INSTRUCTIVO LLENADO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE CICLO DE ESTIMULACIÓN

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Alejandra Cabrera Martín
hace 8 años
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1 INSTRUCTIVO LLENADO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE CICLO DE ESTIMULACIÓN Fecha: día, mes, año Nombre del paciente: nombre y apellidos del paciente C.I.: numero de cédula de identidad incluyendo dígito verificador Edad: edad en años cumplidos Clínica: ingresar el nombre fantasía de la clínica en la que se realizará el tratamiento Nº de registro: número de registro FNR reservado al momento de la solicitud de tratamiento de reproducción asistida PROCEDIMIENTO SOLICITADO: marcar ciclo de estimulación Nº de ciclo solicitado: marcar según corresponda el ciclo de estimulación para el cual se está solicitando autorización 1, 2 ó 3 Técnica propuesta: marcar con una cruz la o las opciones de tratamiento/s para el/los cual/es se solicita autorización según corresponda, pudiéndose marcar más de una opción. Estos son: Tratamiento con gametos propios (cuando ambos gametos provienen de los integrantes de la pareja) Tratamiento con ovodonación (el gameto femenino proviene de donante de ovocitos y el gameto masculino proviene de la pareja) Tratamiento con semen donado (el gameto masculino proviene de donante de semen y el gameto femenino proviene de la pareja) Tratamiento con embriones donados (tratamiento a realizarse con embriones que hayan sido donados a tal fin) Biopsia testicular (cuando para conseguir gametos masculinos se deba realizar un procedimiento de biopsia testicular) Útero subrogado (la gestación del embarazo deba realizarla una familiar de cualquiera de los integrantes de la pareja de segundo grado de consanguineidad) MEDICO TRATANTE (ginecólogo especializado de la Clínica de fertilidad seleccionada por la mujer/pareja donde se realice el tratamiento de reproducción asistida): Número de caja profesional: número de CPPJU del médico ginecólogo de la Clínica de fertilidad Número de cédula de identidad: Nombre: número de cédula de identidad incluyendo dígito verificador nombre y apellidos del médico ginecólogo de la Clínica de fertilidad

solicitud de tratamiento de reproducción asistida PROCEDIMIENTO SOLICITADO: marcar ciclo de estimulación Nº de ciclo solicitado: marcar según corresponda el ciclo de estimulación para el cual se está

2 Firma: DATOS DE LA PAREJA: firma del médico ginecólogo de la Clínica de fertilidad marcar con una cruz según corresponda, NO, si se trata de una mujer sin pareja y SÍ, si se trata de una mujer con pareja independientemente del sexo. En caso afirmativo indicar nombre y apellido de la pareja, número de cédula de identidad incluyendo dígito verificador, edad en años cumplidos, sexo, marcar según corresponda masculino o femenino Marcar con una cruz según corresponda si tuvo consumo de drogas en el último mes y en caso afirmativo marcar según corresponda tabaco, cocaína, alcohol, y marihuana SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL DE LA PACIENTE Talla: Peso: IMC: Consumo de drogas: Histerectomía: Factor uterino severo: Factor psico-sexual severo: indicar la talla de la mujer en centímetros indicar el peso de la mujer en medido en kilos con hasta dos decimales indicar el cálculo de índice de masa corporal con la relación Peso/Talla 2 marcar con una cruz según corresponda si la mujer ha consumido drogas en el último mes y en caso afirmativo marcar según corresponda tabaco, cocaína, alcohol, y marihuana está histerectomizada o no marcar según corresponda si la mujer es portadora de una alteración uterina severa o no es portadora de una alteración psico-sexual severa o no Tiempo de duración de la infertilidad: tiempo transcurrido desde el diagnóstico de infertilidad contado en meses Tiene hijos vivos: tiene hijos vivos o no. En caso afirmativo indicar según corresponda cuántos hijos con una pareja anterior y cuantos con la pareja actual

En caso afirmativo indicar nombre y apellido de la pareja, número de cédula de identidad incluyendo dígito verificador, edad en años cumplidos, sexo, marcar según corresponda masculino o femenino

3 Reserva ovárica: marcar con una cruz según corresponda reserva ovárica normal, baja reserva ovárica o insuficiencia ovárica prematura Conteo folicular por eco-transvaginal: indicar el número de folículos contados por ecografía transvaginal Catalogada como respondedora: Dosificaciones hormonales: Factor Tubario: Endometriosis: Factor masculino: Espermatograma: Swim-up: marcar con una cruz según corresponda si se trata de una paciente catalogada como buena, baja o normo respondedora ingresar en formato numérico de tres enteros y dos decimales las dosificaciones de Hormona Folículo Estimulante (FSH) en mui/ml, Hormona Luteinizante (LH) en mui/ml, Estradiol (E 2 ) en pg/ml y Hormona antimülleriana (HAM) en ng/ml marcar con una cruz según corresponda si la mujer presenta obstrucción tubaria bilateral, Obstrucción tubaria unilateral o no presenta factor tubo-peritoneal marcar con una cruz según corresponda si la mujer presenta endometriosis o no marcar con una cruz según corresponda si el hombre presenta: azoospermia/critozoospermia, progresivos < 32%, morfología < 4%, recuento espermático móvil < o si no presenta ninguna alteración indicar en formato numérico el número de espermatozoides (recuento espermático), el porcentaje de movilidad A + B, el porcentaje de espermatozoides con morfología normal y el porcentaje de espermatozoides con morfología anormal indicar en formato numérico el número de espermatozoides en swim-up y el porcentaje de movilidad A + B MEDICACIÓN Estimulación ovárica de la paciente: marcar con una cruz según corresponda si se le realizará sustitución de ciclo ovárico. En caso afirmativo indicar si e bloqueo hipofisario se realizará con Agonista de la GnRH o con Antagonista de GnRH. Indicar dosis con que se inician de Gonadotropinas en

según corresponda si se trata de una paciente catalogada como buena, baja o normo respondedora ingresar en formato numérico de tres enteros y dos decimales las dosificaciones de Hormona Folículo

4 formato numérico de tres dígitos enteros según corresponda FSHurinaria en UI, FSHrecombinate en UI y/o HMG en UI. Indicar el número de días estimado de duración de la estmulación Estimulación ovárica de la donante: marcar con una cruz según corresponda SÍ o NO. Nota: si se marcó sí en el punto anterior (estimulación ovárica de la paciente) entonces no se podrá marcar sí en este punto. Se trata de variables mutuamente excluyentes. En caso de realizar estimulación ovárica en donante deberá completarse la información de la medicación que se estima se utilizará del campo Estimulación ovárica de la paciente. Preparación endometrial de la receptora: marcar con una cruz según corresponda SÍ o NO. En caso afirmativo indicar en formato numérico de tres dígitos la dosis de Leuprolide (en mg/ml) ó de Triptorelina (en mg/ml) utilizada ÚTERO SUBROGADO Útero subrogado: marcar con una cruz según corresponda SÍ o NO. En caso afirmativo indicar nombre y apellidos de la mujer que gestará el embarazo, su número de cédula de identidad incluyendo dígito verificador, y fecha de nacimiento. Vínculo: Antecedentes de subrogante: marcar con una cruz según corresponda el vínculo que tiene con la mujer a quien se le realizará la estimulación madre, suegra, hermana o cuñada. marcar con una cruz según corresponda si la mujer que gestará el embarazo tiene antecedentes de embarazo/s no complicado/s SÍ o NO y si tiene antecedentes de hijo/s nacido/s vivo/s SÍ o NO Evaluación psicológica de la subrogante: marcar según corresponda si la mujer ha realizado la evaluación psicológica

Nota: si se marcó sí en el punto anterior (estimulación ovárica de la paciente) entonces no se podrá marcar sí en este punto. Se trata de variables mutuamente excluyentes.

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