Sacroileítis piógena

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1 Sacroileítis piógena Mora A, Marimón I, Rius M, Pérez AR, Brill WA Hospital de Manacor La sacroileítis piógena es una entidad extremadamente inusual que se presenta con clínica, analítica e imagen inespecíficos que suponen un retraso diagnóstico y riesgo de complicaciones potencialmente graves. La vascularización, máxima en el adulto joven, y la hiperlaxitud de la articulación en etapas de crecimiento rápido favorecen la susceptibilidad para la patología infecciosa. Presentamos 3 casos de sacroileítis séptica en esqueleto inmaduro (infantil y juvenil), y su evolución según etiología, comorbilidad, precocidad diagnóstica y terapéutica y aparición de complicaciones.

La vascularización, máxima en el adulto joven, y la hiperlaxitud de la articulación en etapas de crecimiento rápido favorecen la susceptibilidad para la patología

2 Caso 1 Motivo de consulta: Varón de 4 años de edad, que ingresa en urgencias por fiebre de 2 días de evolución, lumbalgia y dolor en glúteo derecho que limita progresivamente la deambulación hasta la incapacidad para la marcha. Exploración: Dolor a la palpación de cresta ilíaca y articulación sacroilíaca (SI) derecha con rechazo a la sedestación y bipedestación, sin hallazgos en la exploración de ambas caderas. Pruebas complementarias: Leucocitosis (20.380/mm 3 ) con neutrofilia (78%), velocidad de sedimentación globular (VSG) 31 mm/h y proteína C reactiva (PCR) normal. Rx simple normal. Llamativa hipercaptación en la gammagrafía con TC-99 y diagnóstico definitivo de sacroileítis derecha por RM. Evolución: Tratamiento empírico inicial con cloxacilina y cefotaxima paraenteral hasta el aislamiento de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. Se mantuvo cefotaxima y clindamicina hasta completar 4 semanas de tratamiento paraenteral y a continuación ampicilina sulbactam durante 2 semanas más. Desenlace: curación sin secuelas.

Exploración: Dolor a la palpación de cresta ilíaca y articulación sacroilíaca (SI) derecha con rechazo a la sedestación y bipedestación, sin hallazgos en la exploración de ambas caderas.

3 Caso 2 Motivo de consulta: Varón de 8 años de edad traído a urgencias por coxalgia derecha progresivamente incapacitante y fiebre en los 3 días previos. Exploración: Dolor a la palpación lumbar y de articulación sacroilíaca derecha con rechazo al apoyo monopodal derecho. Maniobra de FABERE dolorosa sin signos de irritación del psoas. Pruebas complementarias: Leucocitosis (15.500/mm 3 ) con neutrofilia (89%), VSG 63 mm/h y PCR 20.6 mg/ dl. Ecografía abdominal normal, gammagrafía con hipercaptación en SI derecha y la RM confirma una sacroileítis derecha asociada a un pequeño absceso subperióstico anterior en el hueso ilíaco, adyacente y lateral a la articulación. Evolución: Tratamiento empírico inicial con cloxacilina y cefuroxima paraenteral hasta el crecimiento de un Streptococcus pyogenes, y se mantiene cefuroxima hasta normalización de la PCR con paso secuencial a amoxicilina/ ácido clavulánico oral durante 4 semanas más. Desenlace: Curación clínica y radiológica sin necesidad de desbridamiento quirúrgico.

Pruebas complementarias: Leucocitosis (15.500/mm 3 ) con neutrofilia (89%), VSG 63 mm/h y PCR 20.6 mg/ dl.

4 Caso 3 Motivo de consulta: Varón de 19 años esqueléticamente inmaduro (Risser 4) que consulta por coxalgia derecha irradiada a muslo y espalda, y limitación progresiva de la marcha en las últimas horas. Exploración: Dolor en ingle, nalga, trocánter mayor y articulación SI del lado derecho que aumenta con la carga monopodal, sin fiebre. Pruebas laboratorio: Leucocitosis (14,900/mm 3, 92% neutrófilos). VSG, PCR y procalcitonina normal. Pruebas de imagen: Radiología simple, TC y RM normales al inicio Corte coronal de RM de pelvis en secuencia T2 STIR sin hallazgos al ingreso. Corte coronal de RM de pelvis en secuencia T2 STIR sin hallazgos al ingreso. 4 Evolución: a las 72 horas del ingreso, sepsis con deterioro clínico, aumento de reactantes de fase aguda y cocos grampositivos en el hemocultivo. Se instaura tratamiento empírico con amoxicilina clavulánico paraenteral que se sustituye por cloxacilina una vez identificado un Staphylococcus aureus sensible a meticilina. A la semana se repite la RM que muestra una sacroileítis derecha asociada a un absceso del psoas que requiere drenaje quirúrgico. Desenlace: Se completó la terapia con ciprofloxacino y rifampicina oral durante 3 semanas más con curación al final del seguimiento. Desbridamiento del absceso mediante abordaje ilioinguinal, con lavado pulsátil.

Pruebas laboratorio: Leucocitosis (14,900/mm 3, 92% neutrófilos). VSG, PCR y procalcitonina normal. Pruebas de imagen: Radiología simple, TC y RM normales al inicio.

5 Discusión La sacroileítis séptica es una patología rara en la edad pediátrica. Alteraciones residuales de la marcha con más frecuencia que en el adulto. Su diagnóstico supone un reto por la pobreza del cuadro clínico, localización vaga del dolor que simula otras patologías más frecuentes, y el bajo rendimiento de los hemocultivos (30-60%) por lo que se basa en las pruebas de imagen. La gammagrafía con tecnecio-99 es muy sensible en fases iniciales pero poco específica (escasa resolución espacial). La resonancia magnética en fases avanzadas detecta lesiones óseas, articulares y colecciones líquidas. La TC es útil en el drenaje de colecciones por punción guiada. El tratamiento empírico debe cubrir cocos Gram positivos, especialmente el S.aureus que es el más frecuente, y debe mantenerse como mínimo 4 semanas. REFERENCIAS Wu MS, Chang SS, Lee SH, Lee CC. Pyogenic sacroiliitis. A comparison between paediatric and adult patients. Rheumatology (Oxford). 2007;46: Schaad UB, McCracken GH, Nelson JD. Pyogenic arthritis of the sacroiliac joint in pediatric patients. Pediatrics 1980;66: Ford LS, Ellis AM, Allen HW, Campbell DE. Osteomyelitis and pyogenic sacroillitis: a difficult diagnosis. J Paediatr Child Health 2004; 40: Pérez A, Padilla E, Marco A, De Otero J, Bandiera D, Marimón I. Pneumococcal sacroiliitis in a 4-year-old boy. Scand J Rheumatol 2008; 37: Komatsu H, Nojiri H, Sogo T, Inui A, Sawa F, Fujisawa T. Sacroiliitis infected with group A streptococcus in a child presenting with confusion and combativeness. J Infect Chemother. 2009;15: Zrig M, Mnif H, Zrig A, Koubaa M, Jawahdou R, Mnari W, et al. Iliopsoas abscess: a rare complication of pyogenic sacroiliitis in a child. Arch Pediatr. 2010;17:141-3.

se basa en las pruebas de imagen. La gammagrafía con tecnecio-99 es muy sensible en fases iniciales pero poco específica (escasa resolución espacial).

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