ARTRITIS REUMATOIDE Y HERPES ZOSTER

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Nicolás Ojeda Hidalgo
hace 8 años
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1 ARTRITIS REUMATOIDE Y HERPES ZOSTER Tafuri J, Mérola V CLINICA MEDICA C Dr. J. Alonso Bao

2 CASO CLINICO 1 FP: 70 años, sexo masculino. AP: Artritis Reumatoide de 15 años de diagnóstico, en tratamiento con metotrexate 10 mg v/o en dosis semanal y prednisona 30 mg diarios promedio durante los dos últimos años.

tratamiento con metotrexate 10 mg v/o en dosis semanal

3 CASO CLINICO 1 E:A: Consulta por dolor intenso en región periauricular izquierda y sector temporo mandibular homolateral y lesiones papulovesiculares de igual distribución, de 5 días de evolución. Agrega luego erupción vesicular en cuero cabelludo, tronco y miembros de similares características. No presentaba síntomas ni signos de actividad de la AR.

4 CASO CLINICO 1 EXAMEN FISICO: Vigil, apirético. PyM: lesiones vesiculosas y pustulosas distribuidas en territorio de rama maxilar inferior del trigémino a izquierda y periauricular, con lesiones de similares características en tronco y miembros en distintas etapas evolutivas. Palmas y plantas respetadas. PP: estertores finos bibasales a predominio izquierdo. OA: desviación cubital en manos bilateral, sin signos fluxivos articulares. El estado funcional medido por Health Assessment Questionnaire (HAQ) evidenció un deterioro moderado de la AR. El examen clínico oftalmológico descartó compromiso ocular

similares características en tronco y miembros en distintas etapas evolutivas. Palmas y plantas respetadas.

5 CASO CLINICO 1

6 CASO CLINICO 1

7 PARACLINICA CASO CLINICO 1 Hemograma completo, bioquímica rutinaria y hepatograma sin alteraciones. VES: 30 mm. Serología VIH, VHB y VHC negativas. RxTx: imagen inhomogénea con trazos fibrosos en base de hemitórax izquierdo. TC Tx: engrosamiento intersticial asociado a lesiones quísticas con areas de panalizacion a nivel subpleural, bilateral, con predominio basal izquierdo.

RxTx: imagen inhomogénea con trazos fibrosos en base de hemitórax izquierdo.

8 En suma: CASO CLINICO 1 70 años. Artritis reumatoide metotrexate. corticoides. Herpes zoster cutáneo diseminado.

9 CONDUCTA: CASO CLINICO 1 Se suspendió transitoriamente el Metotrexate, manteniéndose la Prednisona en igual dosis. Se inició tratamiento intravenoso con Aciclovir 800 mg cada 8 horas. Se mantuvo terapia antiviral por 14 días i/v. Finalizado el tratamiento antiviral y dada buena evolución en lo infeccioso se reintrodujo Metotrexate a dosis de 15 mg/semana y se inició descenso progresivo de Prednisona hasta retirarse.

Se mantuvo terapia antiviral por 14 días i/v.

10 ARTRITIS REUMATOIDE Y HERPES ZOSTER Tafuri J, Mérola V CLINICA MEDICA C Dr. J. Alonso Bao

11 CASO CLINICO 2 FP: 69 años, sexo femenino. AP: HTA crónica. DM tipo 2. Asma intermitente leve con adecuado control. Artritis reumatoide en tratamiento con predisona 20 mg día y metrotexate 2.5 mg semanal desde hace 2 años.

12 CASO CLINICO 2 E:A: Consulta por lesiones cutáneas vesiculosas a nivel parietal y de hemicara derecha de 7 días de evolución, alguna de las cuales progresaron a lesiones costrosas, acompañadas de dolor a dicho nivel. Agrega posteriormente elementos fluxivos a nivel periorbitario. El día de la consulta episodio de movimientos anormales de los 4 miembros, de minutos de duración, con sopor posterior

de dolor a dicho nivel. Agrega posteriormente elementos fluxivos a nivel periorbitario.

13 CASO CLINICO 2 EXAMEN FISICO: PyM: Lesiones costrosas, que comprometen rama oftálmica del trigémino a derecha. Lesiones vesiculosas y costrosas en diferentes etapas evolutivas diseminadas por cuello y tronco. OA: Desviación cubital de manos, atrofia interoseos y dedos en cuello de cisne. PNM: Confusa, tendencia al sueño. Sin focalidad neurológica ni rigidez de nuca. Valorado por oftalmólogo se descartó compromiso ocular. El estado funcional medido por Health Assessment Questionnaire (HAQ) evidenció un deterioro moderado de la AR.

OA: Desviación cubital de manos, atrofia interoseos y dedos en cuello de cisne. PNM: Confusa, tendencia al sueño.

14 CASO CLINICO 2

15 PARACLINICA Hemograma completo, bioquímica rutinaria y hepatograma sin alteraciones. RxTx: sin alteraciones parenquimatosas. TC Craneo: sin lesiones. RNM: Aumento de partes periorbitarias derechas con compromiso palpebral, de aspecto edematoso. Globo ocular, nervio óptico y músculos extrínsecos sin alteraciones. Area patológica localizada en el tálamo derecho con extensión a sector mesangial del lóbulo temporal. Probable foco de encefalitis herpética con afectación ganglionar basal derecha y temporal profunda

Globo ocular, nervio óptico y músculos extrínsecos sin alteraciones.

16 CASO CLINICO 2

17 CASO CLINICO 2 En suma: 69 años Inmunodeprimida Diabetes Mielitus AR en tto con glucocorticoides y metrotexate. Herpes zoster diseminado. Encefalitis herpética.

18 CONDUCTA: CASO CLINICO 2 Se inició tratamiento antiviral con aciclovir i/v ATB con penicilina, clindamicina y ciprofloxacina. Buena evolución

19 ARTRITIS REUMATOIDE Y HERPES ZOSTER CLINICA MEDICA C Dr. J. Alonso Bao

20 Los pacientes con AR duplican el riesgo de herpes zoster en comparación con los individuos sin AR.

21 Edad Uso de prednisona Severidad de la artritis Comorbilidades medicas severas Uso de FAME (no discriminado por grupo) Se han identificado como factores de riesgo para desarrollar HZ.

22 Probablemente aumenten el riesgo de herpes zoster, pero hace falta mayor evidencia para afirmarlo.

23 HERPES ZOSTER CUTANEO DISEMINADO Mas de 20 vesiculas por fuera del área y adyacencias del dermatoma primariamente comprometido. Brown TJ, J Am Acad Dermatol 2002 Es una complicación del VVZ descrita en inmunocomprometidos con reportes excepcionales en individuos sanos. BMC Family Practice 2005;6:50

24 Antes del uso de drogas antivirales el HZCD se reportaba en 6 a 26 % de pacientes inmunocomprometidos. En la mayoría de los pacientes la enfermedad diseminada se limita a la piel, pero entre un 10 a 50 % de esos pacientes asocian compromiso visceral como encefalitis, neumonitis o hepatitis. Aun tratados con aciclovir intravenoso la moratalidad del herpes zoster con diseminacion visceral es de 5 a 15 % (la mayoria causadas por neumonitis).

25 GRACIAS

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