2015 Formulario. completo Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) Es personal. (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 2015 completo Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) POR FAVOR LEA: este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO). Este formulario fue actualizado el 08/08/2014. Para obtener la información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con el Especialista en Farmacia de Inter Valley Health Plan al , de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al (Lista de medicamentos cubiertos) Formulary ID 15076, Version 11 H0545_FUY SP Accepted Ante todo, su salud. Es personal.

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3 Contenido Qué es el del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?...pág. 2 Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?...pág. 2 Cómo uso el formulario?...pág. 3 Qué son los medicamentos genéricos?...pág. 3 Hay algunas restricciones en mi cobertura?...pág. 3 Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?...pág. 4 Cómo solicito una excepción al del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan?...pág. 5 Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?...pág. 5 Para más información...pág. 6 Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan...pág. 7 Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan...pág. 8 (lista de medicamentos cubiertos)...pág. 11 Medicamentos que requieren autorización previa...pág. 99 Medicamentos con límites en la cantidad...pág. 103 Medicamentos que requieren tratamiento en pasos...pág. 112 Programa gratuito de primer llenado...pág. 114 Índice de medicamentos...pág

4 Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos decimos nosotros o nuestro, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos plan o nuestro plan, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 8 de agosto de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Generalmente debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015, de vez en cuando durante el año. Qué es el del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2015, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, 2

5 excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando. El formulario adjunto es vigente a partir del 8 de agosto de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, visite nuestro sitio web en PrescriptionDrugSearch.aspx o llame a nuestro Especialista en Farmacia al , de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en aspx. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario: AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 11. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardiaco figuran bajo la categoría Medicamentos cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 119. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna. Qué son los medicamentos genéricos? Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan cubren medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay algunas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto. 3

6 en la cantidad: Para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Por ejemplo, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un regular para un mes o tres meses. Tratamiento en pasos: En algunos casos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Vea la sección titulada Cómo solicito una excepción al formulario de Service To Seniors (HMO) o de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan? en la página 5 para información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le dicen que Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) no cubren su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción. 4

7 Cómo solicito una excepción al del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan? Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento. Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobarán una excepción si los medicamentos s que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su condición médica y/o le causarían efectos médicos adversos. Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso, deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 dias de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, cubriremos un provisorio para 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos 5

8 Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos. Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos mientras trata de conseguir una excepción al formulario. También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes: Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital. Si usted termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al del plan Service To Seniors (HMO) o del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados. Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independientemente de su fecha de vigencia en el Plan. Para más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene dudas acerca de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al O visite el sitio web 6

9 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan LÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL del medicamento Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad PERIODO SIN COBERTURA Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos de marca Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad $2960, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan. Minorista Copago /Coseguro (Suministro para 30 Minorista Copago /Coseguro (Suministro para 90 Costo compartido para atención de larga duración de la red (Suministro para 31 Pedidos por correo Copago /Coseguro (Suministro para 90 Copago fuera de la red/coseguro ( de 30 * Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5 Copago de $15 Copago de $45 Copago de $15 Copago de 30 Copago de $15 Copago de $39 Copago de $79 33% de coseguro Copago de $117 Copago de $237 N/C Copago de $39 Copago de $78 Copago de $39 Copago de $79 33% de coseguro Copago de $158 N/C Copago de $79 33% Coseguro Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5 Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% ** N/C ** N/C ** COBERTURA Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,700, usted paga un copago CONTRA RIESGOS de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como CATASTRÓFICOS genéricos) y $6.60 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor. *Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 65% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca. 7

10 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 8 Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan LÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL del medicamento Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad PERIODO SIN COBERTURA Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad $2960, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan. Minorista Copago /Coseguro (Suministro para 30 Copago de $5 Copago de $15 Copago de $39 Copago de $89 33% de coseguro Copago de $5 Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Minorista Copago /Coseguro (Suministro para 90 Copago de $15 Copago de $45 Copago de $117 Copago de $267 N/C Copago de $15 Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Costo compartido para atención de larga duración de la red (Suministro para 31 Pedidos por correo Copago /Coseguro (Suministro para 90 Copago fuera de la red /Coseguro ( de 30 * Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5 Copago de $15 Copago de 30 Copago de $15 Copago de $39 Copago de $78 Copago de $39 Copago de $89 33% de coseguro Copago de $178 N/C Copago de $89 33% Coseguro Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5 Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 65% Usted paga 45% Usted paga 45% ** N/C ** N/C ** COBERTURA Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,700, usted paga un copago CONTRA RIESGOS de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como CATASTRÓFICOS genéricos) y $6.60 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor. *Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 65% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.

11 de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. El formulario que comienza en la página11 proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por el plan Service To Seniors (HMO) o el plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 119. La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin). La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto). La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) o la página 8 para ver la tabla de copagos del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel. La cuarta columna de la tabla le permitirá ver si el medicamento listado se puede dispensar para 90 días en una de nuestras Farmacias de Pedidos por Correo. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago del pedido por correo de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. La quinta columna de la tabla le permite ver si el medicamento listado se puede dispensar para un de 90 días en una farmacia minorista local. Por favor, consulte la página 7para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago de la venta al por menor de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. La sexta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de le dice si los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan tienen algún requisito especial para cubrir su medicamento. La séptima columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista. 9

12 Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;ql : en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; : Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; : Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual. La marca * en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página 114 para los detalles completos. La marca ** en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. Los medicamentos marcados con *** indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al para más información. 10

13 cubierto AGENTES ANTIESPASTICIDAD Antispasticity Agents baclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL 1 SI SI baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL 1 SI SI dantrolene cap 100mg DANTRIUM 1 No No dantrolene cap 25mg DANTRIUM 1 No No dantrolene cap 50mg DANTRIUM 1 No No tizanidine cap 2mg ZANAFLEX 1 No No tizanidine cap 4mg ZANAFLEX 1 No No tizanidine cap 6mg ZANAFLEX 1 No No tizanidine tab 2mg ZANAFLEX 1 SI SI tizanidine tab 4mg ZANAFLEX 1 SI SI AGENTES ANTIGOTA Antigout Agents allopurinol tab 100mg ZYLOPRIM 1 SI SI allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM 1 SI SI COLCRYS TAB 0.6MG colchicine 4 SI SI QL (120 por 30 proben/colch tab mg COLCHICINE - PROBENECID 1 SI SI probenecid tab 500mg PROBENECID 1 SI SI AGENTES ANTIJAQUECOSOS Ergot Alkaloids ergomar sub 2mg ergotamine 3 No No SL migergot sup 2/100mg caffeine-ergotamine 1 No No Rec MIGRANAL SPR 4MG/ML dihydroergotamine nasal spray 3 No No QL (16 por 30 NS Prophylactic timolol mal tab 10mg BLOCADREN 1 SI SI timolol mal tab 20mg BLOCADREN 1 SI SI timolol mal tab 5mg BLOCADREN 1 SI SI Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists rizatriptan tab 10mg MAXALT 2 No No QL (15 por rizatriptan tab 10mg odt MAXALT 2 No No QL (12 por

14 cubierto rizatriptan tab 5mg MAXALT 2 No No QL (15 por rizatriptan tab 5mg odt MAXALT 2 No No QL (12 por sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX 2 No No QL (6 por sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX 2 No SI QL (6 por sumatriptan tab 100mg IMITREX 2 SI SI QL (9 por sumatriptan tab 25mg IMITREX 2 SI SI QL (9 por sumatriptan tab 50mg IMITREX 2 SI SI QL (9 por AGENTES CARDIOVASCULARES Alpha-adrenergic Agonists clonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS 1 SI SI QL (4 por 28 TD clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS 1 SI SI QL (4 por 28 TD clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS 1 SI SI QL (4 por 28 TD clonidine tab 0.1mg CATAPRES 1 SI SI clonidine tab 0.2mg CATAPRES 1 SI SI clonidine tab 0.3mg CATAPRES 1 SI SI midodrine tab 10mg PROAMATINE 2 SI SI midodrine tab 2.5mg PROAMATINE 2 SI SI midodrine tab 5mg PROAMATINE 2 SI SI Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin tab 1mg CARDURA 1 SI SI QL (30 por doxazosin tab 2mg CARDURA 1 SI SI QL (30 por doxazosin tab 4mg CARDURA 1 SI SI QL (30 por doxazosin tab 8mg CARDURA 1 SI SI QL (60 por prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS 1 SI SI 1545 prazosin hcl cap 2mg MINIPRESS 1 SI SI 1546 prazosin hcl cap 5mg MINIPRESS 1 SI SI 1547 terazosin cap 10mg HYTRIN 1 SI SI QL (60 por terazosin cap 1mg HYTRIN 1 SI SI QL (30 por terazosin cap 2mg HYTRIN 1 SI SI QL (30 por terazosin cap 5mg HYTRIN 1 SI SI QL (30 por Angiotensin II Receptor Antagonists candesa/hctz tab mg ATACAND HCT 2 No SI QL (30 por candesa/hctz tab mg ATACAND HCT 2 No SI QL (30 por candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT 2 No SI QL (30 por

15 cubierto candesartan tab 16mg ATACAND 2 SI SI QL (30 por candesartan tab 32mg ATACAND 2 SI SI QL (30 por candesartan tab 4mg ATACAND 2 SI SI QL (30 por candesartan tab 8mg ATACAND 2 SI SI QL (30 por irbesar/hctz tab mg AVALIDE 2 No No QL (30 por irbesar/hctz tab mg AVALIDE 2 No No QL (30 por irbesartan tab 150mg AVAPRO 2 SI SI QL (30 por irbesartan tab 300mg AVAPRO 2 SI SI QL (30 por irbesartan tab 75mg AVAPRO 2 SI SI QL (30 por losartan pot tab 100mg * COZAAR 1 SI SI QL (30 por losartan pot tab 25mg * COZAAR 1 SI SI QL (30 por losartan pot tab 50mg * COZAAR 1 SI SI QL (30 por losartan/hct tab mg * HYZAAR 1 SI SI QL (30 por losartan/hct tab mg * HYZAAR 1 SI SI QL (30 por losartan/hct tab mg * HYZAAR 1 SI SI QL (30 por telmisartan tab 20mg MICARDIS 2 SI SI QL (30 por telmisartan tab 40mg MICARDIS 2 SI SI QL (30 por telmisartan tab 80mg MICARDIS 2 SI SI QL (30 por valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT 1 SI SI QL (30 por valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT 1 SI SI QL (30 por valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT 1 SI SI QL (30 por valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT 1 SI SI QL (30 por valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT 1 SI SI QL (30 por Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors amlod/benazp cap 10-20mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por amlod/benazp cap mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por amlod/benazp cap 5-10mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por amlod/benazp cap 5-20mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por amlod/benazp cap 5-40mg LOTREL 1 SI SI QL (30 por benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT 1 SI SI 1584 benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT 1 SI SI 1585 benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT 1 SI SI 1586 benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT 1 SI SI 1587 benazepril tab 10mg LOTENSIN 1 SI SI 1588 benazepril tab 20mg LOTENSIN 1 SI SI 1589 benazepril tab 40mg LOTENSIN 1 SI SI 1590 benazepril tab 5mg LOTENSIN 1 SI SI 1591 captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE 1 SI SI

16 cubierto captopr/hctz tab 25-25mg CAPOZIDE 1 SI SI 1593 captopr/hctz tab 50-15mg CAPOZIDE 1 SI SI 1594 captopr/hctz tab 50-25mg CAPOZIDE 1 SI SI 1595 captopril tab 100mg CAPOTEN 1 SI SI 1596 captopril tab 12.5mg CAPOTEN 1 SI SI 1597 captopril tab 25mg CAPOTEN 1 SI SI 1598 captopril tab 50mg CAPOTEN 1 SI SI 1599 enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC 1 SI SI 1600 enalapr/hctz tab mg VASERETIC 1 SI SI 1601 enalapril tab 10mg VASOTEC 1 SI SI 1602 enalapril tab 2.5mg VASOTEC 1 SI SI 1603 enalapril tab 20mg VASOTEC 1 SI SI 1604 enalapril tab 5mg VASOTEC 1 SI SI 1605 fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT 1 SI SI 1606 fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT 1 SI SI 1607 fosinopril tab 10mg MONOPRIL 1 SI SI 1608 fosinopril tab 20mg MONOPRIL 1 SI SI 1609 fosinopril tab 40mg MONOPRIL 1 SI SI 1610 lisinop/hctz tab mg ZESTORETIC, PRINZIDE 1 SI SI 1611 lisinop/hctz tab mg ZESTORETIC, PRINZIDE 1 SI SI 1612 lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE 1 SI SI 1613 lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1614 lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1615 lisinopril tab 20mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1616 lisinopril tab 30mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1617 lisinopril tab 40mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1618 lisinopril tab 5mg ZESTRIL, PRINIVIL 1 SI SI 1619 moexipr/hctz tab mg UNIRETIC 1 SI SI 1620 moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC 1 SI SI 1621 moexipr/hctz tab mg UNIRETIC 1 SI SI 1622 moexipril tab 15mg UNIVASC 1 SI SI 1623 moexipril tab 7.5mg UNIVASC 1 SI SI 1624 perindopril tab 2mg ACEON 1 SI SI 1625 perindopril tab 4mg ACEON 1 SI SI 1626 perindopril tab 8mg ACEON 1 SI SI 1627 qnapril/hctz tab mg ACCURETIC 1 SI SI 1628 qnapril/hctz tab mg ACCURETIC 1 SI SI 1629 qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC 1 SI SI 1630 quinapril tab 10mg ACCUPRIL 1 SI SI 1631 quinapril tab 20mg ACCUPRIL 1 SI SI 1632 quinapril tab 40mg ACCUPRIL 1 SI SI

17 cubierto quinapril tab 5mg ACCUPRIL 1 SI SI 1634 ramipril cap 1.25mg ALTACE 2 SI SI QL (30 por ramipril cap 10mg ALTACE 2 SI SI QL (60 por ramipril cap 2.5mg ALTACE 2 SI SI QL (30 por ramipril cap 5mg ALTACE 2 SI SI QL (30 por trandolapril tab 1mg MAVIK 1 SI SI QL (30 por trandolapril tab 2mg MAVIK 1 SI SI QL (30 por trandolapril tab 4mg MAVIK 1 SI SI QL (60 por Antiarrhythmics amiodarone inj 50mg/ml CORDARONE, PACERONE 2 No No PA amiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE 2 SI SI amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE 2 SI SI flecainide tab 100mg TAMBOCOR 2 SI SI flecainide tab 150mg TAMBOCOR 2 SI SI flecainide tab 50mg TAMBOCOR 2 SI SI mexiletine cap 150mg MEXITIL 1 SI SI mexiletine cap 200mg MEXITIL 1 SI SI mexiletine cap 250mg MEXITIL 1 SI SI MULTAQ TAB 400MG dronedarone 4 No SI QL (60 por 30 pacerone tab 100mg CORDARONE 2 SI SI pacerone tab 200mg CORDARONE 2 SI SI propafenone tab 150mg RYTHMOL 2 SI SI propafenone tab 225mg RYTHMOL 2 SI SI propafenone tab 300mg RYTHMOL 2 SI SI quinidine gl tab 324mg cr quinidine gl 2 SI SI quinidine su tab 200mg quinidine su 2 SI SI quinidine su tab 300mg quinidine su 2 SI SI sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sorine tab 160mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sorine tab 240mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sorine tab 80mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sotalol af tab 120mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sotalol hcl tab 240mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI sotalol hcl tab 80mg SORINE, BETAPACE 1 SI SI TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide 4 No SI TIKOSYN CAP 250MCG dofetilide 4 No SI TIKOSYN CAP 500MCG dofetilide 4 No SI 15

18 cubierto Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol cap 200mg SECTRAL 2 SI SI 1671 acebutolol cap 400mg SECTRAL 2 SI SI 1672 atenol/chlor tab mg TENORETIC 1 SI SI 1673 atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC 1 SI SI 1674 atenolol tab 100mg TENORMIN 1 SI SI 1675 atenolol tab 25mg TENORMIN 1 SI SI 1676 atenolol tab 50mg TENORMIN 1 SI SI 1677 betaxolol tab 10mg KERLONE 1 SI SI 1678 betaxolol tab 20mg KERLONE 1 No No 1679 bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC 1 SI SI 1680 bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC 1 SI SI 1681 bisoprl/hctz tab mg ZIAC 1 SI SI 1682 bisoprol fum tab 10mg ZEBETA 1 SI SI 1683 bisoprol fum tab 5mg ZEBETA 1 SI SI 1684 carvedilol tab 12.5mg * COREG 1 SI SI QL (60 por carvedilol tab 25mg * COREG 1 SI SI QL (60 por carvedilol tab 3.125mg * COREG 1 SI SI QL (60 por carvedilol tab 6.25mg * COREG 1 SI SI QL (60 por labetalol inj 5mg/ml TRANDATE 1 No No PA 1689 labetalol tab 100mg TRANDATE 1 SI SI 1690 labetalol tab 200mg TRANDATE 1 SI SI 1691 labetalol tab 300mg TRANDATE 1 SI SI 1692 metoprl/hctz tab mg LOPRESSOR HCT 1 SI SI 1693 metoprl/hctz tab mg LOPRESSOR HCT 1 SI SI 1694 metoprl/hctz tab 50-25mg LOPRESSOR HCT 1 SI SI 1695 metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR 1 SI SI 1696 metoprol tar tab 25mg LOPRESSOR 1 SI SI 1697 metoprol tar tab 50mg LOPRESSOR 1 SI SI 1698 metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR 1 No No PA 1699 metoprolol tab 100mg er TOPROL XL 1 SI SI QL (30 por metoprolol tab 200mg er TOPROL XL 1 SI SI QL (60 por metoprolol tab 25mg er TOPROL XL 1 SI SI QL (30 por metoprolol tab 50mg er TOPROL XL 1 SI SI QL (30 por nadolol tab 20mg CORGARD 1 SI SI 1704 nadolol tab 40mg CORGARD 1 SI SI 1705 nadolol tab 80mg CORGARD 1 SI SI 1706 nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE 1 SI SI 1707 nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE 1 SI SI

19 cubierto pindolol tab 10mg VISKEN 1 SI SI 1709 pindolol tab 5mg VISKEN 1 SI SI 1710 propranolol cap 120mg er INDERAL LA 1 SI SI 1711 propranolol cap 160mg er INDERAL LA 1 SI SI 1712 propranolol cap 60mg er INDERAL LA 1 SI SI 1713 propranolol cap 80mg er INDERAL LA 1 SI SI 1714 propranolol tab 10mg INDERAL 1 SI SI 1715 propranolol tab 20mg INDERAL 1 SI SI 1716 propranolol tab 40mg INDERAL 1 SI SI 1717 propranolol tab 60mg INDERAL 1 SI SI 1718 propranolol tab 80mg INDERAL 1 SI SI 1719 Calcium Channel Blocking Agents afeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1720 afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1721 amlodipine tab 10mg NORVASC 1 SI SI QL (30 por amlodipine tab 2.5mg NORVASC 1 SI SI QL (30 por amlodipine tab 5mg NORVASC 1 SI SI QL (30 por cartia xt cap 120/24hr DILT-CD 1 SI SI 1725 cartia xt cap 180/24hr DILT-CD 1 SI SI 1726 cartia xt cap 240/24hr DILT-CD 1 SI SI 1727 cartia xt cap 300/24hr DILT-CD 1 SI SI 1728 dilt-xr cap 120mg DILT-CD 1 SI SI 1729 dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD 1 SI SI 1730 dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD 1 SI SI 1731 diltiazem cap 120mg cd DILT-CD 1 SI SI 1732 diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR 1 SI SI 1733 diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1734 diltiazem cap 240mg cd DILT-CD 1 SI SI 1735 diltiazem cap 300mg er DILT-CD 1 SI SI 1736 diltiazem cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1737 diltiazem cap 420mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1738 diltiazem cap 60mg er CARDIZEM SR 1 SI SI 1739 diltiazem cap 90mg er CARDIZEM SR 1 SI SI 1740 diltiazem inj 100mg CARDIZEM 1 No No PA 1741 diltiazem inj 50/10ml CARDIZEM 2 No No PA 1742 diltiazem tab 120mg CARDIZEM 1 SI SI 1743 diltiazem tab 30mg CARDIZEM 1 SI SI 1744 diltiazem tab 60mg CARDIZEM 1 SI SI 1745 diltiazem tab 90mg CARDIZEM 1 SI SI

20 cubierto felodipine tab 10mg er PLENDIL 2 SI SI 1747 felodipine tab 2.5mg er PLENDIL 2 SI SI 1748 felodipine tab 5mg er PLENDIL 2 SI SI 1749 isradipine cap 2.5mg DYNACIRC 1 SI SI 1750 isradipine cap 5mg DYNACIRC 1 SI SI 1751 matzim la tab 180mg/24hr CARDIZEM LA 1 SI SI 1752 matzim la tab 240mg/24hr CARDIZEM LA 1 SI SI 1753 matzim la tab 300mg/24hr CARDIZEM LA 1 SI SI 1754 matzim la tab 360mg/24hr CARDIZEM LA 1 SI SI 1755 matzim la tab 420mg/24hr CARDIZEM LA 1 SI SI 1756 nicardipine cap 20mg CARDENE 2 SI SI 1757 nicardipine cap 30mg CARDENE 2 SI SI 1758 nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1759 nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1760 nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1761 nifedipine tab 60mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1762 nifedipine tab 90mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC 1 SI SI 1763 nimodipine cap 30mg NIMOTOP 2 SI SI 1764 nisoldipine tab 17mg er SULAR 1 SI SI 1765 nisoldipine tab 20mg SULAR 1 SI SI 1766 nisoldipine tab 25.5mg SULAR 1 SI SI 1767 nisoldipine tab 30mg SULAR 1 SI SI 1768 nisoldipine tab 34mg er SULAR 1 SI SI 1769 nisoldipine tab 40mg SULAR 1 SI SI 1770 nisoldipine tab 8.5mg er SULAR 1 SI SI 1771 taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1772 taztia xt cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1773 taztia xt cap 240mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1774 taztia xt cap 300mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1775 taztia xt cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC 1 SI SI 1776 verapamil cap 100mg er VERELAN PM 1 SI SI 1777 verapamil cap 120mg er VERELAN 1 SI SI 1778 verapamil cap 180mg er VERELAN 1 SI SI 1779 verapamil cap 200mg er VERELAN PM 1 SI SI 1780 verapamil cap 240mg er VERELAN 1 SI SI 1781 verapamil cap 300mg er VERELAN PM 1 SI SI 1782 verapamil cap 360mg sr VERELAN PM 1 SI SI 1783 verapamil tab 120mg CALAN 1 SI SI 1784 verapamil tab 120mg er CALAN SR 1 SI SI 1785 verapamil tab 180mg er CALAN SR 1 SI SI 1786 verapamil tab 240mg er CALAN SR 1 SI SI

21 cubierto verapamil tab 40mg CALAN 1 SI SI 1788 verapamil tab 80mg CALAN 1 SI SI 1789 Cardiovascular Agents, Other DEMSER CAP 250MG metyrosine 5 No No PA digoxin inj 0.25mg/1ml LANOXIN 2 No No DIGOXIN SOL 50MCG/ML lanoxin 1 SI SI digoxin tab 0.125mg LANOXIN 1 SI SI LANOXIN TAB 0.125MG digoxin 3 SI SI pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL 1 SI SI RANEXA TAB 1000MG ranolazine 3 No SI QL (120 por 30 RANEXA TAB 500MG ranolazine 3 No SI QL (120 por 30 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamid cap 500mg er DIAMOX SEQUELS 2 SI SI 1798 acetazolamid tab 125mg DIAMOX 2 SI SI 1799 acetazolamid tab 250mg DIAMOX 2 SI SI 1800 methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE 1 SI SI 1801 methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE 1 SI SI 1802 Diuretics, Loop amilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC 2 SI SI bumetanide tab 0.5mg BUMEX 1 SI SI bumetanide tab 1mg BUMEX 1 SI SI bumetanide tab 2mg BUMEX 1 SI SI furosemide inj 10mg/ml LASIX 1 No No PA furosemide sol 10mg/ml LASIX 1 SI SI furosemide sol 8mg/ml LASIX 1 SI SI furosemide tab 20mg LASIX 1 SI SI furosemide tab 40mg LASIX 1 SI SI furosemide tab 80mg LASIX 1 SI SI torsemide tab 100mg DEMADEX 1 SI SI torsemide tab 10mg DEMADEX 1 SI SI torsemide tab 20mg DEMADEX 1 SI SI torsemide tab 5mg DEMADEX 1 SI SI 19

22 cubierto Diuretics, Potassium-sparing amiloride tab 5mg MIDAMOR 2 SI SI eplerenone tab 25mg INSPRA 2 SI SI eplerenone tab 50mg INSPRA 2 SI SI spironolact tab 100mg ALDACTONE 1 SI SI spironolact tab 25mg ALDACTONE 1 SI SI spironolact tab 50mg ALDACTONE 1 SI SI Diuretics, Thiazide chlorothiaz tab 250mg DIURIL 2 SI SI chlorothiaz tab 500mg DIURIL 2 SI SI chlorthalid tab 25mg THALITONE 2 SI SI chlorthalid tab 50mg THALITONE 2 SI SI hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE 1 SI SI hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL 1 SI SI hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL 1 SI SI hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL 1 SI SI indapamide tab 1.25mg LOZOL 1 SI SI indapamide tab 2.5mg LOZOL 1 SI SI methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON 1 SI SI metolazone tab 10mg ZAROXOLYN 1 SI SI metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN 1 SI SI metolazone tab 5mg ZAROXOLYN 1 SI SI spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE 1 SI SI triamt/hctz cap mg DYAZIDE 1 SI SI triamt/hctz tab mg MAXZIDE, DYAZIDE 1 SI SI triamt/hctz tab 75-50mg MAXZIDE, DYAZIDE 1 SI SI Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate cap 130mg fenofibrate 1 SI SI QL (30 por fenofibrate cap 134mg LOFIBRA 1 SI SI QL (30 por fenofibrate cap 200mg LOFIBRA 1 SI SI QL (30 por fenofibrate cap 43mg fenofibrate 1 SI SI QL (30 por fenofibrate cap 67mg LOFIBRA 1 SI SI QL (30 por fenofibrate tab 145mg fenofibrate 1 SI SI QL (30 por fenofibrate tab 160mg TRICOR 1 SI SI QL (30 por

23 cubierto fenofibrate tab 48mg TRICOR 1 SI SI QL (30 por fenofibrate tab 54mg TRICOR 1 SI SI QL (30 por fenofibric cap 135mg dr TRILIPIX 2 SI SI QL (30 por fenofibric cap 45mg dr TRILIPIX 2 SI SI QL (30 por gemfibrozil tab 600mg LOPID 1 SI SI 1852 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin tab 10mg * LIPITOR 1 SI SI QL (30 por atorvastatin tab 20mg * LIPITOR 1 SI SI QL (30 por atorvastatin tab 40mg * LIPITOR 1 SI SI QL (30 por atorvastatin tab 80mg * LIPITOR 1 SI SI QL (30 por CRESTOR TAB 40MG rosuvastatin 4 No SI QL (30 por 30, ST 1857 lovastatin tab 10mg MEVACOR 1 SI SI QL (30 por lovastatin tab 20mg MEVACOR 1 SI SI QL (30 por lovastatin tab 40mg MEVACOR 1 SI SI QL (60 por pravastatin tab 10mg PRAVACHOL 1 SI SI QL (30 por pravastatin tab 20mg PRAVACHOL 1 SI SI QL (30 por pravastatin tab 40mg PRAVACHOL 1 SI SI QL (60 por pravastatin tab 80mg PRAVACHOL 1 SI SI QL (30 por simvastatin tab 10mg * ZOCOR 1 SI SI 1865 simvastatin tab 20mg * ZOCOR 1 SI SI 1866 simvastatin tab 40mg * ZOCOR 1 SI SI 1867 simvastatin tab 5mg * ZOCOR 1 SI SI 1868 Dyslipidemics, Other cholestyram pow 4gm lite QUESTRAN 2 SI SI colestipol gra 5gm COLESTID 1 SI SI colestipol tab 1gm COLESTID 1 SI SI LOVAZA CAP 1GM omega-3 acid ethyl esters 4 SI SI QL (120 por 30 niacin er tab 1000mg NIASPAN 2 SI SI QL (60 por 30 niacin er tab 500mg NIASPAN 2 SI SI QL (60 por 30 niacin er tab 750mg NIASPAN 2 SI SI QL (60 por 30 VYTORIN TAB 10-10MG simvastatin - ezetimibe 4 No SI QL (30 por 30, ST VYTORIN TAB 10-20MG simvastatin - ezetimibe 4 No SI QL (30 por 30, ST VYTORIN TAB 10-40MG simvastatin - ezetimibe 4 No SI QL (30 por 30, ST WELCHOL PAK 3.75GM colesevelam 4 No No WELCHOL TAB 625MG colesevelam 4 No No ZETIA TAB 10MG ezetimibe 4 No SI QL (30 por 30 21

24 cubierto Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine tab 100mg APRESOLINE 1 SI SI 1882 hydralazine tab 10mg APRESOLINE 1 SI SI 1883 hydralazine tab 25mg APRESOLINE 1 SI SI 1884 hydralazine tab 50mg APRESOLINE 1 SI SI 1885 minoxidil tab 10mg LONITEN 1 SI SI 1886 minoxidil tab 2.5mg LONITEN 1 SI SI 1887 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous isosorb din tab 10mg ISORDIL 1 SI SI 1888 isosorb din tab 20mg ISORDIL 1 SI SI 1889 isosorb din tab 30mg ISORDIL 1 SI SI 1890 isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR 1 SI SI 1891 isosorb din tab 5mg ISORDIL 1 SI SI 1892 isosorb mono tab 120mg er IMDUR 1 SI SI 1893 isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET 1 SI SI 1894 isosorb mono tab 30mg er IMDUR 1 SI SI 1895 isosorb mono tab 60mg er IMDUR 1 SI SI 1896 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR nitroglycerin patch 3 No No 1897 TD nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR 2 SI SI QL (30 por TD nitroglycer dis 0.2mg/hr NITRO-DUR 2 SI SI QL (30 por TD nitroglycer dis 0.4mg/hr NITRO-DUR 2 SI SI QL (30 por TD nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR 2 SI SI QL (30 por TD NITROLINGUAL SPR PUMPSPRA nitroglycerin spray 4 No No 1902 TL NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin 3 No No 1903 SL NITROSTAT SUB 0.4MG nitroglycerin 3 No No 1904 SL NITROSTAT SUB 0.6MG nitroglycerin 3 No No 1905 SL AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR Parasympathomimetics GUANIDINE TAB 125MG guanidine 3 No No MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine 4 No SI MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine 4 No SI pyridostigm tab 60mg MESTINON 2 No SI 22

25 cubierto AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine tab 10mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 12.5mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 15mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 20mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 30mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 5mg ADDERALL 2 No No QL (60 por amphetamine tab 7.5mg ADDERALL 2 No No QL (60 por dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE 2 No No QL (180 por dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE 2 No No QL (180 por Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines dexmethylph tab 10mg FOCALIN 2 No No QL (90 por dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN 2 No No QL (90 por dexmethylph tab 5mg FOCALIN 2 No No QL (90 por INTUNIV TAB 1MG guanfacine sr 4 No No QL (30 por INTUNIV TAB 2MG guanfacine sr 4 No No QL (30 por INTUNIV TAB 3MG guanfacine sr 4 No No QL (30 por INTUNIV TAB 4MG guanfacine sr 4 No No QL (30 por methylphenid tab 10mg RITALIN 2 No No QL (90 por methylphenid tab 20mg RITALIN 2 No No QL (90 por methylphenid tab 5mg RITALIN 2 No No QL (90 por STRATTERA CAP 100MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 10MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 18MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 25MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 40MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 60MG atomoxetine 3 No No QL (60 por STRATTERA CAP 80MG atomoxetine 3 No No QL (60 por Central Nervous System, Other NUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine sulfate 4 No No QL (60 por RILUTEK TAB 50MG riluzole 5 No No PA 1933 riluzole tab 50mg RILUTEK 3 No No PA 1934 XENAZINE TAB 12.5MG tetrabenazine 5 No No

26 cubierto XENAZINE TAB 25MG tetrabenazine 5 No No 1936 Multiple Sclerosis Agents AVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a 5 No No PA, QL (4 por 28 AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a 5 No No PA, QL (4 por 28 BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b 5 No No PA, QL (15 por 30 COPAXONE INJ 40MG/ML glatiramer 5 No No PA, QL (30 por 30 COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer 5 No No PA, QL (30 por 30 GILENYA CAP 0.5MG fingolimod 5 No No PA, QL (30 por 30 REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a 5 No No PA, QL (12 por 30 REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a 5 No No PA, QL (12 por 30 REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a 5 No No PA, QL (6 por 30 TYSABRI INJ 300/15ML natalizumab 5 No No AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO Respiratory Tract Agents, Other benzonatate cap 100mg ** TESSALON 2 No No 2605 benzonatate cap 200mg ** TESSALON 2 No No 2606 tussigon tab 5mg ** TUSSIGON 2 No No 2607 AGENTES DENTALES Y BUCALES Antibacterials doxycycline tab 20mg VIBRATAB 1 No No Dental and Agents chlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE 2 No No MT periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE 2 No No MT pilocarpine tab 5mg SALAGEN 2 No No pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN 2 No No triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE 2 No No MT 24

27 cubierto AGENTES DERMATOLÓGICOS Dermatological Agents 8-MOP CAP 10MG methoxsalen 3 No No PA acitretin cap 10mg SORIATANE 2 No No acitretin cap 17.5mg SORIATANE 2 No No acitretin cap 25mg SORIATANE 2 No No adapalene cre 0.1% DIFFERIN 2 No No adapalene gel 0.1% DIFFERIN 2 No No ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN 2 No No ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN 2 No No amnesteem cap 10mg isotretinoin 2 No No amnesteem cap 20mg isotretinoin 2 No No amnesteem cap 40mg isotretinoin 2 No No calcipotrien cre 0.005% DOVONEX 2 No No QL (120 por 1 calcipotrien sol 0.005% DOVONEX 2 No No QL (120 por 1 clotrim/beta cre diprop LOTRISONE 2 No No clotrim/beta lot diprop LOTRISONE 2 No No CONDYLOX GEL 0.5% podofilox 3 No No diclofenac gel 3% SOLARAZE 2 No No PA, QL (50 por 1 TD ELIDEL CRE 1% pimecrolimus 4 No No PA, QL (30 por 30 erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN 2 No No fluorouracil cre 5% EFUDEX 2 No No fluorouracil sol 2% EFUDEX 2 No No fluorouracil sol 5% EFUDEX 2 No No imiquimod cre 5% ALDARA 2 No No podofilox sol 0.5% CONDYLOX 2 No No PROTOPIC OIN 0.03% tacrolimus 4 No No PA, QL (30 por 30 PROTOPIC OIN 0.1% tacrolimus 4 No No PA, QL (30 por 30 RETIN-A MICR GEL 0.04% tretinoin 4 No No RETIN-A MICR GEL 0.1% tretinoin 4 No No SANTYL OIN 250/GM collagenase 3 No No QL (30 por 30 selenium sul lot 2.5% SELSUN 2 No No TAZORAC CRE 0.05% tazarotene 4 No No TAZORAC CRE 0.1% tazarotene 4 No No TAZORAC GEL 0.05% tazarotene 4 No No TAZORAC GEL 0.1% tazarotene 4 No No tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA 2 No No 25

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