OSTEOARTRITIS GUIA DE MANEJO CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

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1 OSTEOARTRITIS GUIA DE MANEJO CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE) La osteoartrítis (OA) es considerada como una entidad compleja, multifactorial, de carácter crónico, que puede comprometer sucesivamente múltiples articulaciones, produciendo alteraciones a nivel del cartílago y hueso subcondral. Es una de enfermedades articulares más frecuentes en el mundo, llegando a presentarse en cerca del 80% de la población mayor de 75 años, siendo más frecuente en el sexo femenino. Se clasifica según su etiología o el compromiso articular. En el primer caso se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria, si se identifica una causa, como alteraciones metabólicas (acromegalia, hemocromatosis, enfermedad por depósito de cristales de calcio), anatómicas (displasias, síndromes de hipermobilidad, acortamiento de extremidades), traumáticas (trauma mayor o menor) o inflamatorias (artropatías inflamatorias, artritis séptica). Según las articulaciones comprometidas se clasifica en mono, oligo o poliartricular, y por localización, cadera, rodilla, mano, columna, etc. Otras formas de OA se clasifican según características especiales como la OA erosiva, con condrocalcinosis y otras. El diagnóstico precoz de la OA es importante para evitar dolor crónico, discapacidad, deterioro de la clase funcional, corrigiendo los factores asociados. Dentro de este grupo de factores, algunos determinan una predisposición general a la enfermedad, tal como obesidad, antecedentes familiares, hipermobilidad, tabaquismo, etc. y otros determinan alteraciones biomecánicas específicas en una articulación o grupo articular como el trauma, sobre uso, condiciones ocupacionales, trauma deportivo, etc. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La principal característica es el dolor relacionado con ejercicio (mecánico), rigidez posterior al reposo prolongado o matinal, con duración de algunos minutos, dificultad para los movimientos, sensación de inestabilidad espacialmente en las articulaciones que soportan peso como las rodillas. El compromiso generalmente es asimétrico. También se pueden presentar deformidad y ruidos en las articulaciones, de mayor intensidad con el movimiento, signos inflamatorios agudos con efusión y tumefacción de la articulación. Y por último se presenta imposibilidad para los movimientos de las articulaciones comprometidas, conduciendo a discapacidad. DIAGNÓSTICO Además de las características clínicas referidas, los hallazgos radiológicos son importantes en el diagnóstico y útiles para establecer el grado de severidad. Se puede encontrar disminución del espacio articular, con compromiso asimétrico, osteofitos, esclerosis subcondral, formación de quistes e irregularidades en el contorno articular. Con el fin de establecer una graduación de los hallazgos radiológicos, se utiliza el s istema Empire Rheumatism Council, que lo gradúa de 0 a 4 según la severidad. Grado Clasificación Descripción 0 Normal Sin características de OA 1 Dudoso Mínimo osteofitos, con dudoso significado. 2 Mínima Osteofitos definido, sin alteración del espacio

2 3 Moderada Moderada disminución del espacio articular 4 Severa Pérdida del espacio articular, esclerosis de hueso subcondral. Atlas of Standard Radiographs. Empire Rheumatism Council, Oxford Blackwell Scientific. Debido a la heterogeneidad de la OA, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció criterios de clasificación para OA en mano, cadera y rodilla, los cuales son predominantemente clínicos, por lo que son muy prácticos. Criterios ACR para OA de Mano Clínicos 1. Dolor en mano o rigidez la mayoría de 1,2,3,4 o 1,2,3,5 los días del mes anterior. Tumefacción de tejidos en 2 de 10 articulaciones en mano seleccionadas* Edema en articulaciones metacarpofalángicas en 2 articulaciones Tumefacción en 2 articulaciones interfalángicas dístales Deformidad de 1 de 10 articulaciones seleccionadas en mano *Las 10 articulaciones seleccionadas 2y 3 Interfalángicas proximales, 2 y 3 Interfalángicas dístales y 1 carpometacarpiana bilaterales (Altman,R. Alarcon,G.Appelrough,D et al. The American College Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990; 33: ) Criterios ACR para OA de Caderas Clínicos y radiológicos Dolor en cadera la mayoría de los días 1,2,3 o 1,2,4 o 1,3,4 del mes anterior. Eritrosedimentación 20 mm/h Osteofitos en radiografías femorales y/o acetabulares Disminución del espacio en la articulación de cadera en la radiografía. (Altman,R.Asch,E. Blosh, D et al. The American College Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1990; 34: ) Criterios ACR para OA de Rodillas Clínicos Dolor en rodilla la mayoría de los días del 1,2,3,4 o 1,2,5 o 1,4,5 mes anterior. Crepitación con los movimientos activos articulares Rigidez matinal 30 min de duración Edad 38 años

3 En el examen ensanchamiento óseo de la rodilla Clínicos y radiológicos Dolor en rodilla la mayoría de los días del 1,2 o 1,3,5,6 o 1,4,5,6 mes anterior. En los RX osteofitos marginales En el laboratorio: líquido sinovial típico de OA Edad: 40 años Rigidez matinal 30 min de duración Crepitación con los movimientos activos articulares (Altman,R.Asch,E. Blosh, D et al. The American College Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: ) PARACLÍNICOS Los laboratorios se utilizan para estudiar y descartar la posibilidad de otras enfermedades asociadas como la artritis reumatoide, por lo que se debe tener cuadro hemático, con VSG, PCR, factor reumatoide, los cuales no presentan alteración en la osteoartrosis, a diferencia de las poliartritis inflamatorias. Otras pruebas como glicemia, colesterol, HDL, triglicéridos, etc., dependen de las características del paciente. TRATAMIENTO El tratamiento está encaminado a educar al paciente, controlar los factores asociados, como la obesidad, y manejar el dolor, evitando la incapacidad. Es fundamental el papel del Fisiatra en el manejo de protección articular, terapia física y ocupacional. En cuanto a la parte farmacológica, el tratamiento inicialmente se hace con analgésicos y antinflamatorios, si no hay contraindicación. Se pueden utilizar medicamentos tópicos como los AINEs y la capsaicina. En caso de ser refractario se plantea la utilización de infiltraciones con corticoides, viscosuplementación o sulfato de glucosamina más condroitina, según el caso particular de cada paciente. También se plantea que la utilización de algunas sustancias como sulfato de glucosamina y/o condroitin sulfato por vía oral son útiles en el manejo de dolor, y disminución de la progresión de la enfermedad a largo plazo. Este tratamiento debe ser complementado con terapia física, ocupacional, valoración por nutrición, de acuerdo al compromiso del paciente. Si la lesión es severa el tratamiento de elección es quirúrgico. SEGUIMIENTO En la evolución del paciente los controles se realizarán conforme responda o no al tratamiento instaurado, así una vez realizado el diagnóstico y tratamiento si la respuesta es favorable los controles pueden ser semestrales, en caso contrario cada 4 meses.

4 Flujograma del manejo del paciente con Osteoartritis Médico General Historia completa y examen físico. Detectar factores asociados y comorbilidad Rx de la articulación comprometida Si se confirma: Inicio de tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios. Control de factores de riesgo. Si el grado radiológico es 4 Valoración Ortopedia Remisión a Reumatología si no responde a tratamiento médico y grado radiológico 0-3 Tratamiento médico Infiltraciones Terapia Física Terapia Ocupacional Nutrición Si hay mejoría: Control semestral No mejoría, presenta complicaciones como necrosis ósea, o progresa radiológicamente Ortopedia

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