Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes. Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae. Kingella kingae Streptococcus pneumoniae 10

Transcripción

1 Artritis séptica Clara Molina Amores Beatriz Agúndez Reigosa, Lucía Sentchordi Montané. Servicio de Pediatría. Hospital Infanta Leonor [Servicio Madrileño de Salud, Área 1], Madrid. Fecha de actualización: 22/04/2010 Guía_ABE_Artritis séptica (v.1/2010) Cita sugerida: Molina Amores C, Agúndez Reigosa B, Sentchordi Montané L. Artritis séptica (v.1/2010). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 22/04/2010; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en Introducción y puntos clave La artritis séptica o bacteriana aguda supone la presencia de microorganismos en el espacio articular. Se estima que el 50% de los casos se dan por debajo de 20 años, principalmente en niños sanos menores de 3 años 1. Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1. Las articulaciones más frecuentemente implicadas son las del miembro inferior: cadera, rodilla y tobillo. El 90% de las artritis son monoarticulares 2. El agente predominante en todas las edades es Staphylococcus aureus 3. En los menores de 3 años se ha visto un incremento en la incidencia de Kingella kingae. Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente), por inoculación directa y a través de un foco contiguo de osteomielitis 4. La clínica varía en función de la edad. En neonatos y lactantes puede ser inespecífica con rechazo de tomas, irritabilidad, posturas anómalas y tendencia a no movilizar la articulación afecta. En niños mayores domina la clínica articular con dolor, tumefacción, calor, eritema e impotencia funcional 5. La fiebre solo aparece en dos tercios de los casos. El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio, radiología y punción y análisis del líquido articular 6. En muchas ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis, sobre todo en fases iniciales. 7 El tratamiento inicial será siempre intravenoso y precoz, para evitar el daño articular, tras la obtención de cultivos de sangre y líquido sinovial. Se comenzará con antibioterapia empírica en función de la edad del paciente y después será modificada según los resultados de los cultivos y antibiograma. En el caso de artritis de cadera y de hombro es necesario el tratamiento quirúrgico 8. Microorganismos causales (niños previamente sanos) Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes Neonatos y lactantes (< 3 meses) Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram negativos (E. coli) Neisseria gonorrhoeae 9 Candida 3 meses a 4 años Staphylococcus aureus Kingella kingae Streptococcus pneumoniae 10 Streptococcus pyogenes 11 Haemophilus influenzae tipo b 12 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae 9 Página 1 de 7

2 Factores de riesgo Neonatos con catéteres intravasculares Herida penetrante en el pie Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías Viajes y contacto con enfermos Picadura de garrapatas Microorganismo Candida Pseudomonas, Staphylococcus aureus Salmonella, Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi Estudios complementarios Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales Laboratorio 13 Microbiología 14 Hemograma Proteína C reactiva VSG Líquido articular: bioquímica, citología Hemocultivo Cultivo líquido articular, tinción Gram Técnicas de biología molecular (PCR) Imagen Radiografía simple 15 Gammagrafía 17 Ecografía 16 TC 18 RM 19 Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular Líquido articular Normal Inflamatorio Séptico Traumático Color Claro +/- Turbio +/- Leucocitos/mm 3 < > Neutrófilos (%) < > Glucosa (mg/ml) < 20 > 50 Proteínas (g/dl) Formación de coágulo Bueno Pobre Pobre Bueno Página 2 de 7

3 Tratamiento antimicrobiano empírico Grupo de edad Primera elección Alternativa < 3 meses Cloxacilina 21 + cefotaxima Cloxacilina 21 + gentamicina 3 meses a 4 años 20 Cefuroxima Cloxacilina 22 + cefotaxima 5 años Cloxacilina 22 Cefalosporina 1ª G (cefazolina IV) Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales Postraumatismo (heridas en el pie) Alergia a betalactámicos Anaerobios Prótesis (clavos), sospecha de SAMR Cloxacilina + ceftazidima Clindamicina Clindamicina Vancomicina (+/- rifampicina 23 ) o linezolid Elección del antibiótico según el agente aislado 24 Agente Antibiótico de elección Alternativa S. aureus Sensible a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1ª G Vancomicina Resistente a meticilina Clindamicina o vancomicina TMP-SMX o linezolid Streptococcus pyogenes Ampicilina o penicilina G Cefotaxima Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina Cefotaxima Resistente a penicilina Cefotaxima Vancomicina o levofloxacina Streptococcus agalactiae Ampicilina o penicilina G Cefotaxima Kingella kingae 25 Ampicilina o cefalosporina 2ª-3ª G TMP-SMX Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae tipo b Ceftriaxona Cefalosporinas 3ª G o amoxicilinaclavulánico Cloranfenicol o fluorquinolona Pseudomonas Ceftazidima Ciprofloxacina Salmonella Cefalosporinas 3ª G Ampicilina (según sensibilidad) Página 3 de 7

4 Dosis recomendadas Fármaco Vía Dosis (mg/kg/día) Nº de dosis/día Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico VO (máximo 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis) 3 Amoxicilina/clavulánico IV 100 (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) 3-4 Ampicilina IV (máximo 12 g/día) 3-4 Cefadroxilo VO 60 (máximo 2 g/día) 3 Cefalexina VO 100 (máximo 1 g/dosis) 3-4 Cefazolina VO/IM 100 (máximo 4-6 g/día) 3-4 Cefotaxima IV (máximo 12 g/día) 3-4 Ceftazidima IV/IM 150 (máximo 6 g/día) 3 Ceftriaxona IV/IM > 1 mes: (máximo 2 g/día) 1-2 Cefuroxima IV 150 (máximo 6 g/día) 3 Cefuroxima-axetilo VO 60 (máximo 1-2 g/día) 3 Clindamicina IV/VO (máximo 1-2 g/día) 3-4 Cloxacilina VO/IV (máximo 4-6 g/día) 4 Gentamicina IV/IM 5-7,5 1-3 Linezolid IV/VO < 12 años: 30 > 12 años: Penicilina G (bencilpenicilina) IV/IM U/kg/día 4-6 Vancomicina IV (máximo 2-4 g/día) 3-4 Ver Dosificación de antibióticos en Antibióticos: vía de administración y duración Antibióticos parenterales/orales Duración del tratamiento Siempre intravenoso al inicio, un mínimo de 3-5 días 26 Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia oral Mantener tratamiento vía oral 2-3 semanas (prolongar 4-6 semanas en caso de bacilos Gram negativos y S. aureus) Pronóstico Secuelas en 10-25% de los casos 27 Página 4 de 7

5 Referencias bibliográficas Hernández-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez ML, y cols. Osteomielitis y artritis séptica. En protocolos de la Asociación Española de Pediatría [consultado el 10/03/2010]. Disponible en Krogstad P. Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in infants and children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, [consultado el 10/03/2010]. Disponible en Krogstad P. Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, [consultado el 10/03/2010]. Disponible en Krogstad P. Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, [consultado el 10/03/2010]. Disponible en Kiang KM, Ogunmodede F, Juni BA, et al. Outbreak of osteomyelitis/septic arthritis caused by Kingella kingae among child care center attendees. Pediatrics. 2005;116:e206-e13. Marras Fernández-Cid C, Lozano Rivas N, Castellón de Arce P. Artritis séptica. Rentabilidad diagnóstica y nuevos tratamientos. Reumatol Clin. 2008;4 Supl 3:24-8. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM. A clinical practice guideline for treatment of septic arthritis in children: efficacy in improving process of care and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2003;85: Martínez Aguilar G, Ávalos-Mishaanm A, Hulten K. Community-acquired methicillinresistant and methicillinsusceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23: Merino Muñoz R, Martín Vega A, García Caballero, y cols. Evaluación de una vía clínica de artritis séptica. An Pediatr (Barc). 2007;67(1):22-9. Yugupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging pediatric pathogen. Lancet Infect Dis. 2004;4: Abreviaturas: G: generación (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computadorizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. UCI: unidad de cuidados intensivos. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular. Página 5 de 7

6 Notas aclaratorias 1 La artritis suele aparecer en niños sanos; sin embargo, actúan como factores de riesgo: inmunodeficiencias, cirugía articular, hemoglobinopatías, artritis subyacente, tratamiento inmunosupresor, hemofilia, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: cateterización de vasos umbilicales, vías venosas centrales, osteomielitis y toma de muestras de vasos femorales. 2 Las poliarticulares aparecen en neonatos y cuando el microorganismo implicado es Neisseria gonorrhoeae. 3 El S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad se considera un microorganismo emergente en todas las infecciones osteoarticulares. 4 Un tercio de las osteomielitis pueden acompañarse de artritis. La anatomía de los neonatos y lactantes facilita esta situación. 5 Cuando la articulación implicada es la cadera, el niño adoptará una posición neutral (abducción, rotación externa y flexión). 6 Un niño con dolor de cadera, fiebre, VSG superior a 40 mm/h y leucocitos > /mm 3 tiene una gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica. 7 El diagnóstico diferencial incluye otros procesos como artritis reactivas secundarias a una infección bacteriana previa, sinovitis transitoria de cadera, traumatismos, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, enfermedades malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral. 8 Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son: necesidad de desbridamiento, ausencia de mejoría clínica tras horas de tratamiento antibiótico, persistencia de cultivos positivos, necesidad de punciones reiteradas ( 2) o lesión penetrante por cuerpo extraño. 9 En recién nacidos puede causar infección poliarticular y generalmente se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de artritis bacteriana en adolescentes sexualmente activos y con frecuencia se manifiesta como infección diseminada. 10 Aparece en menores de 2 años; por encima de esta edad en presencia de enfermedad subyacente. 11 Sobre todo si hay infección concurrente por virus varicela zóster. 12 En niños que han recibido 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib. 13 En general hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de PrCR y VSG, aunque en ocasiones la PrCR puede ser normal. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas (siendo un marcador útil para valorar la duración del tratamiento). La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento. 14 El hemocultivo es positivo en aproximadamente el 40% de los casos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae. 15 Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación ). Permite identificar fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor articular. 16 Es la técnica de elección para el diagnóstico de artritis séptica. Detecta derrame articular en fases muy precoces, pero no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica. 17 Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente o para la evaluación de la articulación sacroilíaca. 18 Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca. Puede mostrar cambios destructivos. 19 Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado a osteomielitis. Página 6 de 7

7 20 A partir de los 2 años, siempre que estén correctamente vacunados contra Hib, se podría considerar la misma pauta terapéutica que en los mayores de 5 años. 21 Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en una UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo. 22 La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Existe un aumento progresivo de cepas de S. aureus resistentes a cloxacilina en la comunidad y sensibles a clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol y vancomicina. Si hay alto riesgo de SAMR se debe iniciar tratamiento con clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina (si el paciente está séptico o si hay mala evolución con clindamicina). 23 La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias. 24 Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas. 25 Kingella kingae: resistencia parcial a eritromicina, clindamicina y vancomicina. Resistentes a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina). 26 Si tras 48 horas de tratamiento antibiótico IV no mejora, evaluar posibilidad de germen resistente, otras etiologías (Mantoux, serologías, coprocultivo ) y/o necesidad de tratamiento quirúrgico. 27 Son factores de riesgo para desarrollar secuelas el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento, lactantes pequeños e infección por bacilos Gram negativos o S. aureus. Notas: la Guía ABE se actualiza periódicamente (al menos cada 2 años). Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, ISBN: Página 7 de 7