PHP (HMO SNP) Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 PHP (HMO SNP) Formulario 07 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 5 de enero de 07. Para información más reciente u otras preguntas, por favor contacte a Servicio al Cliente de Farmacia de PHP al (866) , 4 horas al día, siete días a la semana o visite H33_ SP

2 La discriminación es contraria a la ley PHP (HMO SNP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según la raza, color, origen nacional, discapacidad o sexo. PHP no excluye personas ni las trata diferentemente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. PHP: Brinda ayuda gratuita y servicios a personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, como: o Intérpretes calificados de lenguaje de señas o Información escrita en otros formatos (letra impresa grande, en audio, formatos electrónicos accesibles, y otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma principal no es inglés, como: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, contacte a Servicios para Miembros. Si cree que PHP falló en brindar estos servicios o discriminó de alguna otra manera con base en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo con: Member Services, P.O. Box 4660, Los Angeles, CA 90046, (888) , TTY 7, Fax (888) , php@positivehealthcare.org. Usted puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o . Si necesita ayuda en presentar un reclamo, Servicios para Miembros está disponible para ayudarlo. Además, puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente por medio del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o teléfono en: U.S. Department of Health and Human Services 00 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, DC , (TDD) Formularios de quejas están disponibles en

3 ATTENTION: If you speak English, free language assistance services are available. Call (TTY: 7). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 7). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 7). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 7). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:7) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 7). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng a serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 7). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 7). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 7(. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 7). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 7). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 7) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 7). સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત નન:શ લ ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 7). เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 7).

4 Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de fármacos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, significa AIDS Healthcare Foundation. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa PHP. Este documento incluye una lista de fármacos (formulario) para nuestro plan que está actualizada al 5 de enero de 07. Para un formulario actualizado, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior. Usted debe generalmente usar las farmacias de la red para usar su beneficio de cobertura de medicamentos bajo receta. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguros podrían cambiar en enero de 07 y de vez en cuando durante el año. PHP es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP depende de la renovación del contrato. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número del Departamento de servicios para miembros a (888) , 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m., siete días a la semana. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (888) , 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.

5 Qué es el Formulario de PHP? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por PHP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, la cual representa las terapias de medicación consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. PHP cubrirá generalmente los fármacos listados en nuestra lista de medicamentos mientras el medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red de PHP y se sigan otras reglas del plan. Para más información de cómo surtir sus recetas, por favor revise nuestra Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un fármaco de nuestro formulario de 06 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 06 excepto cuando una droga genérica menos costosa esté ahora disponible o cuando se presente nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como remover un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a miembros que estén tomando actualmente ese medicamento y permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuo durante el resto del año a los fármacos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos que usted puede ahorrar dinero adicional o que podemos asegurar su seguridad. Si removemos fármacos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia progresiva en un medicamento o movemos un fármaco a un nivel de costo compartido más alto, nosotros debemos notificarle del cambio por lo menos 60 días antes que el cambio sea efectivo o en el momento que el miembro solicite un resurtido de la receta, momento en el cual el miembro recibirá una suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera que un medicamento en nuestra lista es peligroso o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros inmediatamente retiraremos el fármaco de nuestro formulario y suministraremos una notificación a los miembros que están tomando dicho medicamento. El formulario incluido es efectivo a partir del 5 de enero de 07. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior. Si nosotros hiciéramos cambios al formulario durante el año, se lo notificaremos enviándole una Notificación de Cambios a su Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) en la Parte D de su Explicación de Beneficios (llamado también EOB de Parte D ). Le enviaremos por corre una Parte D de la Explicación de Beneficios cuando usted ya ha tenido una o más recetas surtidas a través del plan durante el mes previo cada mes de manera que usted puede dar seguimiento a los costos de su bolsillo de la Parte D y costos totales de medicamentos para el año. Para más información sobre la Explicación de Beneficios de Parte D, por favor vea su Evidencia de Cobertura, Capítulo 6, Sección i -

6 Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista: Condición médica El formulario comienza en la página 3 Los fármacos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de la condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una enfermedad cardíaca son listados bajo la categoría Cardiovasculares, agentes. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, búsquelo bajo el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento dentro del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, usted debería buscar su medicamento en el índice que comienza en la página I-. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en el ííndice. Busque su medicamento en el índice. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página listada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? PHP cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el fármaco de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos puede que tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: PHP requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos fármacos. Esto significa que usted necesitará obtener la autorización del plan antes de surtir sus medicamentos. Si usted no obtiene aprobación, PHP puede que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad del medicamento que el plan cubrirá. Por ejemplo, el plan suministra comprimidos por receta de MAXALT (0 ). Esto puede que sea en adición al suministro de un mes o tres meses estándar. Terapia progresiva: En algunos casos, PHP requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan ambos su condición, el plan no cubriría el Medicamento B a menos que haya probado primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, PHP cubrirá entonces el Medicamento B. - ii -

7 Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 3. Usted también puede recibir más información sobre restricciones aplicadas a fármacos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y restricciones de terapia progresiva. Usted puede también solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto junto con la fecha de la última actualización aparece en las portadas frontal y posterior. Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a estas restricciones o límites o que provee una lista de otros fármacos similares que pudieran tratar su enfermedad. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de PHP? en la página iii para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), debería contactar primero a Servicio al Cliente de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto. Si averigua que PHP no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir al Servicio al Cliente de Farmacia una lista de medicamentos similares que están cubiertos por el plan. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que escriba una receta para un medicamento similar cubierto por el plan. Usted puede pedir a PHP que haga una excepción para cubrir su medicamento. Vea a continuación la información de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de PHP? Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted nos puede solicitar. Usted puede solicitar que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Usted puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos especializados. Si es aprobado, esto reduciría la cantidad que debe pagar por este medicamento. Usted puede solicitar que renunciemos a requisitos o límites de cobertura de su fármaco. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad de fármaco que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos que renunciemos al límite y cubramos una mayor cantidad. Por lo general, PHP sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el fármaco del menor nivel o las restricciones de - iii -

8 utilización adicionales no serían tan efectivos en el tratamiento de su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial por una excepción a la lista de medicamentos, a un nivel o restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario, a un nivel o restricción de utilización, debería presentar una declaración de su médico o recetador apoyando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de recibir la declaración del recetador apoyando su solicitud. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría ser gravemente dañada durante las 7 horas para tomar una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, le daremos una decisión en menos de 4 horas después que recibimos la declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede que esté tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos. O, puede que esté tomando un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos pero su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Usted debería hablar con su doctor para decidir si debiera cambiar a un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para tomar la decisión más acertada para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es miembro del plan. Por cada medicamento que no está en nuestra lista o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos cuando usted va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si usted ha sido un miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto con un suministro de transición temporario de 9 días, consistente con el incremento de dispensación (a menos que usted tenga una receta por menos. Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos por los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o si su habilidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasó los primeros 90 días de su membresía, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días del medicamento (a menos que tenga una receta por menos mientras usted presenta una excepción a la lista de medicamentos. Si usted es un miembro actual de nuestro plan, puede que ocurra una transición inesperada si su nivel de atención cambia. Por ejemplo, si usted es hospitalizado y recetado un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, una vez que usted es dado de alta, deberá hablar con su médico acerca de continuar tomando el medicamento. Si usted y su médico deciden que debería continuar tomando dicho medicamento, deberá solicitar una excepción a la lista de - iv -

9 medicamentos para que lo cubramos. Nuestro plan puede que le provea de un suministro de transición de 30 días del medicamento mientras usted decide qué hacer. Por favor contáctenos acerca de la disponibilidad de un suministro de transición de medicamento cuando experimenta un cambio de nivel de atención. Para más información Para más información detallada acerca de su plan de cobertura de medicamentos bajo receta de PHP, por favor revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior. Si usted tiene preguntas generales acerca del plan de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día/7 días a la semana. Usuarios de TTY llamen al O, visite - v -

10 Formulario de PHP El formulario de abajo provee la información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por PHP. Si tiene problemas para encontrar su fármaco en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (ej., KALETRA) y los medicamentos genéricos están listados en letra minúscula cursiva (ej., hidroclorotiazide). La información en la columna Requisitos/Límites le dice si PHP tiene cualquier requisito especial de cobertura de sus medicamentos. Las siguientes abreviaturas pueden hallarse dentro del cuerpo de este documento. Abreviaciones en las notas de cobertura Abreviación Descripción Explicación Restricciones en el manejo de la utilización PA Restricción de autorización previa Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento. PA BvD Restricción de autorización previa para determinación de Parte B vs Parte D Este medicamente podría ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP para determinar que este medicamento esté cubierto bajo Medicare Parte D antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento. PA NSO Restricción de autorización previa para Miembros Nuevos solamente Si usted es un miembro nuevo (usted o su médico), tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento. - vi -

11 Abreviación Descripción Explicación QL Restricción de Límite de cantidad PHP limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta o dentro de un marco de tiempo específico. ST Restricción de Terapia progresiva Antes de que PHP provea cobertura para este medicamento, usted primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento solo podría estar cubierto si el medicamento(s) no funciona para usted. Otros requisitos especiales de cobertura LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta podría estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Cliente de Farmacia al (866) , 4 horas al día, siete días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 7. NDS Suministro de Día No Extendido Este medicamento puede ser llenado para un suministro máximo de 30 días. Este medicamento no es elegible para el suministro de días extendidos. Si desea un suministro prolongado de este medicamento, deberá solicitar una excepción al formulario. Consulte el Capítulo 9, Sección 6 de su Evidencia de Cobertura para obtener información sobre cómo solicitar una excepción al formulario. Costo compartido de precio de lista estándar por nivel Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel (Genérico) 5% coseguro 5% coseguro Nivel (Marca de preferencia) 5% coseguro 5% coseguro Nivel 3 (Marca de no prefencia) 5% coseguro No ofrecido Nivel 4 (Nivel especializado) 5% coseguro No ofrecido - vii -

12 Abreviaciones de concentración y manera de dosis Abreviación Descripción adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado por respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado por respiración aer refill aerosol, recarga aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección de bolsa grande cap dr mp cápsula, liberación retardada multifacética cap ds pk cápsula, paquete de dosis cap er h cápsula, liberación prolongada de horas cap er 4h cápsula, liberación prolongada de 4 horas cap er deg cápsula, liberación prolongada degradable cap er pel cápsula, bolitas de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifacética cap.sa 4h cápsula, acción sostenida de 4 horas cap.sr h cápsula, liberación sostenida de horas cap.sr 4h cápsula, liberación sostenida de 4 horas cap4h pct cápsula, bolitas de comienzo controlado de 4 horas cap4h pel cápsula, bolitas de liberación sostenida de 4 horas cap sprink cápsula, rocío cap sr pel cápsula, bolitas de liberación sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, sustained action cmb cappad cápsula, acción sostenida cmb ont fm combinación: cápsula, almohadilla cmb ont lt combinación: ungüento, espuma cmb tabpad combinación: ungüento, loción combo. pkg combinación: tabletaa, almohadilla cpmp hr combinación, paquete cpmp 4hr cápsula, multifacética de horas cpmp cápsula, multifacética de 4 horas cpmp cápsula, multifacética, 30%-70% cream(g), cream(gm) cápsula, multifacética, 50%-50% cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack crema, paquete dehp fr bg di(-etilhexil)ftalato bolsa libre dis needle aguja desechable - viii -

13 Abreviación disk w/dev disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape ml muc er h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) Descripción disco con dispositivo de inhalación jeringa desechable gotas, suspensión gotas, hiperviscosas emulsión adhesiva emulsión, paquete emulsión (gramos) espuma con aplicador piggyback congelado gramo gel aplicador prelleno gel (gramos) gel (mililitros) gel en bomba de dosis medida gel con aplicador gel con bomba paquete de gránulos adaptador en aerosol hfa botella de infusión lápiz de insulina intraperitoneal, solución irrigación, solución de Intravenosa, solución gelatina gelatina con aplicador gelatina con aplicador prelleno kit: limpiador y crema kit: crema, loción emoliente kit: loción, crema emoliente kit: ungüento, loción emoliente loción, liberación prolongada pastillas, con mango parche medicado caliente tabletaa bucal mucoadhesiva microgramo almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramo mililitro sistema mucoadhesivo, liberación prolongada de horas aguja para inyección película de suspensión para uñas ungüento (gramos) - ix -

14 Abreviación oral conc oral susp paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr Descripción concentración oral suspensión oral pasta (gramos) parche, transdérmico de 4 horas parche, transdérmico de 7 horas parche, transdérmico bisemanal parche, transdérmico semanal jeringa de analgésico controlada por el paciente frasco de analgésico controlado por el paciente bolita (cada una) kit de lápiz inyector lápiz inyector botella piggyback bolsa plástica paquete de polvo solución con bomba multidosis solución con aplicador solución con aplicador prelleno solución, formación de gel solución, reconstituida solución (gramos) aerosol, suspensión aerosol con bomba barrita (cada una) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, liberación prolongada de 4 horas suspensión, liberación prolongada reconstituida suspensión, microcápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringa tableta, masticable tableta, liberación prolongada de horas tableta, liberación prolongada de 4 horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada de 4 horas tableta, multifacética tableta, partículas tableta, liberación retardad de rápida desintegración - x -

15 Abreviación tab rapdis tab subl tab.sr h tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp hr tbmp 4hr u vag ring Descripción tableta, rápida desintegración tableta, sublingual tableta, liberación sostenida de horas tableta, liberación sostenida de 4 horas tableta, liberación prolongada gradual de 4 horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifacética tableta, paquete de dosis de desintegración rápida tableta, paquete de dosis de 3 meses tableta, horas multifacética tableta, 4 horas multifacética unidad anillo vaginal - xi -

16 Tabla de contenido ` Agentes terapéuticos misceláneos... 3 Analgésicos... 4 Anestésicos... 0 Ansiolíticos, agentes... Antagonistas de metales pesados... Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento... Antibióticos... 3 Anticancerígenos, agentes... Anticolinérgicos, agentes... 9 Anticonvulsivos Antidemencia, agentes Antidepresivos Antidiabéticos, agentes Antifúngicos Antigota, agentes... 4 Antihistamínicos... 4 Antiinfecciosos (piel y membranas mucosas)... 4 Antimicobacterianos... 4 Antimigrañosos, agentes... 4 Antináuseas, agentes Antiparasitarios, agentes Antiparkinson, agentes Antisicóticos, agentes Antivirales (sistémicos) Aparato respiratorio, agentes Calóricos, agentes Cardiovasculares, agentes... 6 Contraceptivos Dentales y bucales, agentes... 8 Dermatológicos, agentes... 8

17 Dispositivos Enfermedad intestinal inflamatoria, agentes Enfermedades óseas metabólicas, agentes Enzimas, reemplazo/modificadores Gastrointestinales, agentes Genitourinario, agentes Hematológicos, productos/modificadores/ expansores de volumen Hormonales, estimulantes/ reemplazo/modificadores, agentes Inmunológicos, agentes Oftalmológicos, agentes... Ojos, oídos, nariz, garganta, agentes... Preparaciones de reemplazo... 6 Relajantes musculoesqueléticos... 9 Sistema nervioso central, agentes... 0 Soluciones de irrigación... 3 Trastornos del sueño, agentes... 3 Vasodilatadores, agentes... 4 Vitaminas y minerales... 5

18 Agentes terapéuticos misceláneos Agentes terapéuticos misceláneos ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION 00 MCG/0.5 ML amifostine crystalline intravenous recon soln 500 (Amifostine Crystalline) BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG, 400 MG 4 PA; NDS buspirone oral tablet 0, 5, 30, 5, 7.5 (Buspirone HCl) CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG 4 PA; NDS CETYLEV ORAL TABLET, 3 NDS EFFERVESCENT.5 GRAM, 500 MG CYSTADANE ORAL POWDER GRAM/.7 ML droperidol injection solution.5 /ml (Droperidol) ELMIRON ORAL CAPSULE 00 MG 3 NDS ergoloid oral tablet (Ergoloid Mesylates) EXONDYS 5 INTRAVENOUS 4 PA; LA; NDS SOLUTION 50 MG/ML fomepizole intravenous solution gram/ml (Fomepizole) FUSILEV INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN MG GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 NDS (HUMAN) INJECTION KIT MG guanidine oral tablet 5 (Guanidine HCl) hydroxyzine pamoate oral capsule 00, (Vistaril) 5, 50 INFLECTRA INTRAVENOUS RECON 4 PA; NDS SOLN 00 MG KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 4 PA; NDS; QL (0 por 30 leucovorin calcium 00 vial sdv, p/f, (Leucovorin Calcium) latex-free 00 leucovorin calcium injection recon soln (Leucovorin Calcium) 00, 350, 50 leucovorin calcium oral tablet 0, 5 (Leucovorin Calcium), 5, 5 3

19 levocarnitine (with sugar) oral solution (Levocarnitine (With 00 /ml Sugar)) levocarnitine oral tablet 330 (Carnitor) levoleucovorin intravenous recon soln 50 (Fusilev) mesna intravenous solution 00 /ml (Mesnex) MESNEX ORAL TABLET 400 MG MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5 ML ORENCIA CLICKJECT 4 PA; NDS SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 5 MG/ML PROCYSBI ORAL CAPSULE, DELAYED REL SPRINKLE 5 MG, 75 MG pyridostigmine bromide oral tablet 60 (Mestinon) pyridostigmine bromide oral tablet (Mestinon) extended release 80 REMICADE INTRAVENOUS RECON 4 PA; NDS SOLN 00 MG SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG SIGNIFOR SUBCUTANEOUS ; QL (60 por 30 SOLUTION 0.3 MG/ML ( ML), 0.6 MG/ML ( ML), 0.9 MG/ML ( ML) SYNAREL NASAL SPRAY,NON- AEROSOL MG/ML THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 4 PA NSO; NDS; QL (60 50 MG, 00 MG, 50 MG por 30 THIOLA ORAL TABLET 00 MG TYBOST ORAL TABLET 50 MG QL (30 por 30 Analgésicos Analgésicos, misceláneos acetaminophen-codeine 0 - /5 (Acetaminophen with QL (700 por 30 ml solution 0- /5 ml Codeine) acetaminophen-codeine oral solution 300 (Acetaminophen with QL (700 por /.5 ml Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine No.3) QL (360 por 30,

20 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine No.3) QL (80 por 30 ALLZITAL ORAL TABLET 5-35 MG PA-HRM; QL (360 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) ascomp with codeine oral capsule (Fiorinal with Codeine #3) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenorphine HCl) (Buprenorphine HCl) (Fiorinal with Codeine #3) Años) QL (60 por 30 PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) (Tencon) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) QL (4 por 8 capacet oral capsule (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) 5

21 codeine sulfate oral tablet 5, 30, (Codeine Sulfate) QL (80 por endocet oral tablet 0-35 (Xolox) QL (40 por 30 endocet oral tablet.5-35, 5-35 (Xolox) QL (360 por 30 endocet oral tablet (Xolox) QL (300 por 30 endodan oral tablet (Oxycodone QL (360 por 30 HCl/Aspirin) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 4 PA; NDS; QL (0 por mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 00 (Duragesic) QL (0 por 30 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour (Duragesic) ; QL (0 por 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 por /5 ml(5 ml),.5-67 /5 ml, /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) QL (390 por , 5-300, hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Norco) QL (360 por ,.5-35, 5-35, hydrocodone-ibuprofen oral tablet 0-00 (Ibudone) QL (50 por 30, 5-00, hydromorphone (pf) injection solution 0 (Hydromorphone (/ml) (5 ml) HCl/PF) hydromorphone (pf) injection solution 0 (Dilaudid) /ml hydromorphone 0 /ml vial (Hydromorphone p/f,sdv,latex-f 0 /ml HCl/PF) hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe /ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (00 por 30 hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 por 30 6

22 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 00 MG, 0 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY QL (30 por 30 4 PA; NDS; QL (30 por 30 lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-35 (Norco) QL (360 por 30 lorcet hd oral tablet 0-35 (Norco) QL (360 por 30 lorcet plus oral tablet (Norco) QL (360 por 30 margesic oral capsule (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) methadone injection solution 0 /ml (Methadone HCl) methadone oral solution 0 /5 ml, 5 (Methadone HCl) QL (800 por 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Diskets) QL (360 por 30 methadone oral tablet 5 (Diskets) QL (80 por 30 methadose oral tablet,soluble 40 (Diskets) QL (90 por 30 morphine 0 /ml carpuject 0 /ml (Morphine Sulfate) morphine /ml carpuject outer, latex-f, (Morphine Sulfate) p/f /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latex-free 4 (Morphine Sulfate) /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution 00 (Morphine Sulfate) QL (80 por 30 /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 0 (Morphine Sulfate) /0.7 ml morphine intravenous cartridge 5 /ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 0 /ml, (Morphine Sulfate) /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 por 30 morphine oral solution 0 /5 ml (4 (Morphine Sulfate) QL (300 por 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG 3 NDS; QL (80 por 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 3 NDS; QL (0 por 30 7

23 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 por 30, 00, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (80 por 30 morphine oral tablet extended release 30 (MS Contin) QL (0 por 30 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 por 30 EXTENDED RELEASE HR 00 MG, 50 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (8 por 30 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml (Oxycodone HCl) QL (0 por 30 oxycodone oral solution 5 /5 ml (Oxycodone HCl) QL (300 por 30 oxycodone oral tablet 0, 5 (Roxicodone) QL (80 por 30 oxycodone oral tablet 5, 0, 30 (Roxicodone) QL (0 por 30 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- (Oxycodone QL (800 por /5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Xolox) QL (40 por oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Xolox) QL (360 por 30 35, 5-35 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Xolox) QL (300 por oxycodone-aspirin oral tablet (Oxycodone QL (360 por 30 HCl/Aspirin) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 por 30 ONLY,EXT.REL. HR 0 MG, 5 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (0 por 30 ONLY,EXT.REL. HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (0 por 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 por 30 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 por 30 hr 0, 5, 0, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 0-00,.5-00, 5-00 (Ibudone) QL (50 por 30 8

24 tencon oral tablet (Tencon) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (40 por 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (40 por vicodin es oral tablet (Norco) QL (390 por 30 vicodin hp oral tablet (Norco) QL (390 por 30 vicodin oral tablet (Norco) QL (390 por 30 XTAMPZA ER ORAL QL (60 por 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 por 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER HR QL (40 por 30 TMPRR 36 MG xylon 0 oral tablet 0-00 (Ibudone) QL (50 por 30 zebutal oral capsule (Esgic) PA-HRM; QL (80 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) Antiinflamatorios no esteroidales, agentes CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML) 3 NDS celecoxib oral capsule 00, 00, (Celebrex) QL (60 por , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg, mcg diflunisal oral tablet 500 (Diflunisal) etodolac oral capsule 00, 300 (Etodolac) etodolac oral tablet 400, 500 (Lodine) 9

25 etodolac oral tablet extended release 4 hr (Etodolac) 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PATCH HOUR.3 % PA flurbiprofen oral tablet 00, 50 (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 5 (Indomethacin) QL (40 por 30 indomethacin oral capsule 50 (Indomethacin) QL (0 por 30 indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) QL (60 por 30 release 75 indomethacin sodium intravenous recon (Indomethacin Sodium) soln ketoprofen oral capsule 50, 75 (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 (Ketoprofen) hr 00 ketorolac oral tablet 0 (Ketorolac QL (0 por 30 Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml (Mobic) meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 (Nabumetone) naproxen oral suspension 5 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 375, 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 naproxen sodium oral tablet 75, 550 (Anaprox Ds) piroxicam oral capsule 0, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 00 (Sulindac) tolmetin oral capsule 400 (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00, 600 (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL % Anestésicos Anestésicos locales 0

26 glydo mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator % lidocaine (pf) injection solution 5 /ml (Xylocaine-MPF) (.5 %), 40 /ml (4 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine % viscous soln % (Pre-Attached Lta Kit) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Pre-Attached Lta Kit) %, 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % (EMLA) Ansiolíticos, agentes Benzodiacepinas alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, (Xanax) QL (0 por 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (50 por 30 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, (Chlordiazepoxide HCl) QL (0 por 30 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 por 30 clonazepam oral tablet (Klonopin) QL (300 por 30 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 por , 0.5, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (300 por 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, (Tranxene T-Tab) QL (80 por , 7.5 diazepam injection solution 5 /ml (Diazepam) QL (0 por 8 diazepam intensol oral concentrate 5 (Diazepam) QL (00 por 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( (Diazepam) QL (00 por 30 /ml) diazepam oral tablet 0,, 5 (Valium) QL (0 por 30 diazepam rectal kit , (Diastat).5, lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( por 30

27 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 por 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (50 por 30 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 4 PA NSO; NDS; QL (480 por 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 por 30 Antagonistas de metales pesados Antagonistas de metales pesados CUPRIMINE ORAL CAPSULE 50 MG deferoxamine injection recon soln gram, (Desferal) PA BvD 500 DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 50 MG EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 5 MG, 50 MG, 500 MG FERRIPROX ORAL SOLUTION 00 MG/ML FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG SYPRINE ORAL CAPSULE 50 MG Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 (Acamprosate Calcium) BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.3 MG PA; QL (30 por 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM PA; QL (60 por 30 MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet, (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 por 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet (Buprenorphine PA; QL (90 por , 8- HCl/Naloxone HCl) buproban oral tablet extended release 50 (Zyban) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 50 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG QL (68 por 84

28 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 por 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) QL (53 por 8 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0.4 /ml, (Naloxone HCl) /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- 3 NDS; QL (4 por 30 AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG 3 NDS; QL (008 por 90 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -3 MG, 8- MG 3 PA; NDS; QL (60 por 30 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG, 4- MG 3 PA; NDS; QL (30 por 30 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET.4- PA; QL (30 por MG,.4-.9 MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6- PA; QL (60 por 30. MG Antibióticos Aminoglucósidos BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML 4 PA BvD; NDS gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 40 /ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 / ml vial latex-free, (Gentamicin Sulfate/PF) sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution 80 /8 ml neomycin oral tablet 500 (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln gram (Streptomycin Sulfate) 3

29 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibióticos, misceláneos bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram ; QL (4 por 8 (Tobi) 4 PA BvD; NDS (Tobramycin/Sodium Chloride) (Tobramycin Sulfate) (Bacitracin) (Chloramphenicol Sod Succinate) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 50, 300 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin pediatric oral recon soln 75 (Cleocin Palmitate) /5 ml clindamycin phosphate injection solution (Cleocin Phosphate) 50 (/ml) (6 ml), 50 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /300 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 00 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /00 ml (Metronidazole/Sodium Chloride) 4

30 metronidazole oral capsule 375 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 5, 50 (Macrodantin/Macrobid) PA-HRM; (Med. Alto riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para 65 años y mas viejo con más de 90 días uso acumulativo de nitrofurantoína); QL (0 por 30 ; AÑOS nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Max 64 Años) (Macrobid) PA-HRM; (Med. Alto riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para 65 años y mas viejo con más de 90 días uso acumulativo de nitrofurantoína); QL (60 por 30 ; AÑOS (Max 64 Años) polymyxin b sulfate injection recon soln (Polymyxin B Sulfate) 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 (Trimethoprim) vancomycin hcl g/00 ml bag gram/00 (Vancomycin Hcl In ml Dextrose 5 %) vancomycin intravenous recon soln,000 (Vancomycin HCl), 0 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin Hcl In Dextrose 5 %) vancomycin oral capsule 5, 50 (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 4 PA; NDS; QL (9 por 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 PA; NDS Antibióticos B-lactámico, misceláneos aztreonam injection recon soln gram, (Azactam) gram CAYSTON INHALATION SOLUTION 4 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML 5

31 imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50, 500 (Primaxin) INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM 3 NDS meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Cefalosporinas cefaclor oral capsule 50, 500 (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 5 /5 ml, 50 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback gram/50 ml, gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln gram, 0 (Cefazolin Sodium) gram, 500 cefdinir oral capsule 300 (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 5 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00, 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML 3 NDS cefepime hcl gm vial 0's, sdv gram (Cefepime HCl) cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, outer gram (Cefepime HCl) CEFEPIME INJECTION RECON SOLN 3 NDS GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML 3 NDS cefotaxime injection recon soln gram, 0 (Claforan) gram, gram, 500 cefoxitin gm piggyback bag gram/50 (Cefoxitin ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin gm vial latex/f, outer gram (Cefoxitin Sodium) cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram (Cefoxitin Sodium) 6

32 cefoxitin intravenous recon soln gram (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 00 (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback latex-free (Ceftriaxone gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone gm piggyback latex-free (Ceftriaxone gram/50 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln gram, (Ceftriaxone Sodium) 0 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln (Ceftriaxone gram, gram Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef).5 gram, 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500, (Keflex) 750 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3 NDS INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 NDS SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 00 MG 3 NDS tazicef injection recon soln gram, 6 gram (Fortaz) 7

33 TEFLARO INTRAVENOUS RECON 3 NDS SOLN 400 MG, 600 MG Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50, 50 (Zithromax) (6 pack), 600 azithromycin oral tablet 500 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml (Biaxin) clarithromycin oral tablet 50, 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 por 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 (Erythromycin Base) ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED 3 NDS RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 (Erythromycin Stearate) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG 3 NDS erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 400 Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 (Erythromycin Base) Penicilinas amoxicillin oral capsule 50, 500 (Amoxicillin) 8