Lista integral de medicamentos para 2018 del plan Sharp Direct Advantage TM

Transcripción

1 Lista integral de medicamentos para 018 del plan Sharp Direct Advantage TM Lista de medicamentos cubiertos de los planes Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO)

2 Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO) y Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) Formulario para 018 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Formulario para 018 de la Parte D Fecha de entrada en vigencia: 1/9/018 Identificación del formulario: , Versión: 17.0 Este Formulario se actualizó el 5/8/18. Para obtener información más actualizada o hacer otras consultas, comuníquese con el Servicio al Cliente de Sharp Health Plan al (línea gratuita) o al 711 para los usuarios de los servicios TTY. Desde el 1. de octubre al 1 de febrero, puede comunicarse de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Y desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre: de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., o visite sharpmedicareadvantage.com. Nota para miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde su versión del año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que incluya los medicamentos que usa regularmente. En esta lista de medicamentos (formulario), las palabras nosotros, nos o nuestro/a hacen referencia a Sharp Health Plan. Cuando se refiere al "plan" o "nuestro plan", significa Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO). Este documento incluye la Lista de medicamentos (Formulario) de nuestro plan, que se encuentra vigente desde el 1/9/18. Si desea un formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y en la última página. Por lo general, deberá usar farmacias dentro de la red para aprovechar el beneficio del medicamento con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias y los copagos/el coseguro pueden cambiar en enero de cada año y, a veces, durante el resto del año. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. H586_018 Formulary Comp INDV SP ACCEPTED

3 Qué son el Formulario de Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y el Formulario de Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO)? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con el asesoramiento de profesionales de la salud. Esta lista contiene los medicamentos con receta que se consideran esenciales en un programa de tratamiento de calidad. En general, cubrimos los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea clínicamente necesario, la receta se abastezca en una farmacia de la red y se sigan las normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro Formulario para 018 que estaba cubierto a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 018, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y más económico se encuentre disponible o cuando se revele nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá disponible con el mismo costo compartido por el resto del año de cobertura. Para nosotros es importante que usted tenga acceso continuo el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar dinero o en que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro Formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido superior, notificaremos a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia o cuando el miembro solicite un reabastecimiento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario no es seguro o el fabricante lo elimina del mercado, lo eliminaremos de inmediato y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente desde el 1/9/18. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera y en la última página. En el caso de cambios que no sean de mantenimiento a mitad de año, le notificaremos por escrito. Publicaremos una versión actualizada del formulario del plan en nuestro sitio web sharpmedicareadvantage.com. Si desea una versión impresa de las correcciones, puede solicitar que se la enviemos por correo electrónico. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Por afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que tratan una afección médica se encuentran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque debajo del nombre de la categoría de su medicamento. ii

4 Por orden alfabético Si no está seguro de la categoría, busque su medicamento en el Índice que aparece en la página I-1. El Índice proporciona una lista ordenada alfabéticamente de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se pueden encontrar medicamentos de marca y genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento se encuentra el número de la página donde podrá encontrar la información de cobertura. En la página que figura en el Índice, encontrará el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Cubrimos tanto medicamentos de marca como genéricos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en cuanto a su cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Solicitamos que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará nuestra aprobación para abastecer sus recetas. Si no obtiene la autorización, podríamos no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que podemos cubrir. Por ejemplo, proporcionamos por receta 0 tabletas de simvastatina para 0 días. Esto puede sumarse al suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, solicitamos que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma enfermedad, podríamos no cubrir el medicamento B si no toma el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces cubriremos el medicamento B. Puede ver si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales en el Formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos ingresando en nuestro sitio web. Encontrará documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y en la última página. Puede pedirnos una excepción a estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección. Diríjase a la sección Cómo solicito una excepción los formularios Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO)? en la página IV para informarse sobre cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este Formulario (Lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con el Servicio al Cliente y consultar si el medicamento está cubierto. iii

5 Si su plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que están cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, llévesela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos una excepción para que cubramos el medicamento. Vea a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a los formularios de Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO)? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitar que cubramos un medicamento aunque no esté en el formulario. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que lo proporcionemos a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo si se encuentra en el nivel, el nivel o el nivel. Si se aprueba la excepción el precio que pagará por el medicamento será menor. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o los límites de cobertura. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad que podemos cubrir. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, solo aprobaremos su solicitud si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no son tan efectivos para tratar su afección o le causan efectos adversos secundarios. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al Formulario, la categoría o la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, la categoría o la restricción de utilización, debe presentar una declaración de una persona autorizada para recetar o de su médico como respaldo de su solicitud. En general, tomamos una decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para conocer la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se aprueba su solicitud acelerada, le informaremos la decisión antes de las horas de haber recibido la declaración de su médico o la persona autorizada para recetar. Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa antes de abastecer su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento cubierto adecuado o si debe solicitar una excepción al Formulario para que podamos cubrir el medicamento que toma. Mientras habla con su doctor para determinar la mejor manera de proceder, en ciertos casos podríamos cubrir su medicamento durante sus primeros 90 días como miembro. iv

6 Para cada medicamento que no esté incluido en nuestro formulario o si sus posibilidades de conseguirlo son limitadas, cubriremos un suministro temporario para 0 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia dentro de la red. Luego del primer suministro de 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido un miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidados médicos a largo plazo, le permitiremos un reabastecimiento hasta que le proporcionemos un suministro de transición por 98 días que sea consistente con el incremento de provisión (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de los medicamentos por los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o si sus posibilidades de conseguirlo son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días (a menos que su receta indique menos días) cuando solicite una excepción al Formulario. Si usted es un miembro que ingresa a un centro de cuidados médicos a largo plazo (LTC) desde otro centro médico y tiene un cambio de nivel de atención, cubriremos el suministro de un medicamento en particular para 1 días o menos si su receta indica menos días. Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de medicamentos con receta del plan, lea su Evidencia de cobertura y otros documentos del plan. Puede comunicarse con nosotros si tiene preguntas sobre nuestro plan. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la primera y en la última página. Si tiene consultas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al O visite v

7 Formulario de Sharp Direct Advantage Gold Card (HMO) y Formulario de Sharp Direct Advantage Platinum Card (HMO) El formulario que comienza en la página 1 proporciona la información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. El nombre del medicamento está en la primera columna del cuadro. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (p. ej., BYETTA), y los medicamentos genéricos en cursiva minúscula (p. ej., lisinopril). La segunda columna, Nivel de medicamentos, indica a qué nivel pertenece el medicamento. La columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. El monto que paga por un medicamento cubierto dependerá de lo siguiente: Sus etapas de pago de medicamentos. Su plan tiene distintas etapas de cobertura de medicamentos. Cuando abastece su receta, el monto que paga depende de la etapa de cobertura en la que se encuentra. El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto está en uno de los cinco niveles de medicamentos. Cada nivel tiene un monto de copago o coseguro. En el siguiente cuadro, se indican las diferencias entre niveles. Nivel de medicamentos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel : Medicamentos genéricos Nivel : Medicamentos de marca preferidos Nivel : Medicamentos no preferidos Nivel 5: Medicamentos de especialidad Incluye Medicamentos genéricos de menor costo Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos de uso frecuente Medicamentos genéricos y de marca no preferidos Medicamentos muy costosos o exclusivos Para obtener más información acerca de la cobertura de su medicamento y los montos de copago y coseguro para cada nivel, lea su Evidencia de cobertura. vi

8 Se pueden encontrar las siguientes abreviaturas en el cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA NDS Medicamentos de acceso limitado Suministro de días no extendidos Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o comuníquese con el Servicio al Cliente al (TTY 711). Para brindar más comodidad, desde el 1.º de octubre hasta el 1 de febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los 7 días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre, atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los fines de semana y feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema de correo de voz. Un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada el próximo día hábil. El medicamento se limita a un suministro de 0 días. NM Sin orden por correo El medicamento no está disponible a través de las órdenes por correo. PA PA BvD PA-HRM Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para determinación de la Parte B frente a la Parte D Restricciones de autorización previa para miembros de 65 años de edad o mayores vii Usted (o su proveedor) debe solicitarnos una autorización previa antes de abastecer su receta para este medicamento. Si no obtiene la autorización previa, podríamos no cubrir el medicamento. El medicamento podría reunir los requisitos para el pago mediante Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su proveedor) debe solicitarnos la autorización para determinar si el medicamento está cubierto por Medicare Parte D antes de abastecer su receta para el medicamento. Si no obtiene la autorización previa, podríamos no cubrir el medicamento. Si tiene 65 años de edad o más, usted (o su proveedor) debe solicitarnos una autorización previa antes de abastecer su receta para el medicamento. Si no obtiene la autorización, podríamos no cubrir el medicamento.

9 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA NSO Restricción de autorización previa para nuevos miembros Si es un miembro nuevo o no ha tomado el medicamento con anterioridad, usted (o su proveedor) debe solicitarnos una autorización previa antes de abastecer su receta para el medicamento. Si no obtiene la autorización previa, podríamos no cubrir el medicamento. QL ST Restricciones de límites de cantidad Restricción de terapia escalonada Limitamos la cantidad del medicamento que se cubre por receta, o dentro de un plazo determinado. Antes de que cubramos el medicamento, debe probar otros medicamentos para tratar su afección. Podríamos cubrir el medicamento solo si los otros medicamentos no funcionan. viii

10 Tabla de Contenido Analgesics... Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials... 1 Anticancer Agents... Anticholinergic Agents... Anticonvulsants... Antidementia Agents... 7 Antidepressants... 7 Antidiabetic Agents... 0 Antifungals... 5 Antigout Agents... 7 Antihistamines... 7 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... 8 Antimigraine Agents... 8 Antimycobacterials... 9 Antinausea Agents... 9 Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents... 5 Antipsychotic Agents... 5 Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 6 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives

11 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents... 1 Irrigating Solutions... 1 Metabolic Bone Disease Agents... 1 Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals... 18

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule QL (700 per 0 days) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) QL (180 per 0 days) (Buprenex) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 QL (60 per 0 days) (Butrans) QL ( per 8 days) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 (Capacet) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6

13 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 QL (5 per 8 days) butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol 10 /ml BUTRANS TRANSDERMAL PATCH QL ( per 8 days) WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 codeine sulfate oral tablet 15, 0, QL (180 per 0 days) 60 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 50- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10-5 QL (0 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 per 0 days) endocet oral tablet QL (00 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NDS; NM; QL (10 per 0 days) 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 days) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per 0 days) /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per 0 days) 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per 0 days) /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) QL (90 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (60 per 0 days) 10-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (60 per 0 days).5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Vicodin) QL (90 per 0 days) 00 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lorcet (hydrocodone)) QL (60 per 0 days) 5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) QL (90 per 0 days)

14 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (60 per 0 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone) QL (150 per 0 days), 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (150 per 0 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone hcl 10 /ml vial p/f, sdv 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, /ml hydromorphone injection syringe /ml, (Dilaudid) /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (0 per 0 days) ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- 5 PA; NDS; NM; QL (0 AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 per 0 days) MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 per 0 days) lorcet plus oral tablet QL (60 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 QL (1800 per 0 days) /5 ml methadone oral tablet 10 (Dolophine) QL (60 per 0 days) methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 QL (90 per 0 days) morphine /ml syringe p/f, suv /ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 per 0 days) /5 ml (0 /ml) morphine injection solution 10 /ml morphine intravenous cartridge 10 /ml, /ml, /ml, 8 /ml morphine intravenous solution 10 /ml, /ml, 8 /ml 5

15 morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( QL (00 per 0 days) /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0 days), 00, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (90 per 0 days), 0 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 days) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 per 0 days) MG, 75 MG oxycodone oral capsule 5 QL (180 per 0 days) oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 0 QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 days) hr 10, 15, 0, 0, 0, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) ; QL (10 per hr 80 0 days) oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (1800 per 0 days) 5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) QL (0 per 0 days) 5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Endocet) QL (60 per 0 days) 5, 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (00 per 0 days) 5 oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 0 days) ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (10 per 0 days) ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG 6

16 oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 per 0 days) oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 days) oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 days) 1 hr 10, 15, 0, 0, 0, 5, 7.5 reprexain oral tablet 10-00, 5-00 QL (150 per 0 days) reprexain oral tablet.5-00 QL (150 per 0 days) SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tencon oral tablet 50-5 PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 days) 5 vicodin es oral tablet QL (90 per 0 days) vicodin hp oral tablet QL (90 per 0 days) vicodin oral tablet 5-00 QL (90 per 0 days) XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (00 per 0 days) ONLY,IR - ER, BIPHASE MG XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 per 0 days) zebutal oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, QL (60 per 0 days) ORAL ONLY, ER 1HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 50 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, 50 (Celebrex) QL (60 per 0 days) 7

17 celecoxib oral capsule 00 (Celebrex) QL (60 per 0 days) diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 DUEXIS ORAL TABLET MG 5 PA; NDS; NM; QL (90 per 0 days) etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release hr 00, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, 800 (IBU) 1 indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 indomethacin oral capsule, extended PA-HRM; QL (60 per 0 release 75 days); AGE (Max 6 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 5, 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 ketorolac injection cartridge 15 /ml QL (0 per 0 days) ketorolac injection cartridge 0 /ml QL (0 per 0 days) 8

18 ketorolac injection solution 15 /ml QL (0 per 0 days) ketorolac injection solution 0 /ml (1 QL (0 per 0 days) ml) ketorolac injection syringe 15 /ml QL (0 per 0 days) ketorolac injection syringe 0 /ml QL (0 per 0 days) ketorolac intramuscular cartridge 60 / QL (0 per 0 days) ml ketorolac intramuscular solution 60 / QL (0 per 0 days) ml ketorolac intramuscular syringe 60 / QL (0 per 0 days) ml ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 1 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 00 tolmetin oral tablet 00, 600 VIMOVO ORAL TABLET,IR,DELAYED REL,BIPHASIC 5 PA; NDS; NM; QL (60 per 0 days) 75-0 MG, MG Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % 9

19 lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 days) patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % PA BvD Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG QL (0 per 0 days) BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.7 QL (60 per 0 days) MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 0 days) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 0 days) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 1 hr 150 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (5 per 8 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG ; QL ( per 1 days) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION, MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG 10

20 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 QL (60 per 0 days) QL (0 per 0 days) QL (0 per 0 days) QL (60 per 0 days) (Xanax) 1 QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (150 per 0 days) alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (10 per 0 days) hr 0.5, 1, alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 0 days) hr buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 1 QL (10 per 0 days) 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per 0 days) 0.15, 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 QL (180 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 days) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam injection syringe 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 QL (100 per 0 days) /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 QL (100 per 0 days) /ml) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 QL (10 per 0 days) 11

21 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) estazolam oral tablet 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 estazolam oral tablet PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 flurazepam oral capsule 15 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 flurazepam oral capsule 0 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 lorazepam injection solution /ml, (Ativan) QL ( per 0 days) /ml 1

22 lorazepam injection syringe /ml, QL ( per 0 days) /ml lorazepam oral concentrate /ml (Lorazepam Intensol) QL (150 per 0 days) lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (150 per 0 days) midazolam oral syrup /ml QL (10 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; NM; QL (80 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (60 per 0 days) oxazepam oral capsule 10, 15, 0 QL (10 per 0 days) temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 triazolam oral tablet 0.15 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 triazolam oral tablet 0.5 (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Antibacterials Aminoglycosides 1

23 BETHKIS INHALATION SOLUTION 5 PA BvD; NDS; NM FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 0 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL ( per 8 days) 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NDS; NM solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin Pediatric) (Cleocin) 1

24 clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection recon (Coly-Mycin M soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid 600 /00 ml-0.9% nacl 600 /00 ml linezolid in dextrose 5% intravenous piggyback 600 /00 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /100 ml metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 5 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Max 6 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 15

25 nitrofurantoin oral suspension 5 /5 ml (Furadantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (00 per 0 days); AGE (Max 6 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/00 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; NM; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS; NM Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr 500 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in 0.9% sod chloride intravenous solution gram/100 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/100 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 16

26 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefixime oral suspension for reconstitution (Suprax) 100 /5 ml, 00 /5 ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 00 ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/f, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 50, 500 cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram, 7.5 gram 17

27 cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1.5 gram/50 ml cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 clarithromycin oral tablet extended release hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG 5 ST; NDS; NM; QL (0 per 10 days) e.e.s. 00 oral tablet 00 E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50,

28 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 00) 00 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML 5 LA; NDS; NM ertapenem injection recon soln 1 gram (Invanz) imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, amoxicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml (Augmentin ES-600) 19

29 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial sterile, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin 1 gm add-vantage vl addvantage, inner 1 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 0 million unit (Pfizerpen-G) 0

30 penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 50 MG 5 PA; NDS; NM; QL (8 per 1 days) ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 00 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 00 /0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50 levofloxacin oral tablet 500, 750 (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 00 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 00 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 1

31 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension 00-0 /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfatrim oral suspension 00-0 /5 ml Tetracyclines demeclocycline oral tablet 150, 00 doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100, 75 doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Soloxide) release (dr/ec) 150 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 00, 50 (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule 100 (Mondoxyne NL), 50 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral capsule 75 (Mondoxyne NL) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100, 50 (Minocin) minocycline oral capsule 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75

32 minocycline oral tablet extended release hr 15, 5, 90 (CoreMino) mondoxyne nl oral capsule 100, 50 mondoxyne nl oral capsule 75 okebo oral capsule 100 okebo oral capsule 75 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG adriamycin intravenous solution 10 /5 PA BvD ml, /ml, 0 /10 ml, 50 /5 ml adrucil intravenous solution.5 gram/50 PA BvD ml, 500 /10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (11 per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (56 per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (8 per 8 days) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL ( per 8 days) ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (180 per 0 days) ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 180 MG () 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) 1 AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS; NM 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML 5 PA NSO; NDS; NM

33 BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS; NM SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS; NM SOLUTION 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS; NM SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit, 0 PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 5 PA NSO; NDS; NM MCG BORTEZOMIB INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS; NM RECON SOLN.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (10 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 00 MG, 500 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (10 per 0 days) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (180 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (60 per 0 days) CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) carboplatin intravenous solution 10 /ml cladribine intravenous solution 10 /10 PA BvD ml clofarabine intravenous solution 0 /0 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) 5 PA NSO; NDS; NM; QL (11 per 8 days)

34 COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; NM; QL (6 per 8 days) cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NDS; NM 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS; NM SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS; NM SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) docetaxel intravenous solution 10 /7 ml (0 /ml), 160 /16 ml (10 /ml), 160 /8 ml (0 /ml), 0 / ml (10 /ml), 0 /ml docetaxel intravenous solution 0 /ml (Taxotere) (1 ml), 80 / ml (0 /ml) doxorubicin intravenous solution 10 /5 (Adriamycin) PA BvD ml, /ml, 0 /10 ml, 50 /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS; NM suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS; NM SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (0 per 0 days) ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO; NDS; NM; QL (10 per 0 days) ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) 5