HERPES ZOSTER NEURALGIA POSTHERPETICA. 1.- CLASIFICACION: CIAP-2: (S7O) Herpes zoster. CIE-10: (BO2) Herpes zoster. 2.

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1 HERPES ZOSTER NEURALGIA POSTHERPETICA. 1.- CLASIFICACION: CIAP-2: (S7O) Herpes zoster. CIE-10: (BO2) Herpes zoster. 2.- DEFINICION: El herpes zoster es una infección viral aguda caracterizada por una erupción dermica vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado ó no, a dolor neuropatico. Se produce por la reactivación del virus Varicela Zoster que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido de varicela (infección primaria). Entre los factores de riesgo para padecer herpes zoster están: mayor de 60 años y enfermedades que afectan el sistema inmune (cáncer, quimioterapia, HIV). La neuralgia post herpetica es la complicación mas frecuente y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afectado por la erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas. 3.- DIAGNOSTICO: Anamnesis: Síntomas prodrómicos, días antes de la erupción cutánea parestesias del dermatoma afectado, además fiebre y malestar general. Dolor quemante o punzante con hiperalgesia en el dermatoma afectado Examen físico: Erupción cutánea de características eritematoso-vesiculares; distribuidas a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral, estas lesiones evolucionan a costra en unos 3 a 4 días., las lesiones vesiculares varían de tamaño. Localización: el dermatoma mas comúnmente afectado suele ser el toráxico 62%, le siguen en frecuencia el lumbar 14%, cervical 11%, oftálmico 8%, otros 5%. En la neuralgia posherpetica se manifiesta como dolor quemante constante que suele interferir con el sueño, puede presentar alodinia (aparición de dolor con estímulos normalmente no dolorosos). Y áreas de anestesia térmica o vibratoria. Factores de riesgo para desarrollar neuralgia posherpetica: Edad (a mayor edad mayor riesgo). Severidad de las lesiones dermatológicas. Severidad del dolor en el episodio agudo. Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor). Inmunosupresion (cáncer, quimioterapia, paciente transplantado, HIV). 1

2 4.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Herpes simple: las vesículas son de tamaño uniforme de localización genital y oral. Erisipela: Causada por estrptococus, produce lesiones dolorosas rojas con edema que se diseminan rápidamente, calientes al tacto con borde sobreelevado bien definidos y su superficie en piel de naranja. Dolor del herpes zoster puede confundirse con: infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar, pleuritis, cólico renal. 5.-APOYOS COMPLEMENTARIOS. Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias. Los cultivos de virus y la prueba de Tzanck confirmaran el diagnostico en pacientes con presentación atípica. 6.-TRATAMIENTO. Tratamiento de las lesiones dermatológicas del herpes zoster agudo: Higiene de la piel, compresas frías aplicadas durante 15 minutos cuatro veces al día. Usar ropa holgada para reducir el roce y disminuir el dolor. Tratamiento del dolor: Manejar de acuerdo a la intensidad y umbral del dolor: INICIAR CON: Acetaminofen 1gm VO cada 6 horas (hasta máximo cada 4 horas) CONTINUAR CON: Acetaminofen 500mg + codeína 8,0mg VO cada 6-8h. SI NO HAY MEJORIA: Acetaminofen 500mg + tramadol 35 mg. VO cada 6-8h. Tratamiento con antivirales y tiempo de inicio: Es importante iniciar el tratamiento con antivirales dentro de las primeras 72 horas para disminuir el dolor agudo, y la neuralgia posherpetica. Medicación Dosis Costo * Observaciones Aciclovir Valaciclovir 800 mg VO cada 5 horas por 7 a 10 días 1gm VO cada 8 horas por 7 días USD $86,10 USD$115,08 * Costo del tratamiento completo, precios aproximados en Quito Reduce dolor agudo y el riesgo de neuralgia postherpetica. Iniciar en las primeras 72h del inicio del rash Reduce dolor agudo y el riesgo de neuralgia postherpetica. Iniciar en las primeras 72h del inicio del rash 2

3 Adicionar prednisona a la terapia antiviral en pacientes con síntomas severos y en aquellos que no tengan contraindicación en su uso de la siguiente forma: 60 mg al día durante 7 días, 30 mg al día durante 7 días. 15 mg al día durante 7 días, luego descontinuar. (Costo tratamiento completo USD $ 37,38) PRECAUCIONES: El uso de prednisona siempre va acompañado de tratamiento antiviral. También deben recibir terapia antiviral todos los pacientes que presentan las afecciones siguientes sin importar el tiempo de aparición de las mismas: o Afección oftálmica. o Inmunosupresion. o Herpes zoster otico. o Valor en pacientes con posibilidades de complicaciones posteriores, (eccemas). Tratamiento para la neuralgia posherpetica: Medicación Dosis inicio Titulacion Dosis Máxima Efectos adversos Costo unitario Amitriptilina 12,5 mg VO al acostarse de12,5 a 25mg cada 2 a 3 días según sea tolerado 150mg día Sedacion sequedad de boca visión borrosa retención urinaria incremento de peso USD $0,26 Gabapentina Pregabalina Dia1:300mg VO al acostarse. Día 2:300mg 2 veces al día. Día 3 300mg 3 veces al día 75mg al acostarse o 75 mg cada 12h 300mg día cada 72h según sea tolerado 75mg dos veces al día cada 72h según sea tolerado 3600 mg día (1200mg 3 veces al día) reducir dosis en insuficiencia renal 600mg día (300mg dos veces al día) reducir en casos de insuficiencia renal. Sedacion vértigo edema periférico Sedacion vértigo, edema periférico USD $1,00 USD $0,98 Carbamazepina 100mg al acostarse 100mg cada 3 días según sea tolerado. 200mg tres veces al día, o niveles en sangre de 6-12ug/ml. vertigo,ataxia,vomito leucopenia USD $0,19. Modificado de: Dworkin RH, Jonson RW, et, al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis Jan 1; 44 1: 51:26 3

4 7.- DERIVACION. Hospitalización para administrar aciclovir IV en pacientes con herpes zoster diseminado. Remisión a cirugía para rizotomia de los pacientes con dolor intenso que no responden al tratamiento convencional. Bloqueos simpáticos (ganglio estrellado o epidural) en pacientes seleccionados. 8.- REFERENCIAS. 1. Cunningham Al, Breuer J, Dwyer D, et al. The prevention and management of herpes zoster MJA 2008; 188 (3) Sanz B, Criado E, et al. How do we treat herpes zoster I primary health care.medifam 2002 vol 12 pp Lopez A, Burnett A, Namibia R,et al. Transmission of a Newly Characterized Strain of Varicella Zoster Virus from a patient with Herpes Zoster in a long term care facility West Virginia 2004, J. Infect Dis 2008;197: Gnann JW, Whitley R, Herpes Zoster N Engl J Med : Hervas A, Forcen T, Herpes Zoster y Neuralgia Postherpetica. Centro de Salud Tafalla (Navarra) España. Guías Clínicas Fisterra 2006; 6 (29). 6. South-Paul J, Matheny S, Lewis E. Herpes Zoster. En: Diagnostico y Tratamiento en Medicina Familiar.Mexico: Editorial El Manual Moderno, 2005 p Mantilla J, El dolor en Neurología. Neuralgia Postherpetica Revista Diagnostico. Vol. 46 No 4 Octubre- Diciembre Rodríguez M, Pérez T, Roldan M. manejo de Herpes Zoster en Atención Primaria, Formación Medica Continua. Vol. 6 No6 Junio Pág Dworkin RH, Jonson RW, et, al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis Jan 1; 44 1: 51:26. 4

5 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPETICA H Clinica: Parestesias 2-3dias antes del exantema. EF: lesiones eritematoso-vesiculares en dermatoma cutáneo TIEMPO DEL BROTE Más de 72h Dentro de 72h Si existe afectación Oftálmica, otica, inmunosupresion, riesgo de complicaciones, lesiones nuevas Tratamiento antiviral: Aciclovir: 800 mg VO cada 5 horas por 7 a 10 días. ó Valaciclovir: 1gm VO cada 8 horas por 7 días. Añadir prednisona (ver contraindicaciones) 60 mg al día durante 7 días, 30 mg al día durante 7 días. 15 mg al día durante 7 días, luego descontinuar. DOLOR Analgésicos proceso agudo: Acetaminofen 1gm VO c/6h. Acetaminofen+codeína c/6-8h Acetaminofen +tramadol c/6-8h. Valorar Neuralgia Postherpetica: Dolor quemante o punzante en el dermatoma afectado Tratamiento de la Neuralgia Posherpetica: Uno de los siguientes (3 a 6 meses) Amitriptilina: 12,5 mg VO HS incrementar de 12,5 a 25 mg cada 2-3 días. Dosis máxima 159mg día Gabapentina: Dia1 300mg VO HS. Día 2 300mg BID. Dia3 300mg TID. 300mg cada 72h.Dosis máxima 3600mg día. Pregabalina: 75 mg HS, o 75mg BID 75mg BID cada 3 días. Dosis máxima 600mg día. Carbamacepina: 100mg HS. 100mg cada 3 días. Dosis máxima 600mg día o en sangre 6-12ug/ml Modificado de Hervas A, Forcen T, Herpes Zoster y Neuralgia Postherpetica. Centro de Salud Tafalla (Navarra) España. Guías Clínicas Fisterra 2006; 6 (29). 5

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