GuildNet Gold Plus FIDA Plan

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Resumen de Beneficios de 2016 H0811_GN196Sp_Summary of Benefits_Approved

2 Instructions to Health Plans Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por GuildNet Gold Plus FIDA Plan para el 1 de enero de La lista de medicamentos cubiertos y/o la red de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que pueda afectarle. v GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS es un plan de salud administrado que tiene contrato con Medicare y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de los dos programas a los participantes a través de un programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage o Organización integral para personas elegibles para ambos programas). Es para personas con Medicare y Medicaid que cumplen con otros requisitos de elegibilidad para FIDA. v Con GuildNet Gold Plus FIDA Plan, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medicaid en un sólo plan de salud administrado llamado Plan FIDA. Un Administrador de cuidados de GuildNet Gold Plus FIDA Plan le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud. v Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o lea el Manual del participante. v v v Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan o lea el Manual del participante. La lista de medicamentos cubiertos y/o la red de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que pueda afectarle. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a GuildNet Gold Plus FIDA Plan al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratuita. Para 1

3 v Usted puede pedir esta información de manera gratuita en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY/TDD ) de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. v Usted puede obtener esta información en otros idiomas de forma gratuita. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratuita. v You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD during 8am to 8pm. The call is free. v Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. v 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) , 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 該 電 話 免 費 v 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 於 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 致 電 免 費 電 話 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) v Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. v 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 번이나 TTY/TDD 번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다 v El estado de New York creó un Programa Ombudsman para los participantes para proporcionarle a los participantes asistencia gratuita, confidencial para los servicios que ofrece GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Para comunicarse con el Ombudsman para el participante llame al o vaya a icannys.org. T TY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratuita. Para 2

4 En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es un Plan FIDA (Organización integral para personas elegibles para ambos programas) Respuestas Un plan FIDA (Organización integral para personas elegibles para ambos programas) es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Administradores de cuidados y Equipos interdisciplinarios, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite. GuildNet Gold Plus FIDA Plan es un Plan FIDA que le proporciona beneficios de Medicaid y Medicare a los participantes de FIDA. 3

5 Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es un Administrador de cuidados y Equipo interdisciplinario (IDT) de GuildNet Gold Plus FIDA Plan Qué son los servicios y respaldos a largo plazo Respuestas Un Administrador de cuidados de GuildNet Gold Plus FIDA Plan es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Esta persona es parte de su Equipo interdisciplinario (IDT), el que también incluye: Usted y su representante(s); Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) o un representante del consultorio de su PCP (o de su práctica) que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades; Su Proveedor de salud del comportamiento (BH), si tiene uno, o un representante del consultorio de su BH (o de su práctica) que tenga experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades; La persona que lo ayuda con los cuidados en el hogar, o un representante con experiencia clínica de la agencia de cuidados en el hogar, que tiene conocimiento de sus necesidades; si usted está recibiendo cuidados en el hogar y usted aprueba a la persona que lo ayuda con los cuidados en el hogar o su representante participe en el IDT; Un representante clínico del centro de enfermería, si usted recibe cuidados en este tipo de establecimiento; y Otras personas incluyendo:» Otros proveedores que usted o su representante soliciten, o que sean recomendados por los miembros del IDT cuando sea necesario para planear adecuadamente sus cuidados de salud y aprobados por usted o su representante; o» La enfermera registrada (RN) que ha completado su evaluación, en caso de ser aprobado por usted o su representante. Los servicios y respaldos a largo plazo proporcionan ayudar a las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas como bañarse, vestirse, hacer la comida, y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en el hogar o en su comunidad pero pueden ser proporcionados en un centro de enfermería u hospital. 4

6 Preguntas frecuentes (FAQ) Puedo dirigir mi propio cuidado o contratar a las personas que me proveen asistencia Recibirá con GuildNet Gold Plus FIDA Plan los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora Respuestas Usted tiene derecho de dirigir su propio cuidado, seleccionando Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). A través de CDPAS, usted puede contratar a las personas que le proveen asistencia y tomar otras decisiones sobre cómo recibir los servicios. Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de GuildNet Gold Plus FIDA Plan, pero usted podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan. Estos beneficios incluyen: los cuidados de hospicio, Servicios de planificación familiar fuera de la red, el Programa de tratamiento de manutención con metadona, y Terapia de observación directa para la Tuberculosis. Cuando se inscriba en GuildNet Gold Plus FIDA Plan, usted y su Equipo interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados individualizado (PCSP) para atender sus necesidades de salud y respaldo. Cuando usted se una a GuildNet Gold Plus FIDA Plan, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los servicios que recibe ahora por 90 días, o hasta que terminemos su PCSP, lo que ocurra último. Como el plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan es un plan de Punto de Servicio (POS por sus siglas en inglés), después de 30 días usted puede continuar visitando sus proveedores de Medicare que están fuera de la red para los servicios cubiertos, siempre que usted permanezca inscrito en nuestro Plan. Si usted está recibiendo servicios médicos cubiertos de Medicaid de parte de un proveedor fuera de la red, usted podrá continuar visitando a su proveedor actual solo durante los primeros 90 días de su inscripción. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que GuildNet Gold Plus FIDA Plan no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubra su medicamento, si es médicamente necesario. 5

7 Preguntas frecuentes (FAQ) Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora Respuestas Generalmente este es el caso. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con GuildNet Gold Plus FIDA Plan y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Usted deberá usar los proveedores en la red de Medicaid del plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Como participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan, usted puede utilizar proveedores de Medicare fuera de la red, los cuales acepten Medicare. Si usted visita a un proveedor fuera de la red, el proveedor deberá ser elegible para participar en Medicare. Nosotros no podemos pagar a proveedores que no sean elegibles para participar en Medicare. Si usted visita un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted deberá pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores le deberán informar si ellos no son elegibles para participar en Medicare. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios al participante o lea el Directorio de proveedores y farmacias de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Si GuildNet Gold Plus FIDA Plan es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora por 90 días o hasta que terminemos su PCSP, lo que ocurra último. Si actualmente recibe servicios de salud del comportamiento, su Equipo interdisciplinario (IDT) revisará su episodio de cuidado actual para decidir si usted puede continuar sus servicios con el mismo proveedor que ve ahora. Si deciden que usted puede seguir viendo el mismo proveedor, usted podrá seguir viendo ese proveedor por 24 meses después de que se inscriba en GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Como el plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan es un plan de Punto de Servicio (POS por sus siglas en inglés) para los servicios cubiertos de Medicare, usted puede continuar visitando sus proveedores médicos que están fuera de la red, siempre que usted permanezca inscrito en nuestro Plan. informar si ellos no son elegibles para participar en Medicare. Puede permanecer en el mismo centro de enfermería en el que vive ahora Sí. Si usted vive en un centro de enfermería al momento de inscribirse en el Plan FIDA GuidNet Gold Plus, puede permanecer en ese centro de salud durante todo el tiempo que esté en un Plan FIDA como GuildNet Gold Plus, incluso si dicho centro no pertenece a la red y no participa con el Plan FIDA GuildNet Gold Plus. 6

8 Preguntas frecuentes (FAQ) Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de GuildNet Gold Plus FIDA Plan puede proporcionárselo Respuestas La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, GuildNet Gold Plus FIDA Plan pagará el costo de un proveedor fuera de la red. Dónde está disponible GuildNet Gold Plus FIDA Plan El área de servicio de este plan incluye: Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, New York (Manhattan), Richmond (Staten Island), Nassau, Suffolk, and Westchester Condados, New York. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con GuildNet Gold Plus FIDA Plan Usted no pagará ninguna cuota mensual a GuildNet Gold Plus FIDA Plan por su cobertura de salud. Tampoco tendrá copagos ni otros costos cuando reciba cuidados de proveedores de la red. 7

9 Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es una autorización previa Respuestas Una preautorización significa que usted debe recibir una aprobación de GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de recibir un servicio, artículo o medicamento o antes de ver un proveedor fuera de la red. Es posible que GuildNet Gold Plus FIDA Plan no cubra el servicio, artículo o medicamento si usted no recibe una autorización de GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su IDT. Un pequeño número de servicios requieren autorización previa por parte de un especialista y no por GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su IDT. Para obtener más información lea el Capítulo 4 de su Manual del participante. GuildNet Gold Plus FIDA Plan también puede proveerle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga una preautorización de un proveedor que no pertenezca al IDT. Algunos servicios como las emergencias o cuidados necesarios de urgencia, servicios de diálisis fuera del área, visitas al proveedor de cuidados personales, servicios de especialistas en salud para la mujer y visitas a proveedores de Medicare fuera de la red no necesitan una preautorización. Para obtener una lista completa de los servicios que no necesitan una preautorización, lea el Capítulo 4 de su Manual del participante o llame a GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Qué es una referencia Una referencia significa que su Proveedor de cuidados primarios le aprueba ver a alguien que no es su Proveedor de cuidados primarios. Las referencias no son necesarias en GuildNet Gold Plus FIDA Plan y no será obligación obtenerlas. Sin embargo, debe seguir las reglas para las preautorizaciones. 8

10 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Respuestas Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobros o tarjetas de participantes, por favor llame a Servicios al participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan: LLAME AL: TTY: Las llamadas a este número son gratuitas, de lunes a domingo de 8am a 8pm. Servicios al participante también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas, de lunes a domingo de 8am a 8pm. Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea de Consejos de enfermeras: LLAME AL: TTY: Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingos, las 24 horas del día. Las llamadas a este número son gratuitasde lunes a domingos, las 24 horas del día. 9

11 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continuación) Respuestas Si necesita servicios inmediatos de Salud del comportamiento, llame a la Línea de crisis de Salud del comportamiento: LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingos, las 24 horas del día. TTY: Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingos, las 24 horas del día. 10

12 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar a un médico Consultas para atender una lesión o enfermedad $0 No se requiere autorización previa para visitar a su PCP. Puede visitar un PCP fuera de la red que acepte Medicare para su atención. Consultas de rutina, como un examen médico $0 No se requiere autorización previa para visitar a su PCP. Transporte al consultorio médico Cuidados de especialista Usted puede visitar especialistas de Medicare fuera de la red. Usted necesita análisis médicos Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) Análisis de laboratorio, como de sangre Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) $0 Las vacunas no requieren autorización previa. $0 No se requiere autorización previa para visitar a su PCP. Usted puede utilizar laboratorios fuera de la red que acepten Medicare. Usted puede utilizar proveedores de servicios radiológicos fuera de la red que acepten Medicare. 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Los servicios preventivos no requieren autorización previa. Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento Medicamentos genéricos (no de marca) $0 para un suministro de 30- días $0 para un suministro de 60-días $0 para un suministro de 90-días Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Los suministros para días adicionales están disponibles en farmacias minoristas o en farmacias de servicio por correo. Medicamentos de marca $0 para un suministro de 30- días $0 para un suministro de 60-días $0 para un suministro de 90-días Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Los suministros para días adicionales están disponibles en farmacias minoristas o en farmacias de servicio por correo. Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento (continuación) Medicamentos de venta libre $0 GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Para más información lea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. 12

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Medicamentos de receta de Medicare Parte B Terapia física, ocupacional o del habla $0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del participante más información sobre estos medicamentos. $0 Estos servicios se limitan a 20 visitas/año por terapia. Se requiere autorización previa. Puede visitar terapeutas fuera de la red que acepten Medicare para su atención. Usted necesita cuidados de emergencia Servicios de sala de emergencias $0 Se cubren servicios en salas de emergencia en cualquier parte de los Estados Unidos sin autorización previa. Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia de emergencia no requieren autorización previa. Los viajes en ambulancia programados requieren autorización previa. Cuidados de urgencia $0 Se cubren servicios de atención de urgencia en cualquier parte de los Estados Unidos sin autorización previa. Usted necesita cuidados hospitalarios Estadías en el hospital Se cubren estadías hospitalarias fuera de la red cubiertas por Medicare. 13

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Cuidados del médico o cirujano Puede visitar médicos y cirujanos fuera de la red que acepten Medicare para su atención. Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Usted necesita cuidados de la vista Servicios de rehabilitación Equipo médico para cuidados en el hogar Cuidados de enfermería especializada Exámenes de la vista $0 Es posible que se requiera autorización previa. Los servicios de visión proporcionados a través de las Clínicas del Artículo 28 que estén afiliadas con el Colegio de Optometría del Estado de Nueva York no requieren autorización. Anteojos o lentes de contacto $0 Es posible que se requiera autorización previa. Los servicios de visión proporcionados a través de las Clínicas del Artículo 28 que estén afiliadas con el Colegio de Optometría del Estado de Nueva York no requieren autorización. 14

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita atención dental Chequeos dentales $0 Es posible que se requiera autorización previa. Los servicios dentales proporcionados a través de las Clínicas del Artículo 28 operadas por los Centros Dentales Académicos (Academic Dental Centers) no requieren autorización. Usted necesita servicios del oído o auditivos Exámenes del oído Audífonos Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes $0 Es posible que se requiera autorización previa. $0 Es posible que se requiera autorización previa. Usted tiene alguna enfermedad de salud mental Servicios de salud mental o del comportamiento $0 Es posible que se requiera autorización previa. Puede visitar un proveedor de salud mental fuera de la red (que acepte Medicare) para su atención. Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios por abuso en el consumo de sustancias Puede visitar un proveedor de abuso de sustancias fuera de la red (que acepte Medicare) para su atención. 15

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental Usted necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas Bastones Muletas Andadores Oxígeno 16

18 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para su vida en casa Alimentos llevados a su casa $0 Este beneficio dura 52 semanas y el máximo número de comidas proporcionadas por día es 3. Se requiere autorización previa. Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios al participante para pedir más información.) Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga Servicios de cuidados de salud en el hogar Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo Vida con asistencia u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para personas de la tercera edad 17

19 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) La persona que le cuida necesita una pausa Cuidados de respiro Por favor, tenga en cuenta que: Si usted visita a un proveedor fuera de la red, el proveedor deberá ser elegible para participar en Medicare. Nosotros no podemos pagar a proveedores que no sean elegibles para participar en Medicare. Si usted visita un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted deberá pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores le deberán informar si ellos no son elegibles para participar en Medicare. 18

20 Otros servicios que cubre GuildNet Gold Plus FIDA Plan Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al participante lea el Manual del participante para conocer sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios que cubre GuildNet Gold Plus FIDA Plan Servicios de podología Su costo por proveedores dentro de la red $0 para proveedores dentro y fuera de la red que aceptan Medicare Atención quiropráctica Cuidados paliativos Tarjeta para medicamentos sin prescripción (Over-The-Counter, OTC) con $50 de subsidio mensual para la compra de ciertos artículos de salud fuera del formulario Exámenes de la vista anuales Telemedicina $0 para proveedores dentro y fuera de la red que aceptan Medicare $0 para proveedores dentro y fuera de la red que aceptan Medicare $0 para proveedores en la red $0 para proveedor en la red $0 para proveedores dentro de la red 19

21 Servicios que el Plan FIDA GuildNet Gold Plus, Medicare y Medicaid no cubren Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para conocer más sobre otros servicios no incluidos. Servicios que no están cubiertos por el Plan FIDA GuildNet Gold Plus, Medicare o Medicaid Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario. Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para una visión deficiente. Artículos personales en su habitación de un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o televisión. Acupuntura. Honorarios cobrados por sus parientes inmediatos o miembros de su hogar. Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta. Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos naturales o alternativos). Cuidados quiroprácticos, aparte de la manipulación manual de la columna vertebral consistente con los lineamientos de cobertura de Medicare. 20

22 Sus derechos como miembro del plan Como miembro de GuildNet Gold Plus FIDA Plan, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del participante. Ésta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye:» El derecho a recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés» El derecho a recibir información en otros formatos a su pedido (p.ej.: en CD-ROM de audio, letras grandes, cassette, Braille)» El derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión» El derecho a que no le cobren los proveedores» El derecho a que se contesten sus preguntas y preocupaciones completa y amablemente» El derecho a ejercer libremente sus derechos sin ser sujeto a que lo traten negativamente GuildNet Gold Plus FIDA Plan ni su proveedor Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» Descripción de los servicios que cubrimos» Cómo obtener servicios» Cuánto le costarán los servicios» Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados 21

23 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho:» A elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento» A participar en las reuniones del Equipo interdisciplinario acerca de su cuidado» A recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente» A saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» A rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario» A dejar de tomar medicamentos» A pedir una segunda opinión. GuildNet Gold Plus FIDA Plan pagará el costo de la consulta para la segunda opinión.» A crear e implementar una directiva avanzada, como un testamento de declaraciones en vida o un representante para atención médica 22

24 Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir cuidados de salud oportunamente» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud. Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que:» Usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia» Usted tiene derecho a ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario 23

25 Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye:» El derecho a pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.» El derecho a que su información médica personal se mantenga privada.» El derecho a dirigir su propio cuidado o contratar las personas que le dan asistencia a través de los Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:» Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. También puede llamar a Servicios al participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan si tiene alguna pregunta. Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que GuildNet Gold Plus FIDA Plan debería cubrir algo que negamos, llame a GuildNet Gold Plus FIDA Plan al (TTY/TDD ). Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene preguntas sobre reclamos (quejas) y apelaciones, lea el Capítulo 9 del Manual del participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. También puede llamar a Servicios del participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Adicionalmente, puede obtener ayuda de la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN). ICAN puede brindarle asistencia gratuita y confidencial en cualquiera de los servicios ofrecidos por el Plan FIDA GuildNet Gold Plus, incluyendo cualquier problema para conseguir una atención de calidad. Puede llamar a ICAN al o puede contactarlos en línea en icannys.org. Si tiene alguna queja o si desea presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados, por favor llame al (los usuarios de los servicios TTY/TDD por favor llamen al 711). Para cualquier otra queja o apelación, por favor llame al (los usuarios de TTY/TDD por favor llamen al ). 24

26 Si usted sospecha algún fraude La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios al participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. O, llame a la Oficina del Estado de Nueva York del Inspector General de Medicaid al o visite su sitio Web en 25

27 15 West 65th Street New York, NY Monday Sunday 8 am 8 pm TTY: PD