IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan

Transcripción

1 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) IEHP (4347) TTY <<month>> junio De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. <<year>> 08

2 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos para 08 (Formulario) Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en IEHP DualChoice. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Los beneficios y/o los copagos, podrían cambiar a partir del de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de IEHP DualChoice en internet en o llamando al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual del miembro de IEHP DualChoice. Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. Si habla otros idiomas, tiene disponible los servicios de asistencia de idiomas libre de cargos. Llame al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos, como en letra grande, Braille o audio. Llame al IEHP (4347), 8am 8pm (PST), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Si desea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en un idioma distinto al inglés, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta.. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista son los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias farmacias de la red. IEHP DualChoice cubrirá cualquiera de los medicamentos necesarios de la Lista de medicamentos, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y usted surte la receta en una farmacia de la red de IEHP DualChoice. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento (lea la Pregunta No. 5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios para miembros al IEHP (4347).. La Lista de medicamento cambia alguna vez? Sí. IEHP DualChoice podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos, o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da IEHP DualChoice antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límites de cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

4 Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas de medicamentos, lea la página.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las Preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de IEHP DualChoice en internet, en También puede llamar a Servicios para Miembros para revisar la Lista de medicamentos actual, llamando al IEHP (4347). 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Recibirá una carta al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo. Esta información también está disponible en nuestro sitio web en 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Cuando reciba la carta, comuníquese con el médico que le recetó el medicamento. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico deben obtener una aprobación de IEHP DualChoice antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces IEHP DualChoice limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces IEHP DualChoice exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo las tablas de las páginas 3. Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio web en en internet varios documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento progresivo. Asimismo, hemos publicado en internet varios documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la Pregunta más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 3 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de IEHP DualChoice. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea más información sobre las excepciones en la Pregunta. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 3 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso".? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en las reglas de cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional médico sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarlo en el índice que comienza en la página 89. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am 8pm (PST), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) y pregunte por él. Si se entera que IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente:? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 Pida a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Este podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea más información sobre las excepciones en la Pregunta. 0. Qué pasará si usted es un miembro nuevo de IEHP DualChoice y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro de 3 días durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de IEHP DualChoice. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 3 días de su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o el medicamento requiere aprobación previa de IEHP DualChoice, o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Como nuevo miembro de nuestro plan o como miembro existente afectado por un cambio en la lista de medicamentos cubiertos de un año al otro, es posible que esté tomando medicamentos no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos. O bien, es posible que esté tomando medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos Cubiertos que sean difíciles de conseguir. Por ejemplo, tal vez necesite nuestra aprobación antes de comprar su medicamento. En cualquiera de los casos, consulte a su médico, quien puede ayudarlo a elegir el curso de acción correcto, ya sea cambiar a un medicamento que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para que cubra el medicamento. Mientras conversa con su médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, es posible que en ciertos casos cubramos sus medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 Para cada uno de los medicamentos no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que resulten difíciles de conseguir, cubriremos un suministro temporario de 3 días (a menos que su receta indique una cantidad menor de días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 3 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si es miembro del plan desde hace menos de 90 días. Si reside en un centro médico de atención a largo plazo, cubriremos su resurtido de recetas hasta que le hayamos entregado un suministro de transición de 98 días acorde con el incremento del despacho (a menos que su receta médica indique una cantidad menor de días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía. Si necesita un medicamento no incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que resulta difícil de conseguir y ya han transcurrido los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que su receta indique una cantidad menor de días) mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos.. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a IEHP DualChoice que haga una excepción para cubrir su medicamento si este no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, IEHP DualChoice podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa.. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 7 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 7 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción rápida. Esta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 4 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 3. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice, que trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 4. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). IEHP DualChoice cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 5. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". IEHP DualChoice cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 6. IEHP DualChoice cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? IEHP DualChoice cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 7. Cuál es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de IEHP DualChoice para enterarse de los copagos de cada medicamento. Los miembros de IEHP DualChoice que vivan en hogares para personas de la tercera edad u otras instituciones de cuidados a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos están ordenados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con los mismos copagos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 Los medicamentos de Nivel pueden ser medicamentos genéricos o medicamentos no cubiertos por Medicare que son cubiertos por Medi-Cal. El copago es de $0 a $3.35, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos de Nivel son medicamentos de marca. El copago es de $0 a $8.35, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos de Nivel 3 tienen un copago de $0. Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página le da información sobre los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 89. La primera columna de la tabla tiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: NEXIUM) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: omeprazol). La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si IEHP DualChoice tiene alguna regla para cubrir su medicamento. MAYÚSCULAS NEGRITAS= Medicamentos de marca Minúsculas cursivas = Medicamentos genéricos Nivel del Medicamento = Nivel = Nivel 3= Nivel 3 NC= No Cubierto NF= No Está en la Lista de Medicamentos Cubiertos Requisitos/Límites PA= Autorización Previa B vs D= Autorización Previa de Parte B vs D QL= Límite de Cantidad ST= Terapia Escalonada Nivel : Los medicamentos de este nivel son medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos). El copago es un pago fijo que usted realiza por estos medicamentos genéricos. Por ejemplo, el copago es de $0 a $3.35. Estmonto depende de sus ingresos. Nivel : Los medicamentos de este nivel son medicamentos de marca. El copago es de $0 a $8.35. Este monto depende de sus ingresos. Nivel 3: Los medicamentos de este nivel son Medicamentos de Venta Libre/No Cubiertos por Medicare. Estos medicamentos están cubiertos por Medi-Cal y tienen un copago de $0. NC: No Cubierto. IEHP DualChoice no cubre estos medicamentos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 NF: No están en la Lista de Medicamentos Cubiertos. Medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos recetados (conocida como Lista de Medicamentos Cubiertos). PA: Autorización Previa. IEHP DualChoice requiere que usted o su médico obtengan nuestra aprobación antes de surtir un medicamento específico. Este paso adicional se denomina autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que IEHP DualChoice no cubra el medicamento. B vs D: Autorización Previa de la Parte B vs D. Este medicamento tiene un requisito especial de PA y puede estar cubierto por uno o dos programas de beneficios: ) Medicare Parte B, y/o ) Medicare Parte D. Esto depende de muchos factores. Es posible que su médico deba proporcionarnos más información acerca del uso y los ajustes del medicamento. QL: Límite de Cantidad. Para ciertos medicamentos, IEHP DualChoice limita la cantidad a cubrir del medicamento. Este límite puede ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses. ST: Terapia Escalonada. En algunos casos, IEHP DualChoice requiere que usted pruebe en primer lugar ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, su condición médica puede tratarse con el Medicamento A o el Medicamento B. Es posible que IEHP DualChoice no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no es eficaz para usted, IEHP DualChoice cubrirá el Medicamento B. Nota: Un medicamento de Nivel 3 significa que el medicamento no es un medicamento de Parte D. Usted no tendrá que hacer un copago por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). Usted también puede enterarse sobre cómo apelar una decisión en el Manual del miembro.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 0

12 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 08 Índice Medicamentos Adicionales de Demostración... 3 Analgésicos... Anestésicos... Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Antiadicción... Antibacterianos... 3 Anticonvulsivos... 8 Agentes Antidemencia... 3 Antidepresivos... 3 Antieméticos Antimicóticos Agentes para el Tratamiento de la Gota Agentes Antiinflamatorios Agentes para Combatir la Migraña Agentes Antimiasténicos Antimicobacterianos Antineoplásicos Antiparasitarios Agentes Antiparkinsonianos Antipsicóticos Agentes Antiespásticos Antivirales Ansiolíticos... 5 Agentes para el Tratamiento de la Bipolaridad... 5 Reguladores de la Glucosa en la Sangre... 5 Productos para la Sangre/Modificadores de Volumen/Expansores Agentes Cardiovasculares Agentes del Sistema Nervioso Central... 6 Agentes Dentales y Orales Agentes Dermatológicos Electrolitos/Minerales/Metales/Vitaminas Agentes Gastrointestinales Trastorno Genético O Enzimático: Reemplazo, Modificadores, Tratamiento Agentes Genitourinarios... 69

13 Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Pituitaria)... 7 Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores)... 7 Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Inmunológicos Agentes para Tratar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal... 8 Agentes para Enfermedades Metabólicas Óseas... 8 Agentes Oftálmicos... 8 Agentes Óticos Agentes del Tracto Respiratorio/Pulmonar Relajantes del Músculo Esquelético Agentes para Desórdenes del Sueño Indice... 89

14 Lista de medicamentos por enfermedad Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites Medicamentos Adicionales de Demostración Medicamentos Adicionales de Demostración ABREVA 0% CREAM 0 % 3 QL ( GM por 5 días) ACEPHEN 0 MG SUPPOSITORY 0 MG 3 QL (50 EA por 30 días) ACEPHEN 35 MG SUPPOSITORY 35 MG 3 QL (50 EA por 30 días) acetaminophen 60 mg/5 ml sol outer 60 mg/5 ml (5 ml) 3 QL (40 ML por 30 días) ACID REDUCER 0 MG TABLET MAX STRENGTH 0 MG 3 ACNE MEDICATION 0% GEL 0 % 3 ACNE MEDICATION 0% LOTION 0 % 3 ACNE MEDICATION 5% GEL 5 % 3 ACNE MEDICATION 5% LOTION 5 % 3 ALL DAY ALLERGY 0 MG TABLET INDOOR/OUTDOOR 0 MG ALL DAY PAIN RLF 0 MG CAPLET CAPLET 0 MG 3 ALLERGY MULTI-SYMPTOM CAPLET CAPLET MG 3 QL (60 EA por 30 días) ALLERGY RELIEF 0 MG ODT NON-DROWSY 0 MG 3 QL (30 EA por 30 días) ALLI 60 MG CAPSULE STARTER PACK 60 MG 3 PA; QL (90 EA por 30 días) ALMACONE CHEWABLE TABLET MG 3 AMLACTIN MOISTURIZING BODY LOT FRAGRANCE/F, LOTION % ANTACID PLUS ANTI-GAS RELF LIQ REGULAR STR, ORIGINAL MG/5 ML ANTACID-SIMETHICONE LIQUID MG/5 ML 3 ANTI-DANDRUFF % SHAMPOO % 3 ANTI-DIARRHEAL MG CAPLET CPLT EASY TO SWALLOW MG ANTIFUNGAL % CREAM % 3 QL (60 GM por 30 días) AQUANIL HC % LOTION % 3 QL (0 ML por 30 días) ARTIFICIAL TEARS.4 % DROPS.4 % 3 ARTIFICIAL TEARS DROPS % 3 ARTIFICIAL TEARS EYE OINTMENT 83-5 % You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 3

15 aspirin ec 35 mg tablet orange 35 mg 3 QL (00 EA por 30 días) aspirin ec 8 mg tablet 8 mg 3 QL (00 EA por 30 días) AYR SALINE 0.65% NOSE DROPS 0.65 % 3 bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500 unit/gram 3 bacitracin zn 500 unit/gm oint 500 unit/gram 3 bacitracin-polymyxin ointment 500-0,000 unit/gram 3 QL (30 GM por 30 días) bacitracin-polymyxin ointment u-d,44x.94gm pkt 500-0,000 unit/gram 3 benzonatate 00 mg capsule 00 mg 3 QL (90 EA por 30 días) benzoyl peroxide.5% gel (otc).5 % 3 benzoyl peroxide 5% wash (otc) 5 % 3 bromphenir-pseudoephed-dm syr (rx) mg/5 ml 3 calamine lotion 8-8 % 3 CALCIUM 600 MG TABLET 600 MG CALCIUM (,500 MG) 3 calcium carb 500 (,50) mg tb 500 mg calcium (,50 mg) 3 calcium carbonate 648 mg tab 60 mg calcium (648 mg) 3 calcium gluconate 500 mg tab 45 mg (500 mg) 3 calcium gluconate 650 mg tab 60 mg (650 mg) 3 CALPHRON 667 MG TABLET 667 MG 3 cetirizine hcl 0 mg chew tab children s, outer, u-d 0 mg 3 QL (30 EA por 30 días) cetirizine hcl 5 mg chew tab children s, outer, u-d 5 mg 3 QL (30 EA por 30 días) cetirizine hcl 5 mg tablet 5 mg 3 CHILD ALL DAY ALLERGY MG/ML CHILDREN'S, GRAPE MG/ML CHILD PAIN RLF 60 MG/5 ML SUS A/F 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) CHILD PAIN-FEVER 80 MG TAB CHW 80 MG 3 QL (00 EA por 30 días) CHILD TRIAMINIC COLD-ALLERGY -.5 MG/5 ML 3 CHILDREN IBUPROFEN 00 MG/5 ML A/F, BUBBLE GUM 00 MG/5 ML chlorpheniramine er mg tab mg 3 cimetidine 00 mg tablet blister pack (otc) 00 mg 3 CITRUCEL 500 MG CAPLET 500 MG QL (40 ML por 30 días) clotrimazole % cream w/7 applicators % 3 QL (90 GM por 30 días) clotrimazole % solution (otc) % 3 QL (60 ML por 30 días) COLACE CLEAR 50 MG SOFTGEL 50 MG 3 QL (00 EA por 30 días) CONCEPTROL GEL 4 % 3 4

16 CONDOMS LUBRICATED 3 QL (4 EA por 30 días) CVS LUBRICANT EYE OINTMENT % 3 cyanocobalamin 30,000 mcg/30 outer, latex-free, mdv,000 mcg/ml 3 DIOCTO 60 MG/5 ML SYRUP 60 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) diphenhydramine 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 QL (00 EA por 30 días) docusate sodium 50 mg/5 ml liq 00's, u-d 50 mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) DOK 00 MG TABLET 00 MG 3 QL (00 EA por 30 días) D-VI-SOL 400 UNITS/ML DROP 400 UNIT/ML 3 EAR DROPS 6.5% 6.5 % 3 QL (30 ML por 30 días) ED CHLORPED JR SYRUP MG/5 ML 3 ED-A-HIST PSE TABLET.5-60 MG 3 ED-APAP 60 MG/5 ML LIQUID 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) ED-CHLORTAN 4 MG TABLET 4 MG 3 famotidine 0 mg tablet 0 mg 3 FC FEMALE CONDOM 3 QL (6 EA por 30 días) FER-IN-SOL 5 MG/ML DROPS 5 MG IRON (75 MG)/ML 3 QL (50 ML por 30 días) ferrous sulf 0 mg/5 ml elix 0 mg (44 mg iron)/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) ferrous sulf 0 mg/5 ml liq 0 mg (44 mg iron)/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg (60 mg iron)/5 ml 3 QL (50 ML por 30 días) ferrous sulf ec 34 mg tablet 34 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulf ec 35 mg tablet u-d, outer 35 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulfate 35 mg tablet 35 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) FEVERALL 80 MG SUPPOSITORY INFANT'S, OUTER 80 MG 3 QL (50 EA por 30 días) FIBERCON 65 MG CAPLET 65 MG 3 FLEET BISACODYL EC 5 MG TAB 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) FLEET ENEMA 6'S, LATEX-FREE 9-7 GRAM/8 ML 3 FLEET GLYCERIN ADULT SUPPOS 3 FLEET PEDIA-LAX ENEMA GRAM/59 ML 3 FLEET PEDIA-LAX STOOL SOFTENER 50 MG/5 ML 3 FLEET PEDIA-LAX SUPPOSITORIES 3 folic acid mg tablet (rx) mg 3 folic acid 400 mcg tablet s/f, p/f, lactose-free 400 mcg 3 FOR STY RELIEF EYE OINTMENT 3 FUNGOID-D % CREAM % 3 You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 5

17 GAS RELIEF 80 MG TABLET CHEW LACTOSE-FREE 80 MG 3 QL (60 EA por 30 días) GAVISCON MG TAB CHEW MG 3 GENTEAL MILD-MODERATE EYE DROP P/F, STRL 0.3 % 3 glucose 4 gram tablet chew na/f, caffeine free 4 gram 3 GS ALLERGY RELIEF 5 MG CAP 5 MG 3 QL (00 EA por 30 días) GS ALLERGY RELIEF 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (00 EA por 30 días) GS ANTI-ITCH % CREAM % 3 QL (60 GM por 30 días) gs aspirin 35 mg tablet 35 mg 3 QL (00 EA por 30 días) gs aspirin 8 mg chewable tab 8 mg 3 QL (00 EA por 30 días) GS CHILD ALLERGY.5 MG/5 ML.5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) GS LICE KILLING SHAMPOO W/NIT COMB % 3 QL (47 ML por 30 días) GS STOMACH RLF 6 MG CHEW TAB GLUTEN-FREE 6 MG guaifen-codeine 00-0 mg/5 ml (otc) 0-00 mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) GYNOL II 3% GEL 3 % 3 HM DOUBLE ANTIBIOTIC OINTMENT 500-0,000 UNIT/GRAM hm vitamin e 400 unit softgel gluten-free 400 unit 3 hydrocortisone 0.5% cream (otc) 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 0.5% cream 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone % cream % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone % ointment (otc) % 3 QL (30 GM por 30 días) HYDROMET SYRUP 5-.5 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) ibuprofen 00 mg softgel liquid filled caps 00 mg 3 QL (00 EA por 30 días) ibuprofen 00 mg tablet coated 00 mg 3 QL (00 EA por 30 días) INFANT PAIN RLF 80 MG/0.8 ML A/F, CHERRY, INFANT S 80 MG/0.8 ML ISOPTO TEARS 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 KAOPECTATE 6 MG/5 ML SUSP 6 MG/5 ML 3 KONSYL 50 MG CAPSULE 0.5 GRAM 3 KONSYL PSYLLIUM FIBER PACKET GLUTN-F, ORANGE, OUTER 3.4 GRAM KONSYL PSYLLIUM FIBER POWDER GLUTEN FREE, ORANGE 3.4 GRAM/ GRAM KPN TABLET QL (5 ML por 30 días) 3 3 6

18 KRO NASAL ALLERGY 4HR SPRAY 55 MCG 3 LAMISIL AT % CREAM ATHLETE'S FOOT % 3 LAXATIVE 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) LICE TREATMENT % CREME RINSE NIT REMOVAL COMB % LOHIST-D LIQUID -30 MG/5 ML 3 loperamide mg/5 ml liquid mg/5 ml 3 loratadine 0 mg tablet non-drowsy 0 mg 3 loratadine 5 mg/5 ml soln child s, a/f, s/f, d/f 5 mg/5 ml 3 3 QL (36 ML por 30 días) LOTRIMIN AF % CREAM % 3 QL (60 GM por 30 días) magnesium citrate solution saline laxative 3 magnesium oxide 50 mg caplet p/f, s/f, gluten/f 50 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxide 400 mg tablet 400 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxide 40 mg tablet 53mg elem magnesium 40 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxide 500 mg tablet p/f, s/f, lactose-free 500 mg 3 QL (30 EA por 30 días) MAPAP 60 MG/5 ML LIQUID 60 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) meclizine.5 mg caplet caplet (otc).5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) MEPHYTON 5 MG TABLET 5 MG 3 MICONAZOLE 7 00 MG VAG SUPP 00 MG 3 QL (7 EA por 30 días) MICONAZOLE 7 CREAM W/APPLICATOR % 3 QL (45 GM por 30 días) MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED,400 MG/0 ML 3 MILK OF MAGNESIA SUSPENSION 400 MG/5 ML 3 MOTION SICKNESS 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) MURO-8 % EYE DROPS % 3 NAPHCON-A EYE DROPS DROPTAINER % 3 NASAL DECONGESTANT 30 MG TAB 30 MG 3 QL (60 EA por 30 días) NASAL SPRAY 0.05% EXTRA MOISTURIZING 0.05 % 3 niacin 00 mg tablet 00 mg 3 niacin 50 mg tablet 50 mg 3 niacin 50 mg tablet 50 mg 3 niacin 500 mg tablet 500 mg 3 NIACIN FLUSH FREE 500 MG CAP GLUTEN-FREE, P/F, S/F 400 MG NIACIN (500 MG) niacin sa 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 niacin tr 500 mg capsule 500 mg 3 3 You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 7

19 NICODERM CQ 4 MG/4HR PATCH 4 MG/4 HR 3 QL (80 EA por 365 días) NICODERM CQ MG/4HR PATCH MG/4 HR 3 QL (80 EA por 365 días) NICODERM CQ 7 MG/4HR PATCH 7 MG/4 HR 3 QL (80 EA por 365 días) NICORETTE MG MINI LOZENGE MINT MG 3 QL (3600 EA por 365 días) NICORETTE 4 MG MINI LOZENGE 4 MG 3 QL (3600 EA por 365 días) nicotine mg chewing gum original mg 3 QL (430 EA por 365 días) nicotine mg lozenge inner mg 3 QL (3600 EA por 365 días) nicotine 4 mg chewing gum original 4 mg 3 QL (430 EA por 365 días) nicotine 4 mg lozenge outer 4 mg 3 QL (3600 EA por 365 días) nicotine transdermal system 4 hour patch kit -4-7 mg/4 hr 3 QL ( EA por 365 días) OCEAN 0.65% NASAL SPRAY 0.65 % 3 omega-3,000 mg softgel softgel,000 mg 3 omeprazole dr 0 mg tablet 0 mg 3 QL (60 EA por 30 días) ONETOUCH DELICA 33G LANCETS 33 GAUGE 3 ONETOUCH VERIO TEST STRIP 4 VIALS OF 5 3 OPCON-A EYE DROPS % 3 OPTION.5 MG TABLET.5 MG 3 QL ( EA por 30 días) PANOXYL 0% ACNE FOAMING WASH 0 % 3 PEDIALYTE SOLUTION 3 QL (08 ML por 30 días) PEG3350 POWDER 4 ONCE-DAILY DOSES 7 GRAM/DOSE 3 QL (57 GM por 30 días) PERSONAL BEST PEAK FLOW MTR 3 QL ( EA por 80 días) phentermine 5 mg capsule 5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 30 mg capsule 30 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 37.5 mg tablet 37.5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) PHENYLHISTINE DH LIQUID (OTC) MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) PRENATAL TABLET (OTC) 7 MG IRON- 0.8 MG 3 prenatal tablet 7 mg iron- 800 mcg 3 PRENATAL VITAMINS TABLET PHOSPHORUS FREE 8 MG IRON- 800 MCG PREVACID 4HR DR 5 MG CAPSULE NA/F 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-codeine syrup mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-dm solution mg/5 ml 3 promethazine-phenylephrine syr mg/5 ml 3 3 8

20 pyridoxine 00 mg/ml vial 5's, mdv 00 mg/ml 3 pyridoxine 5 mg tablet 5 mg 3 QC 3 DAY VAGINAL 4% CREAM 00 MG/5 GRAM (4 %) 3 QL (5 GM por 30 días) ra calamine lotion 3 REESE'S PINWORM 44 MG/ML SUSP 50 MG/ML 3 REFRESH LACRI-LUBE OINTMENT % 3 REFRESH P.M. OINTMENT % 3 REFRESH TEARS 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 REGULOID POWDER 3 RETAINE PM EYE OINTMENT 80-0 % 3 RID COMPLETE --3 LICE KIT % 3 QL ( EA por 30 días) RYNEX PSE LIQUID -5 MG/5 ML 3 QL (0 ML por 30 días) SCALPICIN % ANTI-ITCH LIQUID % 3 QL (74 ML por 30 días) SENEXON 8.8 MG/5 ML LIQUID 8.8 MG/5 ML 3 SENNA 8.6 MG TABLET 8.6 MG 3 SILPHEN COUGH SYRUP.5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) simethicone 40 mg/0.6 ml drop infant, a/f 40 mg/0.6 ml 3 QL (30 ML por 30 días) SLO-NIACIN 500 MG TABLET 500 MG 3 SM ANTI-DIARRHEAL MG SOFTGEL EASY TO SWALLOW, SFGL MG SM EYE WASH SOLUTION 3 SM FOAMING ANTACID TABLET CHEW 80-0 MG 3 SM PAIN REL JR STR TAB CHEW 60 MG 3 QL (00 EA por 30 días) SM VITAMIN D3 4,000 UNIT SFTGL SOFTGEL, GLUTEN-FREE 4,000 UNIT sodium bicarb 35 mg tablet 35 mg 3 sodium bicarb 650 mg tablet 0 gr 650 mg 3 sodium chloride 5% eye drop 5 % 3 sodium chloride 5% eye oint sterile 5 % 3 SOOTHE 6 MG CAPLET CAPLET 6 MG 3 STOMACH RELIEF MAX STR LIQUID MAX. STRENGTH 55 MG/5 ML STOOL SOFTENER 00 MG CAPSULE 00 MG 3 QL (00 EA por 30 días) STOOL SOFTENER 50 MG SOFTGEL SOFTGEL 50 MG 3 QL (00 EA por 30 días) SUDOGEST 60 MG TABLET 60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 9

21 SUDOGEST COLD & ALLERGY TAB 4-60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUPHEDRIN LIQUID 5 MG/5 ML 3 QL (40 ML por 30 días) SV VITAMIN D3,000 UNIT SFTGL SOFTGEL, P/F, S/F,000 UNIT SV VITAMIN D3 400 UNIT SOFTGEL SOFTGEL, P/F, S/F 400 UNIT SYSTANE NIGHTTIME EYE OINT 94-3 % 3 TEARS NATURALE FORTE DROPS % 3 TESSALON PERLE 00 MG CAP 00 MG 3 QL (80 EA por 30 días) thiamine 50 mg tablet 50 mg 3 thiamine hcl 50 mg tablet 50 mg 3 TRAVEL SICKNESS 5 MG TAB CHEW 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) TRIPLE ANTIBIOTIC OINTMENT ORIGINAL STRENGTH 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM TRI-VITA DROPS, UNIT-MG-UNIT/ML 3 VAGISTAT-3 COMBO PACK 00 MG- % (9 GRAM) 3 QL ( EA por 30 días) VCF CONTRACEPTIVE FOAM.5 % 3 VIT D.5 MG (50,000 UNIT) 50,000 UNIT 3 vitamin a 0,000 unit capsule soluble 0,000 unit 3 vitamin b- 00 mg tablet 00 mg 3 VITAMIN B- 00 MG TABLET 00 MG 3 VITAMIN B-,000 MCG TABLET,000 MCG 3 VITAMIN B- 00 MG TABLET GLUTEN-FREE 00 MG 3 VITAMIN B-6 00 MG TABLET 00 MG 3 VITAMIN B-6 50 MG TABLET 50 MG 3 VITAMIN C 500 MG TABLET S/F, P/F,GLUTEN-FREE 500 MG 3 vitamin d 400 unit tablet s/f,l/f,y/f,gluten/f 400 unit 3 vitamin d3,000 unit tablet gluten/f, d/f,000 unit 3 vitamin d3 0,000 unit softgel softgel, p/f, s/f 0,000 unit 3 VITAMIN D3,000 UNIT SOFTGEL,000 UNIT 3 vitamin d3,000 unit tablet s/f, p/f,000 unit 3 VITAMIN D3 400 UNIT TABLET S/F,P/F 400 UNIT 3 vitamin d3 5,000 unit capsule s/f, p/f 5,000 unit 3 vitamin d3 5,000 unit tablet 5,000 unit 3 vitamin d3 50,000 unit capsule gluten-free 50,000 unit

22 V-R NASAL ALLERGY SYM SPRAY 5. MG/SPRAY (4 %) 3 WAL-MUCIL 00% NATURAL FIBER 3.4 GRAM/7 GRAM 3 WAL-MUCIL 00% NATURAL FIBER S/F,4 DOSES, ORANGE 3.4 GRAM/5.8 GRAM ZADITOR 0.05% (0.035%) DROPS UP TO HOURS (OTC) 0.05 % (0.035 %) ZANTAC 50 MG TABLET MAXIMUM STRENGTH 50 MG 3 ZANTAC 75 MG TABLET 75 MG 3 Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine oral solution 0- mg/5 ml QL (4650 ML por 3 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg QL (43 EA por 3 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg QL (37 EA por 3 días) acetaminophen-codeine oral tablet mg QL (86 EA por 3 días) endocet oral tablet 0-35 mg QL (86 EA por 3 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-35 mg, 5-35 mg, mg 3 3 QL (48 EA por 3 días) hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg QL (55 EA por 3 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-35 mg QL (86 EA por 3 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet 5-35 mg QL (48 EA por 3 días) Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos celecoxib oral capsule 00 mg, 00 mg, 400 mg, 50 mg ST; QL (6 EA por 3 días) diclofenac sodium oral tablet, delayed release (dr/ec) 5 mg, 75 mg ibuprofen oral tablet 800 mg indomethacin oral capsule 5 mg PA; QL (4 EA por 3 días) meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg QL (3 EA por 3 días) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg Analgésicos Opioides de Acción Prolongada DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, MG/ML fentanyl transdermal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr B vs D QL (0 EA por 30 días) morphine concentrate oral solution 00 mg/5 ml (0 mg/ml) QL (86 ML por 3 días) morphine oral capsule, extend. release pellets 0 mg, 00 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg QL (6 EA por 3 días) You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9

23 morphine oral solution 0 mg/5 ml QL (860 ML por 3 días) morphine oral solution 0 mg/5 ml (4 mg/ml) QL (930 ML por 3 días) morphine oral tablet 5 mg, 30 mg QL (86 EA por 3 días) morphine oral tablet extended release 00 mg QL (6 EA por 3 días) morphine oral tablet extended release 5 mg, 30 mg, 60 mg QL (93 EA por 3 días) morphine oral tablet extended release 00 mg QL (3 EA por 3 días) tramadol oral tablet extended release 4 hr 00 mg QL (93 EA por 3 días) tramadol oral tablet extended release 4 hr 00 mg QL (3 EA por 3 días) Analgésicos Opioides de Acción Corta fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg PA; QL (4 EA por 3 días) hydromorphone oral tablet mg, 4 mg QL (79 EA por 3 días) hydromorphone oral tablet 8 mg QL (4 EA por 3 días) LAZANDA NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY ; QL (3 EA por 3 días) oxycodone oral tablet 0 mg, 5 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg QL (86 EA por 3 días) tramadol oral tablet 50 mg QL (48 EA por 3 días) Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch, medicated 5 % PA; QL (93 EA por 3 días) lidocaine topical ointment 5 % QL (60 GM por 3 días) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Antiadicción Para Combatir el Deseo de Consumir Alcohol/Para Combatir la Ansiedad acamprosate oral tablet, delayed release (dr/ec) 333 mg disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg Tratamientos para la Dependencia de Opiáceos buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg QL (93 EA por 3 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 mg, 8- mg QL (93 EA por 3 días)

24 naltrexone oral tablet 50 mg Agentes de Reversión de Opioides naloxone injection solution 0.4 mg/ml naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, mg/ml NARCAN NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION Agentes para Disminuir el Deseo de Fumar bupropion hcl (smoking deters) oral tablet extended release hr 50 mg CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS, DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 0 MG/ML Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin injection solution 500 mg/ ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/00 ml, 80 mg/50 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin ophthalmic (eye) drops 0.3 % gentamicin topical cream 0. % gentamicin topical ointment 0. % neomycin oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-00,000 unit/ml paromomycin oral capsule 50 mg streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG TOBRADEX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT % tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin ophthalmic (eye) drops 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 0 mg/ml, 40 mg/ml ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM Antibacterianos ; QL (4 EA por 8 días) PA; QL (0 ML por día) You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 3

25 colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 mg B vs D SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG B vs D Antibacterianos, Otros acetic acid otic (ear) solution % alcohol pads topical pads, medicated bacitracin ophthalmic (eye) ointment 500 unit/gram chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml clindamycin phosphate topical gel % clindamycin phosphate topical lotion % clindamycin phosphate topical solution % clindamycin phosphate topical swab % clindamycin phosphate vaginal cream % daptomycin intravenous recon soln 500 mg PA lincomycin injection solution 300 mg/ml linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml PA linezolid oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml PA; QL (680 ML por 8 días) linezolid oral tablet 600 mg PA; QL (8 EA por 4 días) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/00 ml metronidazole oral tablet 50 mg, 500 mg metronidazole topical cream 0.75 % metronidazole topical gel 0.75 %, % metronidazole topical lotion 0.75 % metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin topical ointment % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 5 mg, 50 mg PA nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 mg PA nitrofurantoin oral suspension 5 mg/5 ml PA tigecycline intravenous recon soln 50 mg PA trimethoprim oral tablet 00 mg vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, 500 mg B vs D 4

26 vancomycin oral capsule 5 mg, 50 mg PA; QL (56 EA por 4 días) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG, 550 MG Beta-lactámicos, Cefalosporinas cefaclor oral capsule 50 mg, 500 mg cefaclor oral tablet extended release hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefepime injection recon soln gram, gram cefotaxime injection recon soln gram, gram, 500 mg cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 00 mg, 00 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefprozil oral tablet 50 mg, 500 mg ceftazidime injection recon soln gram, gram, 6 gram ceftriaxone injection recon soln gram, 0 gram, gram, 50 mg, 500 mg cefuroxime axetil oral tablet 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 50 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin oral tablet 50 mg, 500 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET, CHEWABLE 00 MG, 00 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Beta-lactámicos, Otros aztreonam injection recon soln gram CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 mg, 500 mg ; QL (84 ML por 8 días) You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page 9 5

27 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln gram, 500 mg Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin oral capsule 50 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 5 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet, chewable 5 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-5 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg, mg ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 5 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln.5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,00,000 UNIT/ ML(600K/600K),,00,000 UNIT/ ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50 mg, 500 mg nafcillin injection recon soln gram, 0 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram, gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 0 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin v potassium oral recon soln 5 mg/5 ml, 50 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 50 mg, 500 mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln.5 gram, gram, 4.5 gram 6