GuildNet Gold Plus FIDA Plan

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2017 Este formulario se actualizó el<mm/yyyy>. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Plan al o, para usuarios de teléfonos de texto (TTY), al 711. Se atiende de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Version Placeholder H0811_GN478Sp_2017 List of Drugs_Accepted

2 PLAN GUILDNET GOLD PLUS FIDA Lista de medicamentos cubiertos 2017 (Vademécum) Esta es una lista de medicamentos que pueden recibir los participantes del plan GuildNet Gold Plus FIDA. El GuildNet Gold Plus FIDA es un plan de gestión de cuidados que tiene contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de ambos programas a los participantes, a través de la Demostración de Ventaja Doble Completamente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que pueda afectarle. Los beneficios pueden cambiar el 1 ero de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos por el plan GuildNet Gold Plus FIDA en o llamando a Servicios al Participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA al número y si es usuario del TTY/TDD al número 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Puede haber limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA o lea el Manual del Participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Esto significa que usted debe cumplir con ciertas reglas para que el plan GuildNet Gold Plus FIDA pague por sus servicios. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. You can get this information for free in other languages. Call , Monday through Sunday, 8am to 8pm. TTY users call 711. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o 711 mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本 請撥打 或聽障 / 語障人士專線 (TTY/TDD) 711, 星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時 撥打該電話免費 Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD 711. Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite i

3 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD 711, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일 - 일요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 번이나 TTY/TDD 711 번으로전화주세요. 통화는무료입니다. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Puede hacer una solicitud ahora y en el futuro, en un idioma distinto al inglés y en un formato alternativo llamando al y los usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. El Estado de Nueva York creó un programa de defensa al participante denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia confidencial a los participantes, de manera gratuita, en cualesquiera de los servicios del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Puede comunicarse con la ICAN llamando gratis al o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar ).? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ii

4 Preguntas frecuentes (Frequently Asked Questions, FAQ) Encuentre aquí las respuestas a sus preguntas sobre la Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información o puede buscar una pregunta y respuesta específica. 1. Qué medicinas recetadas están en la Lista de medicamentos cubiertos? (Nos referimos a la lista de medicamentos cubiertos como la Lista de medicamentos para abreviar). Las medicinas de la Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 2 son los medicamentos cubiertos por el plan GuildNet Gold Plus FIDA. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tenemos un acuerdo para trabajar con ellos y así ofrecer servicios a usted. Denominamos a estas farmacias farmacias de la red. El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá todos los medicamentos de la Lista de medicamentos si: su médico u otra persona que le prescribe el medicamento indica que usted necesita los medicamentos para mejorar su salud o mantenerse saludable, el medicamento es necesario en términos médicos para su enfermedad y usted surte la prescripción en una farmacia de la red del plan GuildNet Gold Plus FIDA. El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede tener pasos adicionales para acceder a algunos medicamentos (consulte la pregunta no. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de poder recibir su medicamento, como probar otros primero. También puede ver una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamando a Servicios al Participante al Los usuarios de TTY/TDD, por favor llamar al 711. Trabajamos de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. 2. Puede la Lista de medicamentos cambiar en algún momento? Si. El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede incluir o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo cambia si:? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iii

5 aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos actual o descubrimos que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si necesitamos o no una aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de medicamento que puede recibir (denominado límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de un medicamento en la terapia por pasos. (La terapia por pasos significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte las páginas IV y V). Le informaremos cuando sea retirado de la Lista de medicamentos algún medicamento de los que está tomando. También le informaremos cuando cambiemos la normativa de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos actualizada del plan GuildNet Gold Plus FIDA en línea en También puede llamar a Servicios al Participante al para verificar la Lista de medicamentos actual y los usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la Lista de Medicamentos: Su farmacéutico puede darle el medicamento más económico la próxima vez que usted surta su prescripción. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es conveniente para usted, su proveedor puede informar al farmacéutico que debe seguir proporcionándole el medicamento que toma en la actualidad.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iv

6 El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede decidir eliminar el medicamento más costoso de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que nosotros eliminamos de la Lista de Medicamentos debido a que existe uno más económico que funciona igual, le informaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de Medicamentos o cuando solicite resurtir el medicamento. De esta forma, usted podrá obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de medicamentos. Recibirá una carta al menos 60 días antes de que entre en vigencia el cambio. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que un medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y nos comunicaremos con usted para informarle que el medicamento inseguro se ha eliminado de la Lista de medicamentos. Si recibe esta carta, debería llamar a su administrador de atención o médico que emite la prescripción para obtener una prescripción de reemplazo. 5. Existen algunas restricciones o límites sobre la cobertura de medicamentos? O hay algo que debamos hacer para poder obtener algunos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otra persona que le haya prescrito el medicamento deben hacer algo para que usted pueda obtenerlo. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona que le haya prescrito el medicamento deben obtener aprobación del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir la prescripción. Si no recibe la aprobación, el plan GuildNet Gold Plus FIDA puede que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones, el plan GuildNet Gold Plus FIDA limita la cantidad de medicamento que puede obtener. Terapia por pasos (Step therapy): A veces, el plan GuildNet Gold Plus FIDA le exige realizar una terapia por pasos. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en cierto orden para su enfermedad. Es posible que deba probar un medicamento antes de? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite v

7 que cubramos otro. Si su médico considera que el primer medicamento no es conveniente para usted, entonces cubriremos el segundo. Para saber si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, consulte las tablas que aparecen al inicio de la página 2. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web Publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones sobre autorizaciones previas y terapia por pasos. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción para estos límites. Por favor, revise la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un centro de enfermería u otro centro de atención prolongada y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una prescripción para menos días), sea o no un nuevo participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Esto le dará tiempo para conversar con su médico u otra persona que le prescribe el medicamento. Esta persona podrá ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay algo que debe hacer para obtener el medicamento? En la página 2 de la Lista de medicamentos cubiertos hay una columna titulada acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos ciertos medicamentos? Por ejemplo, si incluimos una solicitud de autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos a un medicamento. Le informaremos si incluimos una solicitud de aprobación previa, límites de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos a un medicamento. Se le informará al menos 60 días antes de incluir la restricción o cuando solicite resurtir el medicamento. De esta forma, usted puede obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vi

8 de medicamentos. Esto le dará tiempo para discutir con su médico o persona que le prescribe el medicamento sobre qué debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, consulte la sección de Listado alfabético en la página 2. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por enfermedad, encuentre la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad en la página 2. Los medicamentos en esta sección están agrupados por categorías dependiendo del tipo de enfermedad para la cual se usan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, deberá buscar en la categoría Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Allí es donde encontrará los medicamentos para tratar enfermedades cardíacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no aparece en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicios al Participante al , si es usuario de TTY/TDD, llame al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., y pregunte por dicho medicamento. Si se entera de que el plan GuildNet Gold Plus FIDA no cubre el medicamento, puede seguir uno de las siguientes pasos: Solicite a Servicios al Participante que le proporcione una Lista de los medicamentos equivalentes al que usted desea tomar. Luego, muestre la lista a su médico o a la persona que le prescribe el medicamento. Este puede recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea. O Puede solicitar al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción con la cobertura de su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vii

9 10. Qué sucede si es un nuevo participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días en que usted sea participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Esto le dará tiempo para conversar con su médico u otra persona que le prescribe el medicamento. Esta persona podrá ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de medicamentos si: toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o las normas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad que ordenó su médico o el medicamento requiere la aprobación previa del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (IDT) o toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia por pasos. Si vive en un centro de enfermería u otro centro de atención prolongada, puede resurtir su prescripción hasta por 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces en el plan durante esos primeros 90 días. Esto le dará tiempo a la persona que le prescribe el medicamento para cambiar sus medicamentos por aquellos que aparecen en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o un alta de un centro de atención prolongada, tendrá permitido un resurtido anticipado de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarlo en la transición a su nuevo nivel de atención. 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Si. Puede solicitar al plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no aparece en la Lista de medicamentos. También puede solicitar al plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite viii

10 Por ejemplo, el plan GuildNet Gold Plus FIDA puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos, tanto a nosotros como a su IDT, que cambiemos el límite y así, cubrir más. Otros ejemplos: Puede solicitar a su IDT o a nosotros que eliminemos las restricciones de terapia por pasos o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tarda obtener una excepción? Primero, el plan GuildNet Gold Plus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración de la persona que prescribe el medicamento en la cual respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos el informe, usted obtendrá una respuesta sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted, o la persona que prescribe el medicamento, considera que su salud puede verse perjudicada si tiene que esperar 72 horas para obtener la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que prescribe el medicamento respalda su solicitud, usted tendrá una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir el informe de respaldo. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, comuníquese con su administrador de cuidados. Su administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos tienen la misma composición que aquellos de marca. Por lo general, estos tienen un costo menor a los de marca y no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC? Son medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC). El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los prescribe.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ix

11 Puede consultar la Lista de medicamentos del plan GuildNet Gold Plus FIDA para saber cuáles medicamentos de venta libre cubre. Los ejemplos de medicamentos de venta libre cubiertos son: aspirina, paracetamol, Advil, antiácidos, medicamentos para resfriados y alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina y vitaminas. 16. Cubre el plan GuildNet Gold Plus FIDA los productos de venta libre que no sean medicamentos? El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor los prescribe. Puede consultar la lista de medicamentos del plan GuildNet Gold Plus FIDA para saber cuáles productos de venta libre que no son medicamentos cubre. Entre los ejemplos se incluye protectores solares (SPF 15+), champú tópico Sebex y pomada A&D. Los artículos adicionales de venta libre que no están incluidos en la Lista de medicamentos se pueden obtener usando su tarjeta OTC del plan GuildNet Gold Plus FIDA en una farmacia participante. Los artículos que cubre su tarjeta del Plan OTC incluyen: curitas, caramelos para la tos, dentífrico y medias de soporte médico de alta y baja compresión. Para mayor información, consulte el Capítulo 4 de su Manual del Participante. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará copago por medicamentos de la lista. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos cubiertos de Medicare, Parte D. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca cubiertos por Medicare, Parte D. Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos prescritos cubiertos por Medicaid (no de la Parte D). Los medicamentos del Nivel 4 incluyen artículos de venta libre (OTC). Todos los medicamentos y artículos de nuestra Lista de medicamentos tienen un copago de $0.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite x

12 Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por el plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 157. La primera columna de este cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúsculas y cursiva (por ejemplo, atenolol). La información en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso le indica si el plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene normas para cubrir su medicamento. Nota: El (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes normas de apelación. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el plan GuildNet Gold Plus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) puede decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted, su doctor o la persona que prescribe el medicamento no está de acuerdo, usted puede apelar la decisión. Para solicitar información sobre cómo hacer una apelación, comuníquese con Servicios al Participante al (usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. o con la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar ). También puede leer el Manual del participante para aprender cómo apelar una decisión.? Si tiene preguntas, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al y usuarios de TTY/TDD al 711, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite xi

13 A continuación encontrará una lista de abreviaciones que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de requerimientos/límites, que le indica si existen algunos requerimientos especiales para la cobertura de su medicamento. Lista de abreviaciones *: El * junto a un medicamento quiere decir que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el plan GuildNet o su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) podrían decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que Medicare o Medicaid dejó de cubrirlo. Si usted, su doctor o la persona que prescribe el medicamento no está de acuerdo, usted puede apelar la decisión. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al ; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para saber cómo apelar una decisión. B/D PA: Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la decisión. Disponibilidad limitada (Limited Availability, LA): Disponibilidad limitada. Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente. Pedido por correo (Mail-Order, MO): Medicamento pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestra red de farmacias minoristas. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como los medicamentos para la hipertensión). La red de farmacias minoristas puede ser más adecuadas para las prescripciones a corto plazo (como antibióticos). Nationwide Emergency Department Sample (NEDS): Para algunos medicamentos, el plan limita el suministro de los días que cubriremos durante todo un mes. Autorización previa (Prior Autorization, PA): Autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no recibe aprobación, puede que no cubramos el medicamento. Límite de cantidad (Quantity Limit, QL): Límite de cantidad. Para algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Terapia por pasos (Step Therapy, ST): Terapia por pasos. En algunos casos, el plan requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad, antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su enfermedad, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, entonces cubriremos el B. 1

14 NOMBRE L MEDICAMENTO ANTIINFECCIOSOS AGENTES ANTIMICÓTICOS LÍMITES USO ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche 1 $0 MO fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution 1 $0 MO fluconazole oral tablet 1 $0 MO flucytosine oral capsule 1 $0 MO griseofulvin microsize oral suspension 1 $0 MO griseofulvin microsize oral tablet 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 1 $0 MO itraconazole oral capsule 1 $0 MO; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet 1 $0 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension 1 $0 MO nystatin oral tablet 1 $0 MO terbinafine hcl oral tablet 1 $0 MO; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO voriconazole oral suspension for reconstitution 1 $0 MO voriconazole oral tablet 1 $0 MO 2

15 NOMBRE L MEDICAMENTO ANTIVIRALES abacavir oral tablet 1 $0 MO abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 1 $0 MO acyclovir oral capsule 1 $0 MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1 $0 MO acyclovir oral tablet 1 $0 MO acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA LÍMITES USO acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO adefovir oral tablet 1 $0 MO amantadine hcl oral capsule 1 $0 MO amantadine hcl oral solution 1 $0 MO amantadine hcl oral tablet 1 $0 MO APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET BARACLU ORAL SOLUTION cidofovir intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG SCOVY ORAL TABLET 2 $0 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 $0 MO EDURANT ORAL TABLET EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir oral tablet 1 $0 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM ORAL TABLET EVOTAZ ORAL TABLET 3

16 NOMBRE L MEDICAMENTO LÍMITES USO famciclovir oral tablet 125 mg 1 $0 MO; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg 1 $0 MO; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg 1 $0 MO; QL (21 per 7 days) foscarnet intravenous solution 1 $0 FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO GENVOYA ORAL TABLET HARVONI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (28 per 28 days); NEDS INTELENCE ORAL TABLET INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWR IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET lamivudine oral solution 1 $0 MO lamivudine oral tablet 1 $0 MO lamivudine-zidovudine oral tablet 1 $0 MO LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension 1 $0 MO nevirapine oral tablet 1 $0 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET 4

17 NOMBRE L MEDICAMENTO OFSEY ORAL TABLET 2 $0 PREZCOBIX ORAL TABLET PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH VICE LÍMITES USO ; QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWR IN PACKET ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet 1 $0 MO SELZENTRY ORAL TABLET SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS stavudine oral capsule 1 $0 MO stavudine oral recon soln 1 $0 MO STRIBILD ORAL TABLET SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 100 MG/ML SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 2 $0 PA; MO TIVICAY ORAL TABLET 10 MG, 25 MG 2 $0 2 $0 PA; MO; LA 5

18 NOMBRE L MEDICAMENTO TIVICAY ORAL TABLET 50 MG TRIUMEQ ORAL TABLET TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG 2 $0 TRUVADA ORAL TABLET MG TYBOST ORAL TABLET TYZEKA ORAL TABLET LÍMITES USO valacyclovir oral tablet 1 $0 MO; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN valganciclovir oral tablet 1 $0 MO VIX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTEND RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWR VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ORAL TABLET ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule 1 $0 MO zidovudine oral syrup 1 $0 MO zidovudine oral tablet 1 $0 MO CEFALOSPORINAS cefaclor oral capsule 1 $0 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 $0 MO cefadroxil oral capsule 1 $0 MO 6

19 NOMBRE L MEDICAMENTO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 1 $0 MO cefadroxil oral tablet 1 $0 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml LÍMITES USO 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g 1 $0 B/D PA cefazolin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cefdinir oral capsule 1 $0 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 1 $0 MO CEFEPIME IN XTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback 2 gram/100 ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 $0 cefotaxime injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA; MO CEFOTETAN IN XTROSE, ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 $0 cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 1 $0 B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 1 $0 B/D PA 7

20 NOMBRE L MEDICAMENTO cefpodoxime oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefpodoxime oral tablet 1 $0 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefprozil oral tablet 1 $0 MO CEFTAZIDIME IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 $0 B/D PA ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 $0 MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM LÍMITES USO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram 1 $0 MO ceftriaxone intravenous recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet 1 $0 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg CEFUROXIME SODIUM INJECTION RECON SOLN 75 GRAM 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule 1 $0 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cephalexin oral tablet 1 $0 MO SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 2 $0 SUPRAX ORAL TABLET 8

21 NOMBRE L MEDICAMENTO SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE LÍMITES USO TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO ERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOS azithromycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO azithromycin oral packet 1 $0 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO azithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO clarithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO e.e.s. 400 oral tablet 1 $0 MO ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 1 $0 MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 B/D PA; NEDS erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 $0 MO erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 $0 MO erythromycin oral tablet 1 $0 MO ANTIINFECCIOSOS DIVERSOS ALBENZA ORAL TABLET ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET ; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 1 $0 B/D PA; MO atovaquone oral suspension 1 $0 MO atovaquone-proguanil oral tablet 1 $0 MO 9

22 NOMBRE L MEDICAMENTO aztreonam injection recon soln 1 $0 MO baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln LÍMITES USO ; QL (84 per 28 days) 1 $0 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet 1 $0 MO clindamycin hcl oral capsule 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl oral recon soln 1 $0 MO clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET colistin (colistimethate na) injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN CYCLOSERINE ORAL CAPSULE 1 $0 MO DAPSONE ORAL TABLET DARAPRIM ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; NEDS ethambutol oral tablet 1 $0 MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml 1 $0 MO 10

23 NOMBRE L MEDICAMENTO GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 120 MG/100 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml 1 $0 1 $0 LÍMITES USO gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet 1 $0 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA isonarif oral capsule 1 $0 MO isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution 1 $0 MO isoniazid oral tablet 1 $0 MO ivermectin oral tablet 1 $0 MO kanamycin injection solution 1 $0 B/D PA linezolid intravenous parenteral solution 1 $0 PA linezolid oral suspension for reconstitution 1 $0 PA; MO linezolid oral tablet 1 $0 PA; MO linezolid-0.9% sodium chloride intravenous parenteral solution 1 $0 PA mefloquine oral tablet 1 $0 MO meropenem intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORI INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/50 ML 1 $0 B/D PA metro i.v. intravenous piggyback 1 $0 MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1 $0 MO metronidazole oral capsule 1 $0 MO 11

24 NOMBRE L MEDICAMENTO metronidazole oral tablet 1 $0 MO LÍMITES USO NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO neomycin oral tablet 1 $0 MO paromomycin oral capsule 1 $0 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 1 $0 MO PRIFTIN ORAL TABLET PRIMAQUINE ORAL TABLET pyrazinamide oral tablet 1 $0 MO quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule 1 $0 MO rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule 1 $0 MO SIRTURO ORAL TABLET ; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA tinidazole oral tablet 1 $0 MO TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION VICE tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml ; QL (224 per 30 days) 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 MO tobramycin sulfate injection recon soln 1 $0 B/D PA tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 12

25 NOMBRE L MEDICAMENTO TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PENICILINAS amoxicillin oral capsule 1 $0 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO amoxicillin oral tablet 1 $0 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 1 $0 MO ampicillin oral capsule 1 $0 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO LÍMITES USO ampicillin sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram 1 $0 MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram 1 $0 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram 1 $0 1 $0 B/D PA; MO BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE dicloxacillin oral capsule 1 $0 MO 13

26 NOMBRE L MEDICAMENTO nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 2 gram/100 ml 1 $0 B/D PA LÍMITES USO 1 $0 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/50 ml 1 $0 1 $0 MO oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 $0 B/D PA; MO oxacillin injection recon soln 10 gram 1 $0 MO oxacillin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA oxacillin intravenous recon soln 2 gram 1 $0 penicillin g potassium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 1 $0 MO 1 $0 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 1 $0 MO penicillin v potassium oral tablet 1 $0 MO piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO QUINOLONAS AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 MO ciprofloxacin hcl oral tablet 1 $0 MO 14

27 NOMBRE L MEDICAMENTO ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml LÍMITES USO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 1 $0 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 1 $0 1 $0 MO levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 1 $0 MO levofloxacin oral tablet 1 $0 MO moxifloxacin oral tablet 1 $0 MO ofloxacin oral tablet 400 mg 1 $0 MO SULFAMIDA/AGENTES RELACIONADOS sulfadiazine oral tablet 1 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 1 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 1 $0 MO TETRACICLINAS demeclocycline oral tablet 1 $0 MO doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 MO; NEDS doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; NEDS doxycycline hyclate oral capsule 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg 1 $0 MO 15

28 NOMBRE L MEDICAMENTO doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 200 mg, 50 mg 1 $0 doxycycline monohydrate oral capsule 1 $0 MO doxycycline monohydrate oral tablet 1 $0 MO minocycline oral capsule 1 $0 MO minocycline oral tablet 1 $0 MO minocycline oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO morgidox oral capsule 100 mg 1 $0 MO ORACEA ORAL CAPSULE,IR - LAY REL,BIPHASE tetracycline oral capsule 1 $0 MO AGENTES L TRACTO URINARIO methenamine hippurate oral tablet 1 $0 MO methenamine mandelate oral tablet 1 gram 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 1 $0 MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 $0 MO trimethoprim oral tablet 1 $0 MO VANCOMICINA VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN XTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN XTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 1 $0 B/D PA LÍMITES USO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 16

29 NOMBRE L MEDICAMENTO vancomycin oral capsule 1 $0 MO MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORES AGENTES ADICIONALES LÍMITES USO amifostine crystalline intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 1 $0 B/D PA dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg 1 $0 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA leucovorin calcium oral tablet 1 $0 MO levoleucovorin calcium intravenous solution 1 $0 B/D PA mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORES ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 1 $0 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO; NEDS AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; NEDS ALECENSA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 17

30 NOMBRE L MEDICAMENTO anastrozole oral tablet 1 $0 MO ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTEND RELEASE 24HR LÍMITES USO 2 $0 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO azacitidine injection recon soln 1 $0 MO AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO azathioprine sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO BENKA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO bexarotene oral capsule 1 $0 PA; MO bicalutamide oral tablet 1 $0 MO BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; NEDS BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA CABOMETYX ORAL TABLET 2 $0 PA; LA CAMPATH INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO COTELLIC ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; LA CYCLOPHOSPHAMI ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO 18

31 NOMBRE L MEDICAMENTO cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA LÍMITES USO cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml) 1 $0 B/D PA; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 1 $0 B/D PA cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO; LA daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 decitabine intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO DOXORUBICIN, PEG-LIPOSOMAL INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO 19

32 NOMBRE L MEDICAMENTO ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTEND RELEASE 24 HR LÍMITES USO 2 $0 B/D PA; MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml 2 $0 B/D PA epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 2 $0 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INJECTION RECON SOLN 2 $0 PA; MO etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet 1 $0 MO FARESTON ORAL TABLET FARYDAK ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO FASLOX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO fludarabine intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO fludarabine intravenous solution 1 $0 B/D PA fluorouracil intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule 1 $0 MO GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA gemcitabine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO GLEOSTINE ORAL CAPSULE HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE 20

33 NOMBRE L MEDICAMENTO hydroxyurea oral capsule 1 $0 MO LÍMITES USO IBRANCE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 2 $0 PA; MO idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA ifosfamide intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO ifosfamide intravenous recon soln 3 gram 1 $0 B/D PA; MO ifosfamide intravenous solution 1 $0 B/D PA imatinib oral tablet 100 mg 1 $0 PA; MO imatinib oral tablet 400 mg 1 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRESSA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml 1 $0 B/D PA; MO irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml 1 $0 B/D PA; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml 1 $0 B/D PA ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 160 MG 2 $0 PA; MO; NEDS 2 $0 PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO 21

34 NOMBRE L MEDICAMENTO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 2 $0 PA; MO 2 $0 PA letrozole oral tablet 1 $0 MO LEUKERAN ORAL TABLET leuprolide subcutaneous kit 1 $0 MO LONSURF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO LUPRON POT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON POT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON POT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON POT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON POT-PED (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO LUPRON POT-PED INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml 1 $0 PA; MO megestrol oral tablet 1 $0 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA melphalan hcl intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet 1 $0 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 $0 B/D PA LÍMITES USO 22