RESOLUCIÓN DE CASOS PRÁCTICOS: ANTIEPILÉPTICOS

Transcripción

1 RESOLUCIÓN DE CASOS PRÁCTICOS: ANTIEPILÉPTICOS Mª José Otero López Dolores Santos Buelga Silvia Jiménez Cabrera David García González Eva Mª Saez Fernández Paulo Teixeira Da Silva DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA SERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

2 1.- FENITOÍNA 1.1. Modificación del SETUP de fenitoína del programa PKS. Elaborar un setup específico para la fenitoína en adultos con los parámetros cinéticos establecidos en la población española, utilizando la información que se recoge en el setup PHENYTOIN del programa PKS, sobre el que se realizarán las modificaciones relativas a los cambios observados entre los parámetros de la población americana y la española. Información que debe modificarse de los parámetros farmacocinéticos: Parámetro Valor medio C.V. Límites Vmax 350 mg/70 Kg/día 30% Km 5,3 mg/l 50% 3-12 Una vez elaborado el setup de acuerdo a estas características, utilizarlo para realizar el ejercicio práctico que se recoge a continuación.

3 1.2. Ejercicio práctico. Una paciente de 69 años, 69 Kg y 160 cm de estatura, presenta un tumor cerebral y está tratada desde hace varios meses con fenitoína sódica (Sinergina ) a la dosis de 100 mg cada 8 horas. Con esta pauta, su respuesta clínica es buena y no presenta ningún tipo de efectos adversos. Por problemas atribuidos a su estado patológico ingresa en el hospital el y se hace preciso cambiar la vía de administración de oral a endovenosa. La paciente a las 16:00 h del día comienza a recibir la misma dosificación (100 mg cada 8 horas) que la administrada por vía oral. Se determina la concentración sérica de fenitoína al día siguiente ( a las 8:00 h), que presenta un valor de 7 µg/ml y se recomienda continuar con la misma dosis. En esta fecha la albúmina sérica es de 2,84 g/dl y la creatinina sérica de 0,51 mg %. El día la paciente presenta algunos síntomas de sobredosificación, en especial vómitos, y se vuelven a monitorizar sus concentraciones. Los valores de albúmina y creatinina son similares. La concentración sérica de fenitoína al final del intervalo es de 13,8 µg/ml. a) Estimar los parámetros cinéticos del fármaco en la paciente. Sus concentraciones están situadas dentro del margen terapéutico? b) Recomendar un régimen de dosificación por vía intravenosa para alcanzar concentraciones terapéuticas.

4 1.3. Ejercicio práctico. Varón de 63 años, 68 kg y 174 cm de altura en tratamiento con fenitoína sódica (Sinergina ) 150 mg cada 12 horas, con buena respuesta al tratamiento. Ingresa en el Servicio de Cirugía el día 14 de abril de 2016 por una perforación esofágica y al ingreso presenta una concentración mínima de fenitoína de 14,74 µg/ml. Dada la incapacidad de utilizar la vía oral, se le coloca al paciente una PEG y se le pauta una nutrición enteral en perfusión continua de 16 h. El paciente continúa con su pauta habitual de Sinergina que se administra a través de la sonda. A la semana presenta convulsiones y la concentración de fenitoína determinada resulta ser de 4,1 µg/ml. a) Explicar los motivos de la disminución de la concentración de fenitoína. Comentar las diferentes alternativas de administración y cuando monitorizar.

5 2.- CARBAMAZEPINA Construcción del SETUP de carbamazepina para la población adulta en el programa PKS. Elaborar un setup para carbamazepina en adultos, utilizando para ello los datos que se proporcionan en las hojas adjuntas, con parámetros cinéticos establecidos en nuestra población Ejercicio práctico. Un paciente epiléptico varón, de 78 años, 67 Kg de peso y 173 cm de altura, está en tratamiento crónico con carbamazepina a dosis de 300 mg cada 12 horas, que toma a las 9 y 21 h aproximadamente, con buena respuesta al tratamiento. La concentración mínima de carbamazepina, determinada justo antes de la administración de la dosis de la mañana, en el control anual realizado el fue de 6,5 µg/ml. a) Estimar los parámetros cinéticos de carbamazepina en el paciente. Un mes después de realizar el control anterior ( ), al paciente se le prescribe un tratamiento que contiene claritromicina para la erradicación del Helicobacter pylori. Al cabo de 6 días ( ), el paciente acude a última hora de la tarde a Urgencias con un cuadro sugerente de sobredosificación. Se efectúa un control de la concentración de carbamazepina, poco antes de la administración de la toma de la noche, obteniéndose un valor de 13,1 µg/ml. b) Estimar de nuevo los parámetros cinéticos de carbamazepina, considerando o no la información referente a claritromicina como factor de disposición.

6

7

8 3.- VALPROICO 3.1. Ejercicio práctico. Una niña de 8 años, 27,4 Kg de peso y 130 cm de altura inicia tratamiento con una pauta de dosificación oral de valproico de 600 mg/día (Depakine : ) que toma a las 9:00 y 21:00 h. El día a las 8:45 h la concentración determinada de valproico es de 82,46 µg/ml. a) Estimar los parámetros cinéticos de valproico utilizando el programa PKS. La paciente continua el tratamiento con valproico y después de 2 meses sigue presentando crisis, a pesar de mantener concentraciones terapéuticas. El se añade carbamazepina al tratamiento a dosis de 200 mg, tres veces al día. El a las 8:55 h la concentración determinada de valproico es de 62,32 µg/ml. b) Estimar de nuevo los parámetros cinéticos de valproico y ajustar la dosis en caso necesario Se han modificado los parámetros farmacocinéticos con la incorporación de carbamazepina al tratamiento? Justifica la respuesta.

9 3.2. Ejercicio práctico. Un chico de 15 años, 62 Kg y 162 cm de altura, ingresa el 1/04/13 de madrugada en el Servicio de Neurología por un cuadro de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Se inicia tratamiento a las 7:30 h con una dosis de choque de 800 mg de Depakine inyectable que se administra en 30 minutos. A las 8:00 h se continúa con una perfusión continua de 1600 mg/día. La concentración sérica de valproico el día 2/04/13 poco antes de las 8:00 h es de 73,33 µg/ml. a) Estimar los parámetros cinéticos de valproico en este paciente utilizando el programa PKS y programar un régimen de dosificación por vía oral. Se decide continuar el tratamiento por vía oral, por lo que el 2/04/13 a las 16:00 h se interrumpe la perfusión intravenosa y se inicia tratamiento de mantenimiento a dosis de 500 mg oral, tres veces al día. Tras 10 diez días de este tratamiento (12/04/13) se realiza un control de las concentraciones plasmáticas de valproico a las 8:00 h, con un valor de 89,28 µg/ml. Sin embargo, ante un empeoramiento de la clínica del paciente, el día 15/04/13 se determina de nuevo la concentración de valproico a las 8:00 h que resulta ser de 18,03 µg/ml. Se revisa el perfil farmacoterapéutico del paciente y se descubre que dos días antes había iniciado un tratamiento con meropenem (1g /8 h iv) por fiebre sin foco conocido refractaria a terapia antibiótica previa. b) Cómo puede explicarse esta disminución tan pronunciada de las concentraciones de valproico? Qué recomendaría hacer en este caso?

10 4.- LAMOTRIGINA 4.1. Ejercicio práctico. Una niña de 9 años con crisis parciales, de 38,5 kg de peso y 138 cm de altura, está en tratamiento con Depakine a dosis de 500 mg cada 12 horas (8:30 y 20:30 h), presentando con este tratamiento una mala respuesta. Por ello, se decide iniciar un tratamiento con Lamictal a dosis de 50 mg cada 12 horas. Después de un mes de tratamiento conjunto, el se determinan las concentraciones de ambos fármacos, justo antes de la toma de las dosis de la mañana, las cuales resultan ser de 85,86 µg/ml para valproico y de 5,2 µg/ml para lamotrigina. a) Estimar los parámetros cinéticos de lamotrigina en la paciente, considerando la biterapia con valproico. La paciente responde favorablemente al tratamiento con lamotrigina, por lo que se decide retirar el valproico de forma paulatina manteniendo la dosis de Lamictal. Después de un mes de retirar completamente el valproico, el se determina de nuevo la concentración de lamotrigina, justo antes de la toma de la dosis matutina, encontrándose un valor de 2,3 µg/ml. b) Estimar de nuevo los parámetros cinéticos de lamotrigina. Comparar los resultados obtenidos en monoterapia con los anteriores, correspondientes a la biterapia con valproico. c) Calcular un régimen de dosificación apropiado que mantenga las concentraciones de este fármaco dentro de su margen terapéutico (3-14 µg/ml).

11 4.2. Ejercicio práctico. Mujer de 36 años, 61 kg y 168 cm de altura, en tratamiento con ácido valproico 500 mg cada 12 horas y buena respuesta. Acude a su cita con el neurólogo en noviembre de 2015 y le expresa su deseo de quedar embarazada, motivo por el cual se añade lamotrigina y, al cabo de un mes, en que la paciente muestra buena respuesta, se procede a la retirada gradual de valproico. El 1 de marzo de 2016 la paciente está con dosis de 100 mg de lamotrigina cada 12 horas y responde favorablemente al tratamiento. Su concentración sérica es de 5,3 µg/ml. El 15 de julio de 2016, la paciente acude de nuevo a consulta comunicando su embarazo de 3 meses. Ese mismo día se determina de nuevo la concentración de lamotrigina justo antes de la toma de la dosis matutina, encontrándose un valor de 4,6 µg/ml. Como la respuesta era adecuada se decidió continuar el mismo régimen posológico y se recomendó repetir niveles al cabo de 6-8 semanas. El 15 de septiembre de 2016 (5 meses de embarazo, 66 kg de peso) se vuelve a monitorizar la concentración de lamotrigina, obteniéndose un valor de 2,5 µg/ml. La paciente no presenta una respuesta satisfactoria. a) Explicar los cambios previsibles en el comportamiento cinético de lamotrigina en el embarazo y como efectuar un seguimiento de sus concentraciones.

12 5.- FENOBARBITAL Una niña de 16 días lleva tratada con fenobarbital desde pocas horas después de nacer, por presentar convulsiones tras sufrir una asfixia perinatal. Comenzó el tratamiento el día 15/4/2015 a las 9.00 con una dosis de carga intravenosa de fenobarbital de 70 mg y continuó con una dosis de mantenimiento de 12 mg/ 24 h. El día 3/5/2015 se determina la concentración sérica de fenobarbital por la mañana, inmediatamente antes de la administración de una nueva dosis, obteniéndose un valor de 14,74 µg/ml. Pesa 3,95 Kg y mide 54 cm. a) Estimar los parámetros cinéticos del fármaco en la paciente. Qué régimen posológico de fenobarbital por vía oral aconsejaría utilizar para que las concentraciones de fenobarbital estén situadas en el margen terapéutico?