Para comunicarse con los representantes de la oficina de Servicio al cliente:

Transcripción

1 Resumen de beneficios para 2019 PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) (Organización de Mantenimiento de la Salud / Plan para Necesidades Especiales) H3291, Plan 002 A continuación, se ofrece un resumen de los servicios de salud y de farmacia cubiertos por PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019 PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. La información que se presenta no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. La información presentada concerniente a los beneficios es un resumen de los servicios que cubrimos y de los servicios que usted debe pagar. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, por favor comuníquese con la oficina de Servicio al Cliente y solicite la Evidencia de Cobertura. Para comunicarse con los representantes de la oficina de Servicio al cliente: Llame de forma gratuita al , los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Horario de atención: Desde las 8 a.m. hasta las 8 p.m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y de Navidad), desde el 1º de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 31 de marzo hasta el 30 de septiembre. Para afiliarse a PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP), usted debe: tener derecho a la Parte A de Medicare, -- y -- estar inscrito en la Parte B de Medicare, -- y -- residir en nuestra área de servicio, -- y -- ser un ciudadano estadounidense o residir legalmente en los Estados Unidos, -- y -- no sufrir Enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con limitadas excepciones, como por ejemplo si usted desarrolló la ESRD cuando ya era miembro de un plan de los que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que fue cancelado, 1

2 -- y -- usted cumple con los requisitos de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de la gente que recibe ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos). Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Georgia: Clarke. El PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores que podrá encontrar en nuestro sitio web: Si utiliza proveedores que no pertenezcan a nuestra red, es posible que el plan no pague por tales servicios. Este documento también está disponible en Braille y en textos de letra grande. Los beneficios, primas, deducibles y/o copagos/coaseguros pueden ser modificados el 1º de enero de

3 Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la versión actual de la guía Medicare y Usted. Puede revisarla en línea en: o puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

4 Primas y Beneficios Prima mensual del plan Deducible Desembolso máximo Responsabilidad (no incluye los medicamentos con receta) Cobertura de hospitalización PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Usted paga $ Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Nota: la prima de la Parte B está cubierta para los miembros por partida doble. $183 por año Nuestro plan cobra el deducible estándar de Medicare. Este costo puede ser modificado de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para $6,700 anualmente Usted paga: Un deducible de $1,340 por cada período de beneficios Días 1-60: $0 de copago por cada período de beneficios Días 61-90: $335 de copago diario de cada período de beneficios Días 91 y subsiguientes: $670 de copago por cada día de reserva durante el curso de su vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta 60 días durante el curso de su vida) Los costos arriba mencionados pueden ser modificados de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para Puede que se requiera de una autorización previa. Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios Servicios de observación provistos en un hospital ambulatorio. Puede que se requiera de una autorización previa. Copago de $ 100 por cada servicio cubierto por Medicare. Usted paga estos montos hasta que alcanza el máximo de desembolso. 4

5 Consultas médicas Proveedores de Atención Primaria Especialistas (puede que se requiera de una referencia) Usted paga $0 de copago por consulta. Usted paga 20% de coaseguro por consulta. 5

6 Primas y Beneficios Consultas médicas (continuación) Cuidado preventivo PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Referencia por cuenta propia: Usted tiene el derecho a acudir a un especialista en salud de la mujer (por ejemplo, un ginecólogo) sin necesidad de una referencia. Usted no paga nada. Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Hay algunos elementos que no están cubiertos de forma gratuita (a un costo de $0). Atención de emergencia Usted paga $90 de copago por consulta. No deberá cancelar su cuota de atención de emergencias si lo admiten en un hospital en un plazo de 3 días. Servicios de urgencia Usted paga 20% de coaseguro hasta un máximo de $65. Servicios de Diagnóstico/Laboratorio/Diagnóstico por imágenes No deberá cancelar su cuota de servicios de urgencia, si lo admiten en un hospital en un plazo de 3 días. Servicios radiológicos de diagnóstico (p.ej., IRM) Servicios radiológicos terapéuticos Servicios de laboratorio Usted paga $0 de copago. Procedimientos y pruebas diagnósticas Radiografías para pacientes ambulatorios Puede que se requiera de una autorización previa. Contacte el plan para obtener más información. 6

7 Primas y Beneficios PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Servicios para la audición Examen auditivo Beneficio suplementario Examen auditivo de rutina, colocación y evaluación de prótesis auditivas Prótesis auditivas Servicio odontológico Beneficio suplementario Limpieza Radiografías Servicios de la vista Examen anual de la vista para detectar retinopatía diabética Beneficio suplementario Examen rutinario de la vista Revisión para detectar glaucoma Anteojos, lentes, monturas, lentes de contacto Usted paga 20% del costo por los servicios para la audición tradicionales cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por un examen auditivo de rutina y la colocación/evaluación de prótesis auditivas por año. Subvención de hasta $1250 para prótesis auditivas cada dos años. Usted paga 20% de coaseguro por servicios cubiertos por Medicare; se aplica el deducible; El plan paga una subvención anual de $835 por: una limpieza unas radiografías Puede que se requiera de una autorización previa. Usted paga 20% de coaseguro por servicios cubiertos por Medicare. Se aplica el deducible. Usted paga $0 de copago por una consulta para el examen rutinario de la vista y una revisión para detectar glaucoma por año. Subvención de hasta $225 por año. 7

8 Servicios de salud mental Consultas como paciente interno Usted paga: Un deducible de $1,340 por cada período de beneficios Días 1-60: $0 de copago por cada período de beneficios Días 61-90: $335 de copago diario de cada período de beneficios Días 91 y subsiguientes: $670 de copago por cada día de reserva durante el curso de su vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta 60 días durante el curso de su vida) Los costos arriba mencionados pueden ser modificados de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para

9 Primas y Beneficios PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Servicios de salud mental (continuación) Consulta de terapia en grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Establecimiento de cuidados especializados Usted paga 20% del costo de la consulta de terapia individual/en grupo. Puede que se requiera de una autorización previa. Usted paga $0 para los días 1-20 para cada época de beneficios Los días : $ cada día de la época de beneficios Los días 101 y más allá: todos costos Servicios de Rehabilitación Consulta de terapia ocupacional Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje Ambulancia o Ambulancia de Aire Transporte para casos que no sean de emergencia Medicamentos de la Parte B de Medicare Puede que se requiera de una autorización previa. Usted paga 20% del costo de un recorrido a una dirección. Puede que sea necesaria una autorización previa para servicios que no sean de emergencia. Usted paga 0% del costo total de los servicios de transporte para una cita médica por hasta 30 viajes de un recorrido por año. 20% del costo del tratamiento de quimioterapia y de otros medicamentos de la Parte B. Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes de los pies y tratamiento Beneficio suplementario Cuidado rutinario de los pies Usted paga $0 por 6 consultas de cuidado rutinario de los pies por año. 9

10 Primas y Beneficios PruittHealth Premier D-SNP (HMO SNP) Suministros/Equipos médicos Equipo médico duradero (p.ej., sillas de rueda, oxígeno) Prótesis (p.ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales) Suministros para diabéticos Zapatos terapéuticos para diabéticos y plantillas Puede que se requiera de una autorización previa. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Farmacia de venta al detal (en red) (suministro hasta para 30 días) Costos compartidos para cuidados de largo plazo (Long-term care, LTC) (suministro hasta para 31 días) Etapa de Cobertura inicial (Después que usted paga su deducible de $415, si es aplicable) 25% 25% *Los costos compartidos se basan en su nivel de Ayuda Extra. Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que se escoja y del momento en que se pasa a la otra etapa de beneficios de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y sobre las etapas de beneficios, por favor llámenos o ingrese a nuestra Evidencia de cobertura en línea. 10

11 Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el Directorio de Farmacias y el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestra página web: Hay cuatro fases para la cobertura de medicamentos con receta de acuerdo con la Parte D. Etapa del deducible: Si usted recibe Ayuda Extra para pagar sus medicamentos con receta, esta etapa de pago no aplica para usted. Si usted no recibe Ayuda Extra, usted inicia en esta etapa de pago cuando se le despache su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos. ($415 es la cantidad de su deducible). Etapa de Cobertura inicial: Durante esta etapa, el plan paga su cuota del costo de sus medicamentos y usted paga su cuota del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que el total de los costos de sus medicamentos (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) sume un total de $3,820. Etapa del Período sin cobertura: Durante esta etapa, usted paga un 25% del precio de los medicamentos de marca (más una parte del cargo por despacho) y un 37% del precio de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos de desembolso máximo (sus pagos) alcancen un total de $5,100. Etapa de Cobertura catastrófica: Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Usted paga el valor máximo de: --o bien-- de coaseguro de un 5% del costo del medicamento, --o-- $3.40 por un medicamento genérico o de un medicamento que sea tratado como genérico, y $8.50 por todos los otros medicamentos. Georgia Medicaid y PruittHealth Premier Los beneficios a los que la persona tiene derecho de acuerdo con el Título XIX (Medicaid); PruittHealth Premier inscribe a personas con diferentes niveles de beneficios de Medicaid. Esto quiere decir que, dependiendo de su nivel de beneficios de Medicaid, alguno o ninguno de los costos de desembolso de PruittHealth Premier podría estar cubierto por Medicaid. Para obtener más información acerca de su nivel de Medicaid y los beneficios a los que tiene derecho, contacte a: Georgia Medicaid 11

12 Siempre es buena idea preguntarle a su médico o a su farmacéutico si el elemento o servicio específico que usted necesita está cubierto por la Asistencia Médica. Hay algunos límites para estos servicios y algunos pueden requerir que usted o su médico obtengan primero el permiso de la Asistencia Médica; esto se denomina autorización previa. Generalmente, la Asistencia Médica cubre los siguientes servicios: Visitas al consultorio médico y de enfermería (cuando usted visita al médico/enfermero para chequeos, pruebas de laboratorio, exámenes o tratamiento). Medicamentos con receta. Servicios de hospitalización (habitación y comidas, medicamentos, pruebas de laboratorio y otros servicios cuando usted deba permanecer en el hospital). Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios que usted recibe en un hospital, aun cuando usted no deba pasar la noche en el hospital. Centro de cuidados de enfermería (asilos). Servicios de ambulancia para emergencias. Cuidados odontológicos preventivos, empastes y cirugía bucal para niños. Algunos cuidados odontológicos de emergencia para adultos. Transporte para casos que no sean de emergencia (para ir hacia y desde las citas médicas, únicamente para los miembros de Medicaid). Suministros y equipos médicos prescritos por un médico para ser usados en el hogar (tales como sillas de rueda, muletas o andaderas). Exámenes, inmunizaciones (inyecciones) y tratamientos para niños (vea el cuadro a continuación). Servicios de planificación familiar (tales como, exámenes, medicamentos, tratamiento y orientación). Servicios de salud en el hogar ordenados por un médico y recibidos en su hogar (tales como, cuidados de enfermería de medio tiempo, fisioterapia o asistentes de salud en el hogar). Servicios de cuidado terminal prestados por un proveedor de hospicio de Medicaid. Atención oftalmológica para niños (servicios limitados para adultos). Servicios de la audición para niños A continuación encontrará una lista de los beneficios de exención prestados en Georgia Medicaid. Si usted los recibe es sobre la base de su nivel de Medicaid: Primas, deducibles y coaseguros de Medicare Transporte para casos que no sean de emergencia (para ir hacia y desde las citas médicas) H3291_2018_SB002_Span 10

13 24 horas de acceso a la atención médica Servicios de enfermería especializada Atención médica/cuidados para adultos durante el día Servicios de vivienda alternativa/servicios de vivienda asistida (no incluye los costos de habitación ni comidas) Sistema de respuesta de emergencia Envío de comidas a domicilio Servicios prestados a domicilio Servicios de asistencia a las personas: limpieza del hogar, compras, lavado de la ropa, ayuda con las actividades cotidianas, tales como, comer, vestirse, desplazarse, etc. Servicios de cuidado de relevo, tanto dentro como fuera del hogar Las protecciones de costos compartidos a los que la persona tiene derecho de acuerdo con el Título XIX (Medicaid). PruittHealth Premier tiene prohibido imponer requisitos de costos compartidos a los afiliados elegibles por partida doble que excederían los montos permitidos según el plan estatal de Medicaid, si el afiliado no estuviera inscrito en PruittHealth Premier DSNP. Los contratos de PruittHealth Premier con los proveedores de la red incluyen el lenguaje que garantiza que los proveedores acepten el plan de cuotas de Medicare más el costo compartido del afiliado como pago completo. En PruittHealth Premier los proveedores solamente pueden cobrar los costos compartidos de los afiliados, según lo especificado por el Plan de Salud y de conformidad con los lineamientos de Medicare y Georgia Medicaid. Costos compartidos por categoría de Medicaid QMB Medicaid paga las primas de la Parte A de Medicare, si hubiere alguna, las primas de la Parte B de Medicare y los deducibles para los servicios de Medicare proporcionados por los proveedores de Medicare en la medida en que sean compatibles con el Plan estatal de Medicaid. QMB Plus Medicaid paga las primas de la Parte A de Medicare, si hubiere alguna, las primas de la Parte B de Medicare y los deducibles y coaseguros de Medicare, además ofrece todos los beneficios de Medicaid. SLMB Medicaid paga por la prima de la Parte B de Medicare solamente. SLMB Plus Medicaid paga por la prima de la Parte B de Medicare y recibe todos los beneficios estatales de Medicaid. QI - Medicaid paga por la prima de la Parte B de Medicare solamente. La descripción de los beneficios y protecciones de costos compartidos que están cubiertos según el D-SNP. H3291_2018_SB002_Span 11

14 Los beneficios que ofrece PruittHealth Premier están resumidos en este documento. Para obtener una lista completa de los beneficios vea la Evidencia de Cobertura en: PruittHealth Premier tiene un contrato con Georgia Medicaid para coordinar sus servicios de Medicare y Medicaid. Sus servicios de Medicaid todavía son proporcionados a través de Georgia Medicaid; sin embargo, PruittHealth Premier ayudará a garantizar que todos sus servicios de salud trabajen de manera conjunta. PruittHealth Premier se asegura de que los miembros continúen teniendo todas las protecciones de costos compartidos tanto con Medicare como con Medicaid. H3291_2018_SB002_Span 12