20% de pacientes con cáncer tendrá TEV TEV 2da. causa de muerte en cáncer Manejo complicado

Transcripción

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2 20% de pacientes con cáncer tendrá TEV TEV 2da. causa de muerte en cáncer Manejo complicado Profilaxis TEV más agresiva o prolongada Tratamiento con anticoagulantes: Fracaso (recurrencia) frecuente Complicaciones (sangrado) frecuentes Buller H. J Thromb Haemos 2007, 5(Supl 1). 246

3 Incidencia acumulativa (%) Trombosis idiopática recurrente Trombosis idiopática (RR x3-5) 8 6 Trombosis secundaria Semanas Prandoni. N Engl J Med 1992

4 Hasta 20% de los nuevos casos de TEV 75% se detecta en los 12m siguientes (en especial, primeros 3m) 4-12% 4-10% 20% al en el en casos diagnóstico seguimiento recurrentes cáncer concomitante cáncer oculto

5 90% se detecta con rutina básica H, VSG, hepatograma, PEF, SOMF Rx tórax Examen mamario y pelviano Tacto rectal PSA en >50 años Examen más exhaustivo Síntomas constitucionales Coexistencia con TEV pierna contralateral Coexistencia con TEV superficial Resistencia a anticoagulación Tendencia a recurrir Tendencia a migrar Trombocitosis Girolami. CAHT 2006

6 no A. PICCIOLI AII yes Thromb Haemost 2003;1:2271-4

7 1 eco, TAC, mamografía, eventualmente endoscopías Buller. JTH 2007, 5 (Supl1): 246

8 Estudio SOMIT 201 pacientes con TVP idiopática RCT Seguimiento 2 años R Rutina (HC, EF, hemogr, hepatogr, calcio, O/C, Rx tórax) Exhaustivo (eco y TAC A/P, VEDA, VCC, mamografía, PAP, citol. esputo, SOMF, marcadores tumorales) Detección cáncer Mortalidad En relación Inicial En seguim. Ca al cáncer 0 10% 2% 5% 13% 1% 4% 8% p<0.01 ns ns Piccioli. J Thromb Haemos 2004, 2.884

9 630 pacientes >40a con TVP idiopática Cohorte prospectiva y controlada Estudio Trousseau Seguimiento (x) 2.5 años Cerrado prematuramente por baja incidencia Detección de de cáncer Mortalidad cáncer en el grupo de screening extensivo Inicial Seguimiento Total Total Cáncer R Limitado (n= 288) (HC, EF, lab, Rx tórax) Extensivo (n=342) (TAC A/P + mamografía en mujeres) 2.4% 5.0% 7.3% 8.3% 2.8% 5.3% 3.7% 8.8% 7.6% 5.0% NNtoScreen 50 (p/detectar 1 cáncer) Van Doormaal JTH 2010 Diferencias ns

10 No screening extensivo salvo que las circunstancias clínicas lo sugieran Screening exhaustivo detecta más enfermedad No impacta en SV Enfermedad más avanzada en pacientes con cáncer que hacen TEV ( 50% con MTS) Screening S sólo en ciertos tipos de cáncer (ovario, colon, mama) No son los tumores más frecuentemente asociados con TEV idiopático Screening+ tiene baja E Sólo en 1/3 se confirmará cáncer 2/3 restantes, daño potencial por exposición a métodos diagnósticos + carga psicológica Sorensen. NEJM 2000, 343:1846; Lee A, JTH 2003,

11 Inicial Similar al paciente sin cáncer Continuación Dicumarínicos RIN 2-3 HBPM dosis plena (2dosis/d) HBPM 75-50% de dosis plena (1dosis/d)

12 HBPM vs. HNF (durante los 5-10 primeros días de tratamiento) Metaanálisis van der Belt 2002 Metaanálisis van Dongen 2004 Metaanálisis Quinlan 2004 OR recurrencia 0.7 OR sangrado 0.6

13 Recurrencia RR x3 A pesar de tratamiento En su mayoría post suspensión Más evidente con dicumarínicos 20% recurrencia a pesar RIN >3 Cáncer No cáncer RR x3.2; p= Sangrado RR x2 1/3 sangrados desde sitio tumoral Cáncer avanzado (EIII o MTS) Más evidente con dicumarínicos 30% sangrados a pesar RIN <2 Cáncer HR x2.2; p= 0.01 No cáncer Hutten. JCO 2000 Prandoni P. Blood 2002,

14 RCTs de HBPM vs. ACO en los primeros 3-6 meses post TEV NO RCTs comparando tratamientos luego de estos 3-6m

15 Problemas con los dicumarínicos Más difícil mantener rango (vómitos, diarrea, Atb, dieta, analgesia, hepática o MTS) Plaquetopenia frecuente Procedimientos invasivos frecuentes (catéteres, centesis) Accesos venosos p/monitoreo RIN

16 HBPM primeros 3 a 6 meses Considerar ACO o HBPM hasta resolución del cáncer o indefinidamente 1C Anticoagulación indefinida mientras el tumor esté activo mientras reciba quimio u hormonoterapia cáncer MTS Excepto sangrado de causa no reversible TEV de bajo riesgo de recurrencia TEV POP TVP distal TEV asociado a Qx Cáncer no-mts 1A

17 Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses La realidad demuestra que se las usa poco en el tratamiento de largo plazo Simons. JCO 2010, 28, 15s(Abst 9115)

18 Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses Probablemente, sólo necesario para algunos tipos de cáncer Enfermedad diseminada con poca expectativa de vida Riesgo de sangrado Recurrencia en rango de ACO Neoplasias de alto poder de recurrencia Pulmón, Melanoma, Colorectal MTS 1rio. desconocido Glioblastoma, Próstata, T. Digestivo Sin embargo, LA MAYORÍA NO RECURRE

19 Ausencia de guías o RCT >50000 mantener dosis terapéutica <50000 no ACO. Heparina: media dosis repartida en 1 ó 2 inyecciones (APTT 1.5) <30000 HBPM dosis profilácticas? Filtro? <20000 no heparina a ninguna dosis Filtro? Ceresetto J. SHRosario 2010

20 Pasar a heparina Si hay mucho componente inflamatorio AINES o esteroides Metformina u otro +fibrinolisis Luego, HBPM dosis más altas HNF SC ajustada o no ACO + Heparina SC 2-3 dosis x semana ACO RIN >3 Filtro 2/3 complicaciones

21 Recurrencia bajo ACO Heparina dosis plena (terapéutica) durante 1 mes Luego, dosis mantenimiento (75% de la DP) o dosis baja (<75%) Recurrencia bajo HBPM Si estaba con dosis plena, aumentar 25% al menos por 1 mes Si estaba con D. baja o D. mantenimiento, pasar a dosis plena 4 ó 6-12 sem y luego a dosis de mantenimiento JTH

22 No es CI absoluta para anticoagulación. Excepto: TAC con hemorragia intratumoral Tumor grande, muy vascularizado o con mucho edema SI NO FILTRO transitorio POP 24-48hs (3 a 5d en NeuroCx) (intentar citoreducir con Plaq <50000 Glioblastoma Rx o Qx) Tumor de alto riesgo sangrado espontáneo SI NO MTS: Riñón cel. claras (70%) Melanoma (40-50%) T. células germinales Tiroides Corioncarcinoma ANTICOAGULAR Preferir HNF EV continua No bolo en TEV de bajo riesgo (TVP distal, TVP MMSS, TEP incidental asintomático) Minibolo 40 UI/kg en TEV con mayor carga trombótica 6 a 12 meses o mientras persista tumor o restos irresecables Recurrencia J Clin Oncol 2006, 24:1310

23 En pacientes con TEV En pacientes SIN TEV HNF Dicumarínicos HBPM

24 HBPM vs. HNF (tratamiento inicial 5-10d, seguido por ACO) Meta-análisis HNF Mortalidad a 3m HBPM N total pacientes OR (IC 95%) Green. Lancet /67 (31%) 7/62 (11%) 129 0,28 (0,1-0,7) Siragusa. Am J Med /81 (28%) 10/74 (14%) 151 0,33 (0,1-0,8) Hettiarachchi. Thromb & Haem /323 (22%) 46/306 (15%) 629 0,61 (0,4-0,9) Mortalidad durante seguimiento (3 a 6 meses) en pacientes con cáncer y ETEV luego de tratamiento inicial con HNF vs. HBPM (por 5 a 10 días seguido de ACO) (las diferencias no se debieron a trombosis o sangrado) Bottaro F. Jornadas H Británico 2008

25 HBPM vs. Dicumarínicos (en los 3-6m siguientes al TEV) Review: Comparison: Outcome: Mortalidad en pacientes con cancer y enfermedad tromboembolica venosa tratados con HBPM vs. ACO 01 Heparina de bajo peso molecular vs. Anticoagulantes Orales 01 Mortalidad por todas las causas entre 6-12 meses de inicio tratamiento Study HBPM Anticoagulante oral RR (random) Weight RR (random) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI CLOT / / [0.79, 1.14] LITE /100 47/ [0.75, 1.34] OCENOX /67 11/ [0.56, 1.84] CANTHANOX /71 29/ [0.50, 1.24] Total (95% CI) (0.82, [0.82, 1.09) 1.09] p= ns Total events: 221 (HBPM), 223 (Anticoagulante oral) Test for heterogeneity: Chi² = 0.81, df = 3 (P = 0.85), I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.76 (P = 0.45) Favorece HBPM Favorece ACO

26 Todos los pacientes Según presencia MTS no MTS HR 0.5 ( ) p= 0.03 p= 0.62 MTS HR 1.1 ( ) p= ns Dalteparina --- ACO Lee. J Clin Oncol 2005,

27 HBPM Tumor Grupo beneficiado FAMOUS Dalte MTS o localmente Expectativa vida >1.5a avanzado MALT Nadro MTS o localmente Expectativa vida >6m avanzado Altinbas Dalte CPPC Todos Sideras Dalte avanzado Ninguno TOPIC I Certo mama Ninguno TOPIC II Certo CPnoPC III-IV Ninguno

28 Grupo Total (n= 898) RR (95% CI) (n=898) Grupo enf. avanzada (n= 840) RR (95% CI) (n=840) 0.87 (0.77, 0.99) p= (0.80, 0.99) p= (0.84, 0.97) p= (0.86, 0.98) p= 0.02 Lazo Langner JTH 2007,

29 (n=898) MORTALIDAD (n=840) Pulmón pequeñas células 0.65 (0.49, 0.87) Cáncer avanzado 0.56 enf. limitada (s) 0.80 enf. avanzada 0.84 (0.68, 1.03) Total 0.77 (0.65, 0.91) Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

30 (n=898) SANGRADO (n=840) Menor 2.07 (0.78, 5.51) Mayor 1.50 (0.26, 8.80) Total 1.78 (0.73, 4.38) Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

31 Recomendación EN CONTRA del uso rutinario de profilaxis primaria como forma de prolongar sobrevida 1B Sugerencia de beneficio limitado Pulmón células pequeñas con enfermedad limitada Enfermedad avanzada y expectativa de vida más prolongada Beneficio INDEPENDIENTE de acción anticoagulante y no vinculado a tromboembolismo o sangrado

32 Estudio ABEL (fase II). Abierto Cáncer pulmón pequeñas células limitado. En tratamiento con Qx /Rx. R n= 130 Bemiparine 3500U/d + Terapia convencional Terapia convencional SV a 1, 2, 3 y 5 años. SLP. Respuesta global, RC, RP). TEV Sangrado

33 Estudio ABEL (fase II) Resultados preliminares. 28 pac/18m seguimiento Bemiparine (n=13) No Bemiparine (n=15) SV media 410d 249d SV a 18m 77% 20% p= 0.01 RR progresión Sangrado similar

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