Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis

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Carmen San Martín Revuelta
hace 7 años
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1 Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Fármaco Dosis usual (Adultos) Ajustes de dosis en IR CrCl > 50 ml/min (CrCl ml/min) Efecto de la diálisis Aciclovir 5 mg / kg 10-50: 5 mg / kg Dializable : 80 ml / min Q8 hr Q hr <10: 2.5 mg / kg Alopurinol 300 mg 10-50: 200 mg < 10: 100 mg : Oxipurinol Amfotericina B mg / kg : 100 % : Elevado Vd <10 : 100 % Q hr (para minimizar azotemia) Amikacina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable: ml / min Ampicilina 10-50: g Q 6hr <10 : 50 % 1g Atenolol mg : 50 % y ajustar dosis Aztreonam Captopril Cefazolina Cefixima Cefotaxima Cefoxitina Ceftriaxona Cefuroxima mg mg Q 6-12 hr Q 6-8 hr g <10 : 50% y ajustar dosis : <10 : 1g 10-50: No cambio <10 : 25 % y ajustar dosis : g Q12 hr <10 : g Q 24hr 10-50: No cambio <10 : 50 % : <10 : g Q 12h : 1-2g <10 : g : <10 : : % <10 : % Ciclosporina No cambio Cimetidina PO : 400 mg : 25% <10: 50 % IV : 300 mg Ciprofloxacino Clindamizina mg (PO) mg : mg <10: mg : ml / min Página 1 de 6 1

2 Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Fármaco Dosis usual (Adultos) CrCl > 50 ml/min Ajustes de dosis en IR (CrCl ml/min) Efecto de la diálisis Codeína No cambio : 25 % y ajustar dosis <10 : 50 % y ajustar dosis Digoxina No cambio 10-50: 50 % <10: 75 % Enalapril No cambio : 50 % y ajustar dosis <10 : 50% y ajustar dosis Eritromicina g Q 6 hr Etambutol 15 mg / kg : mg / kg <10 : 5 mg / kg Fenitoína mg (ajustar dosis) (nivel terapéutico bajo) Fenobarbital No cambio <10 : ligeramente Fluconazol mg Foscarnet Ganciclovir >80 ml / min : 60 mg / kg ml / min : 50 mg / kg >80 ml / min: 5 mg/kg ml/min : 2.5 mg/kg : mg <10 : mg ml / min : 60 mg /kg Q hr <10 ml/ min : 60 mg/kg Q 48 hr : mg/ kg <10 : 1.25 mg /kg Q24 hr Ligeramente / / Dializable Dializable Gentamicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : ml/ min Ibuprofeno mg Imipenem 5-10 mg / kg : 5-10 mg /kg <10 : 5-10 mg/ kg Indometacina mg Ketoconazol mg (depende de la severidad de la infección) Labetalol No cambio Lidocaína Mantenimiento de dosis: 2-4 mg/ min Litio Variable (ajustar dosis con los : % niveles terapéuticos de Cl Cr : <10 : % ) Meperidina mg Q 3-4 hr ( IV, IM) : % Q 6 hr <10 : 50 % (usar cuidadosamente) Metotrexato No cambio : ajustar de acuerdo a la concentración sérica <10 : evitar Metoprolol mg / Dializable / Metabolitos dializables Página 2 de 6 2

3 Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Fármaco Dosis usual (Adultos) CrCl > 50 ml/min Ajustes de dosis en IR (CrCl ml/min) Efecto de la diálisis Nadolol mg : 50 % y ajustar dosis <10 : 50 % y ajustar dosis Nifedipino No cambio ( respuesta en pacientes con IR) Penicilina G 2-3 MU 10-50: dosis (MU/D)=3.2 +Cl Cr/7 Pentamidina Piperacilina Procaínamida Q 4 hr 4 mg / kg / día (IV) 50 mg / kg g <10 : dosis (MU/D)=3.2 + Cl Cr/7 <10 : 100% -QOD : 100 % Q 6 hr <10 : % : 100 % Q 6-12 hr <10 : 100 % : 46ml/ min Probablemente no dializable Propranolol mg Q 6 hr (PO) ajustar dosis Ranitidina 300 mg : 25 % Q HS <10 : 50 % Sulfametoxazol Q 6-12 hr : <10 : Ligeramente / Tobramicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : ml/ min Trimetoprima Q 6-12 hr : <10 : Q 24hr Ligeramente / Vancomicina Ver sección de vancomicina Ver sección de vancomicina Diálisis convencional: Diálisis de alto flujo: Zidovudina mg <10 : Posible Página 3 de 6 3

4 NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes (Cr Cl ) utilizando el método de Cockcroft ± Gault : Cr Cl = [( 140 edad) peso corporal] / (SCr x 72 ) *Multiplicar por 0.85 para mujeres. II. Utilizar el peso del paciente si no está dentro del 30 % del peso corporal ideal. Si no, se puede utilizar el ajuste de dosis: Peso = peso corporal ideal + [0.40 (peso corporal total peso corporal ideal)] III. Seleccionar la dosis administrada en mg / kg para conseguir unas concentraciones pico en suero según el rango mencionado en la tabla para los correspondientes antibióticos: Aminoglucósido Dosis usual Niveles pico esperados Tobramicina Gentamicina Netilmicina mg/ kg 4-10 µg/ ml Amikacina Kanamicina mg/ kg µg/ ml IV. Seleccionar la dosis de mantenimiento (en función del porcentaje de dosis administrada) para mantener la concentración pico en suero indicada de acuerdo con el intervalo de dosis deseado y el aclaramiento de creatinina de los pacientes. Para mantener pico usual/cociente ratio, utiliza los intervalos de dosis de las áreas claras: Página 4 de 6 4

5 NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS (continuación..) Porcentaje de Dosis Administrada Requerida para los Intervalos de Dosificación Seleccionados Cr Cl (ml/ min) Semivida estimada (h) 8 h (%) 12 h (%) 24 h (%) > ª ª ª ª ª * NOTA: La dosificación para pacientes con Cr Cl 10 ml/ min deben ser tratados bajo las concentraciones en suero medidas. Autores: Sarubbi FA, Hull JH. Concentraciones de Amikacina en suero: Predicciones de niveles y pautas de dosificación. Ann Intern Med 1978; 89: Página 5 de 6 5

6 NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE VANCOMICINA I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes utilizando el método Cockcroft- Gault: Cr Cl =[(140-edad) peso corporal]/ (SCr x 72) *Multiplicar por 0.85 para mujeres. II. Utilizar el peso corporal total del paciente para calcular las dosis. III. Designar el ajuste de dosis en función de la concentración sérica: Pico: 30 µg / ml Valle: 7.5 µg / ml IV. Calcular la dosis administrada de 25 mg/ kg. V. Calcular la dosis de mantenimiento de 19 mg/ kg tomando el intervalo de dosificación listado en la siguiente tabla según el aclaramiento de creatinina de los pacientes: Cr Cl (ml/ min) Intervalo de dosificación (días) Autores: Matzke GR, Mc Gory RW, Halstenson CE, Keane WF. Farmacocinética de Vancomicina en pacientes con alteraciones en la función renal. Agentes químicos antimicrobianos 1984; 25: Página 6 de 6 6

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