Como valorar una o más bacterias como colonización o contaminación

Transcripción

1 Como valorar una o más bacterias como colonización o contaminación Marina de Cueto Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla. Barcelona 20-Marzo-2018

2 Colonización-Contaminación-Infección

3 Bacteriuria del paciente sondado Colonización Contaminación Infección

4 Bacteriuria del paciente sondado Bacteriuria significativa Número de bacterias en orina que traducen una ITU Infección sintomática IDSA, SEIMC: 10 3 UFC/mL CDC-NHSN (ENVIN): 10 5 UFC/mL Infección asintomática o B. asintomática Criterio único: 10 5 UFC/ml Hooton TM. Clin Infect Dis. 2010; 50: De Cueto M. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(5): Horan TC 2008 Am J Infect Control 2008;36:

5 Bacteriuria del paciente sondado Contaminación: bacteriuria no significativa < UFC/mL en pacientes sintomáticos <10 5 UFC/mL en ausencia de síntomas de infección > 2 tipos de bacterias (sintomático /asintomático) Hooton TM. Clin Infect Dis. 2010; 50: De Cueto M. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(5): Horan TC 2008 Am J Infect Control 2008;36:

6 Caso clínico Varón de 61 años, fumador. EPOC con reagudizaciones frecuentes Alta hospitalaria hace 20 días con diagnóstico de infección respiratoria hipoxémica / EPOC agudizado. No otros antecedentes de interés Acude a Urgencias por aumento de su disnea que aparece en reposo, tos y fiebre.

7 Caso clínico En RX de tórax se observa un infiltrado intersticial bilateral. Se solicita: PCR de gripe: positiva virus Influenza tipo B. Detección de Ag de legionella y neumococo en orina: negativos. Se inició antibioterapia con ceftriaxona + oseltamivir y se ingresó en planta de neumología.

8 Evolución En planta Mala evolución con dificultad respiratoria progresiva. Se inicia VMNI con CPAP y se asocia levofloxacino al tratamiento. Después de 3 días de ingreso, se avisa a UCI por desadaptación de la VMNI con bajo nivel de conciencia y respiración abdominal. Tras valorar al paciente se decide ingreso en la Unidad.

9 Evolución Ingreso en UCI Intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Canalización vía central subclavía. En los días siguientes sigue una evolución tórpida con imposibilidad de destete del respirador. Sin datos clínicos ni analíticos de sepsis, se suspendió antibioterapia después de 7 días. Día 14 estancia UCI Fiebre de 39ºC con inestabilidad hemodinámica, aumento de leucocitos (Leucocitos x10 3 /µl neutrófilos 77.6% ) y PCR (190 mgr/l). En RX se mantiene infiltrado sin cambios.

10 Muestras para diagnóstico microbiológico Ante estos hallazgos se realizó cambio del CVC. Se obtuvieron hemocultivos, muestra de A. traqueal y muestra de orina a través de la sonda vesical que portaba el paciente desde su ingreso.

11 Microbiología Después de 24 horas: Cultivo de A. traqueal: negativo Cultivo punta de catéter: negativo Hemocultivo: negativo Frotis rectal (estudio portadores): K. pneumoniae BLEE. El urocultivo se informó como: Se aislan UFC/ml de K. pneumoniae y E. faecium. Pendiente antibiograma. El paciente continuaba febril con leucocitos en aumento

12 Urocultivo: UFC/ml de K. pneumoniae y E. faecium Cómo debería valorarse este resultado? Contaminación Colonización Infección Iniciaría tratamiento antibiótico? Obtendría nuevas muestras para microbiología?

13 Se realizó cambio de sonda y se obtuvo muestra de la primera orina emitida. Se solicitó: Estudio de sedimento Tinción de Gram Urocultivo Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam más vancomicina Resultados Sedimento: leucocitos 150 /mm 3 Tinción de Gram: No se observan microorganismos

14 Diagnóstico microbiológico El resultado de la tinción de Gram permite excluir ITU en este paciente? La existencia de leucocituria permite confirmar el diagnóstico de ITU?

15 Diagnóstico presuntivo de ITU Tinción de Gram Identificación agente causal (CGP, BGN, levaduras) Muy buena correlación con bacteriuria significativa Alta especificidad Relativa sensibilidad (sólo bacteriurias 10 5 ) Leucocituria No es un indicador fiable de ITU en sondados Su ausencia permite descartar ITU

16 2º UROCULTIVO: Se aislan UFC /ml de Klebsiella pneumoniae Antimicrobianos CMI S/I/R Ampicilina 16 R Amox/A.Clav 8/4 S Pip/Tazo 8 S Cefalotina >16 R Cefuroxima >16 R Ceftazidima >16 R Cefotaxima >32 R Cefepime >16 R Aztreonam >16 R Imipenem <=1 S Meropenem <=1 S Ertapenem <=0.5 S Gentamicina <2 S Tobramicina <2 S Amikacina <=8 S Ciprofloxacino >2 R Nitrofurantoina <32 S Fosfomicina <=32 S Tmp/Smx >4/17 R

17 2º Urocultivo: UFC/ml de K. pneumoniae Cómo valoraría este resultado? Es contradictorio el resultado de los dos urocultivos? Cómo podría explicarse la discrepancia en los resultados?

18 Urocultivo en pacientes con sonda uretral De Cueto M. et al. Diagnosis and treatment of urinary tract infection. Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(5):

19 Diagnóstico: ITU por K.pneumoniae-BLEE Se establecieron medidas de aislamiento de contacto Se suspendió vancomicina y piperacilina-tazobactam Se continuó tratamiento con amoxicilina-clavulánico El paciente quedó afebril en 24 horas con disminución de leucocitos y PCR

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