MMM - Único (HMO) Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 MMM-PHA-QRG S MMM - Único (HMO) Formulario 017 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID: 17487, Versión # 8 Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 016. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de MMM Healthcare, LLC al (Área Metro), (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al , lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nuestro significa MMM Healthcare, LLC. Cuando se refiere a el plan o nuestro plan significa MMM - Único (HMO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al de agosto de 016. Para una versión actualizada del formulario, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 017, y de vez en cuando durante el año. 1

2 Qué es el Formulario de MMM - Único? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 017, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 017, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del 1 de enero de 017. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, una versión actualizada del formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad y se publicará en nuestro portal de Internet Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 9. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría.

3 Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 17. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice aparecen tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado o su médico obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 0 tabletas por receta para losartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un (1) mes o tres () meses. Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Publicamos documentos en Internet que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: Cómo solicito una excepción al Formulario de MMM - Único? en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto.

4 Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de MMM - Único? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedir que cubramos su medicamento en un nivel menor de costo compartido, si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si es aprobado, esto bajará la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cantidad mayor. Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel de costo más bajo o las restricciones adicionales de uso no fueran igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le pudieran causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, niveles o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, niveles o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 7 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 4 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. 4

5 Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 0 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 91 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 1 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 0 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), 4 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de MMM - Único El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 17. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, JANUMET) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, metformin). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento.

6 Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted como por nuestro plan alcance los $,700.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados: MMM - Único (HMO) Nivel Medicamento Copago por cantidad al detal (0 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) 1 Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 Genérico $.00 $1.00 $10.00 Marca Preferida $18.00 $4.00 $ Marca No Preferida $0.00 $90.00 $60.00 Especialidad % % % Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $,700.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 40% del costo del plan por medicamentos de marca y 1% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4, El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles. MMM - Único (HMO) Nivel Medicamento Copago por cantidad al detal (0 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) 1 Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 Genérico $.00 $1.00 $10.00 Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4,90.00 en el año, usted pagará la cantidad mayor entre: % de coaseguro, o $.0 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8. por todos los demás medicamentos Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento (ej. suplido de 90 días - farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta 6

7 TABLA DE CONTENIDO Agentes Antidemencia...9 Agentes Antigota...9 Agentes Antiinflamatorios...10 Agentes Antimiasténicos...1 Agentes Cardiovasculares...1 Agentes Del Sistema Nervioso Central...4 Agentes Dermatológicos...6 Agentes Gastrointestinales...8 Agentes Genitourinarios... Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal)... Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)...7 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)...4 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas)...4 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides)...4 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)...44 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)...44 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)...44 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)...46 Agentes Inmunológicos...46 Agentes Oftálmicos... Agentes Orales Y Dentales... Agentes Óticos...6 Agentes Para Desórdenes Del Sueño...6 Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad...7 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña...60 Agentes Para El Tratamiento De Parkinson...61 Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción...6 Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal...64 Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad...66 Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso...66 Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio...67 Analgésicos Anestésicos Ansiolíticos Antibióticos...81 Anticonvulsivos

8 Antidepresivos...9 Antieméticos...99 Antifungales Antimicobacteriales...10 Antineoplásicos...10 Antiparasíticos...11 Antisicóticos...11 Antivirales Modificadores/Reemplazos De Enzima...1 Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos...14 Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen...19 Reguladores De Glucosa En Sangre...11 Relajantes Musculo Esqueletales

9 Agentes Antidemencia Antagonistas Del Receptor De N-Metil D-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral solution /ml NAMENDA PA; MT; CG memantine hcl oral tablet 10, NAMENDA PA; MT; CG memantine hcl oral tablet (8)-10 (1) NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 14 MG, 1 MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 7 & 14 & 1 &8 MG Inhibidores De Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10,, donepezil hcl oral tablet dispersible 10, EXELON TRANSDERMAL PATCH 4 HR 1. MG/4HR, 4.6 MG/4HR, 9. MG/4HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 4 hour 16, 4, 8 galantamine hydrobromide oral solution 4 /ml galantamine hydrobromide oral tablet 1, 4, 8 rivastigmine tartrate oral capsule 1.,, 4., 6 Agentes Antigota Agentes Antigota NAMENDA TITRATION PAK ARICEPT 1 ARICEPT ODT 1 RAZADYNE ER PA; MT; CG RAZADYNE MT; CG RAZADYNE MT; CG EXELON MT; CG allopurinol oral tablet 100, 00 ZYLOPRIM 1 MT; CG PA; MT; QL (0 EA per 0 PA; QL (8 EA per 8 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 PA; MT; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

10 colchicine oral capsule 0.6 MITIGARE MT colchicine-probenecid oral tablet MT; CG COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG MT probenecid oral tablet 00 CG ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG MT Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 100, 00, 0 CELEBREX celecoxib oral capsule 400 CELEBREX PA; QL (60 EA per 0 PA; QL (0 EA per 0 diclofenac potassium oral tablet 0 CATAFLAM 1 diclofenac sodium er oral tablet extended release 4 hr 100 VOLTAREN-XR 1 diclofenac sodium oral tablet delayed release, 0, 7 1 diflunisal oral tablet 00 etodolac er oral tablet extended release 4 hr 400, 00, 600 etodolac oral capsule 00 etodolac oral tablet 400, 00 flurbiprofen oral tablet 100, 0 ibuprofen oral suspension 100 /ml CHILDRENS ADVIL ibuprofen oral tablet 400, 600, ketoprofen oral capsule 0, 7 meloxicam oral tablet 1, 7. MOBIC 1 QL (0 EA per 0 nabumetone oral tablet 00, 70 1 naproxen dr oral tablet delayed release 7, 00 EC-NAPROSYN naproxen oral suspension 1 /ml NAPROSYN de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

11 naproxen oral tablet 0, 7, 00 NAPROSYN 1 naproxen sodium oral tablet 7 ANAPROX 1 naproxen sodium oral tablet 0 ANAPROX DS 1 oxaprozin oral tablet 600 DAYPRO piroxicam oral capsule 10, 0 FELDENE sulindac oral tablet 10 sulindac oral tablet 00 CLINORIL Glucocorticoides a-hydrocort injection solution reconstituted 100 betamethasone dipropionate aug external cream 0.0 % DIPROLENE AF betamethasone dipropionate aug external gel 0.0 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.0 % DIPROLENE betamethasone dipropionate aug external ointment 0.0 % DIPROLENE betamethasone dipropionate external cream 0.0 % betamethasone dipropionate external lotion 0.0 % betamethasone dipropionate external ointment 0.0 % betamethasone valerate external cream 0.1 % betamethasone valerate external lotion 0.1 % betamethasone valerate external ointment 0.1 % blephamide s.o.p. ophthalmic ointment % cortisone acetate oral tablet de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

12 dexamethasone intensol oral concentrate 1 /ml dexamethasone oral elixir 0. /ml BAYCADRON dexamethasone oral tablet 0., 0.7, 1, 1.,, 4, 6 dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 /ml, 10 /0ml hydrocortisone oral tablet 0, CORTEF KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML methylprednisolone acetate injection suspension 40 /ml, 80 /ml DEPO-MEDROL methylprednisolone oral tablet 16,, 4, 8 MEDROL methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1, 40 SOLU-MEDROL prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 % prednisolone sodium phosphate oral solution 1 /ml ORAPRED prednisolone sodium phosphate oral solution /ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 ( base) /ml PEDIAPRED prednisone intensol oral concentrate /ml prednisone oral solution /ml prednisone oral tablet 1, 10,.,, 0 1 prednisone oral tablet 0 DELTASONE 1 SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG 4 sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution % de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

13 Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 1 CG pyridostigmine bromide er oral tablet extendedrelease 180 MESTINON CG pyridostigmine bromide oral tablet 60 MESTINON CG Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos doxazosin mesylate oral tablet 1,, 4, 8 CARDURA 1 MT; CG prazosin hcl oral capsule 1,, MINIPRESS MT; CG terazosin hcl oral capsule 1, 10,, 1 MT; CG Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 00, 400 SECTRAL 1 MT; CG atenolol oral tablet 100,, 0 TENORMIN 1 MT; CG betaxolol hcl oral tablet 10, 0 KERLONE 1 MT; CG bisoprolol fumarate oral tablet 10, ZEBETA 1 MT; CG carvedilol oral tablet 1.,,.1, 6. COREG 1 MT; CG labetalol hcl oral tablet 100, 00, 00 TRANDATE MT; CG metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hr 100 metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hr 00,, 0 metoprolol tartrate intravenous solution 1 /ml metoprolol tartrate oral tablet 100, 0 TOPROL XL 1 TOPROL XL 1 LOPRESSOR 1 CG LOPRESSOR 1 MT; CG MT; CG; QL (10 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

14 metoprolol tartrate oral tablet 1 MT; CG nadolol oral tablet 0, 40, 80 CORGARD MT; CG pindolol oral tablet 10, MT; CG propranolol hcl er oral capsule extended release 4 hour 10, 160, 60, INDERAL LA MT; CG 80 propranolol hcl intravenous solution 1 /ml 1 CG propranolol hcl oral solution 0 /ml, 40 /ml MT; CG propranolol hcl oral tablet 10, 0, 40, 60, 80 1 MT; CG timolol maleate oral tablet 10, 0, MT; CG Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 4 hr 0, 60 1 MT; CG amlodipine besylate oral tablet 10,., NORVASC 1 MT; CG cartia xt oral capsule extended release 4 hour 10, 180, 40, 00 1 MT; CG diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 4 hour 180, 60, TIAZAC 1 MT; CG 40 diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 4 hour 10, 40, CARDIZEM CD 1 MT; CG 00 diltiazem hcl er oral capsule extended release 1 hour 10, 60, 90 1 MT; CG diltiazem hcl intravenous solution 0 /10ml 1 diltiazem hcl oral tablet 10, 0, 60, 90 CARDIZEM 1 MT; CG de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

15 dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 10, MT; CG dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 40 DILACOR XR 1 MT; CG felodipine er oral tablet extended release 4 hr 10,., 1 MT; CG isradipine oral capsule., 1 MT; CG matzim la oral tablet extended release 4 hr 180, 40, 00, 60, 40 MT; CG nicardipine hcl oral capsule 0, 0 1 MT; CG nifedical xl oral tablet extended release 4 hr 0, 60 1 MT; CG nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 4 hr 0, 60 NIFEDICAL XL 1 MT; CG nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 4 hr 90 PROCARDIA XL 1 MT; CG nifedipine oral capsule 10 PROCARDIA 1 MT; CG nifedipine oral capsule 0 1 MT; CG nimodipine oral capsule 0 NIMOTOP 1 MT; CG nisoldipine er oral tablet extended release 4 hr 17, 4, 8. SULAR 1 MT; CG taztia xt oral capsule extended release 4 hour 10, 180, 40, 00, 1 MT; CG 60 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 100, 00, 00 VERELAN PM 1 MT; CG verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 10, 180, 40 VERELAN 1 MT; CG verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 60 VERELAN MT; CG verapamil hcl er oral tablet extendedrelease 10, 180, 40 CALAN SR 1 MT; CG verapamil hcl intravenous solution. /ml 1 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

16 verapamil hcl oral tablet 10, 80 CALAN 1 MT; CG verapamil hcl oral tablet 40 1 MT; CG Agentes Cardiovasculares, Otros digitek oral tablet 1 mcg, 0 mcg CG digoxin injection solution 0. /ml LANOXIN digoxin oral solution 0.0 /ml digoxin oral tablet 1 mcg, 0 mcg LANOXIN CG pentoxifylline er oral tablet extendedrelease 400 TRENTAL MT; CG RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 1000 MG, 00 MG UPTRAVI ORAL 00 & 800 MCG UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 100 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG Agentes Cardiovasculares amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet -0 amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-0, 10-40,.-10, -10, -0, -40 amlodipine besylate-valsartan oral tablet , 10-0, -160, -0 amlodipine-valsartan-hctz oral tablet , , 10-0-, , atenolol-chlorthalidone oral tablet 100- atenolol-chlorthalidone oral tablet 0- benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-1., 0-1., 0- PA; MT; QL (60 EA per 0 PA; QL (00 EA per 0 PA; QL (60 EA per 0 1 MT; CG LOTREL 1 MT; CG EXFORGE 1 EXFORGE HCT 1 TENORETIC 100 MT; CG TENORETIC 0 MT; CG LOTENSIN HCT 1 MT; CG MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

17 NOMBRE MEDICAMENTO benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet MT; CG bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.,.-6., -6. ZIAC 1 MT; CG candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16 1., -1., - ATACAND HCT 1 captopril-hydrochlorothiazide oral tablet -1, -, 0-1, 0-1 MT; CG DEMSER ORAL CAPSULE 0 MG enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10- enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet -1. fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-1., 0-1. irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 10-1., lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-1., 0-1., 0- losartan potassium-hctz oral tablet , 100- losartan potassium-hctz oral tablet 0 1. metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-, 0- metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 1-1., 1-, propranolol-hctz oral tablet 40-, 80 quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-1., 0-1., 0- VASERETIC 1 MT; CG AVALIDE 1 MT; CG; QL (0 EA per 0 1 MT; CG 1 MT; CG ZESTORETIC 1 MT; CG HYZAAR 1 HYZAAR 1 LOPRESSOR HCT 1 MT; CG MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 1 MT; CG UNIRETIC 1 MT; CG MT; CG ACCURETIC 1 MT; CG spironolactone-hctz oral tablet - ALDACTAZIDE MT; CG de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

18 NOMBRE MEDICAMENTO telmisartan-hctz oral tablet 40-1., 80-1., 80- MICARDIS HCT 1 triamterene-hctz oral capsule 7.- DYAZIDE 1 MT; CG triamterene-hctz oral capsule 0-1 MT; CG triamterene-hctz oral tablet 7.- MAXZIDE- 1 MT; CG triamterene-hctz oral tablet 7-0 MAXZIDE 1 MT; CG valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet , 160-, 0-1., 0-, Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0.1, 0., 0. clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 /4hr clonidine hcl transdermal patch weekly 0. /4hr clonidine hcl transdermal patch weekly 0. /4hr DIOVAN HCT 1 CATAPRES 1 MT; CG CATAPRES-TTS-1 1 CG CATAPRES-TTS- 1 CG CATAPRES-TTS- 1 CG guanfacine hcl oral tablet 1, TENEX 1 MT midodrine hcl oral tablet 10,., 1 CG NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 00 MG, 00 MG Antagonista Receptores Angiotensina Ii (Arb) candesartan cilexetil oral tablet 16,, 4, 8 irbesartan oral tablet 10, 00, 7 ATACAND 1 AVAPRO 1 losartan potassium oral tablet 100 COZAAR 1 losartan potassium oral tablet, 0 COZAAR 1 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

19 valsartan oral tablet 160, 40, 80 valsartan oral tablet 0 DIOVAN 1 DIOVAN 1 MT; CG; QL (60 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 Antiarrítmicos amiodarone hcl intravenous solution 10 /ml amiodarone hcl oral tablet 00 CORDARONE 1 MT; CG amiodarone hcl oral tablet 400 PACERONE MT; CG dofetilide oral capsule 1 mcg, 0 mcg, 00 mcg TIKOSYN MT flecainide acetate oral tablet 100, 10, 0 TAMBOCOR MT; CG mexiletine hcl oral capsule 10, 00, 0 MT; CG MULTAQ ORAL TABLET 400 MG MT; QL (60 EA per 0 pacerone oral tablet 100, 400 MT; CG pacerone oral tablet 00 1 MT; CG propafenone hcl er oral capsule extended release 1 hour,, 4 RYTHMOL SR MT; CG propafenone hcl oral tablet 10, RYTHMOL MT; CG propafenone hcl oral tablet 00 MT; CG quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease 4 MT; CG quinidine sulfate oral tablet 00, 00 MT; CG sorine oral tablet 10, 160, 40, 80 MT; CG sotalol hcl (af) oral tablet 10 BETAPACE AF MT; CG sotalol hcl oral tablet 160, 40, 80 SORINE MT; CG de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

20 Dislipidémicos, Derivados De Acido Fíbrico fenofibrate micronized oral capsule 10, 4 fenofibrate micronized oral capsule 14, 00, 67 ANTARA 1 MT; CG LOFIBRA 1 MT; CG fenofibrate oral tablet 14, 48 TRICOR 1 fenofibrate oral tablet 160, 4 LOFIBRA 1 fenofibric acid oral capsule delayed release 1, 4 TRILIPIX gemfibrozil oral tablet 600 LOPID 1 MT; CG Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De H Coa atorvastatin calcium oral tablet 10, 0, 40, 80 LIPITOR 1 fluvastatin sodium oral capsule 0 LESCOL 1 fluvastatin sodium oral capsule 40 LESCOL 1 lovastatin oral tablet 10 1 lovastatin oral tablet 0, 40 MEVACOR 1 pravastatin sodium oral tablet 10 1 pravastatin sodium oral tablet 0, 40, 80 rosuvastatin calcium oral tablet 10, 0, 40, simvastatin oral tablet 10, 0, 40,, 80 Dislipidémicos, Otros PRAVACHOL 1 CRESTOR ZOCOR 1 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 CG; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 cholestyramine light oral packet 4 gm QUESTRAN LIGHT MT; CG de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

21 colestipol hcl oral granules gm COLESTID FLAVORED MT; CG colestipol hcl oral tablet 1 gm COLESTID MT; CG JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 0 MG, 40 MG, MG, 60 MG JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS 00 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease 1000, 70 niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease 00 NIASPAN 1 NIASPAN 1 PA; QL (0 EA per 0 PA; QL (90 EA per 0 ; LA niacor oral tablet 00 MT; CG omega--acid ethyl esters oral capsule 1 gm LOVAZA MT; CG; QL (60 EA per 0 MT; CG; QL (90 EA per 0 MT; QL (10 EA per 0 prevalite oral powder 4 gm/dose MT; CG REPATHA SUBCUTANEOUS 140 MG/ML REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS 140 MG/ML VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GM MT; QL (10 EA per 0 WELCHOL ORAL PACKET.7 GM MT WELCHOL ORAL TABLET 6 MG MT ZETIA ORAL TABLET 10 MG ST; MT; QL (0 EA per 0 Díureticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet MT; CG eplerenone oral tablet, 0 INSPRA MT; CG spironolactone oral tablet 100,, 0 ALDACTONE 1 MT; CG Díureticos, Asa De Henle bumetanide injection solution 0. /ml 1 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

22 bumetanide oral tablet 0., 1, BUMEX MT; CG furosemide oral solution 10 /ml, 8 /ml 1 MT; CG furosemide oral tablet 0, 40, 80 LASIX 1 MT; CG torsemide oral tablet 10, 100, 0, DEMADEX 1 MT; CG Díureticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide er oral capsule extended release 1 hour 00 DIAMOX SEQUELS MT; CG acetazolamide oral tablet 1, 0 MT; CG methazolamide oral tablet, 0 NEPTAZANE MT; CG Díureticos, Tiazidas chlorothiazide oral tablet 0, 00 MT; CG chlorthalidone oral tablet, 0 MT; CG hydrochlorothiazide oral capsule 1. MICROZIDE 1 MT; CG hydrochlorothiazide oral tablet 1.,, 0 1 MT; CG indapamide oral tablet 1.,. 1 MT; CG irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 10-1., AVALIDE 1 methyclothiazide oral tablet MT metolazone oral tablet 10 MT; CG metolazone oral tablet., ZAROXOLYN MT; CG Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( Ace) benazepril hcl oral tablet 10, 0, 40 LOTENSIN 1 MT; CG benazepril hcl oral tablet 1 MT; CG captopril oral tablet 100, 1.,, 0 1 MT; CG MT; CG; QL (0 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

23 enalapril maleate oral tablet 10,., 0, VASOTEC 1 MT; CG fosinopril sodium oral tablet 10, 0, 40 1 MT; CG lisinopril oral tablet 10,., 0, 0, 40, ZESTRIL 1 MT; CG moexipril hcl oral tablet 1, 7. UNIVASC 1 MT; CG perindopril erbumine oral tablet 1 MT; CG perindopril erbumine oral tablet 4, 8 ACEON 1 MT; CG quinapril hcl oral tablet 10, 0, 40, ACCUPRIL 1 MT; CG ramipril oral capsule 1., 10,., ALTACE 1 MT; CG trandolapril oral tablet 1,, 4 MAVIK 1 MT; CG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease 40 MT; CG isosorbide dinitrate oral tablet 10, 0, 0 MT; CG isosorbide dinitrate oral tablet ISORDIL TITRADOSE MT; CG isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 4 hr 10, 0, 60 IMDUR 1 MT; CG isosorbide mononitrate oral tablet 10, 0 1 MT; CG minitran transdermal patch 4 hr 0.1 /hr, 0. /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr MT nitro-bid transdermal ointment % MT; CG NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 4 HR 0. MG/HR, 0.8 MG/HR MT nitroglycerin transdermal patch 4 hr 0.1 /hr NITRO-DUR MT; CG de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

24 nitroglycerin transdermal patch 4 hr 0. /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr NITRO-DUR MT NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0. MG, 0.4 MG, 0.6 MG MT Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria hydralazine hcl injection solution 0 /ml CG hydralazine hcl oral tablet 10, 100,, 0 CG minoxidil oral tablet 10,. CG Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 0, 0, 60 CYMBALTA MT; CG duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 IRENKA MT; CG LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 10 MG, 00 MG, MG, MG, 00 MG, 0 MG, 7 MG LYRICA ORAL SOLUTION 0 MG/ML SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 1. MG, MG, 0 MG PA SAVELLA TITRATION PACK ORAL 1. & & 0 MG PA Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 4 hour 10, amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 4 hour 1, 0,, 0 amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 ADDERALL XR ADDERALL XR ADDERALL PA; CG; QL (90 EA per 0 PA; CG; QL (0 EA per 0 PA; CG; QL (180 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

25 amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 1. amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 1 amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 0 amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 0 amphetamine-dextroamphetamine oral tablet amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 7. dextroamphetamine sulfate oral tablet 10, Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No- Anfetamina guanfacine hcl er oral tablet extended release 4 hr 1,,, 4 metadate er oral tablet extendedrelease 0 methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease 10 methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease 0 methylphenidate hcl oral solution 10 /ml methylphenidate hcl oral solution /ml methylphenidate hcl oral tablet 10, ADDERALL PA; CG; QL (144 EA per 0 ADDERALL PA; CG; QL (10 EA per 0 ADDERALL PA; CG; QL (90 EA per 0 ADDERALL PA; CG; QL (60 EA per 0 ADDERALL PA; CG; QL (60 EA per 0 ADDERALL PA; CG; QL (40 EA per 0 ZENZEDI PA; CG INTUNIV PA RITALIN SR METHYLIN METHYLIN RITALIN methylphenidate hcl oral tablet 0 RITALIN STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 18 MG, MG, 40 MG CG; QL (90 EA per 0 CG; QL (90 EA per 0 CG; QL (90 EA per 0 CG; QL (900 ML per 0 CG; QL (1800 ML per 0 CG; QL (180 EA per 0 CG; QL (90 EA per 0 PA; QL (60 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

26 STRATTERA ORAL CAPSULE 100 MG, 60 MG, 80 MG Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 10 MG AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG, 7 MG BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0. MG COPAXONE SUBCUTANEOUS 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS 40 MG/ML GILENYA ORAL CAPSULE 0. MG PA; QL (0 EA per 0 PA; LA; QL (60 EA per 0 PA; QL (14 EA per 8 PA; QL (0 ML per 0 PA; QL (1 ML per 8 PA; QL (0 EA per 0 mitoxantrone hcl intravenous concentrate /1.ml PA TECFIDERA ORAL 10 & 40 MG TECFIDERA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 10 MG, 40 MG TYSABRI INTRAVENOUS CONCENTRATE 00 MG/1ML ; LA Sistema Nervioso Central, Otros estazolam oral tablet 1, 1 CG; QL (0 EA per 0 NUEDEXTA ORAL CAPSULE 0-10 MG 4 riluzole oral tablet 0 RILUTEK PA; CG tetrabenazine oral tablet 1. XENAZINE PA; QL (40 EA per 0 tetrabenazine oral tablet XENAZINE PA; QL (10 EA per 0 Agentes Dermatológicos de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

27 Agentes Dermatológicos 8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG PA acitretin oral capsule 10, 17., SORIATANE adapalene external cream 0.1 % DIFFERIN PA adapalene external gel 0.1 %, 0. % DIFFERIN PA ammonium lactate external cream 1 % LAC-HYDRIN ammonium lactate external lotion 1 % LACLOTION AVITA EXTERNAL CREAM 0.0 % 4 PA AVITA EXTERNAL GEL 0.0 % 4 PA benzoyl peroxide-erythromycin external gel - % BENZAMYCIN betamethasone dipropionate external lotion 0.0 % calcipotriene external cream 0.00 % DOVONEX calcipotriene external ointment 0.00 % CALCITRENE calcipotriene external solution 0.00 % claravis oral capsule 10, 0, 0, 40 clindamax external gel 1 % 1 clotrimazole-betamethasone external cream % LOTRISONE 1 diclofenac sodium transdermal gel 1 % VOLTAREN doxepin hcl external cream % ZONALON doxycycline hyclate oral capsule 0 MORGIDOX doxycycline monohydrate oral tablet 100, 0 ADOXA fluocinonide external cream 0.1 % VANOS fluorouracil external cream 0. % CARAC fluorouracil external cream % EFUDEX fluorouracil external solution %, % de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

28 fluorouracil intravenous solution. gm/0ml ADRUCIL PA fluticasone propionate external cream 0.0 % CUTIVATE fluticasone propionate external lotion 0.0 % CUTIVATE fluticasone propionate external ointment 0.00 % CUTIVATE imiquimod external cream % ALDARA myorisan oral capsule 10, 0, 0, 40 nystatin-triamcinolone external cream unit/gm-% nystatin-triamcinolone external ointment unit/gm-% podofilox external solution 0. % CONDYLOX PRUDOXIN EXTERNAL CREAM % 4 REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % PA; QL (0 GM per 0 SANTYL EXTERNAL OINTMENT 0 UNIT/GM selenium sulfide external lotion. % SELSUN tacrolimus external ointment 0.0 %, 0.1 % PROTOPIC PA TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.0 %, 0.1 % PA tretinoin external cream 0.0 %, 0.0 %, 0.1 % RETIN-A PA tretinoin external gel 0.01 %, 0.0 % RETIN-A PA VALCHLOR EXTERNAL GEL % ; LA VOLTAREN TRANSDERMAL GEL 1 % zenatane oral capsule 10, 0, 40 Agentes Gastrointestinales de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

29 Agentes Gastrointestinales, Otros CHOLBAM ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG diphenoxylate-atropine oral liquid. 0.0 /ml diphenoxylate-atropine oral tablet. 0.0 LONOX GATTEX SUBCUTANEOUS KIT MG loperamide hcl oral capsule metoclopramide hcl injection solution /ml metoclopramide hcl oral solution /ml metoclopramide hcl oral tablet 10, REGLAN 1 MOVANTIK ORAL TABLET 1. MG, MG proctozone-hc cream. % RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 1 MG/0.6ML, 1 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE), 8 MG/0.4ML ursodiol oral capsule 00 ACTIGALL MT ursodiol oral tablet 0 URSO 0 MT ursodiol oral tablet 00 URSO FORTE MT XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG Agentes Síndrome Irritable Del Intestino alosetron hcl oral tablet 0., 1 LOTRONEX AMITIZA ORAL CAPSULE 4 MCG, 8 MCG QL (60 EA per 0 budesonide oral capsule delayed release particles ENTOCORT EC DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG 4 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

30 Antagonista Del Receptor De Histamina (H) cimetidine hcl oral solution 00 /ml cimetidine oral tablet 00, 400, 800 famotidine intravenous solution 0 /ml famotidine oral suspension reconstituted 40 /ml PEPCID famotidine oral tablet 0, 40 PEPCID 1 famotidine premixed intravenous solution /0ml-% nizatidine oral capsule 10, 00 AXID nizatidine oral solution 1 /ml AXID ranitidine hcl injection solution 10 /6ml ZANTAC ranitidine hcl oral capsule 10, 00 1 ranitidine hcl oral syrup 1 /ml ZANTAC ranitidine hcl oral tablet 10 WAL-ZAN 10 MAXIMUM 1 STRENGTH ranitidine hcl oral tablet 00 ZANTAC 1 Antiespasmódicos, Gastrointestinal dicyclomine hcl oral capsule 10 BENTYL 1 dicyclomine hcl oral solution 10 /ml dicyclomine hcl oral tablet 0 BENTYL 1 glycopyrrolate injection solution 4 /0ml ROBINUL glycopyrrolate oral tablet 1 ROBINUL glycopyrrolate oral tablet ROBINUL-FORTE TRANSDERM-SCOP (1. MG) TRANSDERMAL PATCH 7 HR 1 MG/DAYS 4 PA; QL (10 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

31 Inhibidores De La Bomba De Protones DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 0 MG, 60 MG QL (0 EA per 0 esomeprazole sodium intravenous solution reconstituted 0, 40 NEXIUM I.V. lansoprazole oral capsule delayed release 0 PREVACID 1 QL (0 EA per 0 NEXIUM ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 0 MG, 40 MG 4 QL (0 EA per 0 omeprazole oral capsule delayed release 10, 40 PRILOSEC 1 QL (0 EA per 0 omeprazole oral capsule delayed release 0 PRILOSEC 1 QL (60 EA per 0 pantoprazole sodium intravenous solution reconstituted 40 PROTONIX pantoprazole sodium oral tablet delayed release 0, 40 PROTONIX 1 QL (0 EA per 0 Laxantes constulose oral solution 10 gm/1ml enulose oral solution 10 gm/1ml gavilyte-c oral solution reconstituted 40 gm gavilyte-g oral solution reconstituted 6 gm gavilyte-h oral kit -10 -gm gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 40 gm generlac oral solution 10 gm/1ml GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 7.1 GM lactulose oral solution 10 gm/1ml MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

32 nulytely with flavor packs oral solution reconstituted 40 gm peg 0-kcl-na bicarb-nacl oral solution NULYTELY WITH reconstituted 40 gm FLAVOR PACKS peg-0/electrolytes oral solution reconstituted 6 gm GOLYTELY polyethylene glycol 0 oral powder MIRALAX trilyte oral solution reconstituted 40 gm Protectores misoprostol oral tablet 100 mcg, 00 mcg CYTOTEC CG sucralfate oral tablet 1 gm CARAFATE CG Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 10,,, 0 URECHOLINE CG DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 0 MG ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG potassium citrate er oral tablet extendedrelease 10 meq (1080 ) UROCIT-K 10 potassium citrate er oral tablet extendedrelease 1 meq (160 ) UROCIT-K 1 potassium citrate er oral tablet extendedrelease meq (40 ) UROCIT-K sodium phenylbutyrate oral powder gm/tsp BUPHENYL Agentes Hipertrofia Beninga De La Próstata alfuzosin hcl er oral tablet extended release 4 hr 10 doxazosin mesylate oral tablet 1,, 4, 8 UROXATRAL CARDURA 1 MT; CG dutasteride oral capsule 0. AVODART MT; CG MT; CG; QL (0 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

33 dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule JALYN MT finasteride oral tablet PROSCAR MT; CG prazosin hcl oral capsule 1,, MINIPRESS MT; CG tamsulosin hcl oral capsule 0.4 FLOMAX 1 MT; CG terazosin hcl oral capsule 1, 10,, 1 MT; CG Antiespasmódicos, Otros MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR MG, 0 MG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr 10, 1 oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr DITROPAN XL DITROPAN XL ST; QL (0 EA per 0 MT; CG; QL (60 EA per 0 MT; CG; QL (0 EA per 0 oxybutynin chloride oral syrup /ml 1 MT; CG oxybutynin chloride oral tablet MT; CG tolterodine tartrate er oral capsule extended release 4 hour, 4 DETROL LA QL (0 EA per 0 tolterodine tartrate oral tablet 1, DETROL trospium chloride oral tablet 0 SANCTURA CG; QL (60 EA per 0 VESICARE ORAL TABLET 10 MG, MG Enlazadores De Fósfato calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM,.4 GM RENVELA ORAL TABLET 800 MG Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) PHOSLO CG ST; QL (0 EA per 0 de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a

34 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) a-hydrocort injection solution reconstituted 100 ala cort external cream 1 % PREPARATION H HYDROCORTISONE 1 alclometasone dipropionate external cream 0.0 % ACLOVATE alclometasone dipropionate external ointment 0.0 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.0 % DIPROLENE AF betamethasone dipropionate aug external gel 0.0 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.0 % DIPROLENE betamethasone dipropionate aug external ointment 0.0 % DIPROLENE betamethasone dipropionate external cream 0.0 % betamethasone dipropionate external ointment 0.0 % betamethasone valerate external cream 0.1 % betamethasone valerate external lotion 0.1 % betamethasone valerate external ointment 0.1 % cortisone acetate oral tablet desonide external cream 0.0 % DESOWEN desonide external lotion 0.0 % DESOWEN desonide external ointment 0.0 % DESOWEN desoximetasone external cream 0.0 %, 0. % TOPICORT de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a , lunes a domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a