2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) VNSNY CHOICE FIDA Complete (Plan Medicare-Medicaid) de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana

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1 2018 List a de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2018 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) (Plan Medicare-Medicaid) ID del Formulario : , Version: 15 Vigencia: 01 de julio de 2018 Actualizado: 06/2018 Llame gratis a CHOICE al : TTY: 711 de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana 1250 Broadway, New York, NY vnsnychoice.org H8490_CY2018_LOCD_16702 v2_sp AF

2 H8490_CY2018_LOCD_16702 v2_sp AF Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los Participantes pueden obtener en. es un plan de atención médica administrada que contrata con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a los participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). La inscripción en depende de la renovación del contrato. La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y de proveedores de servicios de salud pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de que realicemos un cambio que le afecte a usted. Los beneficios podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de, en línea, en vnsnychoice.org o al llamar a Servicios para participantes de al Puede haber ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete o lea el Manual para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Si habla español, tiene a su disposicion servicios gratuitos de asistencia linguistica. Llame al y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis. Puede obtener esta documento gratis en otros formatos, como texto en letras grandes, braille o audio. Llame al , TTY es 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite I

3 Si en cualquier momento necesita solicitar una copia de cualquiera de los materiales del Participante en inglés o en cualquier otro idioma o formato, llame a Servicios al participante al , TTY es 711 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los participantes, denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los participantes ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con ICAN llamando gratuitamente al o en su página web en en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el ). Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite II

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas para preguntas que tenga acerca de esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para aprender más o para buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos con receta médica están incluidos en la Lista de medicamentos con receta médica cubiertos? (Llamamos a la Lista de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos en forma abreviada). Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 13 son los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Estos medicamentos están disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. cubrirá todos los medicamentos en la Lista de medicamentos si: su médico u otra persona de la red que emita una receta médica dice que los necesita para mejorar o mantenerse saludable, el medicamento es médicamente necesario para su condición, y usted surte la receta médica en una farmacia de la red de VNSNY CHOICE FIDA Complete. podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos medicamentos (consulte la pregunta N. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes de poder obtener un medicamento, como probar otros medicamentos primero. También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos, en nuestro sitio web en vnsnychoice.org o llamar a Servicios para participantes al Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite III

5 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos? Sí. podría agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos ahora, o nos enteramos que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas acerca de los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir requerir o no requerir una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es un permiso de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). Aprobar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (conocido como "límites de cantidad"). Agregar o cambiar las restricciones de la terapia de pasos para un medicamento. (Terapia de pasos significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de las reglas para estos medicamentos, consulte la página 6). Le indicaremos cuando un medicamento que está tomando sea eliminado de la Lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de medicamentos cambia. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada de VNSNY CHOICE FIDA Complete en línea en vnsnychoice.org También puede llamar a Servicios para participantes para revisar la Lista de medicamentos al número Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite IV

6 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos ahora? Si un medicamento más barato está disponible y funciona tan bien como un medicamento en la Lista de medicamentos ahora: Su farmacéutico podría darle un medicamento más barato la próxima vez que surta su receta médica. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es correcto para usted, su proveedor puede indicar al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que toma ahora. podría decidir sacar el medicamento más costoso de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que retiramos de la Lista de medicamentos porque aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como el otro medicamento, le informaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida que le surtan el medicamento. Luego puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de medicamentos. Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso, normalmente con 60 días de anticipación, para informarle. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que un medicamento que está tomando no es seguro, lo sacaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y le llamaremos para indicarle que el medicamento que no es seguro se retiró de la Lista de medicamentos. Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su condición. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite V

7 5. Existe alguna restricción o límite para la cobertura de medicamentos? O bien, existe alguna acción que se exija tomar para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites sobre la cantidad que puede obtener. En algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes de poder obtener un medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que emita la receta médica deben obtener aprobación de o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda surtir su receta médica. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Algunas veces limita la cantidad de un medicamento que puede obtener. Terapia de pasos: Algunas veces requiere que siga una terapia de pasos. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en cierto orden para su condición médica. Es posible que tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al observar las tablas que empiezan en la página 15. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web en vnsnychoice.org. Hemos publicado documentos en línea que explican las restricciones de autorización previa y de terapia de pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una "excepción" de estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted se encuentra en un centro de enfermería especializada o en otro centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta médica para menos días), ya sea o no que usted sea un Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite VI

8 nuevo participante de. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que puede tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay acciones que debe tomar para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos en la página 15 tiene una columna rotulada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre la manera en que cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización previa (aprobación), límites de cantidad o restricciones de terapia de pasos para un medicamento. Le informaremos si agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia de pasos para un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la próxima vez que pida que se le surta su receta médica. Luego puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas acerca de lo que tiene que hacer después. 8. Cómo puede saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar alfabéticamente (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección Listado alfabético en la página I-1. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite VII

9 Para buscar por condición médica, busque la sección con el título Lista de medicamentos por condición médica en la página 15. Los medicamentos que se encuentran en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condición médica a la que están acostumbrados a tratar. Por ejemplo, si tiene una condición del corazón, debe buscar en la categoría, medicamentos cardiovasculares (Cardiovascular Agents). Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones del corazón. 9. Qué sucede si el medicamento que desea no está en la Lista de medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para participantes al y pregunte sobre este. Si se entera que no cubrirá el medicamento, puede hacer una de estas cosas: Pedir a Servicios para participantes una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su médico o a otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O bien Puede solicitar al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un nuevo participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días que es un participante de. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si: Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite VIII

10 usted está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o bien las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le ordenó la persona que emite la receta médica, o el medicamento requiere aprobación previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia de pasos. Si vive en un centro de enfermería especializada u otro centro de atención de largo plazo, puede surtir su receta médica hasta para 98 días. Puede surtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da a la persona que emite las recetas médicas, tiempo para cambiar sus medicamentos a unos que estén en la Lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como que lo trasladen del hospital a su hogar, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro temporal único de hasta 30 días (o 31 días si es residente en un centro de atención de largo plazo) cuando vaya a una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea tener una cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro temporal. Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para Participantes. 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede pedir a o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También puede pedir a o a su IDT que cambien las reglas para su medicamento. Por ejemplo, podría limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite IX

11 un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que retiremos las restricciones de terapia de pasos o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo tarda obtener una excepción? Primero, o su Equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de la persona que emite las recetas médicas apoyando su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o la persona que emite las recetas médicas consideran que su salud puede verse afectada si tiene que esperar 72 horas para la decisión, puede pedir una excepción expedita. Esto es una decisión más rápida. Si la persona que emite las recetas médicas apoya su solicitud, usted recibirá una decisión en un plazo de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona que emite las recetas médicas. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su Administrador de atención. Su Administrador de atención trabajará con usted y con su proveedor para pedir una excepción. 14. Qué son medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Estos usualmente cuestan menos que el medicamento de marca y usualmente no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC? Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite X

12 OTC quiere decir de venta libre. cubre algunos medicamentos OTC cuando su proveedor se los indica con una receta médica. Puede leer la Lista de medicamentos de para saber qué medicamentos OTC están cubiertos. 16. cubre productos OTC que no son medicamentos? cubre algunos productos OTC que no son medicamentos cuando se colocan por escrito en recetas de su proveedor. Un ejemplo de productos OTC que no son medicamentos son las toallitas con alcohol. Puede leer la Lista de medicamentos de para saber qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará un copago por los medicamentos que están en la Lista de medicamentos. 18. Qué son niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los 4 niveles. No hay ningún costo para usted por los medicamentos de cualquiera de los niveles. Los medicamentos del Nivel 1 son los medicamentos genéricos. Los medicamentos del Nivel 2 son los medicamentos de marca. Los medicamentos del Nivel 3 son los medicamentos con receta médica que no son de Medicare. Los medicamentos del Nivel 4 son los medicamentos de OTC que no son de Medicare. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite XI

13 Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la siguiente página le da información acerca de los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página I-1. La primera columna del cuadro incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca empiezan con letra mayúscula (p. ej., ROZEREM) y los medicamentos genéricos aparecen en letras cursivas minúsculas (p. ej., zaleplon). La información en la columna de las acciones necesarias, restricciones o límites de uso le indica si tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Nota: el * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal para solicitar una revisión y para cambiar una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un medicamento que desea no esté cubierto o ya no esté cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que emita las recetas médicas no están de acuerdo con la decisión, pueden presentar una apelación. Para pedir instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios para participantes al o al Red Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el ).También puede leer el Manual para participantes para saber cómo presentar una apelación de una decisión. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite XII

14 Las siguientes abreviaturas de Gestión de Uso se pueden encontrar en el cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LOS AVISOS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones en la Gestión de Uso PA PA-HRM PA NSO Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para determinación de la Parte B frente a la Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Restricción de autorización previa para principiantes nuevos únicamente Es necesario que usted (o su médico) obtenga autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete para obtener este medicamento con receta médica. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. Es posible que este medicamento sea elegible para pago según la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare, antes de que obtenga este medicamento con receta médica. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. CMS considera que este medicamento es potencialmente dañino y, por consiguiente, que es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años de edad o mayores. Los participantes de 65 años o mayores tienen la obligación de obtener autorización previa de para obtener este medicamento con receta médica. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este medicamento Si usted es un nuevo participante o si no ha tomado este medicamento antes, se requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa de para obtener este medicamento con receta médica. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite XIII

15 medicamento. ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN QL ST Restricción de límite de cantidad Restricción de terapia de pasos limita la cantidad de este medicamento cubierto por receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que le proporcione cobertura para este medicamento, usted primero debe intentar usar otro medicamento o medicamentos para tratar su condición médica. Este medicamento se cubrirá únicamente si los otros medicamentos no funcionan para usted. Las siguientes abreviaturas de aviso de cobertura adicional se pueden encontrar en el cuerpo de este documento OTROS REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA NM * Medicamentos de acceso limitado Medicamentos que no se pueden enviar por correo No es un medicamento Parte D Estos medicamentos con receta médica podrían estar disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios para el participante al , los 7 días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Es posible que pueda recibir por correo más de un mes de suministros para la mayoría de los medicamentos en su formulario, con un costo compartido reducido. Los medicamentos que no están disponibles mediante el beneficio de envíos por correo, se identifican con las iniciales NM en la columna de Requerimientos/Límites de su formulario. Este medicamento no es un medicamento Parte D, ni un medicamento o producto OTC. Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite XIV

16 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Los planes de salud de VNSNY CHOICE cumplen con las leyes federales de derechos civiles. VNSNY CHOICE no excluye a ninguna persona ni las trata diferentemente en base de raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual. VNSNY CHOICE le ofrece lo siguiente: Recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidades para ayudarles a comunicarse con nosotros, tales como: o Intérpretes calificados en lenguaje a señas o Información por escrito en otros formatos (en letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Servicios gratuitos de idiomas para personas que hablan otros idiomas, tales como: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, llámenos al Para servicios de TTY, llame al 711. Si usted cree que VNSNY CHOICE no le ha dado estos servicios o le ha tratado de manera diferente debido a raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual, puede presentar una queja ante VNSNY CHOICE: Por correo: VNSNY CHOICE Health Plans, 1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York Por teléfono: Para servicios de TTY, llame al 711. En persona: 1250 Broadway, Piso 11, New York, New York Por fax: Por correo electrónico: CivilRightsCoordinator@vnsny.org Por Internet: También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., por: Internet: Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, en Correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC Encontrará formularios de quejas en Tel.: (TTY/TDD ) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite XV

17 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 1

18 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Cough And Cold Products Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 2

19 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen 120 mg suppository outer 120 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 120 mg suppos outer 120 mg * acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 500 mg softgel 500 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG (Acephen) (Non-Aspirin) (Pain Relief) (Mapap (acetaminophen)) (Acephen) (Children's Acetaminophen) (Tylenol-Codeine #3) (Tylenol-Codeine #4) QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (240 per 30 QL (360 per 30 QL (240 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (2700 per 30 QL (360 per 30 QL (360 per 30 QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 3

20 buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg butalbital-aspirin-caffeine oral tablet mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR (Buprenex) (Butrans) (Tencon) (Capacet) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule mg QL (4 per 28 PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 4

21 child pain-fever 160 mg/5 ml 160 mg/5 ml * child pain-fever 160 mg/5 ml 160 mg/5 ml * child pain-fever 80 mg tab chw 80 mg * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg * child tylenol 160 mg tab chew 160 mg * children's acetaminophen 160 mg/5 ml 160 mg/5 ml * children's fever reducing supp for ages 3-6 years 120 mg * children's mapap 80 mg rapid 80 mg * children's medi-tabs susp 160 mg/5 ml * child's mapap 160 mg tab chew 160 mg * codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg cvs acetaminophen 325 mg tab 325 mg * cvs acetaminophen 8-hr 650 mg caplet 650 mg * cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 mg * cvs child pain relief 160 mg 160 mg * cvs child pain rlf 160 mg/5 ml children's, a/f 160 mg/5 ml * cvs non-asa 80 mg tablet chw children's 80 mg * cvs non-aspirin 500 mg caplet xtrastrength,caplet 500 mg * (Athenol) (8 Hour Pain Reliever) QL (240 per 30 QL (240 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (240 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (240 per 30 QL (30 per 30 QL (180 per 30 QL (360 per 30 QL (180 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (240 per 30 QL (30 per 30 QL (240 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 5

22 cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg QL (30 per 30 * cvs pain relief 325 mg liq gel 325 QL (360 per 30 mg * cvs pain relief 325 mg tablet 325 mg QL (360 per 30 * endocet oral tablet mg QL (240 per 30 endocet oral tablet mg, 5- QL (360 per mg endocet oral tablet mg QL (300 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 (Actiq) PA; QL (120 per 30 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr (Duragesic) QL (10 per 30 feverall 120 mg suppository QL (30 per 30 children's, outer 120 mg * feverall 325 mg suppository junior QL (30 per 30 str, inner 325 mg * feverall 650 mg suppository adult, QL (30 per 30 inner 650 mg * gnp pain reliever 500 mg caplt QL (240 per 30 caplet,x-strength 500 mg * hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 solution mg/5 ml, mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 (Hycet) solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 (Lorcet HD) tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 (Verdrocet) tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 6

23 hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 (Lorcet Plus) tablet mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (150 per mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone hcl 10 mg/ml vial p/f, sdv 10 mg/ml hydromorphone injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (1200 per 30 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 (Dilaudid) mg, 8 mg HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f, QL (30 per 30 gluten-free 80 mg/0.8 ml * infant's pain relief susp drop 100 QL (30 per 30 mg/ml * jr pain-fever 160 mg rapid tab QL (30 per 30 junior,bubblegum 160 mg * junior mapap 160 mg rapid tab 160 QL (30 per 30 mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 little remedies fever 160 mg/5 QL (240 per 30 a/f,d/f,gluten-free 160 mg/5 ml * Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 7

24 lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per mg lorcet hd oral tablet mg QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet mg QL (360 per 30 mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5 QL (240 per 30 ml * mapap 160 mg/5 ml suspension 160 QL (240 per 30 mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 mapap 500 mg caplet caplet,boxed QL (240 per mg * mapap 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 mapap 500 mg/15 ml liquid 500 QL (120 per 30 mg/15 ml * mapap 80 mg tablet chew 80 mg * QL (30 per 30 mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (180 per 30 mg * masophen 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 masophen 500 mg tablet 500 mg * QL (240 per 30 medi-tabs 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 medi-tabs 500 mg caplet xtra QL (240 per 30 strength,caplet 500 mg * medi-tabs 500 mg caplet xtra QL (240 per 30 strength,caplet 500 mg * methadone injection solution 10 mg/ml methadone oral solution 10 mg/5 QL (1800 per 30 ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) QL (180 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 mg QL (90 per 30 morphine 2 mg/ml syringe p/f, suv 2 mg/ml morphine concentrate oral solution QL (180 per mg/5 ml (20 mg/ml) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 8

25 morphine injection solution 10 mg/ml morphine intravenous cartridge 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine intravenous solution 10 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 QL (180 per 30 MG MORPHINE ORAL TABLET 30 QL (120 per 30 MG morphine oral tablet extended QL (60 per 30 (MS Contin) release 100 mg, 200 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (90 per 30 (MS Contin) release 15 mg, 30 mg non-asa children's tab chew 160 mg QL (30 per 30 * non-aspirin child 120 mg sup 120 QL (30 per 30 mg * non-aspirin child's drops 100 mg/ml QL (30 per 30 * non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500 QL (120 per 30 mg/15 ml * nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 QL (181 per 30 MG, 50 MG, 75 MG Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 9

26 oxycodone oral concentrate 20 QL (120 per 30 mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet 10 mg QL (180 per 30 oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) QL (120 per 30 oxycodone oral tablet 20 mg QL (120 per 30 oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg (OxyContin) QL (60 per 30 oxycodone oral tablet,oral QL (120 per 30 (OxyContin) only,ext.rel.12 hr 80 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (1800 per 30 solution mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 (Endocet) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 (Endocet) tablet mg, mg oxycodone-acetaminophen oral QL (300 per 30 (Endocet) tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (120 per 30 oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg QL (60 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 10

27 pain & fever 325 mg tablet 325 mg QL (360 per 30 * pediacare fever reducer susp 160 QL (240 per 30 mg/5 ml * pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 caplet 500 mg * pv child non-aspirin 80 mg tab QL (30 per 30 quick melts, s/f 80 mg * pv children's non-asa liq 160 mg/5 QL (240 per 30 ml * pv infant non-asa 80 mg/0.8 ml QL (30 per 30 aspirin free, a/f 80 mg/0.8 ml * pv jr. non-aspirin 160 mg tab quick QL (30 per 30 melts,s/f 160 mg * qc non-aspirin 500 mg gelcap QL (240 per 30 gelcap, ex-str 500 mg * ra acetaminophen er 650 mg tab (8 Hour Pain QL (180 per mg * Reliever) ra athenol 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 ra child pain relief rapid tab rapid QL (30 per 30 melts, grape 80 mg * ra non-aspirin 160 mg/5 ml QL (240 per 30 children's,cherry 160 mg/5 ml * reprexain oral tablet mg QL (150 per 30 sm arthritis pain er 650 mg caplet QL (180 per mg * sm pain rel jr str tab chew 160 mg * QL (30 per 30 sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 children's 80 mg * SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 300 MG/1.5 ML tactinal 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 11

28 tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per mg * PA-HRM; QL (180 per tencon oral tablet mg 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 (Ultracet) mg tylophen 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (120 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG zebutal oral capsule mg PA-HRM; QL (180 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents adult aspirin ec 81 mg tablet 81 mg * ADVIL 100 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 100 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * ADVIL JR STR 100 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 100 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Bayer Aspirin) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 12

29 aspirin 600 mg suppository 600 mg * aspirin 81 mg chewable tablet 81 mg * (Aspirin Childrens) aspirin 81 mg chewable tablet cherry 81 mg * (Aspirin Childrens) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg * (Buffered Aspirin) aspirin ec 325 mg tablet orange 325 mg * (Aspir-Trin) aspirin ec 500 mg tablet 500 mg * aspirin ec 81 mg tablet 81 mg * (Adult Aspirin Regimen) aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * aspir-trin ec 325 mg tablet 325 mg * bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg (Celebrex) child ibu-drops 50 mg/1.25 ml 50 mg/1.25 ml * CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5 ML (OTC) 100 MG/5 ML * cvs child aspirin 81 mg chw tb 81 mg * cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * (Advil Liqui-Gel) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg (Voltaren-XR) QL (60 per 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 13

30 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 50) mg-mcg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 75) mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg ecotrin ec 325 mg tablet saftey coated 325 mg * ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) etodolac oral tablet 500 mg etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg gnp chld ibuprofen 100 mg/5 ml a/f 100 mg/5 ml * gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100 mg * ibu oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (IBU) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 14

31 indomethacin oral capsule 25 mg indomethacin oral capsule 50 mg indomethacin oral capsule, extended release 75 mg indomethacin sodium intravenous recon soln 1 mg infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * infants' advil 50 mg/1.25 ml 50 mg/1.25 ml * infants medi-profen susp 50 mg/1.25 ml * ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac oral tablet 10 mg low dose aspirin ec 81 mg tab 81 mg * medi-profen 200 mg tablet 200 mg * mefenamic acid oral capsule 250 mg meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) PA-HRM; QL (240 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (120 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 15

32 naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) qc child aspirin 81 mg chw tab orange 81 mg * ra aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Bayer Aspirin) sm buff aspirin 325 mg tab 325 mg * sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior (Advil) strength 100 mg * st. joseph aspirin 81 mg chew orange 81 mg * st. joseph aspirin ec 81 mg tb enteric coated 81 mg * sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tri-buffered aspirin 325 mg tb coated tablet 325 mg * wal-profen 200 mg caplet f/c,caplet 200 mg * wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 (Xylocaine-MPF) mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 (Xylocaine) mg/ml (0.5 %) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 16

33 lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg BUNAVAIL BUCCAL FILM MG BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg, 8-2 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 12 hr 150 mg CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG (Zyban) PA; QL (90 per 30 PA; QL (90 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 QL (90 per 30 QL (90 per 30 QL (168 per 84 QL (168 per 84 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 17

34 CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 mg/ml naltrexone oral tablet 50 mg NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION nicorelief 2 mg gum 2 mg * nicorelief 4 mg gum 4 mg * NICORETTE 2 MG CHEWING GUM WHITE ICE MINT 2 MG * nicotine 14 mg/24hr patch step 2 (otc) 14 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) nicotine 2 mg chewing gum sugar free 2 mg * (Nicorelief) nicotine 2 mg lozenge mint, 3 quittube 2 mg * (Nicorette) nicotine 21 mg/24hr patch step 1 (otc) 21 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) nicotine 22 mg/24hr patch 1 week starter kit 22 mg/24 hr * nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorelief) nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg * (Nicorette) nicotine 7 mg/24hr patch step 3 (otc) 7 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG pub stop smoking aid 2 mg lozg 2 mg * QL (53 per 28 QL (4 per 30 QL (180 per 365 QL (168 per 365 QL (168 per 365 QL (180 per 365 QL (1008 per 90 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 18

35 pub stop smoking aid 4 mg lozg 4 mg * ra nicotine 14 mg/24hr patch (otc) 14 mg/24 hr * ra nicotine 2 mg chewing gum 2 mg * ra nicotine 21 mg/24hr patch step 1 (otc) 21 mg/24 hr * ra nicotine 4 mg chewing gum s/f,coated mint 4 mg * SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 (Nicoderm CQ) (Nicorelief) (Nicoderm CQ) (Nicorelief) QL (180 per 365 QL (168 per 365 QL (60 per 30 QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 QL (120 per 30 (Xanax) mg, 1 mg alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) QL (150 per 30 buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg chlordiazepoxide hcl oral capsule QL (120 per mg, 25 mg, 5 mg clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg QL (90 per 30 clonazepam oral QL (300 per 30 tablet,disintegrating 2 mg Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 19

36 clorazepate dipotassium oral tablet QL (180 per mg, 3.75 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (180 per 30 (Tranxene T-Tab) 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 mg/ml QL (10 per 28 diazepam injection syringe 5 mg/ml QL (10 per 28 diazepam intensol oral concentrate QL (1200 per 30 5 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 QL (1200 per 30 mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 QL (120 per 30 (Valium) mg diazepam rectal kit mg, mg (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 mg (Diastat) lorazepam injection solution 2 QL (2 per 30 (Ativan) mg/ml, 4 mg/ml lorazepam injection syringe 2 QL (2 per 30 mg/ml, 4 mg/ml lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) QL (150 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 PA NSO; QL (480 per MG/ML 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 PA NSO; QL (60 per MG 30 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 20

37 temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg (Restoril) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 120 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 20 mg/2 ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 mg/2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml, 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml neomycin oral tablet 500 mg streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (224 per 28 Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 21

38 tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 mg/50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg daptomycin intravenous recon soln 500 mg linezolid 600 mg/300 ml-0.9% nacl 600 mg/300 ml linezolid in dextrose 5% intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml (Tobi) (BACiiM) (Cleocin HCl) (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin Pediatric) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) Si tiene preguntas, llame a al , los 7 días a la 22