Dr. Juan Carlos SánchezS Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Dr. Vicente Villanueva Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Transcripción

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2 Comité Científico Dra. Pilar de la Peña Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Dr. Antonio Gil-Nagel Hospital Ruber Internacional. Madrid. Dr. Javier Salas Hospital Vall D Hebrón. Barcelona. Dr. Juan Carlos SánchezS Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Dr. Vicente Villanueva Dr. Vicente Villanueva Hospital Universitario La Fe. Valencia.

3 1. OBJETIVOS O Y FINES DEL PROYECTO

4 Objetivos Evaluar el consenso de criterio profesional existente entre los clínicos expertos sobre: 1. El inicio de tratamiento antiepiléptico en distintos tipos de epilepsia de nuevo diagnóstico. 2. El manejo adecuado de los distintos fármacos antiepilépticos disponibles para la monoterapia inicial, según el tipo clínico y el perfil demográfico del caso. 3. El manejo adecuado de los distintos fármacos antiepilépticos disponibles para la monoterapia inicial, según la comorbilidad presente en el paciente.

5 Finalidad estratégica Difundir las conclusiones del presente consenso al colectivo de neurólogos generalistas, y a otras especialidades implicadas en la atención inicial al paciente con crisis epilépticas (internistas, urgencias, neurocirugía, atención primaria, ). Reducir la variabilidad de prácticas en el abordaje clínico inicial de los pacientes epilépticos.

6 4. RESULTADOS R Y CONCLUSIONES

7 Interpretación n por colores de la OPINIÓN N GRUPAL consensuada respecto a cada ítem CONSENSO EN EL DESACUERDO NO SE LOGRA CONSENSO MAYORITARIO CONSENSO EN EL ACUERDO

8 DECISIÓN N DE INICIAR TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO PTICO

9 SITUACIONES CLÍNICAS Adolescente o adulto joven. Primera crisis generalizada tónico-clónica. Examen neurológico y estudio complementario, incluido EEG basal y RM cerebral, normales. Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento antiepiléptico hasta una posible segunda crisis Adolescente o adulto joven. Primera crisis focal motora versiva con generalización tónico-clónica secundaria. Examen neurológico y estudio complementario, incluido EEG basal y RM cerebral, normales. Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento antiepiléptico hasta una posible segunda crisis. Adolescente o adulto joven. Primera crisis generalizada tónico-clónica. Examen neurológico, analítico y RM cerebral normales. EEG basal: brotes de actividad de punta-onda generalizada. Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento antiepiléptico hasta una posible segunda crisis. Adolescente o adulto joven. Primera crisis generalizada tónico-clónica. Examen neurológico, analítico y EEG basal normales. RM cerebral: lesión frontal polar derecha (sugerente de angioma cavernoso sin sangrado). Decisión: Recomendaría iniciar con fármacos antiepilépticos. Adolescente. Muy ocasionales mioclonías de miembros superiores, coincidiendo con el cansancio o falta de sueño, sin otro tipo de episodios. Examen neurológico, analítico y RM cerebral normales. EEG basal: polipunta-onda generalizada. Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento antiepiléptico hasta una posible crisis generalizada. Adolescente. Muy ocasionales ausencias de segundos de duración, sin otro tipo de episodios. Examen neurológico, analítico y RM cerebral normales. EEG basal: actividad de punta-onda generalizada a 3 Hz. Decisión: Recomendaría iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos. Anciano. Primera crisis generalizada tónico-clónica. Examen neurológico:deterioro cognitivo leve. Estudio análitico y EEG normales. RM cerebral: leve atrofia frontal Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento antiepiléptico hasta una posible segunda crisis. Paciente con crisis sintomáticas agudas de origen tóxico-metabólico. Decisión: Mantendría el tratamiento con fármacos antiepilépticos hasta la desaparición de la situación aguda que desencadenó las crisis. Adolescente o adulto joven. Crisis generalizada tónico-clónica hace 5 años sin tratar. Nueva crisis generalizada tónicoclónica actualmente. En ambas situaciones el examen complementario, incluido EEG basal y RM cerebral, fueron normales. Decisión: No recomendaría iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos.

10 Intervalo de Confianza 95% Apropiada No consensuada No apropiada DECISIÓN DE INICIAR TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO.

11 Conclusiones

12 Conclusiones (I) Existe consenso en NO iniciar tratamiento ante una primera crisis generalizada tónico-clónica si el EEG y RM son normales. No se logra este consenso en cuanto a iniciar o no tratamiento si la primera crisis es focal.

13 Conclusiones (II) Los comentarios hechos por el panel de expertos matizan los resultados anteriores en: Completar con EEG sueño Valorar existencia de factores precipitantes Valorar historia familiar de Epilepsia Valorar riesgos profesionales Valorar decisión con el paciente

14 Conclusiones (III) Existe consenso en INICIAR tratamiento antiepiléptico ptico y no esperar a la 2ª 2 crisis: Si el EEG es patológico (sobre todo en epilepsias generalizadas) Si hay lesión en RM cerebral En el Anciano

15 Conclusiones (IV) En el caso de una segunda crisis existe acuerdo en iniciar tratamiento, aunque estén distanciadas en el tiempo En el caso de crisis aguda por alteraciones tóxico metabólicas se opta por retirar el tratamiento una vez controlada la causa

16 ELECCIÓN N DEL FÁRMACO SEGÚN N TIPO DE EPILEPSIA EN MONOTERAPIA DE INICIO

17 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 1. Varón adolescente / joven. Diagnóstico clínico y EEG: epilepsia generalizada con ausencias y/o crisis generalizadas tónico clónicas.

18 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 2. Mujer adolescente / joven. Diagnóstico clínico y EEG: epilepsia generalizada con ausencias y/o crisis generalizadas tónico clónicas. Iniciar tratamiento teniendo en cuenta posible tratamiento anticonceptivo hormonal y futuros embarazos.

19 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 3. Varón adolescente / joven. Diagnóstico clínico y EEG: EMJ, con claro predominio de mioclonías.

20 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 4. Mujer adolescente / joven. Diagnóstico clínico y EEG: EMJ, con claro predominio de mioclonías. Iniciar tratamiento teniendo en cuenta posible tratamiento anticonceptivo hormonal y futuros embarazos.

21 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 5. Adolescente. Diagnóstico clínico: ausencias. EEG: punta onda de 3 Hz.

22 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 6. Adolescente. Diagnóstico clínico: Epilepsia Mioclónica Progresiva (mioclonías y Crisis generalizadas tónico clónicas). EEG: punta-onda y polipunta-onda Hz

23 BLOQUE II. Epilepsias generalizadas Intervalo de Confianza 95% 7. Adulto. Diagnóstico clínico y EEG: epilepsia generalizada con crisis generalizadas tónico-clónicas

24 Conclusiones

25 Conclusiones (I) Epilepsias generalizadas (I): Se desaconseja en todas las situaciones: GBP, CBZ, OXC, PHT. En pacientes jóvenes con CGTC + ausencias y adultos con CGTC. Se aconsejan LTG y LEV independientemente del sexo y edad. En la mujer en edad fértil plantean dudas TPM y VPA, que, sin embargo, se aconsejan en varón y en paciente adulto.

26 Conclusiones (II) Epilepsias generalizadas (II) En epilepsias mioclónicas (EMJ y EMP) Se aconseja LEV independientemente del sexo y tipo. En el varón con EMJ y en EMP también se aconseja VPA y TPM. No existe consenso sobre el empleo de LTG en estos pacientes Ausencias Se aconseja ESM, LTG, LEV, VPA. Existen dudas sobre la utilidad de TPM

27 BLOQUE II. Epilepsias parciales Intervalo de Confianza 95% 8. Mujer adolescente/joven. Crisis parciales simples o complejas, con o sin generalización secundaria. Iniciar tratamiento teniendo en cuenta posible tratamiento anticonceptivo hormonal y futuros embarazos.

28 BLOQUE II. Epilepsias parciales Intervalo de Confianza 95% 9. Adulto/joven. Crisis parciales simples o complejas, con o sin generalización secundaria.

29 BLOQUE II. Epilepsias parciales Intervalo de Confianza 95% 10. Anciano. Crisis parciales simples o complejas, con o sin generalización secundaria.

30 Conclusiones En epilepsias parciales: Independientemente de la edad y sexo se aconsejan CBZ, OXC, LTG, LEV. Plantea dudas el empleo de TPM en mujeres jóvenes y en ancianos, mientras que se aconseja en varones jóvenes. El empleo de VPA plantea dudas en varones jóvenes y en ancianos, mientras que se desaconseja en mujeres jóvenes. El empleo de GBP únicamente se aconseja en ancianos, mientras que se desaconseja en el resto de situaciones. PHT se desaconseja en todas las situaciones LEV es elegido como opción n en todas las situaciones en monoterapia planteadas

31 Resumen gráfico del Bloque II

32 BLOQUE II Varón joven CGTC/ausencias Mujer Joven CGTC/ausencias Varón joven EMJ Mujer joven EMJ Adolescente ausencias Se consideran fármacos apropiados para esta indicación (consenso) Mayor grado de acuerdo en el consenso (IC 95 % 2) LTG, LEV, TPM, VPA LTG (3,4 %), VPA (0 %)* LTG, LEV LTG (6,7 %)* LEV, TPM, VPA LEV (1,7 %), VPA (1,7 %)* LEV LEV (6,8 %)* ESM, LTG, LEV, VPA VPA (1,7%)* Adolescente EMP LEV, TPM, VPA LEV (0 %), VPA (0 %)* Adulto CGTC LTG, LEV, TPM, VPA LTG (3,5 %), LEV (1,8 %), VPA (0 %)* Mujer joven CP CBZ, LTG, LEV, OXC LTG (1,8 %), LEV (8,6 %)* Varón joven CP CBZ, LTG, LEV, OXC, TPM CBZ (1,7 %), LTG (1,7 %), LEV (1,7 %), OXC (1,7 %)* Anciano CP CBZ, GBP, LTG, LEV, OXC LTG (0 %), LEV (0 %)* * Entre paréntesis, porcentaje en contra

33 ELECCIÓN N DEL FÁRMACO SEGÚN N COMORBILIDAD EN MONOTERAPIA DE INICIO

34 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Paciente oncológico 1. Crisis epilépticas repetidas en paciente con tumor cerebral. Se requerirá tratamiento antiepiléptico a largo plazo.

35 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Paciente oncológico 2. Crisis epilépticas en un paciente con cáncer sistémico, en el cual se está empleando o se prevé emplear quimioterapia y/o radioterapia.

36 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Paciente con depresión n 3. Epilepsia parcial en paciente con depresión en tratamiento con un inhibidor de la recaptación de serotonina.

37 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Ictus 4. Paciente ingresado por AVC (isquémico o hemorrágico) con crisis epilépticas en fase aguda.

38 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Ictus 5. Anciano polimedicado con crisis epilépticas meses después de sufrir un AVC (isquémico o hemorrágico).

39 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Hepatopatía 6. Paciente afecto de una hepatopatía crónica (alcohólica y sobreinfección por VHC) con crisis epilépticas.

40 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% VIH 7. Paciente VIH en tratamiento antirretroviral con epilepsia parcial. No presenta infección oportunista del SNC.

41 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Afectación renal 8. Paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis al que se diagnostica una epilepsia.

42 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Anticoagulación y polimedicado 9. Paciente polimedicado con diferentes fármacos, algunos de ellos con metabolismo hepático que requieren un ajuste estrecho de dosis. Precisa tratamiento antiepiléptico por reciente diagnóstico.

43 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Insomnio 10. Anciano tratado con benzodiacepinas por insomnio crónico al que se le diagnostica una epilepsia parcial

44 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Migraña 11. Adulto tratado con AINEs por migraña sin aura. Crisis que se inician con visión de luces en hemicampo derecho, seguida de crisis parcial compleja y cefalea. RM: lesión malácica en región temporo-occipital izquierda.

45 BLOQUE III Intervalo de Confianza 95% Obesidad 13. Adulto con obesidad diagnosticado de epilepsia parcial. Se decide iniciar tratamiento antiepiléptico.

46 Conclusiones

47 Conclusiones (I) Fármacos de 1ª 1 generación: n: en general, son los peor valorados PHT es el FAE peor valorado y NO se considera apropiado en ninguna de las comorbilidades planteadas. Se plantean dudas en el ictus en fase aguda y en la insuficiencia renal. CBZ en general, no se aconseja en situaciones de comorbilidad, considerándose apropiado solo en depresión, insuficiencia renal y migraña. VPA se considera apropiado en depresión, ictus en fase aguda, insuficiencia renal, migraña y discapacidad intelectual con mioclonías. Se plantean dudas con el paciente oncológico, ictus en fase crónica e insomnio. Se desaconseja en hepatopatía, VIH, polimedicado y obsesidad.

48 Conclusiones (II) Fármacos de 2ª 2 generación: en general, son los mejor valorados TPM se considera apropiado solo en VIH, polimedicado, y sobre todo en migraña y obesidad. GBP se considera apropiado en varias patologías. Esto contrasta con la escasa valoración obtenida en epilepsia focal, salvo en el anciano. OXC está mejor considerado que carbamacepina, lo que contrasta con sus resultados comparativos en epilepsia focal. LTG se considera apropiado en tumor cerebral, cáncer, ictus en fase crónica, VIH, afectación renal, polimedicado, migraña, obesidad y sobre todo en depresión. No se considera apropiado en ictus en fase aguda, hepatopatía y en insomnio. LEV se considera apropiado en todas las situaciones, salvo en insuficiencia renal en la que no se obtiene consenso en acuerdo ni en desacuerdo.

49 BLOQUE III Se consideran fármacos apropiados para esta indicación (consenso) Mayor grado de acuerdo en el consenso (IC 95 % 2) Tumor cerebral LTG, LEV, OXC LEV (0 %)* Cáncer con Qt y Rt GBP, LTG,LEV LEV (1,7 %)* Depresión en trat. con ISRS CBZ, LTG, LEV, OXC, VPA LTG (5,1 %)* Ictus en fase aguda LEV, VPA LEV (0 %)* Ictus en fase crónica GBP, LTG, LEV, OXC LTG (3,4 %)*, LEV (0 %)* Hepatopatía GBP, LEV LEV (0 %)* VIH en trat. antirretroviral GBP, LTG, LEV, TPM LEV (0 %)* Insuf. renal en hemodiálisis CBZ, LTG, VPA - Polimedicación GBP, LTG,LEV, TPM LEV (0)* Anciano con insomnio GBP, LEV, OXC LEV (6,7 %)* Adulto con migraña CBZ, LTG, LEV, OXC, TPM, VPA TPM (0 %)* Sdme. de Down con mioclonías LEV, VPA LEV (0 %), VPA (1,7%) Adulto obeso LTG, LEV, OXC,TPM TPM (0 %)* * Entre paréntesis, porcentaje en contra

50 5. CONCLUSIONES FINALES

51 Conclusiones Finales Existe una mayor tendencia a iniciar el tratamiento tras una 1ª crisis en función de los resultados de las pruebas complementarias. En general los fármacos de 1ª generación son poco aconsejados. Se prefieren los fármacos de 2ª generación en casi todas las situaciones.

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