Sharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN válido desdel 1 de abril, 016 ID de Formulario: , Version: 11 Este formulario se actualizó el 5/03/016. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor póngase en contacto con Sharp Advantage Servicios de Miembros al El horario es de 8:00 de la mañana a 6:00, hora del Pacifico, de lunes a viernes. Para los usuarios de TTY llame a 711, o visite Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia desde el 1 de abril, 016. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero y de vez en cuando durante el año. H5386_SA COMP FORMULARY SP i

2 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 016 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 016, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 1 de abril 016. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En el caso de que haya cambios no mantenimiento en el formulario a mitad de año, se lo notificaremos por escrito para que tenga los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Sharp Advantage en nuestro sitio web en Si desea una versión impresa de las correcciones, le enviaremos a usted a su petición. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza 1. Después busque el ii

3 medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona un inhalador por receta de QVAR. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun que no está en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 4 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para dar recetas. iv

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de Cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 4 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. v

6 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento COBERTURA DE NOTAS ABREVIATURAS ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de Autorización Previa Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. PA BvD PA HRM Restricción de Autorización Previa Para La Parte B vs Parte D Determinación Restricciones Autorización Previa Para Los Miembros de 65 Años y Mayores Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. Si usted tiene 65 años o más, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. PA NSO Restricción de Autorización Previa Sólo Para Miembros Nuevos Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, es posible que no cubra este medicamento. QL Restricciones Límite de Cantidad Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. vi

7 ST Terapia Escalonada Restricción Antes de que cubremos este medicamento, debe primero probar otro medicamento(s) para el tratamiento de su condición médical. Este medicamento sólo puede ser cubierta si el otro medicamento(s) no funciona para usted. LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Para su conveniencia, nuestras horas de oficina son: El horario es de 8:00 de la mañana a 6:00, hora del Pacifico, de lunes a viernes. NM Sin Pedido Por Correo Este medicamento no está disponible a través de pedidos por correo. vii

8 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/5 (Acetaminophen with QL (700 per 30 ml solution Codeine) acetaminophen-codeine oral solution 300 (Acetaminophen with QL (700 per 30 mg-30 mg /1.5 ml Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine No.3) QL (360 per 30 mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine No.3) QL (180 per 30 mg ALLZITAL BELBUCA 4 ST; QL (60 per 30 buprenorphine hcl injection syringe (Buprenorphine HCl) butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen oral tablet mg (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 30 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 30 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) QL (5 per 8 BUTRANS 3 QL (4 per 8 codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule mg (Fiorinal with Codeine #3) PA-HRM; QL (180 per 30 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL 4 QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL PELL fentanyl (Duragesic) PA; QL (10 per 30 fentanyl citrate (Actiq) 5 PA; QL (10 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/15 ml (Hycet) QL (700 per 30 1

9 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 (Norco) QL (360 per 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 10 (Dilaudid-HP) mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (100 per 30 hydromorphone oral tablet mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 per 30 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (40 per 30 LAZANDA 5 PA; QL (30 per 30 methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 30 methadone injection (Methadone HCl) methadone oral solution (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral tablet (Diskets) QL (360 per 30 morphine (pf) in 0.9 % nacl intravenous pt (Morphine Sulfate/0.9% controlled analgesia syring 50 mg/5 ml ( mg/ml) Nacl/PF) morphine 10 mg/ml carpuject (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject (Morphine Sulfate) morphine 4 mg/ml carpuject (Morphine Sulfate) morphine 8 mg/ml syringe (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) QL (00 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine in dextrose 5 % injection pt (Morphine controlled analgesia syring Sulfate/D5W) morphine injection solution 15 mg/ml, 8 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine injection syringe 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous cartridge 15 mg/ml (Morphine Sulfate)

10 morphine intravenous solution 5 mg/ml, (Morphine Sulfate) 50 mg/ml morphine intravenous syringe (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 30 morphine oral solution 0 mg/5 ml (Morphine Sulfate) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 4 QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 30 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 30 mg, 00 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) NUCYNTA 3 QL (181 per 30 NUCYNTA ER 3 QL (60 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral (Oxycodone QL (1800 per 30 solution 5-35 mg/5 ml HCl/Acetaminophen) oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral capsule (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Roxicodone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Xolox) QL (360 per mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Xolox) QL (40 per mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 3 QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 3 QL (10 per 30 ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) QL (60 per 30 3

11 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 30 1 hr 30 mg, 40 mg tramadol oral tablet (Ultram) QL (40 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (40 per 30 XARTEMIS XR 3 QL (360 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) diclofenac potassium (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 5 diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR 3 PA flurbiprofen (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 (Ibuprofen) 1 mg indomethacin oral capsule 5 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (40 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (10 per 30 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) PA-HRM; QL (60 per 30 indomethacin sodium (Indomethacin Sodium) PA-HRM ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 mg (Ketoprofen) 4

12 ketorolac 30 mg/ml carpuject luer lock, (Ketorolac 10's,l/f Tromethamine) ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Ketorolac QL (40 per 30 Tromethamine) ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac QL (40 per 30 Tromethamine) ketorolac injection solution 30 mg/ml (1 (Ketorolac QL (0 per 30 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (0 per 30 Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam oral suspension (Mobic) meloxicam oral tablet (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 (Anaprox) 1 mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL 3 Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (Xylocaine-MPF) (PA for ESRD Only) (1.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) intravenous syringe 100 (Lidocaine HCl/PF) mg/5 ml ( %) lidocaine % viscous soln % (Xylocaine) 5

13 lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (Xylocaine) (PA for ESRD Only) (1 %), 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical cream (EMLA) (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) (PA for ESRD Only) RELADOR PAK (PA for ESRD Only) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Acamprosate Calcium) buprenorphine hcl sublingual (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine PA; QL (90 per 30 HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX 3 QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 3 QL (168 per 84 CHANTIX STARTING MONTH BOX 3 QL (53 per 8 disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone oral (Revia) NICOTROL 4 QL (1008 per 90 ZUBSOLV 3 PA; QL (90 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet (Xanax) QL (10 per 30 alprazolam oral tablet extended release 4 (Xanax XR) QL (10 per 30 hr 0.5 mg, 1 mg, mg 6

14 alprazolam oral tablet extended release 4 (Xanax XR) QL (90 per 30 hr 3 mg chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) QL (10 per 30 clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg (Clonazepam) QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 30 mg, 7.5 mg diazepam injection solution QL (10 per 8 diazepam intensol (Diazepam) QL (100 per 30 diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 (Diazepam) QL (100 per 30 mg/ml) diazepam oral tablet (Valium) QL (10 per 30 diazepam rectal (Diastat) estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 estazolam oral tablet mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 7

15 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam intensol (Ativan) QL (150 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam oral syrup mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA NSO; QL (480 per 30 temazepam oral capsule 15 mg,.5 mg, 30 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 8

16 temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 triazolam oral tablet 0.15 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 30 triazolam oral tablet 0.5 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 5 PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 mg/ ml vial (Gentamicin Sulfate/PF) 5's,pedi,latex-free gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin Sulfate/PF) solution 80 mg/8 ml neomycin (Neomycin Sulfate) 9

17 streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION 5 QL (4 per 8 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in 0.5 % nacl (Tobi) 5 PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin Sulfate) Antibacterials, Miscellaneous bacitracin (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin 75 mg/5 ml soln (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin ph 9 g/60 ml vial bulk vial (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin Phosphate) solution 600 mg/4 ml colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M 5 Parenteral) CUBICIN 5 linezolid (Zyvox) 5 methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate (Methenamine Mandelate) metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodium Chloride) metronidazole oral (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 5 mg (Macrodantin/Macrobid) PA-HRM; QL (10 per 30 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg (Macrodantin/Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 10

18 nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 30 nitrofurantoin oral (Furadantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (400 per 30 polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) SYNERCID 5 trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/00 ml bag (Vancomycin HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomycin intravenous recon soln 500 (Vancomycin mg HCl/D5W) vancomycin oral (Vancocin HCl) 5 XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 5 RECONSTITUTION Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml (Cefaclor) cefaclor oral tablet extended release 1 hr (Cefaclor) cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) 11

19 CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefazolin Sodium) gram, 100 gram, 300 g, 500 mg cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME GM INJECTION 4 CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 cefixime (Suprax) cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Cefoxitin Sodium) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/50 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten (Cedax) ceftriaxone 1 gm piggyback 50ml (Ceftriaxone galaxycontainer Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone 1 gm vial 10's, fliptop,l/f (Rocephin) CEFTRIAXONE GM PIGGYBACK 50ML GALAXYCONTAINER ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 50 mg, 500 mg (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cephalexin oral capsule (Keflex) 1 1

20 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 4 SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 4 RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 TEFLARO 4 Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 4 hr (Clarithromycin) DIFICID 5 QL (0 per 10 ERYTHROCIN 4 erythromycin base oral tablet,delayed (Erythromycin Base) release (dr/ec) 50 mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral (Eryped 00) suspension for reconstitution 00 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 50 mg (Erythromycin Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON 5 LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ INJECTION 4 meropenem intravenous recon soln 500 mg (Merrem) 13

21 meropenem iv 1 gm vial outer, latex-free (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, (Amoxicillin) 1 50 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin gm vial 10's, latex-free (Ampicillin Sodium) ampicillin sodium injection recon soln 1 (Ampicillin Sodium) gram, 10 gram, 15 mg ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) gram ampicillin-sulbactam 1.5 gm vl p/f, latexfree ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial sterile, latex-free (Nafcillin Sodium) nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 (Nafcillin Sodium) gram nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin 1 gm add-vantage vl addvantage, inner (Oxacillin Sodium) 14

22 oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium injection recon soln (Penicillin G Potassium) 0 million unit, 5 million unit penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin gk 0 million unit (Penicillin G Potassium) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram, gram, 4.5 gram piperacil-tazobact 40.5 gram p/f, (Zosyn) pharmacy bulk Quinolones ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin (mixture) (Cipro XR) ciprofloxacin 00 mg/0 ml vl sdv,latexfree (Ciprofloxacin Lactate) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro I.V.) piggyback 00 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution (Ciprofloxacin Lactate) 400 mg/40 ml ciprofloxacn-d5w 400 mg/00 ml (Cipro I.V.) p/f,latex/f, in d5w levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) 500 mg/100 ml levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral solution (Levaquin) levofloxacin oral tablet (Levaquin) 1 levofloxacin-d5w 750 mg/150 ml (Levaquin) 4's,outer, p/f moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral tablet 400 mg (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) 15

23 sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Trim intravenous ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 sulfasalazine dr 500 mg tab (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines demeclocycline (Demeclocycline HCl) doxy 100 vial 10's, p/f 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate 100 mg cap (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 (Avidoxy) mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) doxycycline mono 100 mg cap (Adoxa) doxycycline mono 100 mg tablet f/c (Avidoxy) doxycycline mono 50 mg tablet (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral capsule 150 (Adoxa) mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet 150 (Avidoxy) mg, 75 mg MINOCIN INTRAVENOUS 5 minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) 4 hr tetracycline (Tetracycline HCl) 16

24 TYGACIL 5 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO; QL (4 per 1 (Fluorouracil) PA BvD adrucil,500 mg/50 ml vial outer, latexfree.5 gram/50 ml AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; QL (11 per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; QL (56 per 8 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; QL (8 per 8 ALECENSA 5 PA NSO; QL (40 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 anastrozole (Arimidex) AVASTIN 5 PA NSO azacitidine (Vidaza) 5 BELEODAQ 5 PA NSO BENDEKA 5 PA NSO bexarotene (Targretin) 5 PA NSO; QL (40 per 30 bicalutamide (Casodex) bleomycin injection recon soln 30 unit (Bleomycin Sulfate) PA BvD bleomycin sulfate 15 unit vial latex-free (Bleomycin Sulfate) PA BvD BLINCYTO 5 PA NSO; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (10 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 17

25 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cladribine (Cladribine) PA BvD COMETRIQ 5 PA NSO; QL (11 per 8 COTELLIC 5 PA NSO; LA; QL (63 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD gram CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) PA BvD; ST CYRAMZA 5 PA NSO dactinomycin (Dactinomycin) DARZALEX 5 PA NSO; LA DAUNOXOME 3 decitabine (Dacogen) 5 docetaxel 160 mg/16 ml vial mdv (Taxotere) 5 docetaxel intravenous solution 0 mg/ ml (Taxotere) 5 (final), 80 mg/4 ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 (Doxorubicin HCl) PA BvD mg, 0 mg, 50 mg doxorubicin hcl intravenous solution 10 mg/5 ml (Doxorubicin HCl) PA BvD doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD suspension mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD DROXIA 3 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 QL (1 per 84.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 QL (1 per MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 QL (1 per MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG (1 MONTH) EMCYT 3 EMPLICITI 5 PA NSO 18

26 ERIVEDGE 5 PA NSO; QL (30 per 30 ETOPOPHOS 4 etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON 5 FARYDAK 5 PA NSO FASLODEX 5 floxuridine (Floxuridine) PA BvD fluorouracil 5,000 mg/100 ml latex-free (Fluorouracil) PA BvD fluorouracil intravenous solution.5 (Fluorouracil) PA BvD gram/50 ml, 500 mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA 5 PA NSO gemcitabine intravenous recon soln 1 (Gemzar) 5 gram GILOTRIF 5 PA NSO; QL (30 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, MG, 40 MG HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hydroxyurea (Hydrea) IBRANCE 5 PA NSO; QL (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide 1 gm/0 ml vial sd polymer vial (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD IMBRUVICA 5 PA NSO 19

27 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; QL (4 per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; QL (8 per 8 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; QL (180 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 IRESSA 5 PA NSO; QL (60 per 30 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 (Camptosar) ml, 500 mg/5 ml IXEMPRA 15 MG KIT WITH DILUENT 5 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG 5 JAKAFI 5 PA NSO; QL (60 per 30 KEYTRUDA 100 MG/4 ML VIAL 5 PA NSO LATEX-FREE,P/F,INNER KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO SOLN KYPROLIS 5 PA NSO; QL (6 per 8 LENVIMA 5 PA NSO letrozole (Femara) LEUKERAN 4 leuprolide subcutaneous kit (Leuprolide Acetate) lomustine (Lomustine) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (100 per 8 LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (80 per 8 LUPRON DEPOT 5 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 QL (1 per 168 LYNPARZA 5 PA NSO; QL (480 per 30 LYSODREN 3 0

28 MARQIBO 5 PA NSO; QL (4 per 8 MATULANE 5 megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 melphalan hcl (Alkeran) 5 mercaptopurine (Mercaptopurine) methotrexate 50 mg/ ml vial latex-free, (Methotrexate Sodium) PA BvD 5's, mdv methotrexate sodium (pf) injection recon (Methotrexate PA BvD soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) PA BvD solution methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) PA BvD; ST mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) NEXAVAR 5 PA NSO; QL (10 per 30 NILANDRON 3 NINLARO 5 PA NSO; QL (3 per 8 ODOMZO 5 PA NSO; LA ONCASPAR 5 PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) 5 mg/0 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA 5 PA NSO POMALYST 5 PA NSO; QL (1 per 8 PORTRAZZA 5 PA NSO; QL (100 per 1 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 PA NSO; LA 1

29 RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA 5 PA NSO; QL (84 per 8 SUTENT 5 PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT 5 PA NSO SYNRIBO 5 PA NSO; QL (8 per 8 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO; QL (10 per 30 TAGRISSO 5 PA NSO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30 TARGRETIN ORAL 5 PA NSO; QL (40 per 30 TARGRETIN TOPICAL 5 PA NSO; QL (60 per 8 TASIGNA 5 PA NSO; QL (11 per 8 TEMODAR INTRAVENOUS 5 PA NSO; (vial only) teniposide (Teniposide) 5 thiotepa (Thiotepa) 5 toposar (Etoposide) topotecan intravenous recon soln (Hycamtin) 5 TORISEL 5 PA BvD; QL (4 per 8 TREANDA 5 MG VIAL 5 TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5

30 TREANDA INTRAVENOUS 5 SOLUTION TRELSTAR.5 MG SYRINGE WITH 5 QL (1 per 168 MIXJECT TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 per 168 SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 per 84 SYRINGE 11.5 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 SYRINGE 3.75 MG/ ML tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 5 (capsule: 10mg) TREXALL 4 PA BvD; ST TYKERB 5 UNITUXIN 5 PA NSO VALSTAR 5 VECTIBIX INTRAVENOUS 5 PA NSO SOLUTION 100 MG/5 ML (0 MG/ML) VELCADE 5 PA NSO vinblastine intravenous solution (Vinblastine Sulfate) PA BvD vincasar pfs mg/ ml vial mg/ ml (Vincristine Sulfate) PA BvD vincristine mg/ ml vial p/f, sdv (Vincristine Sulfate) PA BvD vincristine intravenous solution 1 mg/ml (Vincristine Sulfate) PA BvD vincristine sulfate intravenous solution 1 (Vincristine Sulfate) PA BvD mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 (Navelbine) ml VOTRIENT 5 PA NSO; QL (10 per 30 XALKORI 5 PA NSO; QL (60 per 30 XTANDI 5 PA NSO; QL (10 per 30 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO 50 MG/10 ML (5 MG/ML) YONDELIS 5 PA NSO ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO 100 MG/4 ML (5 MG/ML) ZELBORAF 5 PA NSO; QL (40 per 30 3

31 ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 4 QL (1 per 84 4 QL (1 per 8 ZOLINZA 5 ZYDELIG 5 PA NSO; QL (60 per 30 ZYKADIA 5 PA NSO; QL (140 per 8 ZYTIGA 5 PA NSO; QL (10 per 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine 0.1 mg/ml syringe luer-jet syr (Atropine Sulfate) atropine injection solution (Atropine Sulfate) atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 (Atropine Sulfate) mg/ml propantheline (Propantheline Bromide) STIOLTO RESPIMAT 3 QL (4 per 8 Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 (Tegretol) ml carbamazepine oral tablet extended (Tegretol XR) release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3 DILANTIN 3 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 4 (Depakote ER) hr divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) (dr/ec) ethosuximide (Zarontin) 4

32 felbamate (Felbatol) fosphenytoin 500 mg pe/10 ml (Cerebyx) 10's,sdv,latex-free fosphenytoin injection solution 100 mg (Cerebyx) pe/ ml FYCOMPA ORAL TABLET 4 gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution 50 mg/5 ml (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 16 MG 3 GRALISE 4 ST; QL (90 per 30 GRALISE 30-DAY STARTER PACK 4 ST; QL (78 per 30 LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) 4 LAMICTAL ODT STARTER (GREEN) 4 LAMICTAL ODT STARTER (ORANGE) 4 LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE MG 4 lamotrigine oral tablet (Lamictal) lamotrigine oral tablet disintegrating, (Lamictal Odt (Blue)) dose pk lamotrigine oral tablet extended release (Lamictal XR) 4hr lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating (Lamictal Odt) lamotrigine oral tablets,dose pack 5 mg (Lamictal (Blue)) (35) levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl (Iso-Os)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution 100 mg/ml (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra) levetiracetam oral tablet extended release 4 hr (Keppra XR) LYRICA ORAL CAPSULE 3 QL (90 per 30 LYRICA ORAL SOLUTION 3 QL (900 per 30 oxcarbazepine (Trileptal) 5

33 OXTELLAR XR 4 PEGANONE 3 phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) QL (1500 per 30 phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, (Phenobarbital) QL (90 per mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) QL (00 per 30 phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital Sodium) QL ( per 30 phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml (Dilantin-15) phenytoin oral tablet,chewable (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) phenytoin sodium extended (Dilantin) POTIGA ORAL TABLET 00 MG, QL (90 per 30 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLET 50 MG 4 QL (70 per 30 primidone (Mysoline) SABRIL 5 TEGRETOL XR ORAL TABLET 3 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG tiagabine (Gabitril) topiramate (Topamax) topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) topiramate oral capsule,sprinkle,er 4hr (Qudexy XR) TROKENDI XR 4 valproate sodium (Depacon) valproic acid (Depakene) valproic acid (as sodium salt) oral (Depakene) solution 50 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS 4 QL (00 per 5 VIMPAT ORAL SOLUTION 4 QL (100 per 30 VIMPAT ORAL TABLET 4 QL (60 per 30 zonisamide (Zonegran) Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet (Aricept) QL (30 per 30 donepezil oral tablet,disintegrating (Donepezil HCl) QL (30 per 30 EXELON TRANSDERMAL QL (30 per 30 6

34 galantamine oral capsule,ext rel. pellets (Razadyne ER) QL (30 per 30 4 hr galantamine oral solution (Galantamine Hbr) QL (00 per 30 galantamine oral tablet (Razadyne) QL (60 per 30 memantine oral solution (Namenda) QL (360 per 30 memantine oral tablet (Namenda) QL (60 per 30 memantine oral tablets,dose pack (Namenda) QL (49 per 8 NAMENDA XR ORAL 3 QL (8 per 8 CAP,SPRINKLE,ER 4HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL 3 QL (30 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 4HR NAMZARIC 3 rivastigmine (Exelon) QL (30 per 30 rivastigmine tartrate (Exelon) QL (60 per 30 Antidepressants Antidepressants amitriptyline (Amitriptyline HCl) PA NSO-HRM amoxapine (Amoxapine) BRINTELLIX 4 bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) 4 hr citalopram oral solution (Citalopram Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL (30 per 30 clomipramine (Anafranil) PA NSO-HRM desipramine oral (Norpramin) DESVENLAFAXINE FUMARATE 3 QL (30 per 30 doxepin oral (Doxepin HCl) PA NSO-HRM duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg, 60 mg (Duloxetine) (Cymbalta); QL (60 per 30 duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg (Duloxetine) (Cymbalta); QL (30 per 30 duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg (Duloxetine) (Irenka); QL (30 per 30 EMSAM 4 QL (30 per 30 escitalopram oxalate (Lexapro) 7

35 FETZIMA 4 fluoxetine oral capsule (Prozac) 1 fluoxetine oral capsule,delayed (Prozac Weekly) release(dr/ec) fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) fluoxetine oral tablet 10 mg, 0 mg (Fluoxetine HCl) FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG 4 fluvoxamine (Fluvoxamine Maleate) imipramine hcl (Tofranil) PA NSO-HRM imipramine pamoate (Tofranil-Pm) PA NSO-HRM maprotiline (Maprotiline HCl) MARPLAN 4 mirtazapine (Remeron) nefazodone (Nefazodone HCl) nortriptyline oral capsule (Pamelor) nortriptyline oral solution (Nortriptyline HCl) olanzapine-fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl oral tablet (Paxil) paroxetine hcl oral tablet extended release (Paxil CR) 4 hr PAXIL ORAL SUSPENSION 4 perphenazine-amitriptyline (Perphenazine/Amitripty PA NSO-HRM line HCl) phenelzine (Nardil) PRISTIQ 4 QL (30 per 30 protriptyline (Protriptyline HCl) sertraline oral concentrate (Zoloft) sertraline oral tablet (Zoloft) 1 SILENOR 3 QL (30 per 30 SURMONTIL 4 PA NSO-HRM tranylcypromine (Parnate) trazodone (Trazodone HCl) 1 trimipramine (Trimipramine Maleate) PA NSO-HRM venlafaxine oral capsule,extended release (Effexor XR) 4hr venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) venlafaxine oral tablet extended release 4hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg (Venlafaxine HCl) 8