ARTRITIS REUMATOIDE. Dr. Mario Alberto Garza Elizondo Jefe del Servicio de Reumatología

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1 ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Mario Alberto Garza Elizondo Jefe del Servicio de Reumatología

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3 ARTRITIS REUMATOIDE

4 OBJETIVOS DE LA CLASE: 1.- Qué es la AR? R: Enfermedad Inflamatoria poliarticular crónica autoinmune. 2.- Cuál es su evolución? R: Progresiva y destructiva. 3.- Cómo se diagnostica la AR Definida? R: Criterios de Clasificación ACR/EULAR Cómo se diagnostica la AR Temprana? R: Propuesta de Paul Emery.

5 OBJETIVOS DE LA CLASE: 5.- Cuáles son los factores de mal pronóstico? 6.- Cuáles son sus complicaciones? 7.- Cuál es su tratamiento? a.- Anti-inflamatorios b.- Inmunosupresores 8.- Diagnóstico Diferencial por sexo y edad. 9.- Examen: Caso Clínico.

6 ENFERMEDADES REUMÁTICAS Prevalencia: USA MTY Osteoartrosis 7 % 210,000 Fibromialgia 2 % 60,000 Artritis Reumatoide 1 % 30,000 Otras 4 % 120,000 Total 14 % 420,000

7 ARTRITIS REUMATOIDE EPIDEMIOLOGÍA Género F/M 3:1 Edad años Hombres 60 a 80 años Distribución Mundial Prevalencia 0.5 a 2 %

8 ARTRITIS REUMATOIDE MORBI-MORTALIDAD Acorta la expectativa de vida (3-18 años) El 81 % de los pacientes con AR de 20 años de evolución están discapacitados.

9 EL DESTINO DE LA AR Dolor y destrucción Pérdida de la función Manifestaciones sistémicas Discapacidad laboral Pérdidas económicas Muerte prematura

10 ARTRITIS REUMATOIDE

11 ARTRITIS REUMATOIDE Pintura de Jacob Jordaens Siglo XVII

12 Prevalencia de Enfermedades Autoinmunes en la Población General.

13 ARTRITIS REUMATOIDE

14 ARTRITIS REUMATOIDE AUTOINMUNIDAD

15 ARTRITIS REUMATOIDE HLA-DR1 (DRB1*0101) y HLA-DR4 (DRB*0401). Comparten repertorios con HLA-DR10 (DRB1*1001)

16 ARTRITIS REUMATOIDE

17 ARTRITIS REUMATOIDE

18 ARTRITIS REUMATOIDE

19 ARTRITIS REUMATOIDE

20 ARTRITIS REUMATOIDE

21 PATOGENIA Factor Reumatoide Auto-anticuerpos IgM con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG El Factor Reumatoide no es específico de AR Se asocia a enfermedad severa

22 PATOGENIA Anticuerpos Antipéptido Cícliclo Citrulinado (anti-ccp) Son muy específicos y poco sensibles Están presentes años antes de que inicie el cuadro clínico Son útiles en el diagnóstico temprano de la AR

23 PATOGENIA Anticuerpos anti-péptido cíclico Citrulinado (Anti-CCP) RIBOSOMA PEPTIDIL ARGININA DEAMINASA PEPTIDO CON RESIDUOS DE ARGININA CAMBIO CONFORMACIONAL SUBSTITUCION DE SERINA POR CISTEINA AC. ANTICITRULINA PEPTIDO CON ESTRUCTURA SIMILAR A FILAGRINA CITRULINADO Harefuah 2003, 142(3): 182-5, 239.

24 QUÉ ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE? Tienes dos minutos (2 ) para pensar en la respuesta Puedes contestar la pregunta individualmente Puedes intercambiar con alguno de tus compañeros que se encuentran a tu alrededor.

25 POSTULADOS DE WITEBSKY AUTOINMUNIDAD 1.- Evidencia Directa: Por transferencia de anticuerpos o células T patogénicas. 2.- Evidencia Indirecta: Basada en la reproducción de la enfermedad autoinmune en animales de experimentación. 3.- Evidencias Circunstanciales: De hallazgos clínicos: autoanticuerpos, histología o respuesta terapéutica.

26 ARTRITIS REUMATOIDE

27 ARTRITIS REUMATOIDE

28 ARTRITIS REUMATOIDE Hiperplasia sinovial. Infiltrado inflamatorio. Aumento de vascularidad Formación de pannus Membrana Sinovial

29 ARTRITIS REUMATOIDE SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor articular simétrico. Inflamación de articulaciones pequeñas. Rigidez articular matutina (Duración variable). Otros dolores difusos. La fatiga, malestar general y depresión pueden preceder por varias semanas o meses. Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18 S24.

30 ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA INTERMEDIA SEVERA

31 ARTRITIS REUMATOIDE

32 DEFROMIDAD EN BOUTTONIERE

33 DEFROMIDAD EN CUELLO DE CISNE

34

35 ? De acuerdo a la información expuesta en lo que va de la sesión: Cómo diagnosticarías la AR? Puedes contestar la pregunta individualmente Puedes intercambiar con alguno de tus compañeros que se encuentran a tu alrededor. Tienen tres minutos (3 ) para debatir

36 EXPLORACIÓN FÍSICA

37 EXPLORACIÓN FÍSICA

38 EXPLORACIÓN FÍSICA

39 EXPLORACIÓN FÍSICA

40 EXPLORACIÓN FÍSICA

41 EXPLORACIÓN FÍSICA

42 EXPLORACIÓN FÍSICA

43 EXPLORACIÓN FÍSICA

44 EXPLORACIÓN FÍSICA

45 Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide ACR/EULAR Articulaciones afectadas. 2.- Serología 3.- Duración de los síntomas 4.- Reactantes de fase aguda.

46 GRANDES Y MEDIANAS ARTICULACIONES PEQUEÑAS

47 GRANDES I DOMINIO: Inflamación Articular 1 articulación mediana-grande: 0 puntos 2-10 articulaciones medianas-grandes: 1 punto. PEQUEÑAS 1-3 articulaciones pequeñas: 2 puntos articulaciones pequeñas: 3 puntos. Más de 10 articulaciones pequeñas: 5 puntos.

48 II DOMINIO: SEROLÓGICO Factor Reumatoide Anti-CCP AC. ANTICITRULINA PEPTIDO CON ESTRUCTURA SIMILAR A FILAGRINA CITRULINADO

49 Criterios ACR/ EULAR 2009 Un puntaje mayor o igual a 6 indica AR Definida Involucro articular (0-5) 1 articulación mediana o grande 0 2 a 10 articulaciones medianas o 1 grandes 1 a 3 articulaciones pequeñas 2 4 a 10 articulaciones pequeñas 3 Más de 10 articulaciones (al menos 1 5 pequeña) Serología (0-3) Negatividad para Anti CCP y FR 0 Al menos 1 positivo a titulo bajo 2 Al menos 1 positivo a titulo alto 3 Duración de la SINOVITIS (0-1) Menos de 6 semanas 0 Más de 6 semanas 1 Reactantes de fase aguda (0-1) Normalidad para PCR o VSG 0 Anormalidad para PCR o VSG 1

50 INTERMEDIO Tomaremos cinco minutos (5 ) de descanso

51 CURSO CLÍNICO

52 PROGRESIÓN DE LA AR AR: Temprana Intermedia Tardía Severidad (unidades arbitrarias) ACR Inflamación Incapacidad Radiografías Duración de la enfermedad (años) Gráfica: Adaptada de Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:

53 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Enfermedad persistente y erosiva: No. de articulaciones inflamadas y dolorosas (+28 Art) VSG o PCR: 2-3 veces lo normal Nivel de FR y anti CCP: 3 veces lo normal Erosiones radiográficas.

54 CLASIFICACIÓN POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN < 6 meses Enfermedad temprana 6-24 meses Enfermedad intermedia >24 meses Enfermedad crónica Recomendaciones para el uso de FARMEs biológicos y no biológicos en Artritis Reumatoide. ACR 2008.

55 CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDAD Clinimetría: DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE) DAS28 = 0.56 (Dolor 28) (Infla. 28) Log. nat. (VSG) (EG) Dolor 28 Inflamación 28 VSG mm/hora Evaluación General VAS :

56 CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDAD DAS: <2.6 Remisión DAS: Enfermedad leve DAS: Enfermedad moderada DAS:>5.2 Enfermedad severa

57 RAYOS X Evaluación Radiológica de Artritis Reumatoide 1.- Aumento de tejidos bandos 2.- Osteoporosis yuxta-articular 3.- Erosiones articulares 4.- Disminución del espacio articular 5.- Deformidad articular

58 ARTRITIS REUMATOIDE

59 ARTRITIS REUMATOIDE

60 EROSIÓN DE ESTILOIDES CUBITAL

61 ARTRITIS REUMATOIDE

62 ARTRITIS REUMATOIDE

63 ARTRITIS REUMATOIDE

64 ARTRITIS REUMATOIDE

65 ARTRITIS REUMATOIDE

66 Duración AR: 1.5 años Duración AR: 5 años Duración AR: 12.5 años Puntuación SHARP: 23 Puntuación SHARP: 56 Puntuación SHARP: 96

67 Duración AR: 20 años Duración AR: 21 años Puntuación SHARP: 113 Puntuación SHARP: 123

68 Efusión e hipertrofia sinovial ULTRASONIDO Erosión

69 RMN A

70 GAMMAGRAMA

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