IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

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1 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2018

2 H5355_CMC_18_681353S IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de Beneficios Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por IEHP DualChoice para Éste es solamente un resumen. Por favor lea el Manual para Miembros para ver la lista completa de beneficios. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con ambos Medicare y Medi-Cal para proveer beneficios de ambos programas a los afiliados. Es para personas con ambos, Medicare y Medi-Cal. Con IEHP DualChoice, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal en un solo plan de salud. Un coordinador de atención médica de IEHP DualChoice le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, y no refiere una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, puede comunicarse con el plan o leer el Manual para Miembros. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Los beneficios y los copagos podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Los copagos por medicamentos recetados podrían variar en base al nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. Si habla otros idiomas, tenemos disponible para usted los servicios de asistencia de idiomas de manera gratuita. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacifico), los 7 1

3 Si usted prefiere comunicarse en un idioma que no es inglés, tenemos a su disposición los servicios de un intérprete, libre de costo. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP (4347). La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información gratis en otros formatos, como impresión con letra grande, Braille o audio. Llame al IEHP (4347), de 8am 8pm (Hora del Pacifico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Si desea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en español o en un formato alternativo, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

4 En la siguiente tabla aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Respuestas Qué es un plan de Cal MediConnect? Qué es un coordinador de cuidados de IEHP DualChoice? Qué son los Servicios y Respaldos a Largo Plazo (LTSS)? El Plan Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajarán juntos para darle el cuidado que usted necesite. IEHP DualChoice (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan Cal MediConnect que ofrece beneficios de Medi-Cal y Medicare para los Miembros. Un coordinador de cuidados de IEHP DualChoice es la persona principal con quien usted se comunicará. Esta persona ayuda a administrar a sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Los LTSS son para los beneficiarios que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de cuidados para personas de la tercera edad u hospital. Los LTSS incluyen los siguientes programas: Servicios Múltiples para Personas Mayores (MSSP), Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS) y cuidado de enfermería especializada proporcionados en Instituciones de enfermería (NF). 3

5 Preguntas frecuentes Respuestas Recibirá con IEHP DualChoice los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora? Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora? Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de IEHP DualChoice. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en IEHP DualChoice, usted y su equipo de cuidados trabajarán juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades de salud y respaldo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. También, si usted toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que IEHP DualChoice no cubra normalmente, usted puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o para obtener una excepción para que IEHP DualChoice cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos y farmacias) trabajan con IEHP DualChoice y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar proveedores de la red de IEHP DualChoice. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de IEHP DualChoice. Nuestro plan no cubre el cuidado necesario de urgencia, ni cualquier otro cuidado que usted reciba fuera de los Estados Unidos. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios para Miembros o lea el Directorio de proveedores y farmacias de IEHP DualChoice. Si IEHP DualChoice es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado para atender sus necesidades. Usted puede seguir consultando a los médicos que ve ahora, en tanto su(s) médico(s) acepte(n) los términos y tarifas de IEHP y no existan problemas de calidad, por un período de hasta 6 meses para servicios cubiertos por Medicare, y de hasta 12 meses para servicios cubiertos por Medi-Cal. 4

6 Preguntas frecuentes Respuestas Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de IEHP DualChoice puede proporcionárselo? La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, IEHP DualChoice pagará el costo de un proveedor fuera de la red. Dónde está disponible IEHP DualChoice? El área de servicio de este plan incluye los condados de Riverside y San Bernardino*, CA. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. * Indica sólo parte del condado. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre si el plan está disponible donde usted vive. Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con IEHP DualChoice? Usted no pagará ninguna cuota mensual a IEHP DualChoice por su cobertura de salud. Qué es una autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de IEHP DualChoice antes de que usted pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. IEHP DualChoice podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted no necesita obtener primero la aprobación. IEHP DualChoice puede proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga autorización previa de IEHP DualChoice antes de que se proporcione el servicio. 5

7 Preguntas frecuentes Respuestas Qué es una referencia? Qué es Ayuda Adicional? Una referencia significa que su médico de cuidado primario debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no es su médico de cuidado primario. Si usted no obtiene la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una pre-autorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuando se necesita una pre-autorización, lea el Manual para Miembros. Ayuda Adicional es un programa de Medicare que le ayuda a reducir sus costos del programa de medicamentos de receta, tales como los copagos. Sus copagos de medicamentos de receta con IEHP DualChoice ya incluyen la cantidad de Ayuda adicional para el que usted es elegible. Para obtener más información sobre esta Ayuda adicional, comuníquese con su Oficina local del Seguro Social o llame a Social Security al Los usuarios de TTY deben llamar al

8 Preguntas frecuentes Respuestas Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobros o sobre Tarjetas de Identificación de Miembros, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. LLAME AL: IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: IEHP (4347) Este número es para las personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. 7

9 Preguntas frecuentes Respuestas Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? (continuación) Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Consejos de Enfermería: LLAME AL: IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día. TTY: Este número es para las personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día. Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice: LLAME AL: IEHP (4347). Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. TTY: IEHP (4347). Este número es para las personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. 8

10 La siguiente tabla es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar un médico Consultas para cuidar de una lesión o enfermedad Consultas de rutina, como para un examen médico Transporte al consultorio del médico $0 $0 $0 Transporte de ida y vuelta a sitios aprobados por el plan. Este beneficio permite el transporte a servicios médicos en automóvil de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público o privado. La categoría de este beneficio incluye solamente Transporte No Médico (Non- Medical Transportation, NMT). No incluye el transporte de Miembros enfermos, lesionados, inválidos, convalecientes o Miembros de alguna manera incapacitados mediante servicios de transporte médico en ambulancia, camioneta para camilla o camioneta para silla de ruedas. 9

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar un médico (continuación) Cuidados de un especialista $0 Es posible que se requiera autorización previa. Usted necesita análisis clínicos Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) Análisis de laboratorio, como de sangre Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (exploraciones CAT) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. $0 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. $0 Es posible que se requiera autorización previa. $0 Es posible que se requiera autorización previa. $0 Es posible que se requiera autorización previa. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. 10

12 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para atender su enfermedad Medicamentos genéricos (no de marca) Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. Por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), o bien: Copago de $0; o Suministro para un mes o hasta 31 días. Podría haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para más información vea la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. El plan cubre suministros de más días en ciertas farmacias de ventas al menudeo o pedido por correo. No todos los medicamentos están disponibles para el suministro de más días. Por favor, comuníquese con el plan para obtener más información. Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de ventas al menudeo. Copago de $1.25; o Copago de $3.35 Es posible que obtenga medicamentos en una farmacia fuera de la red por el mismo costo que en una farmacia de la red. 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Medicamentos de marca Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. Por medicamentos de marca, o bien: Copago de $0; o Copago de $3.70; o Suministro para un mes o hasta 31 días. Podría haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para más información vea la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de ventas al menudeo Es posible que obtenga medicamentos en una farmacia fuera de la red por el mismo costo que en una farmacia de la red. Copago de $

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Medicamentos de venta libre $0 Podría haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para más información vea la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de ventas al menudeo. Medicamentos de receta de Medicare Parte B Es posible que obtenga medicamentos en una farmacia fuera de la red por el mismo costo que en una farmacia de la red. $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con un equipo Lea el Manual para Miembros para más información sobre estos medicamentos. 13

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Terapia física, ocupacional o del habla $0 Es posible que se requiera autorización previa. Servicio de Terapia Ocupacional no es cubierta por Medicare Servicio de fisioterapia y terapia del habla para los afiliados de Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS). El beneficiario debe cumplir con los criterios de elegibilidad para recibir terapia ocupacional que no es cubierta por Medicare. La elegibilidad para la terapia ocupacional se aplica solamente a CBAS. El beneficiario debe ser mayor de 18 años de edad y cumplir con el nivel de atención del centro de enfermería. 14

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados de emergencia Servicios de sala de emergencias $0 Los servicios en sala de emergencias se proporcionarán fuera de la red y sin los requisitos de autorización previa. No se cubre fuera de los EE. UU. Comuníquese con el plan para más detalles. Servicios de ambulancia $0 Es posible que se requiera autorización previa. El transporte en ambulancia que no es de emergencia puede requerir autorización previa. Cuidados de urgencia $0 Los servicios de atención de urgencias se proporcionarán fuera de la red y sin requisitos de autorización previa. Usted necesita cuidados hospitalarios Estadía en el hospital $0 Es posible que se requiera autorización previa. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para estadías en el hospital. Se requiere una referencia para servicios en el hospital para pacientes ambulatorios. Cuidados de un médico o cirujano $0 Es posible que se requiera autorización previa. Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación $0 Es posible que se requiera autorización previa. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora de duración por día, y hasta 36 sesiones/semanas. 15

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidado de la vista Equipo médico para cuidados en el hogar Cuidados de enfermería especializada $0 Es posible que se requiera autorización previa. Equipo médico duradero para usar fuera del hogar. $0 Es posible que se requiera autorización previa. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días en un centro de cuidados de enfermería especializada. Menos de 3 días de estadía en el hospital como paciente hospitalizado antes de una admisión en un centro de cuidados de enfermería especializada. El estado requiere la autorización del PCP. Se requiere autorización previa para días adicionales o una estadía no cubierta por Medicare. Exámenes de la vista $0 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluido examen de glaucoma anual). Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año) 16

18 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Anteojos o lentes de contacto $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Lentes de contacto Anteojos (marcos y lentes) Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas 17

19 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita servicios para el oído o auditivos Exámenes del oído $0 Es posible que se requiera autorización previa. médico Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Audífonos $0 Es posible que se requiera autorización previa. Evaluación de audición y ajuste (hasta 1 por año) El beneficio de aparatos auditivos es de $1,510 por año fiscal 1 de julio - 30 de junio) e incluye moldes, suministros para modificación y accesorio Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes $0 Es posible que se requiera autorización previa. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. $0 Es posible que se requiera autorización previa. Suministros para monitorear la diabetes Plantillas o calzado terapéutico 18

20 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene algún problema de salud mental Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios de salud mental o del comportamiento Servicios por abuso en el consumo de sustancias $0 Es posible que se requiera autorización previa. Visita de terapia individual Visita de terapia de grupo $0 Es posible que se requiera autorización previa. Visita de terapia individual Visita de terapia de grupo 19

21 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental $0 Es posible que se requiera autorización previa. La agencia de salud mental del condado local cubre sin cargo para el individuo los servicios hospitalarios psiquiátricos que sean médicamente necesarios y excedan los 190 días de por vida cubiertos por Medicare. El plan de salud no cubre costo compartido ni días adicionales. Se requiere la coordinación entre el plan de salud y la agencia del condado local. Cualquier costo compartido de Medicare (parte de Medi-Cal) es responsabilidad del condado; el hospital factura al plan por Medicare y factura al condado por el pago de Medi-Cal. La autorización para servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado que superen el límite de 190 días de por vida en centros independientes se coordinará con la agencia de salud mental del condado local. 20

22 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas $0 Es posible que se requiera autorización previa. Nebulizadores $0 Es posible que se requiera autorización previa. Muletas $0 Es posible que se requiera autorización previa. Andadores $0 Es posible que se requiera autorización previa. Usted necesita ayuda para vivir en su hogar Equipos y suministros de oxígeno Alimentos llevados a su hogar $0 Es posible que se requiera autorización previa. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. 21

23 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para vivir en su hogar (continuación) Servicios en el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Capacitación para ayudarle a usted a obtener trabajos pagados o sin paga Servicios de cuidados de salud en el hogar $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. 22

24 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita un lugar dónde vivir, con personas a su disposición para ayudarle Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo Vida asistida u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para personas de la tercera edad $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe ser mayor de 65 años de edad, vivir en un sitio dentro del área de servicio, poder ser atendido dentro de las limitaciones de costos del MSSP, ser apropiado para recibir servicios de coordinación de atención médica, ser actualmente elegible para Medi-Cal, y certificado para la colocación en un centro de enfermería. $0 Es posible que se requiera autorización previa. Su administrador de cuidados necesita una pausa Cuidados de respiro $0 Límite de beneficios restringidos a aquellos con necesidades específicas según lo determina el plan de cuidado individualizado 23

25 Otros servicios que cubre IEHP DualChoice: Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros lea el Manual para Miembros para conocer sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios cubiertos por IEHP DualChoice: Sus costos por proveedores de la red Acupuncture Copago de $0 Atención quiropráctica Servicios de planificación familiar Podología Es posible que se requiera autorización previa. Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios en cualquier mes calendario o con mayor frecuencia si son médicamente necesarios. Son cubiertos cuando son proporcionados por un médico, dentista, podiatra o acupunturista. Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras espinales pierden su alineación) Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa. Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y cumple con ciertas condiciones. 24

26 Beneficios cubiertos fuera de la red de IEHP DualChoice: Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros para averiguar sobre otros servicios que no cubre IEHP DualChoice, pero están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal. Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costos Algunos servicios de cuidado de hospicio $0 Servicios de coordinación antes de una transición y después de una transición de California Community Transitions (CCT) Ciertos servicios dentales, incluyendo limpiezas, empastes y dentaduras postizas completas Opción para la terminación de la vida $0 Los servicios que no están cubiertos bajo Medi-Cal Dental Program no son facturables a usted. No obstante, usted es responsable por la cantidad del costo compartido, si es aplicable. Usted es responsable de pagar por los servicios que no son cubiertos por su plan o por Medi- Cal. Con cobertura conforme a Medi-Cal de pago por servicio. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP (4347). Servicios que IEHP DualChoice, Medicare y Medi-Cal no cubren: Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros para averiguar sobre otros servicios excluidos. Servicios no cubiertos por IEHP DualChoice, Medicare o Medi-Cal Otras terapias alternativas 25

27 Sus derechos como miembro del plan Como Miembro de IEHP DualChoice, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidados médicos. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual para Miembros. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a respeto, justicia y dignidad. Esto incluye el derecho a:» Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés» Recibir información en otros formatos a su pedido (p.ej.: en letras grandes, Braille, y/o audio)» Estar libre de todo tipo de reclusión o restricción física» Que no le cobren los proveedores de la red» Recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas e inquietudes. Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» La descripción de los servicios que cubrimos» Cómo obtener servicios» Cuánto le costarán los servicios» Los nombres de los proveedores de cuidados de salud y los administradores de cuidados Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a:» Elegir un proveedor de cuidados personales (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento» Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin pre-autorización» Recibir rápidamente sus servicios y medicamentos cubiertos» Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» Rechazar el tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario» Dejar de tomar medicamentos» Pedir una segunda opinión. IEHP DualChoice pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. 26

28 » Crear y aplicar cualquier instrucción anticipada, como un testamento o poder legal para decisiones médicas Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir oportunamente los cuidados de salud» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de seguro Llame al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos si necesita ayuda con este servicio. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que usted tiene derecho a:» Recibir servicios de emergencia las 24 horas del día, 7 días de la semana, sin aprobación previa, en caso de emergencia» Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto incluye el derecho a:» Pedir y recibir una copia de sus expedientes médicos, de manera que usted pueda entenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.» Que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:» Presentar una queja o reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores.» Pedir una Revisión médica independiente de los servicios médicos o artículos de Medi-Cal al Departamento de cuidados de salud administrados de California.» Pedir una audiencia imparcial estatal del estado de California» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicio Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice 27

29 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que IEHP DualChoice debería cubrir algo que negamos, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (PST), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. POR FAX: POR CORREO: PÁGINA WEB: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA memberservices@iehp.org Si usted sospecha fraude La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desgraciadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, 7 días de la semana. 28

30 Llame al: IEHP (4347) Las llamadas a este número telefónico son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Servicios para Miembros de IEHP DualChoice también ofrece la asistencia gratuita de un intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número telefónico son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Fax: Escriba a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA Sitio Web: iehp.org Correo electrónico: memberservices@iehp.org 2018 Inland Empire Health Plan. Todos los Derechos Reservados. H5355_CMC_18_681353S Accepted