone hcl TABS QL (80 tabletas / 0 oxycodone w/ acetaminophen.-mg QL (60 tabletas / 0 oxycodone w/ acetaminophen -mg QL (60 tabletas / 0 oxycodone w/ acetaminophen 7.-mg QL (60 tabletas / 0 oxycodone w/ acetaminophen 0-mg QL (60 tabletas / 0 oxycodone w/ acetaminophen soln QL (800 ml / 0 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl (local anesth.) B/D lidocaine inj 0.% B/D lidocaine inj % B/D lidocaine inj.% B/D lidocaine inj % B/D ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTÉRICOS - VARIOS amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN gentamicin sulfate/0.9% s neomycin sulfate TABS PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 9

12 paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR sulfadiazine TABS tobramycin NEBU NM, PA tobramycin inj. gm/0ml tobramycin inj.gm tobramycin inj 0mg/ml tobramycin inj 0mg/ml tobramycin inj 80mg/ml ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA ALINIA atovaquone SUSP AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE AZACTAM/DEX INJ GM aztreonam BILTRICIDE CAYSTON NM, LA, PA clindamycin cap 7mg clindamycin cap 00mg clindamycin hcl cap 0 mg clindamycin phosphate SOLN clindamycin phosphate in dw CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL clindamycin phosphate inj clindamycin sol 7mg/ml colistimethate sodium SOLR CUBICIN dapsone TABS daptomycin emverm imipenem-cilastatin INVANZ ivermectin TABS linezolid SOLN LINEZOLID SUSR; TABS LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE meropenem methenamine hippurate metronidazole TABS metronidazole in nacl NEBUPENT B/D PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 0

13 nitrofurantoin macrocrystal 0mg, 00mg PA; PA se aplica si es mayor de 6 años después de 90 días de suministro en un año calendario nitrofurantoin monohyd macro PA; PA se aplica si es mayor de 6 años después de 90 días de suministro en un año calendario PENTAM 00 SIVEXTRO sulfamethoxazole-trimethop ds sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP sulfamethoxazole-trimethoprim TABS sulfamethoxazole-trimethoprim inj SYNERCID TIGECYCLINE trimethoprim TABS TYGACIL vancomycin hcl CAPS vancomycin hcl SOLR VANCOMYCIN IN NACL ANTIFÚNGICOS ABELCET B/D AMBISOME B/D amphotericin b SOLR B/D CANCIDAS CASPOFUNGIN ACETATE fluconazole SUSR fluconazole TABS fluconazole in dextrose fluconazole inj nacl 00 fluconazole inj nacl 00 fluconazole inj nacl 00 flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS PA ketoconazole TABS PA MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS QL (90 tabletas / 6 voriconazole SOLR PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

14 voriconazole SUSR; TABS ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate NM APTIVUS CRIXIVAN didanosine mg, 00mg, 00mg didanosine 0mg NM EDURANT EMTRIVA CAPS NM EMTRIVA SOLN FUZEON NM INTELENCE mg INTELENCE 00mg, 00mg NM INVIRASE CAPS INVIRASE TABS NM ISENTRESS CHEW mg ISENTRESS CHEW 00mg ISENTRESS PACK ISENTRESS TABS NM ISENTRESS HD lamivudine NM LEXIVA SUSP LEXIVA TABS NM NEVIRAPINE SUSP nevirapine TABS NM nevirapine TB 00mg nevirapine TB 00mg NM NORVIR CAPS; TABS NM NORVIR SOLN PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 7mg, 0mg PREZISTA TABS 600mg NM PREZISTA TABS 800mg RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ CAPS NM REYATAZ PACK SELZENTRY SOLN PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

15 SELZENTRY TABS mg SELZENTRY TABS 7mg SELZENTRY TABS 0mg, 00mg NM stavudine SUSTIVA CAPS 0mg SUSTIVA CAPS 00mg SUSTIVA TABS NM TIVICAY 0mg TIVICAY mg, 0mg TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIREAD POWD VIREAD TABS 0mg, 00mg, 0mg VIREAD TABS 00mg NM ZERIT SOLR ZIAGEN SOLN zidovudine CAPS NM zidovudine SYRP; TABS AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine NM ATRIPLA NM COMPLERA NM DESCOVY EVOTAZ GENVOYA KALETRA SOL KALETRA TAB 00-MG KALETRA TAB 00-0MG NM lamivudine-zidovudine NM lopinavir-ritonavir ODEFSEY PREZCOBIX STRIBILD NM TRIUMEQ TRUVADA TAB 00-0 QL (60 tabletas / 0 TRUVADA TAB -00 QL (0 tabletas / 0 TRUVADA TAB 67-0 QL (0 tabletas / 0 TRUVADA TAB QL (0 tabletas / 0, NM AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

16 cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 00 mg/ml isoniazid syp 0mg/ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide TABS rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO LA, PA TRECATOR ANTIVIRALES acyclovir CAPS acyclovir SUSP acyclovir TABS acyclovir sodium B/D adefovir dipivoxil NM BARACLUDE SOLN DAKLINZA NM, PA entecavir mg entecavir.mg NM EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS ganciclovir inj 00mg B/D lamivudine (hbv) NM moderiba tab 00mg NM oseltamivir phosphate PEGASYS NM, PA PEGASYS PROCLICK NM, PA REBETOL SOLN NM RELENZA DISKHALER ribasphere CAPS NM ribasphere TABS 00mg NM ribasphere TABS 00mg, 600mg NM ribavirin 00mg NM rimantadine hydrochloride SOVALDI NM, PA TAMIFLU SUSR TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl VEMLIDY PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

17 ZEPATIER NM, PA CEFALOSPORINAS cefaclor cefaclor monohydrate er cefadroxil CAPS cefadroxil SUSR; TABS CEFAZOLIN IN DEXTROSE GM/00ML-% cefazolin inj cefazolin sodium SOLR gm, 0gm cefazolin sodium gm/0ml cefdinir cefepime hcl cefixime cefotaxime sodium gm, gm, 00mg cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime SOLR CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium SOLR gm, gm, 0gm, 0mg, 00mg cefuroxime axetil cefuroxime sodium cephalexin CAPS 0mg, 00mg cephalexin SUSR SUPRAX CAPS suprax CHEW SUPRAX SUSR 00mg/ml tazicef SOLR tazicef vial TEFLARO ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN PACK azithromycin SOLR; SUSR azithromycin TABS clarithromycin TABS clarithromycin er clarithromycin for susp DIFICID e.e.s. ery-tab erythrocin lactobionate erythrocin stearate erythromycin base erythromycin cap 0mg ec PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

18 erythromycin ethylsuccinate TABS FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in dw ciprofloxacin inj levofloxacin TABS levofloxacin in dw levofloxacin inj mg/ml levofloxacin oral soln mg/ml PENICILINAS amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 0 mg ampicillin cap 00 mg ampicillin inj ampicillin sodium ampicillin susp BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium oxacillin sodium gm, gm oxacillin sodium 0gm PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj mu penicilln gk inj 0mu pfizerpen-g piperacillin sodium-tazobactam sodium piperacillin/tazobactam TETRACICLINAS doxy doxycycline (monohydrate) CAPS 0mg, 00mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS doxycycline hyclate SOLR doxycycline hyclate TABS 0mg, 00mg minocycline hcl CAPS morgidox cap x0mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 6

19 AGENTES ALQUILANTES BENDEKA B/D, NM BICNU B/D busulfan B/D BUSULFEX B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS B/D cyclophosphamide SOLR gm, 00mg B/D, NM cyclophosphamide SOLR gm B/D dacarbazine B/D EMCYT GLEOSTINE HEXALEN IFEX INJ GM B/D ifosfamide inj gm B/D ifosfamide inj gm/0ml B/D IFOSFAMIDE INJ GM B/D ifosfamide inj gm/60ml B/D LEUKERAN NM melphalan hcl B/D MUSTARGEN B/D TREANDA B/D, NM ANTRACICLINAS adriamycin B/D daunorubicin hcl B/D doxorubicin hcl B/D doxorubicin hcl liposomal inj mg/ml B/D doxorubicin inj 0mg B/D epirubicin hcl B/D idarubicin hcl B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate B/D mitomycin SOLR mg B/D, NM mitomycin SOLR 0mg, 0mg B/D ANTIMETABOLÍTICOS adrucil B/D ALIMTA B/D azacitidine B/D, NM cladribine B/D cytarabine 0mg/ml B/D fludarabine phosphate B/D fluorouracil SOLN B/D GEMCITABINE HCL SOLN B/D gemcitabine hcl SOLR B/D mercaptopurine TABS NM METHOTREXATE SODIUM 0mg/ml B/D, NM PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 7

20 methotrexate sodium 0mg/ml, B/D, NM 00mg/ml, 0mg/0ml methotrexate sodium 00mg/8ml B/D methotrexate sodium inj SOLN B/D, NM methotrexate sodium inj SOLR B/D NIPENT B/D PURIXAN NM TABLOID ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE B/D DOCEFREZ B/D DOCETAXEL 0mg/ml, 60mg/8ml B/D DOCETAXEL 80mg/ml B/D, NM docetaxel 80mg/ml, 00mg/0ml B/D DOCETAXEL 0MG/ML B/D DOCETAXEL 60MG/6ML B/D DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML B/D paclitaxel B/D TAXOTERE 80mg/ml B/D ANTIMITÓTICOS, VINCA ALCALOIDES vinblastine sulfate B/D vincasar B/D, NM vincristine sulfate B/D, NM vinorelbine tartrate B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN NM, LA, PA BELEODAQ NM, PA ERIVEDGE NM, LA, PA FARYDAK NM, LA, PA HERCEPTIN NM, PA IBRANCE NM, LA, PA ISTODAX (OVERFILL) B/D, NM KADCYLA B/D, NM KEYTRUDA NM, PA KISQALI NM, PA KISQALI FEMARA 00 DOSE NM, PA KISQALI FEMARA 00 DOSE NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE NM, PA LYNPARZA CAPS NM, LA, PA NINLARO NM, PA PROLEUKIN B/D, NM RITUXAN NM, LA, PA RITUXAN HYCELA NM, LA, PA RUBRACA NM, LA, PA TECENTRIQ NM, LA, PA PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 8

21 VELCADE NM, PA VENCLEXTA 0mg, 0mg NM, LA, PA VENCLEXTA 00mg NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK NM, LA, PA YERVOY NM, PA ZEJULA NM, LA, PA ZOLINZA NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 00/ML B/D exemestane FARESTON NM FASLODEX B/D, NM flutamide hydroxyprogesterone caproate B/D (antineoplastic) letrozole TABS leuprolide acetate KIT NM, PA LUPRON DEPOT (-MONTH).7mg NM, PA LUPRON DEPOT INJ.MG (-MONTH) NM, PA LYSODREN NM megestrol ac sus 0mg/ml PA; PA si es mayor de 6 años megestrol ac tab 0mg PA; PA si es mayor de 6 años megestrol ac tab 0mg PA; PA si es mayor de 6 años MEGESTROL SUS 6MG/ML PA nilutamide NM SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ.7MG NM, PA TRELSTAR LA INJ.MG NM, PA XTANDI NM, LA, PA ZYTIGA NM, LA, PA INHIBIDORES DE QUINASA AFINITOR NM, PA AFINITOR DISPERZ NM, PA ALECENSA NM, LA, PA ALUNBRIG NM, LA, PA BOSULIF NM, PA CABOMETYX NM, LA, PA CAPRELSA NM, LA, PA COMETRIQ NM, LA, PA COTELLIC NM, LA, PA PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 9

22 GILOTRIF TAB 0MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 0MG NM, LA, PA GILOTRIF TAB 0MG NM, LA, PA GLEEVEC 00mg QL (90 tabletas / 0, NM, PA GLEEVEC 00mg QL (60 tabletas / 0, NM, PA ICLUSIG NM, LA, PA imatinib mesylate 00mg QL (90 tabletas / 0, NM, PA imatinib mesylate 00mg QL (60 tabletas / 0, NM, PA IMBRUVICA CAP 0MG NM, LA, PA INLYTA NM, LA, PA IRESSA NM, LA, PA JAKAFI NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA 0 MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA 0 MG DAILY DOSE NM, LA, PA LENVIMA MG DAILY DOSE NM, LA, PA MEKINIST NM, LA, PA NEXAVAR NM, LA, PA RYDAPT NM, PA SPRYCEL NM, PA STIVARGA NM, LA, PA SUTENT NM, PA TAFINLAR NM, LA, PA TAGRISSO NM, LA, PA TARCEVA NM, LA, PA TASIGNA NM, PA TYKERB NM, LA, PA VOTRIENT NM, LA, PA XALKORI NM, LA, PA ZELBORAF NM, LA, PA ZYDELIG NM, LA, PA ZYKADIA NM, LA, PA VARIOS bexarotene NM, PA DROXIA hydroxyurea CAPS LONSURF NM, PA MATULANE LA mitoxantrone hcl B/D, NM ODOMZO NM, LA, PA PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 0

23 SYLATRON KIT 00MCG NM, PA SYLATRON KIT 00MCG NM, PA SYLATRON KIT 600MCG NM, PA SYNRIBO NM, PA tretinoin (chemotherapy) TRISENOX B/D AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin B/D cisplatin B/D oxaliplatin B/D AGENTES PROTECTORES AMIFOSTINE B/D dexrazoxane B/D ELITEK B/D FUSILEV B/D, NM leucovorin calcium SOLR B/D leucovorin calcium TABS mg, 0mg, NM mg leucovorin calcium TABS mg leucovorin calcium for inj 00 mg B/D levoleucovorin calcium SOLN B/D, NM levoleucovorin calcium SOLR 0mg B/D, NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLR 7mg B/D, NM mesna B/D, NM MESNEX TABS NM INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN B/D irinotecan inj 0mg/ml B/D irinotecan inj 00/ml B/D irinotecan inj 00mg/ml B/D toposar B/D TOPOTECAN HCL SOLN B/D topotecan hcl SOLR B/D CARDIOVASCULAR COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA amlodipine--benazepril hcl cap 0-0 mg amlodipine-benazepril hcl cap.-0 mg amlodipine-benazepril hcl cap -0 mg amlodipine-benazepril hcl cap -0 mg amlodipine-benazepril hcl cap -0 mg amlodipine-benazepril hcl cap 0-0mg benazepril & hydrochlorothiazide captopril & hydrochlorothiazide enalapril maleate & hydrochlorothiazide fosinopril sodium & hydrochlorothiazide PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

24 lisinopril & hydrochlorothiazide moexipril-hydrochlorothiazide quinapril-hydrochlorothiazide INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone spironolactone TABS ALFA BLOQUEADORES doxazosin mesylate mg, mg, mg QL (0 tabletas / 0 doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-olmesartan medoxomil amlodipine besylate-valsartan tab -60 mg amlodipine besylate-valsartan tab -0 mg amlodipine besylate-valsartan tab 0-60 mg amlodipine besylate-valsartan tab 0-0 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide -60-.mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide -60-mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 0-60-mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 0-0-mg BENICAR HCT ENTRESTO PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

25 irbesartan-hydrochlorothiazide losartan-hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil-amlodipine- hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide valsartan & hctz tab 80-.mg valsartan & hctz tab 60-.mg valsartan & hctz tab 60-mg valsartan & hctz tab 0-.mg valsartan & hctz tab 0-mg ANTAGONISTAS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II BENICAR irbesartan losartan potassium olmesartan medoxomil TABS valsartan ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl SOLN amiodarone hcl TABS 00mg, 00mg amiodarone hcl TABS 00mg disopyramide phosphate PA; PA si es mayor de 6 años DOFETILIDE NM flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR PA; PA si es mayor de 6 años pacerone 00mg, 00mg pacerone 00mg propafenone hcl propafenone hcl hr quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium TABS lovastatin pravastatin sodium rosuvastatin calcium QL (0 tabletas / 0 simvastatin TABS mg, 0mg, 0mg, 0mg PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

26 simvastatin TABS 80mg QL (0 tabletas / 0 ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine cholestyramine light colestipol hcl ezetimibe fenofibrate TABS 8mg, mg, mg, 60mg fenofibrate micronized 67mg, mg, 00mg gemfibrozil TABS JUXTAPID NM, LA, PA KYNAMRO NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 00mg QL (90 tabletas / 0 niacin er (antihyperlipidemic) 70mg, 000mg niacor omega--acid ethyl esters PRALUENT NM, PA prevalite VASCEPA WELCHOL BETA BLOQUEADORES/COMBINACIONES DIURÉTICAS atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 0-mg metoprolol & hctz tab 00-mg metoprolol & hctz tab 00-0mg propranolol & hydrochlorothiazide BETA BLOQUEADORES acebutolol hcl CAPS atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate metoprolol tartrate SOCT metoprolol tartrate SOLN metoprolol tartrate TABS mg, 0mg, 00mg nadolol TABS pindolol propranolol cap er PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

27 propranolol hcl SOLN; TABS propranolol oral sol timolol maleate TABS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr amlodipine besylate TABS cartia xt cap 0/hr cartia xt cap 80/hr cartia xt cap 0/hr cartia xt cap 00/hr dilt-xr cap diltiazem cap 0mg cd diltiazem cap 80mg cd diltiazem cap 0mg cd diltiazem cap 00mg cd DILTIAZEM CAP 60MG CD diltiazem cap er/hr diltiazem hcl SOLN; TABS diltiazem hcl cap sr hr diltiazem hcl coated beads cap sr hr diltiazem hcl extended release beads cap sr felodipine isradipine nicardipine hcl CAPS nifedical xl nifedipine TB nifedipine er nimodipine CAPS NYMALIZE taztia verapamil cap er 00mg, 0mg, 80mg, 00mg, 0mg, 00mg VERAPAMIL CAP ER 60mg verapamil hcl SOLN verapamil hcl TABS; TBCR verapamil tab er GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek.mg PA; PA si es mayor de 6 años digitek.mg QL (0 tabletas / 0 digox mcg QL (0 tabletas / 0 digox 0mcg PA; PA si es mayor de 6 años PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

28 digoxin TABS mcg QL (0 tabletas / 0 digoxin TABS 0mcg PA; PA si es mayor de 6 años digoxin inj DIGOXIN SOL 0MCG/ML PA; PA si es mayor de 6 años DIURÉTICOS acetazolamide CP; TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl TABS bumetanide chlorothiazide tabs chlorthalidone furosemide SOLN; TABS furosemide inj 0mg/ml FUROSEMIDE INJ 0mg/ml hydrochlorothiazide CAPS; TABS indapamide methazolamide TABS methyclothiazide metolazone spironolactone & hydrochlorothiazide torsemide tabs triamterene & hydrochlorothiazide TABS triamterene & hydrochlorothiazide cap 7.- mg VARIOS clonidine hcl PTWK clonidine hcl TABS DEMSER hydralazine hcl SOLN; TABS midodrine hcl minoxidil TABS NORTHERA NM, LA, PA RANEXA NITRATOS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate er minitran nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin SUBL PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 6

29 nitroglycerin td patch HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA NM, PA ADEMPAS QL (90 tabletas / 0, NM, LA, PA LETAIRIS QL (0 tabletas / 0, NM, LA, PA OPSUMIT NM, LA, PA REMODULIN NM, LA, PA REVATIO SUSR QL ( ml / 0, NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) QL (90 tabletas / 0 TABS, NM, PA TRACLEER NM, LA, PA UPTRAVI TABS 00mcg QL (80 tabletas / 0, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 00mcg QL (0 tabletas / 0, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg QL (0 tabletas / 0, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg QL (0 tabletas / 0, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 000mcg QL (90 tabletas / 0, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 00mcg, 00mcg, QL (60 tabletas / 0 600mcg, NM, LA, PA UPTRAVI TBPK NM, LA, PA VENTAVIS NM, PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.mg QL (0 tabletas / 0 alprazolam tab 0.mg QL (80 tabletas / 0 alprazolam tab mg QL (0 tabletas / 0 alprazolam tab mg QL (0 tabletas / 0 buspirone hcl TABS fluvoxamine maleate TABS mg, 0mg QL ( tabletas / 0 fluvoxamine maleate TABS 00mg lorazepam CONC QL (0 ml / 0 lorazepam SOLN lorazepam TABS QL (0 tabletas / 0 ANTICONVULSIVOS PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 7

30 APTIOM 00mg QL (80 tabletas / 0 APTIOM 00mg QL (90 tabletas / 0 APTIOM 600mg, 800mg QL (60 tabletas / 0 BANZEL SUS 0MG/ML PA BANZEL TAB 00MG PA BANZEL TAB 00MG PA BRIVIACT SOLN 0mg/ml PA BRIVIACT SOLN 0mg/ml PA BRIVIACT TABS PA carbamazepine CHEW; CP; SUSP; TABS; TB CELONTIN clonazepam TABS mg QL (0 tabletas / 0 clonazepam TABS mg QL (00 tabletas / 0 clonazepam TABS.mg QL (0 tabletas / 0 clonazepam TBDP mg QL (0 tabletas / 0 clonazepam TBDP mg QL (00 tabletas / 0 clonazepam TBDP.mg QL (0 tabletas / 0 clonazepam TBDP.mg QL (80 tabletas / 0 clonazepam TBDP.mg QL (960 tabletas / 0 clorazepate dipotassium.7mg, 7.mg QL (0 tabletas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años clorazepate dipotassium mg QL (80 tabletas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años DIASTAT ACUDIAL DIASTAT PEDIATRIC diazepam CONC QL (0 ml / 0, PA; PA si es mayor de 6 años diazepam SOLN mg/ml QL (00 ml / 0, PA; PA si es mayor de 6 años diazepam SOLN mg/ml PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 8

31 diazepam TABS QL (0 tabletas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años DIAZEPAM GEL dilantin DILANTIN- SUS /ML divalproex sodium CSDR; TB; TBEC epitol ethosuximide CAPS; SOLN felbamate SUSP felbamate TABS FYCOMPA SUSP QL (70 ml / 0, PA FYCOMPA TABS mg QL (80 tabletas / 0, PA FYCOMPA TABS mg QL (90 tabletas / 0, PA FYCOMPA TABS 6mg QL (60 tabletas / 0, PA FYCOMPA TABS 8mg, 0mg, mg QL (0 tabletas / 0, PA gabapentin CAPS 00mg QL (080 cápsulas / 0 gabapentin CAPS 00mg QL (60 cápsulas / 0 gabapentin CAPS 00mg QL (70 cápsulas / 0 gabapentin SOLN QL (60 ml / 0 gabapentin TABS 600mg QL (80 tabletas / 0 gabapentin TABS 800mg QL (0 tabletas / 0 GABITRIL mg, 6mg lamotrigine CHEW; TB lamotrigine TABS levetiracetam SOLN; TABS; TB LEVETIRACETAM IN SODIUM CHLORIDE LEVETIRACETAM IV levetiracetam oral soln 00 mg/ml LYRICA CAPS mg, 0mg, 7mg, QL (0 cápsulas / 0 00mg, 0mg LYRICA CAPS 00mg QL (90 cápsulas / 0 LYRICA CAPS mg, 00mg QL (60 cápsulas / 0 LYRICA SOLN QL (96 ml / 0 ONFI SUSP PA PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 9

32 ONFI TABS 0mg PA ONFI TABS 0mg PA oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital ELIX; TABS PA; PA si es mayor de 6 años PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 6mg/ml PA; PA si es mayor de 6 años phenobarbital sodium SOLN 0mg/ml PA; PA si es mayor de 6 años phenytek phenytoin CHEW; SUSP phenytoin sodium SOLN phenytoin sodium extended POTIGA 0mg POTIGA 00mg QL (80 tabletas / 0 POTIGA 00mg, 00mg QL (90 tabletas / 0 primidone TABS roweepra SABRIL PACK QL (80 paquetes / 0, NM, LA, PA SABRIL TABS QL (80 tabletas / 0, NM, LA, PA SPRITAM TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl topiramate CPSP topiramate TABS valproate sodium SOLN valproic acid VIMPAT SOLN 0mg/ml QL (00 ml / 0 VIMPAT SOLN 00mg/0ml VIMPAT TABS 0mg QL (80 tabletas / 0 VIMPAT TABS 00mg, 0mg, 00mg QL (60 tabletas / 0 zonisamide CAPS ANTIDEMENCIA donepezil hydrochloride TABS mg QL (60 tabletas / 0 donepezil hydrochloride TABS 0mg, mg donepezil hydrochloride TBDP mg QL (60 tabletas / 0 PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 0

33 donepezil hydrochloride TBDP 0mg galantamine hydrobromide SOLN galantamine hydrobromide TABS mg QL (80 tabletas / 0 galantamine hydrobromide TABS 8mg QL (90 tabletas / 0 galantamine hydrobromide TABS mg galantamine hydrobromide er 8mg, 6mg QL (0 cápsulas / 0 galantamine hydrobromide er mg memantine hcl SOLN PA; PA si es menor de 0 años memantine hcl TABS mg PA; PA si es menor de 0 años MEMANTINE HCL TABS 0mg PA; PA si es menor de 0 años NAMENDA PA NAMENDA SOL 0MG/ML PA; PA si es menor de 0 años NAMENDA XR PA; PA si es menor de 0 años NAMENDA XR TITRATION PACK PA; PA si es menor de 0 años NAMZARIC rivastigmine tartrate rivastigmine td patch hr.6 mg/hr QL (0 parches / 0 rivastigmine td patch hr 9. mg/hr QL (0 parches / 0 rivastigmine td patch hr. mg/hr QL (0 parches / 0 ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS PA; PA si es mayor de 6 años amoxapine tab mg amoxapine tab 0mg amoxapine tab 00mg amoxapine tab 0mg bupropion hcl TABS bupropion hcl TB bupropion hcl TB 0mg QL (90 tabletas / 0 bupropion hcl TB 00mg QL (0 tabletas / 0 citalopram hydrobromide SOLN citalopram hydrobromide TABS 0mg, QL ( tabletas / 0 0mg PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

34 citalopram hydrobromide TABS 0mg QL (0 tabletas / 0 clomipramine hcl CAPS PA; PA si es mayor de 6 años desipramine hcl TABS desvenlafaxine succinate QL (0 tabletas / 0 doxepin hcl CAPS; CONC PA; PA si es mayor de 6 años duloxetine hcl CPEP 0mg QL (80 cápsulas / 0 duloxetine hcl CPEP 0mg QL (0 cápsulas / 0 duloxetine hcl CPEP 60mg QL (60 cápsulas / 0 EMSAM QL (0 parches / 0, PA escitalopram oxalate SOLN QL (600 ml / 0 escitalopram oxalate TABS mg, 0mg QL ( tabletas / 0 escitalopram oxalate TABS 0mg QL (60 tabletas / 0 FETZIMA 0mg QL (80 cápsulas / 0 FETZIMA 0mg QL (90 cápsulas / 0 FETZIMA 80mg, 0mg QL (0 cápsulas / 0 FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine cap 0mg QL (0 cápsulas / 0 fluoxetine cap 0mg QL (0 cápsulas / 0 fluoxetine cap 0mg fluoxetine hcl SOLN fluoxetine hcl TABS 0mg QL ( tabletas / 0 fluoxetine hcl TABS 0mg imipramine hcl TABS PA; PA si es mayor de 6 años maprotiline hcl MARPLAN TAB 0MG QL (80 tabletas / 0 mirtazapine TABS 7.mg, mg QL ( tabletas / 0 mirtazapine TABS 0mg, mg mirtazapine TBDP mg QL (0 tabletas / 0 PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

35 mirtazapine TBDP 0mg, mg nefazodone hcl nortriptyline hcl CAPS nortriptyline hcl SOLN paroxetine hcl tabs 0mg, 0mg, 0mg QL ( tabletas / 0 paroxetine hcl tabs 0mg QL (60 tabletas / 0 PAXIL SUSP QL (900 ml / 0 phenelzine sulfate TABS PRISTIQ QL (0 tabletas / 0 protriptyline hcl sertraline hcl CONC sertraline hcl TABS mg, 0mg QL ( tabletas / 0 sertraline hcl TABS 00mg tranylcypromine sulfate trazodone hcl TABS 0mg, 00mg, 0mg trimipramine maleate CAPS mg QL (0 cápsulas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años trimipramine maleate CAPS 0mg QL (0 cápsulas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años trimipramine maleate CAPS 00mg QL (60 cápsulas / 0, PA; PA si es mayor de 6 años TRINTELLIX mg QL (0 tabletas / 0 TRINTELLIX 0mg QL (60 tabletas / 0 TRINTELLIX 0mg QL (0 tabletas / 0 venlafaxine hcl CP 7.mg, 7mg QL (0 cápsulas / 0 venlafaxine hcl CP 0mg QL (60 cápsulas / 0 venlafaxine hcl TABS VIIBRYD STARTER PACK VIIBRYD TAB QL (0 tabletas / 0 AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CAPS QL (0 cápsulas / 0 amantadine hcl SYRP; TABS PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

36 APOKYN NM, LA, PA BENZTROPINE MESYLATE SOLN benztropine mesylate TABS PA; PA si es mayor de 6 años bromocriptine mesylate CAPS; TABS carbidopa-levodopa CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE ENTACAPONE NEUPRO pramipexole tab 0.mg pramipexole tab 0.mg pramipexole tab 0.7mg pramipexole tab 0.mg pramipexole tab.mg pramipexole tab mg rasagiline mesylate TABS ropinirole tab 0.mg ropinirole tab 0.mg ropinirole tab mg ropinirole tab mg ropinirole tab mg ropinirole tab mg ropinirole tab mg selegiline hcl CAPS; TABS ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA 00mg, 00mg QL ( jeringa / 8 ABILIFY MAINTENA 00mg, 00mg QL ( ampolla / 8 aripiprazole odt QL (60 tabletas / 0 aripiprazole oral solution mg/ml QL (900 ml / 0 aripiprazole tab mg, mg, 0mg, mg QL (0 tabletas / 0 aripiprazole tab 0mg, 0mg QL (0 tabletas / 0 ARISTADA mg/.6ml, 66mg/.ml, QL ( jeringa / 8 88mg/.ml ARISTADA 06mg/.9ml QL ( jeringa / 6 chlorpromazine hcl TABS chlorpromazine inj CLOZAPINE ODT.mg, mg PA CLOZAPINE ODT 00mg QL (70 tabletas / 0, PA CLOZAPINE ODT 0mg QL (80 tabletas / 0, PA CLOZAPINE ODT 00mg QL ( tabletas / 0, PA PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

37 clozapine tab mg clozapine tab 0mg clozapine tab 00mg QL (70 tabletas / 0 clozapine tab 00mg QL ( tabletas / 0 FANAPT mg, mg, mg QL (60 tabletas / 0 FANAPT 6mg, 8mg, 0mg, mg QL (60 tabletas / 0 FANAPT TITRATION PACK fluphenazine decanoate SOLN fluphenazine hcl GEODON SOLR QL (6 ml / haloperidol TABS haloperidol decanoate SOLN haloperidol lactate inj mg/ml haloperidol lactate oral conc mg/ml INVEGA SUST INJ 9 MG/0. ML QL ( inyección / 8 INVEGA SUST INJ 78 MG/0. ML QL ( inyección / 8 INVEGA SUST INJ 7 MG/0.7 ML QL ( inyección / 8 INVEGA SUST INJ 6MG/ML QL ( inyección / 8 INVEGA SUST INJ MG/. ML QL ( inyección / 8 INVEGA TRINZA QL ( jeringa / 90 LATUDA 0mg QL (0 tabletas / 0 LATUDA 0mg, 0mg QL (0 tabletas / 0 LATUDA 60mg, 80mg QL (60 tabletas / 0 loxapine succinate molindone hcl 0mg molindone hcl mg NUPLAZID QL (60 tabletas / 0, NM, LA, PA olanzapine SOLR QL ( ampollas / día) olanzapine TABS.mg QL (0 tabletas / 0 olanzapine TABS mg QL (0 tabletas / 0 olanzapine TABS 7.mg QL (0 tabletas / 0 PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM

38 olanzapine TABS 0mg, mg, 0mg QL (60 tabletas / 0 olanzapine TBDP mg QL (0 tabletas / 0 olanzapine TBDP 0mg, mg, 0mg QL (60 tabletas / 0 paliperidone.mg, mg, 9mg QL (0 tabletas / 0 paliperidone 6mg QL (60 tabletas / 0 perphenazine TABS pimozide quetiapine fumarate TABS QL (90 tabletas / 0 quetiapine fumarate TB 0mg QL (0 tabletas / 0 quetiapine fumarate TB 0mg, 00mg QL (0 tabletas / 0 quetiapine fumarate TB 00mg, 00mg QL (60 tabletas / 0 REXULTI mg QL (90 tabletas / 0 REXULTI mg QL (60 tabletas / 0 REXULTI mg, mg QL (0 tabletas / 0 REXULTI.mg QL (80 tabletas / 0 REXULTI.mg QL (60 tabletas / 0 RISPERDAL INJ.MG QL ( inyecciones / 8 RISPERDAL INJ MG QL ( inyecciones / 8 RISPERDAL INJ 7.MG QL ( inyecciones / 8 RISPERDAL INJ 0MG QL ( inyecciones / 8 risperidone SOLN QL (0 ml / 0 risperidone TABS mg, mg, mg QL (60 tabletas / 0 risperidone TABS mg QL (0 tabletas / 0 risperidone TABS.mg,.mg QL (90 tabletas / 0 risperidone TBDP mg, mg, mg QL (60 tabletas / 0 PA Autorización Previa QL Límites de Cantidad ST Terapia Escalonada NM 6