Lista de medicamentos cubiertos 2017 (Formulario)

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1 H9345_MBR7_03s Approved Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX (Plan Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos 207 (Formulario) Este formulario fue actualizado el 06/207. Para información más reciente u otras preguntas, llame al Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8.00 am a 8.00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Usuarios de TTY deben llamar al 7. Para más información, visite el sitio Formulario No.: , Versión 4

2 Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX Lista de medicamentos cubiertos 207 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener con el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX es un plan de salud administrado que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de los dos programas a los participantes a través de un programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage u Organización integral para personas elegibles para ambos programas). La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de proveedores pueden cambiar durante el año. Antes de hacer un cambio que le pueda afectar, le notificaremos por escrito. Los beneficios pueden cambiar el ro de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX en internet en el o llamar a Servicios al participante del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al participante del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o lea el Manual del participante del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. No hay copagos para los medicamentos cubiertos. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como letra grande, Braille, o audio. Llame al durante las horas de 8.00 am a 8.00 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. La llamada es gratuita. La discriminación es ilegal. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 7). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 7). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 7) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 7).? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a ii

3 ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 7). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 7). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 7). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 7) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 7). ध य न द : यदद आप ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 7) पर क ल कर ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 7). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 7). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 7). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 7). 意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 7) まで お電話にてご連絡ください লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: 7) Al inscribirse, le pediremos que nos indique el idioma en que prefiera recibir comunicaciones e información que le enviaremos por correo. Mantendremos un registro de su preferencia y usted puede solicitar que cambiemos su preferencia de idioma llamando a Servicios a Participantes al entre las 8:00 am y 8:00 pm los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. La llamada es gratuita. El estado de Nueva York ha creado un programa ombudsman participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para asistir a los Participantes sin cargo y? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a iii

4 confidencialmente con cualquier servicio ofrecido por el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Puede comunicarse con ICAN sin cargo al o en línea en yendo a icannys.org. (Los usuarios de TTY llaman al 7 y luego siguen las indicaciones para marcar )? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a iv

5 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas.. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página son los medicamentos cubiertos por el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Los medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubrirá todos los medicamentos de la Lista, si: Su médico u otro recetante dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, El medicamento es médicamente necesario para su enfermedad, y Usted surte la receta en una farmacia de la red del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta #5 de abajo). En algunos casos es probable que usted tenga que hacer algo antes de obtener un medicamento, como primero probar otros medicamentos. Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llame a Servicios al participante al (TTY: 7).? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a v

6 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un nuevo medicamento, que sea tan eficaz como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre omedicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes que usted puede obtener un medicamento.) Aumentar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas para los medicamentos, lea la página vi.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX en internet, en También puede llamar a Servicios al Participante para revisar la Lista de medicamentos actual, al , usuarios de TTY deben llamar al 7.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a vi

7 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que sea tan eficaz como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más barato que sea tan eficaz como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos: Es probable que su farmacéutico le dé un medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es el correcto para usted, su proveedor puede indicarle al farmacéutico que continúe surtiéndole el medicamento que toma ahora. Es probable que el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX decida quitar el medicamento más caro de la Lista de medicamentos. Si usted está tomando un medicamento que quitamos de la Lista de medicamentos, porque aparece un medicamento más barato que sea tan eficaz, le avisaremos con 60 días de anticipación antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando pida que surtamos nuevamente el medicamento. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX le notificará por escrito cuando el medicamento que está tomando se ha quitado de la Lista de Medicamentos. Nuestro sitio web incluye la información más actualizada sobre nuestra Lista de Medicamentos. Siempre puede visitar o llamar a Servicios al Participante con cualquier pregunta que tenga. Nuestro teléfono es el Usuarios de TTY deben llamar al 7. Nuestras oficinas están abiertas 7 días a la semana de 8.00 am a 8.00 pm. 4. Qué sucederá cuando averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para avistarle que el medicamento inseguro fue quitado de la Lista de medicamentos. Consulte con su médico si está tomando un medicamento que la FDA considera inseguro. Su médico puede recetarle otro medicamento para reemplazar el que ya no está disponible.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a vii

8 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos usted o su médico u otro recetante, tendrán que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro recetante deben obtener una aprobación del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Y si usted no consiguen la aprobación, el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no es eficaz para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros que comienzan en la página. También puede obtener más información en nuestro sitio web en Hemos puesto en línea documentos que explican nuestra autorización previa y restricciones en terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a viii

9 Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 3 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un participante nuevo del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetante. Él o ella podrá ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso". 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona recetante sobre qué hacer después.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a ix

10 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista en la página I-. Luego busque el nombre en la Lista de medicamentos. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página. En esta sección, los medicamentos están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condición médica que acostumbran a tratar. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Participante al y pregunte por él. Si se entera que el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al Participante una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro recetante. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta más información sobre las excepciones.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a x

11 0. Qué pasará si usted es un participante nuevo del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir un suministro temporario de hasta 90 días de su medicamento, cuando sea necesario, durante los primeros 90 días que usted sea participante del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetante. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de hasta 90 días de su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o el medicamento requiere aprobación previa del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le dará tiempo a su recetante para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX tiene un proceso de transición y se asegura de que la cobertura continua de medicamentos se proporciona a los miembros nuevos y actuales de la Parte D. Hay momentos en los que usted puede sentir un cambio en su nivel de atención, tales como una alta o admisión a un centro de atención a largo plazo o una alta o admisión hospitalaria. En estos casos, el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX le proporcionará un suministro de emergencia de una sola vez de un medicamento fuera del formulario. Medicamentos no incluidos en el formulario incluyen tanto los medicamentos de la Parte D que no están en el formulario del plan y los medicamentos de la Parte D que están en el formulario del plan, pero que requieren una autorización previa o tratamiento progresivo según las normas de gestión de utilización del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Participante. Usted puede? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xi

12 llamar al de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. Usuarios del TTY deben llamar al 7.. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirle al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o a su IDT, un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 2. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o su Equipo interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración de su recetante apoyando su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 3. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de cuidados. Su Administrador de cuidados colaborará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xii

13 4. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 5. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. Los medicamentos OTC se encuentran en el El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre algunos productos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Los ejemplos incluyen: suministros para diabéticos OTC tales como gasas, hisopos y toallitas de alcohol, jeringas de insulina y lancetas. Puede leer la Lista de Medicamentos del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX para ver qué productos de venta libre están cubiertos. Usted puede leer la Lista de Medicamentos del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 7. Cuánto es su copago? A usted no le cobrarán un copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xiii

14 8. Qué son los niveles de medicamentos? En el Formulario del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX, usted encontrará 4 niveles de medicamentos incluidos en la lista del formulario. El muestra los medicamentos de venta libre cubiertos por Medicare El 2 muestra los medicamentos de marca y especializados cubiertos por Medicare El 3 muestra los medicamentos de venta libre y de marca cubiertos por Medicaid que no son de Parte D. El 4 muestra medicamentos que no necesitan receta (OTC) cubiertos por Medicaid Como miembro de nuestro plan, usted pagará $0 de copago por medicamentos de cualquiera de estos 4 niveles. Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza abajo en la página le da información sobre los medicamentos cubiertos por el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el Índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: LIPITOR) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: ibuprofeno). La información de la columna medidas necesarias, restricciones o límites de uso, le indica si el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX tiene alguna regla para cubrir su medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xiv

15 Guía de Descripción En esta lista de medicamentos se incluyen los siguientes símbolos y abreviaturas. ABREVIATURA/SÍMBOLO DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Gestión de Utilización PA PA-HRM Restricción de Autorización Previa Restricción de Autorización Previa para Determinación de Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización Previa para Medicamentos de Alto Riesgo Usted (o su médico) debe conseguir autorización previa del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX antes de presentar la receta para surtir este medicamento. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento sin autorización previa. Este medicamento puede ser elegible para ser pagado bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe conseguir autorización previa del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX para determinar si este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de surtir su receta. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento sin aprobación previa. CMS ha declarado este medicamento como potencialmente dañino y, por lo tanto, Medicamento de Alto Riesgo para beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los participantes de 65 años o más necesitan obtener una autorización previa del plan? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xv

16 ABREVIATURA/SÍMBOLO DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Gestión de Utilización FIDA Full Advantage de VillageCareMAX antes de surtir su receta para este medicamento. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento sin aprobación previa. PA NSO QL ST Restricción de Autorización Previa Solamente para Nuevos Miembros Restricción de Límite de Cantidad Restricción de Terapia Escalonada Si usted es un nuevo miembro o si no ha tomado antes este medicamento, usted (o su médico) debe conseguir autorización previa del plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX antes de presentar la receta para surtir este medicamento. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX podría no cubrir este medicamento sin autorización previa. El plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX limita la cantidad por receta o dentro de un período específico de tiempo, de este medicamento cubierto. Antes que el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX pueda proveer cobertura para este medicamento, usted debe probar primero otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento podría ser cubierto solo si el/los otro(s) medicamento(s) no es/son adecuado(s) para usted.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xvi

17 ABREVIATURA/SÍMBOLO DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Gestión de Utilización OTROS REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA COBERTURA LA NM * Medicamento de Acceso Limitado Medicamento no Accesible por Correo No es un medicamento de Parte D Esta receta puede ser disponible solamente en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. Usuarios del TTY deben llamar al 7. Usted podría recibir un suministro de más de mes en la mayoría de medicamentos en su formulario ordenándolos por correo a costo reducido. Los medicamentos no accesibles por correo están anotados con NM en la columna de Requerimientos/Límites de su formulario. Este medicamento no está cubierto bajo la Parte D, o es un medicamento o producto OTC. Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D y está incluido en los niveles 3 y 4. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, el plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o su Equipo interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un medicamento que usted quiere ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante, al o a la Red Independiente de Defensa del? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xvii

18 Consumidor (ICAN) al (Los usuarios de 7 llaman al 7 y luego siguen las indicaciones para marcar ) Usted también puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del Participante. Lista de Medicamentos por Enfermedad Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de enfermedad que acostumbran a tratar. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría de agentes cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al , de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a xviii

19 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics... 4 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 5 Antianxiety Agents... 7 Antibacterials... 8 Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 79

20 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Cough And Cold Products... 5 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents... 9 Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals

21 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen 20 mg suppository outer 20 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 20 mg suppos outer 20 mg * acetaminophen 60 mg/5 ml elx 60 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 500 mg softgel 500 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen-codeine oral solution 20-2 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET MG ascomp with codeine oral capsule mg (Fever Reducer) (Non-Aspirin) (Pain Relief) (Tylophen) (Acephen) (Children's Acetaminophen) (Tylenol-Codeine #3) (Tylenol-Codeine #4) Límites de Uso QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (80 per 30 days) PA-HRM; QL (360 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) 3

22 BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenex) (Fioricet with Codeine) (Marten-Tab) (Zebutal) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule mg Límites de Uso QL (60 per 30 days) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) 4

23 Límites de Uso child non-aspirin 60 mg/5 ml QL (240 per 30 days) children's 60 mg/5 ml * child pain-fever 60 mg/5 ml a/f, QL (240 per 30 days) asa/f, ibu/f 60 mg/5 ml * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg QL (30 per 30 days) * children's mapap 80 mg rapid 80 QL (30 per 30 days) mg * codeine sulfate oral tablet 5 mg, 30 QL (80 per 30 days) mg, 60 mg cvs acetaminophen 8-hr 650 mg QL (80 per 30 days) (Pain Relief) caplet 650 mg * cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 QL (30 per 30 days) mg * cvs non-aspirin jr tab chew 60 mg QL (30 per 30 days) * cvs pain relief 325 mg liq gel 325 QL (360 per 30 days) mg * cvs pain relief adult liquid 500 QL (20 per 30 days) mg/5 ml * endocet oral tablet mg QL (240 per 30 days) endocet oral tablet mg, 5- QL (360 per 30 days) 325 mg endocet oral tablet mg QL (300 per 30 days) endodan oral tablet mg QL (360 per 30 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 (Actiq) PA; QL (20 per 30 days) mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour QL (0 per 30 days) 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr (Duragesic) fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour QL (0 per 30 days) feverall 20 mg suppository QL (30 per 30 days) children's, outer 20 mg * 5

24 Límites de Uso feverall 325 mg suppository junior QL (30 per 30 days) str, outer 325 mg * feverall 650 mg suppository adult, QL (30 per 30 days) inner 650 mg * hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 days) solution mg/5 ml, 5-63 mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 days) (Hycet) solution mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral QL (390 per 30 days) (Vicodin HP) tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Norco) tablet mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Verdrocet) tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral QL (390 per 30 days) (Vicodin) tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral (Lorcet QL (360 per 30 days) tablet mg (hydrocodone)) hydrocodone-acetaminophen oral QL (390 per 30 days) (Vicodin ES) tablet mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 days) (Ibudone) mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 days) mg hydromorphone (pf) injection solution 0 (mg/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 0 mg/ml hydromorphone 0 mg/ml vial p/f,sdv,latex-f 0 mg/ml hydromorphone injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone oral liquid mg/ml (Dilaudid) QL (200 per 30 days) 6

25 Límites de Uso hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (80 per 30 days) (Dilaudid) mg, 8 mg HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f, QL (30 per 30 days) gluten-free 80 mg/0.8 ml * jr pain-fever 60 mg rapid tab QL (30 per 30 days) junior,bubblegum 60 mg * junior mapap 60 mg rapid tab 60 QL (30 per 30 days) mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per 30 days) 325 mg lorcet hd oral tablet mg QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet mg QL (360 per 30 days) mapap 60 mg/5 ml liquid 60 mg/5 QL (240 per 30 days) ml * mapap 60 mg/5 ml suspension 60 QL (240 per 30 days) mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) mapap 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg tablet 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg/5 ml liquid 500 QL (20 per 30 days) mg/5 ml * mapap 80 mg tablet chew 80 mg * QL (30 per 30 days) mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (80 per 30 days) mg * margesic oral capsule mg PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 0 mg/ml 7

26 Límites de Uso methadone oral solution 0 mg/5 QL (800 per 30 days) ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 0 mg (Dolophine) QL (360 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) QL (80 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 40 mg QL (90 per 30 days) morphine 0 mg/ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 0 mg/ml morphine 2 mg/ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 mg/ml morphine 4 mg/ml syringe p/f, latexfree,suv 4 mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml morphine concentrate oral solution QL (80 per 30 days) 00 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine intramuscular pen injector 0 mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 5 mg/ml morphine intravenous syringe 0 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 0 mg/5 ml QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 days) (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 QL (80 per 30 days) MG MORPHINE ORAL TABLET 30 QL (20 per 30 days) MG morphine oral tablet extended QL (60 per 30 days) (MS Contin) release 00 mg, 200 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (80 per 30 days) (MS Contin) release 5 mg morphine oral tablet extended QL (20 per 30 days) (MS Contin) release 30 mg non-aspirin x-str 67 mg/5 ml 500 QL (20 per 30 days) mg/5 ml * 8

27 Límites de Uso nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 days) mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 days) EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 QL (8 per 30 days) MG, 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 QL (20 per 30 days) mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (300 per 30 days) oxycodone oral tablet 0 mg QL (80 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg, 30 mg (Roxicodone) QL (20 per 30 days) oxycodone oral tablet 20 mg QL (20 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) QL (80 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 hr 0 mg, 5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg (OxyContin) QL (60 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral QL (20 per 30 days) (OxyContin) only,ext.rel.2 hr 80 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (800 per 30 days) solution mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Percocet) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Percocet) tablet mg, mg oxycodone-acetaminophen oral QL (300 per 30 days) (Endocet) tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 days) mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 9

28 Límites de Uso OXYCONTIN ORAL QL (20 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 mg (Opana) QL (20 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (80 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended QL (60 per 30 days) release 2 hr 0 mg, 5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg pain relief 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 days) strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 days) caplet 500 mg * pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg * QL (240 per 30 days) q-pap 60 mg/5 ml solution a/f, QL (240 per 30 days) cherry 60 mg/5 ml * q-pap 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8 QL (30 per 30 days) ml * q-pap ex-str 500 mg tablet aspirin QL (240 per 30 days) free 500 mg * reprexain oral tablet mg, QL (50 per 30 days) mg, mg sm pain rel jr str tab chew 60 mg * QL (30 per 30 days) sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 days) children's 80 mg * tactinal 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per 30 days) 500 mg * PA-HRM; QL (80 per tencon oral tablet mg 30 days); AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 days) (Ultracet) mg 0

29 Límites de Uso vicodin es oral tablet mg QL (390 per 30 days) vicodin hp oral tablet mg QL (390 per 30 days) vicodin oral tablet mg QL (390 per 30 days) XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (20 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 36 MG xylon 0 oral tablet mg QL (50 per 30 days) zebutal oral capsule mg PA-HRM; QL (80 per 30 days); AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents ADVIL 00 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 00 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * ADVIL JR STR 00 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 00 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Lite Coat Aspirin) aspirin 600 mg suppository 600 mg * aspirin 8 mg chewable tablet 8 mg * (Aspirin Childrens) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg * (Buffered Aspirin) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Ecotrin) aspirin ec 500 mg tablet 500 mg *

30 aspirin ec 8 mg tablet low dose 8 (Aspirin Low mg * Dose) aspir-low ec 8 mg tablet 8 mg * bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg (Celebrex) CHILDREN'S ADVIL 00 MG/5 ML (OTC) 00 MG/5 ML * cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * (Advil Liqui-Gel) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 00 mg (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 50) mg-mcg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 75) mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg ecotrin ec 325 mg tablet saftey coated 325 mg * ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) etodolac oral tablet 500 mg Límites de Uso QL (60 per 30 days) 2

31 Límites de Uso etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 2 HOUR.3 % flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg gnp ibuprofen jr str 00 mg tb 00 mg * ibuprofen 00 mg/5 ml susp children's (otc) 00 mg/5 ml * (Children's Advil) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Motrin IB) ibuprofen oral suspension 00 mg/5 ml (Children's Advil) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin oral capsule 25 mg QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg QL (20 per 30 days) indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 days) release 75 mg indomethacin sodium intravenous recon soln mg infant ibuprofen 50 mg/.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/.25 ml * infants' advil 50 mg/.25 ml 50 mg/.25 ml * ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac oral tablet 0 mg QL (20 per 30 days) mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg (Mobic) 3

32 nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 25 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg naproxen sodium oral tablet 550 mg (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 0 mg, 20 mg (Feldene) ra aspirin tri-buffered tb 325 mg * sm ibuprofen ib 00 mg tablet junior (Advil) strength 00 mg * st. joseph aspirin 8 mg chew orange 8 mg * st. joseph aspirin ec 8 mg tb enteric coated 8 mg * sulindac oral tablet 50 mg, 200 mg tolmetin oral capsule 400 mg tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg VOLTAREN TOPICAL GEL % wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (.5 %), 20 mg/ml (2 %), 5 (Xylocaine-MPF) mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml (4 %) Límites de Uso 4

33 lidocaine hcl injection solution 0 mg/ml ( %), 20 mg/ml (2 %), 5 (Xylocaine) mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg BUNAVAIL BUCCAL FILM MG BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg, 8-2 mg buproban oral tablet extended release 2 hr 50 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 2 hr 50 (Zyban) mg CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG Límites de Uso PA QL (30 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (68 per 84 days) 5

34 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, mg/ml naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION nicorelief 2 mg gum 2 mg * nicorelief 4 mg gum 4 mg * NICORETTE 2 MG CHEWING GUM WHITE ICE MINT 2 MG * nicotine 4 mg/24hr patch step 2 (otc) 4 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) nicotine 2 mg chewing gum sugar free 2 mg * (Nicorelief) nicotine 2 mg lozenge mint, 3 quittube 2 mg * (Nicorette) nicotine 2 mg/24hr patch outer, clear, step (otc) 2 mg/24 hr * (NTS Step ) nicotine 22 mg/24hr patch week starter kit 22 mg/24 hr * nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorelief) nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg * (Quit 4) nicotine 7 mg/24hr patch step 3 (otc) 7 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG Límites de Uso QL (68 per 84 days) QL (53 per 28 days) QL (4 per 30 days) QL (80 per 365 days) QL (68 per 365 days) QL (68 per 365 days) QL (80 per 365 days) QL (008 per 90 days) 6

35 Límites de Uso SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 30 days) 2-3 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (30 per 30 days) MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL QL (30 per 30 days) TABLET MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL QL (60 per 30 days) TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 QL (20 per 30 days) (Xanax) mg, mg alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) QL (50 per 30 days) chlordiazepoxide hcl oral capsule QL (20 per 30 days) 0 mg, 25 mg, 5 mg clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg (Klonopin) QL (90 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, mg QL (90 per 30 days) clonazepam oral QL (300 per 30 days) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (80 per 30 days) 5 mg, 3.75 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (80 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 7.5 mg diazepam injection solution 5 mg/ml QL (0 per 28 days) diazepam intensol oral concentrate QL (200 per 30 days) 5 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml ( QL (200 per 30 days) mg/ml) diazepam oral tablet 0 mg, 2 mg, 5 QL (20 per 30 days) (Valium) mg 7