Guías del PRIOAM para el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades infecciosas. Infecciones del tracto urinario.

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1 Guías del PRIOAM para el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades infecciosas Infecciones del tracto urinario. AUTORES: José Molina Gil-Bermejo1*(Coordinador), Virginia Cabello 2, Pedro Campoy Martínez 2 y Juana Barrera Chacón 3. Unidades Clínicas: 1 UCEIMP, 2 Uronefrología, 3 Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Mujeres asintomáticas con 10 5 UFC/mL en dos urocultivos Criterios microbiológicos consecutivos. Varones asintomáticos con 10 5 UFC/mL en un único urocultivo. Pacientes asintomáticos con 10 2 UFC/mL en un urocultivo obtenido mediante sondaje vesical. B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico se hace mediante urocultivo. No obstante, las únicas situaciones en las que debe solicitarse un urocultivo a un paciente sin síntomas de infección urinaria son exclusivamente aquéllas subsidiarias de cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática: 1. Mujeres embarazadas. El primer cribado se realiza junto con el resto de controles habituales en la semana 12. En caso de resultado positivo, deberá hacerse cribado de bacteriuria recurrente después del tratamiento y durante el resto del embarazo. 2. Previamente a un procedimiento urológico donde sea previsible sangrado de la mucosa. Por lo tanto, debe evitarse la solicitud sistématica de urocultivos en otros pacientes asintomáticos, incluyendo los pacientes con cateterización de la vía urinaria, pacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos,

2 inmunodeprimidos, etc. El sondaje vesical o el recambio de sonda vesical no se considera procedimiento urológico de riesgo y no requiere profilaxis antibiótica ni solicitar urocultivo antes de realizarlo. C. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO No está indicado. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO Indicaciones de tratamiento Duración del tratamiento y vía administración 1. No está indicado tratar la bacteriuria en la mayoría de pacientes asintomáticos. 2. La presencia de leucocituria no es indicación de tratamiento de la bacteriuria si el paciente está asintomático. Es muy inespecífica. 3. Las únicas situaciones en las que se recomienda su cribado activo y el tratamiento del agente etiológico son las descritas en el apartado B (embarazo, procedimiento urológico). 4. Si existe indicación de tratamiento, debe priorizarse el uso de fosfomicina o nitrofurantoína, por su elevada eficacia y bajo impacto ecológico. Los β-lactámicos son menos eficaces en esta indicación y tienen más efectos secundarios, por lo que deben reservarse para situaciones en que no existan otras alternativas disponibles. 1. Mujeres embarazadas: 3-7 días v.o. 2. Procedimiento urológico: comenzar inmediatamente antes del procedimiento. No está indicado continuar el tratamiento después del procedimiento salvo si se mantiene una sonda vesical, en cuyo caso el tratamiento debe mantenerse mientras se porte la sonda hasta un máximo de 7 días.

3 2. CISTITIS AGUDA. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Síndrome miccional de aparición aguda (disuria, Criterios clínicos tenesmo, polaquiuria, y ocasionalmente dolor hipogástrico y hematuria). Mujeres sintomáticas con 10 2 UFC/mL en urocultivo. Criterios Hombres sintomáticos con 10 3 UFC/mL en microbiológicos urocultivo. B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1. Leucocituria. Es sensible pero poco específico. Su hallazgo no siempre implica infección. Sin embargo, son Elemental de orina excepcionales los casos de ITU sin leucocituria, por lo que su ausencia obliga a pensar en un diagnóstico alternativo. 2. Nitritos. Más específico pero poco sensible. 1. NO ESTÁ INDICADO en mujeres con cistitis no complicadas. Basta con una clínica compatible para iniciar tratamiento. 2. SÍ ESTÁ INDICADO previamente al tratamiento en pacientes en los que exista riesgo de bacterias Urocultivo multirresistentes (como en pacientes con instrumentación de la vía urinaria o cuando se producen recidivas precoces o síntomas refractarios), y en las pacientes gestantes. En ninguno de los dos casos recomendamos urocultivo de control si el paciente ha quedado asintomático. C. TRATAMIENTO EMPÍRICO Elección: fosfomicina-trometamol 3 gr/vo/una única dosis. Alternativas: - Cotrimoxazol 800/160 mg /vo/12 h durante 3 días. - Nitrofurantoína 100 mg/vo/12 h durante 5 días. - Ciprofloxacino 250 mg/vo/12 h durante 3 días. Los β-lactámicos son menos eficaces en esta indicación, pueden aumentar el

4 riesgo de recidivas, y tienen más efectos secundarios, por lo que deben limitarse a situaciones en que no existan otras alternativas disponibles. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO 1. Es preferible emplear fosfomicina o nitrofurantoína siempre que sea posible. 2. Los β-lactámicos son menos eficaces en esta indicación y tienen más efectos secundarios, por lo que deben reservarse para situaciones en que no existan otras alternativas disponibles. Tratamiento 3. Enterobacterias productoras de betalactamasas de antimicrobiano espectro extendido (BLEE): fosfomicina, nitrofurantoína, cotrimoxazol, ciprofloxacino o amoxicilina/ clavulánico, son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible. No está indicado el uso sistemático de carbapenemas si existen otras alternativas disponibles. Según el agente empleado: 1. Fosfomicina: una dosis única; puede repetirse a las Duración del 48 o 72h si persisten los síntomas. tratamiento y vía 2. Nitrofurantoína: 5 días. administración 3. Quinolonas: 3 días. 4. Betalactámicos, cuando no existen otras alternativas: 3-7 días.

5 3. PIELONEFRITIS AGUDA. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Fiebre y dolor en la fosa renal, asociado o no a síndrome miccional bajo (disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.) Criterios clínicos En los pacientes ancianos o con cateterización de la vía urinaria, puede cursar sin síntomas urinarios (fiebre sin foco, dolor abdominal, letargia, etc). Criterios Igual que en la cistitis. microbiológicos B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Bioquímica, hemograma, elemental de orina. La leucocituria tiene un bajo valor predictivo positivo, pero en cambio su valor predictivo negativo es muy Analítica general elevado. Por ello, en pacientes con fiebre sin focalidad clínica que presenten un análisis elemental de orina normal, puede excluirse en general la posibilidad de una infección urinaria como causa de la misma. Si el paciente tiene fiebre o tiritona, o en situación de Hemocultivos sepsis grave o shock séptico, aun sin fiebre. Antes de iniciar tratamiento. Urocultivo No recomendamos realizar urocultivo de control tras el tratamiento en los pacientes que quedan asintomáticos. Indicada siempre en caso de: - Sepsis grave o shock séptico. - Fracaso renal agudo. - Antecedentes que supongan riesgo de obstrucción Ecografía urgente ureteral (litiasis, neoplasias pélvicas o retroperitoneales). - Persistencia de la fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico apropiado. Estudio Se indica estudio morfológico de la vía urinaria de

6 morfológico manera reglada en consultas especializadas (ecografía renal y/o urografía intravenosa con placa posmiccional, etc. ) en caso de: Varones de cualquier edad. Pacientes con infecciones recurrentes. Sospecha de patología litiásica o neoplásica subyacente: hematuria, dolor cólico, antecedentes de litiasis, infección recidivante por Proteus spp. C. TRATAMIENTO EMPÍRICO 1. Sin criterios de ingreso en el hospital 1 : Elección: cefixima 400mg /vo/24 h. durante 7 días. Alternativas: - Ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días 2 - Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas vo 7 días. 2. Con criterios de ingreso en el hospital 1 y sin signos de sepsis grave o shock séptico: Elección: ceftriaxona 1 g/iv/día o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): Aztreonam 1 g/iv/8 h. (2 g/iv/8 h. si sospecha de P. aeruginosa). 3. Con criterios de ingreso en el hospital 1 y con signos de sepsis grave o shock séptico: A. Paciente comunitario sin relación con el medio sanitario ni uso previo de antibióticos: Ceftriaxona 2g iv/24h + Amikacina 15 mg/kg/24h 4. Si alergia a betalactámicos: Aztreonam 2 g/iv/8 h. + Amikacina (15 mg/kg/día) 3. B. Paciente hospitalizado, con contacto previo con el medio sanitario o con uso previo de antimicrobianos: Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazboctam 4g/8h (para ambos,

7 administrar la primera dosis en infusión corta, y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas). - Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp 3. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2 g/iv/8 h. + amikacina (15 mg/kg/día). - Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp 3. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO El tratamiento dirigido debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad frente al microorganismo aislado en sangre u orina, según antibiograma. Fosfomicina y nitrofurantoína no pueden utilizarse para tratar infecciones urinarias con fiebre Tratamiento (pielonefritis o infecciones urinarias altas), por su antimicrobiano escasa biodisponibilidad oral. Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): No es imprescindible usar siempre carbapenemas. El tratamiento con ciprofloxacino, cotrimoxazol, amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam son alternativas válidas de tratamiento si la cepa responsable es sensible. Pacientes sin criterios de ingreso. Tratamiento oral 7 días. Puede administrarse una primera dosis de ceftriaxona 1-2 g por vía parenteral, y continuar con tratamiento oral. Duración del Pacientes con criterios de ingreso. Tratamiento tratamiento y vía parenteral, y tras la defervescencia terapia oral hasta administración completar 7 días. Situaciones especiales: Pacientes con alteraciones estructurales de la vía

8 urinaria: puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los días. Pacientes con abscesos intraparenquimatosos o pielonefritis flemonosa: pueden requerir técnicas adicionales de drenaje y un tratamiento antibiótico más prolongado en función de su evolución clínica (de 4 a 6 semanas). E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS En los casos en que se documente obstrucción de la vía urinaria asociada, debe realizarse drenaje mediante nefrostomía percutánea de manera urgente. 1 En general, se requiere vigilancia hospitalaria hasta confirmar la estabilidad clínica, en aquellos pacientes con: - Sepsis grave o shock séptico. - Fracaso renal agudo. - Pacientes con riesgo significativo de fracaso terapéutico (inmunodeprimidos, gestantes, obstrucción de la vía urinaria, riesgo elevado de bacterias multirresistentes). - Pacientes que no toleran la vía oral o sin soporte familiar que garantice la cumplimentación del tratamiento oral ambulatorio. 2 La prevalencia de enterobacterias resistentes a quinolonas no es despreciable en la comunidad (30%), por lo que esta opción debe reservarse para pacientes que no estén graves y que no hayan estado previamente expuestos a antibióticos. 3 Factores de riesgo para Enterococcus spp: cateterización de la vía urinaria (sonda u otros), uso previo de antimicrobianos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas. 4 La amikacina debe interrumpirse a las 48h si no existe ningún aislamiento que la justifique. En pacientes con fracaso renal, considerar otras alternativas, como las que se describen en el apartado 3.b.

9 4. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL PACIENTE SONDADO. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Pueden debutar con los mismos síntomas que las cistitis Criterios clínicos Criterios y las pielonefritis, y ocasionalmente con piuria macroscópica. No obstante, los síntomas clásicos de ITU están presentes en menos de un 10% de los pacientes sondados, por lo que el diagnóstico puede ser difícil. 2. En pacientes sondados, las pielonefritis pueden manifestarse como fiebre, tiritona o letargia sin otra causa identificable. En pacientes con lesión medular y vejiga neurógena, también puede presentarse como malestar o aumento de la espasticidad. 3. La orina turbia o maloliente es frecuente en el paciente sondado y no traduce necesariamente una infección. En ausencia de otros síntomas o signos sistémicos de infección, este hallazgo aislado no debe motivar la solicitud de urocultivo ni iniciar tratamiento antibiótico, pues estas pruebas no permiten diferenciar una bacteriuria asintomática de una infección urinaria. Urocultivo positivo con 10 3 UFC/mL. microbiológicos B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1. Igual a las que se describen en las cistitis y las pielonefritis. - En los pacientes sondados con infección urinaria siempre están indicados los urocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico. - Si se va a insertar una nueva sonda, el urocultivo debe extraerse tras la inserción del nuevo catéter. 2. No se indican urocultivos de control tras finalizar el tratamiento salvo que persistan o reaparezcan síntomas. 3. Tampoco está indicado el urocultivo en los recambios de sonda, ya que

10 no constituye un procedimiento de riesgo subsidiario de profilaxis antibiótica. C. TRATAMIENTO EMPÍRICO de la infección urinaria en el paciente sondado Infección urinaria baja (síntomas del tracto urinario inferior sin fiebre ni síntomas sistémicos de infección): - Igual que para las cistitis. - En pacientes sondados, siempre está indicado el urocultivo para confirmar la actividad del antibiótico empírico elegido. Infección urinaria alta (con fiebre o síntomas sistémicos de infección): 1. Sin criterios de ingreso en el hospital 1 : Elección: cefixima 400mg/vo/24 h. durante 7 días Alternativa: Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días Con criterios de ingreso en el hospital y sin signos de sepsis grave o shock séptico 1 : Elección: ceftazidima 2 g/iv/8 h. Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2 g/iv/8 h. 3. Con criterios de ingreso en el hospital y con signos de sepsis grave o shock séptico 1 : Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazboctam 4g/8h (para ambos, administrar la primera dosis en infusión corta, y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas). - Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp 3. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2g/iv/8 h + amikacina (15 mg/kg/día) +/- vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) 4.

11 En pacientes con antecedentes recientes de infecciones urinarias, revisar los antibiogramas de los microorganismos aislados previamente puede ayudar a diseñar el esquema de tratamiento empírico. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO En general, el tratamiento dirigido de elección debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad, según antibiograma. Enterobacterias productoras de BLEE: como en las Tratamiento pielonefritis. antimicrobiano Candida spp.: La candiduria asintomática es frecuente en pacientes sondados y no tiene significación clínica; habitualmente se resuelve espontáneamente al retirar el catéter. Debe tratarse exclusivamente en pacientes con síntomas o signos de infección. Infección urinaria baja: Tratamiento por v.o. siempre que sea posible. 7 días cuando existe respuesta clínica precoz (5 días si se usan quinolonas). Duración del días si se demora la respuesta clínica. tratamiento y vía administración Infección urinaria alta: como en las pielonefritis. En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los días. E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. Si ocurre una infección urinaria en un paciente con una sonda insertada hace más de 2 semanas, ésta debe recambiarse por otra (en caso de que siga siendo necesario el sondaje) para acelerar la curación de los síntomas y evitar la recurrencia. 2. Diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda. 1 En general, se requiere vigilancia hospitalaria hasta confirmar la estabilidad clínica, en aquellos pacientes con: - Sepsis grave o shock séptico.

12 - Fracaso renal agudo. - Pacientes con riesgo significativo de fracaso terapéutico (inmunodeprimidos, gestantes, obstrucción de la vía urinaria, riesgo elevado de bacterias multirresistentes). - Pacientes que no toleran la vía oral o sin soporte familiar que garantice la cumplimentación del tratamiento oral ambulatorio. 2 La prevalencia de enterobacterias resistentes a quinolonas no es despreciable en la comunidad (30%), por lo que esta opción debe reservarse para pacientes que no estén graves y que no hayan estado previamente expuestos a antibióticos. 3 Factores de riesgo para Enterococcus spp: cateterización de la vía urinaria (sonda u otros), uso previo de antimicrobianos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas. 4 La amikacina debe interrumpirse a las 48h si no existe ningún aislamiento que la justifique. En pacientes con fracaso renal, considerar otras alternativas, como las que se describen en el apartado 3.b.

13 5. PROSTATITIS. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Prostatitis aguda. Comienzo agudo. Síntomas sistémicos Criterios clínicos Criterios microbiológicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, tenesmo rectal, dolor local). Tacto rectal contraindicado por riesgo de bacteriemia. 2. Prostatitis crónica. Curso insidioso (>3 meses). Dolor local, urinarios y sexuales (disfunción eréctil, molestias al eyacular, hemospermia). Tacto rectal variable (tumefacción, dolor). B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Aguda 1. Prostatitis aguda. Urocultivo y/o hemocultivos. Diagnóstico fundamentalmente clínico. 2. Prostatits crónica. El urocultivo fraccionado (extraído antes y después de practicar masaje prostático), debe demostrar un incremento > 10 veces en las UFC/ ml aisladas y > 10 leucocitos/campo en la muestra postmasaje. - Hemocultivos y urocultivo. - En general no están indicadas las pruebas de imagen. No obstante, si el paciente persiste febril tras 72h de tratamiento apropiado, debe realizarse ecografía prostática o TAC de pelvis para descartar abscesos prostáticos. 1. Prueba simplificada de Níkel. Urocultivo cuantitativo y examen microscópico antes y después del masaje prostático (10 ml orina chorro medio y 10 ml orina postmasaje). Crónica 2. Cultivo de semen poco adecuado (riesgo de contaminación). C. TRATAMIENTO EMPÍRICO 3. No están indicadas pruebas de imagen, PSA ni biopsia.

14 Prostatitis aguda: Elección: ceftriaxona (1 g/iv. O im./día), cefixima 400mg/vo/24 h ó ciprofloxacino ( mg/vo/12 h). Si sonda vesical: ceftazidima (2 g/iv/8 h). Alternativa: Piperacilinatazobactam 4 g/iv/8 h. Prostatitis crónica: al no existir urgencia en el tratamiento, no está indicado el tratamiento empírico; debe esperarse a disponer de aislamiento microbiológico según las técnicas recomendadas. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO Según antibiograma, tratamiento parenteral hasta apirexia y luego continuación oral Tratamiento Preferentemente, se debe optar por ciprofloxacino ( antimicrobiano mg/vo/12 h) o cotrimoxazol (800/160mg/vo/12 h), por tener mejor difusión a secreción prostática. Prostatitis aguda: - Prostatitis no complicada (respuesta clínica precoz, sin abscesos): 2 semanas. Duración - Prostatitis complicada (síntomas persistentes, abscesos ): 4 semanas. Prostatitis crónica: de 4 a 6 semanas. E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Si existe retención de orina puede ser necesario implantar un catéter vesical, preferiblemente por cistostomía. Aguda Si se demuestran abscesos intraprostáticos puede ser necesario drenaje transrectal de los mismos. 1. El uso de alfabloqueantes puede mejorar los síntomas. 2. Inyección intraprostática de antibióticos sólo si fracasa el tratamiento oral. Crónica 3. Cirugía transuretral de la próstata en caso de fracaso de las medidas anteriores, y en última instancia cirugía radical de próstata.

15 6. ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA. A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico es clínico. Dolor, eritema y tumefacción del epidídimo afecto. Criterios clínicos Habitualmente no se acompañan de síntomas del tracto urinario, que de existir, deben hacer pensar en la concurrencia de una uretritis o una prostatitis. B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - Urocultivo: suelen ser negativos, salvo cuando existen síntomas miccionales y concurre una prostatitis. - Hemocultivos: si el paciente presenta fiebre o signos sistémicos de infección. - Si existe sospecha de transmisión sexual: PCR para Chlamydia, gonococo y Mycoplasma en un frotis uretral si existe exudado evidente, o bien en una muestra del primer chorro orina, siempre que ésta haya estado retenida en vejiga durante al menos 3 horas. - Ecografía testicular: si la presentación es aguda y se plantea el diagnóstico diferencial con una torsión testicular. C. TRATAMIENTO EMPÍRICO Si existe sospecha de infección de transmisión sexual (prácticas de riesgo, presencia de uretritis o proctitis concomitante, etc.): Ceftriaxona 250 mg en dosis única IM + doxiciclina 100mg/12h vo. Si existe riesgo de microorganismos entéricos (sexo anal insertivo): Ceftriaxona 250 mg en dosis único IM + levofloxacino 500mg/24h vo. Si no existe sospecha de infección de transmisión sexual (secundarias a procedimientos urológicos, pacientes sondados, pacientes ancianos): Como las pielonefritis. D. TRATAMIENTO DIRIGIDO - En los pacientes en que se demuestra una infección Tratamiento de transmisión sexual mediante las técnicas de PCR, antimicrobiano puede realizarse tratamiento dirigido al microorganismo detectado:

16 - Epididimitis gonocócica: dosis única de ceftriaxona. - Epididimitis por Chlamydia: doxiciclina 10 días. - En los pacientes con orquiepididimitis producida por enterobacterias, el tratamiento dirigido de elección debe ser aquel de menor espectro posible, con buena actividad, según antibiograma. - Fosfomicina y nitrofurantoína no son alternativas válidas para esta indicación. 10 días. En los casos en los que concurre con una prostatitis aguda, el Duración tratamiento puede ser más prolongado, y debe ajustase a la duración indicada en el apartado 5 (prostatitis). E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS - En los pacientes en que se demuestra una infección de transmisión sexual, debe valorarse y tratarse a las parejas sexuales del paciente, y realizarse cribado de otras ITS (VIH, lúes, hepatitis). - Los pacientes que no mejoran tras 72h de tratamiento requieren de valoración por Urología para descartar una complicación u otras causas de dolor escrotal. - Las formas complicadas de orquiepididimitis que evolucionan a la abscesificación o gangrena de Fournier requieren cirugía de desbridamiento urgente además del tratamiento antimicrobiano.

17 Bibliografía: 1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 de marzo de 2005;40(5): Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 1 de marzo de 2011;52(5):e Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 21 de mayo de 2013; 4. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 de marzo de 2010;50(5): Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of Bacterial Prostatitis. Clin Infect Dis. 15 de junio de 2010;50(12): Workowski K, Bolan G, Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, PubMed - NCBI