SINDROME FEBRIL ICTERICO - HEMORRAGICO

Transcripción

1 Colombia es un país ubicado en el trópico y endémico para distintas enfermedades febriles agudas de origen infeccioso, de las cuales, en el caso de malaria se puede realizar un diagnóstico oportuno y rápido, no así en las otras causas de síndrome febril no palúdico, por lo que quedan sin diagnóstico etiológico claro. A pesar del intento de la OMS por generar algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la enfermedad febril aguda, todavía existe mucha confusión acerca del enfoque y manejo del paciente con fiebre sin foco aparente en el servicio de urgencias y, más aún, en su seguimiento hospitalario e incluso ambulatorio 1 PILDORAS EPIDEMIOLÓGICAS Desde el año 2012, el ministerio de salud y protección social propone iniciar vigilancia centinela en seis síndromes: a) Síndrome febril hemorrágico agudo, b) Síndrome respiratorio agudo, c) Síndrome diarreico agudo, d) Síndrome ictérico agudo, e) Síndrome Neurológico agudo y f) Otros síndromes notificables. La importancia del enfoque sindrómico radica en la vigilancia de enfermedades que tengan una o varias de las siguientes características: de rápida propagación fuera de la comunidad y transmisión rápida, tasa de letalidad inesperadamente alta, inexistencia de tratamiento eficaz, síndrome recientemente reconocido en el país afectado, evento no común o inesperado, elevado potencial de imposición de restricciones comerciales o de viajes y considerable notoriedad política en los medios de información 2 Fuente: Para 2016, de acuerdo a los lineamientos para la prevención, vigilancia y control en salud pública del Instituto Nacional de Salud, se establece la vigilancia centinela para síndrome febril ictérico hemorrágico en ocho entidades territoriales: Arauca, Norte de Santander, Boyacá, Valle del Cauca, Caldas, Putumayo, Cesar y Guaviare; para la identificación de dengue, chikunguña, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D, leptospira, enfermedad de Chagas, malaria, rickettsia, fiebre amarilla, brucelosis, encefalitis equina y Zika. 3

2 Se realizara notificación individual bajo el código 222 con periodicidad semanal y con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública. La Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Publica llevara a cabo el consolidado, análisis y emisión de resultados de dicha vigilancia. En esta vigilancia centinela se hace énfasis en malaria, dengue, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis Delta, leptospirosis, fiebre amarilla, rickettsioosis, encefalitis, Chikungunya, brucelosis, Encefalitis Equinas y Chagas en las áreas seleccionadas para el estudio. Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 anos, en los cuales no se hayan identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente. Actualmente, en Colombia existen más de 60 enfermedades infectocontagiosas consideradas de interés en salud pública, con un comportamiento endemoepidémico en más del 85% del territorio nacional, que se manifiestan a través de SFA5. Debido a la diversidad de enfermedades causantes y a la posibilidad de que el cuadro corresponda a un caso de malaria, dengue, rickettiosis u otras enfermedades potencialmente letales y de importancia en salud pública. 1 Una forma práctica de enfocar el SFA es hacer la división entre malárico o palúdico y no malárico, con una amplia variedad de enfermedades que se pueden presentar de esta forma, unas que alcanzan su autorresolución y otras causantes de enfermedades severas que pueden ser mortales. Sin embargo, la malaria se confunde fácilmente con otras enfermedades. Por lo que es práctico hacer un enfoque sindromático iniciando de la siguiente manera 1 : Fuente: Algoritmo del enfoque del síndrome febril agudo. CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Ebstein Barr; VSR: virus sincitial respiratorio. Fuente: Modificado de D Acremont et al., Chappuis et al., Schwartz, Mattar et al. y Ballesteros et al. Citado en Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio

3 Sí se descartar Malaria, se continúa con el algoritmo de enfoque sindromático expuesto a continuación: Fuente: Algoritmo del enfoque del síndrome febril agudo. CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Ebstein Barr; VSR: virus sincitial respiratorio. Fuente: Modificado de D Acremont et al., Chappuis et al., Schwartz, Mattar et al. y Ballesteros et al. Citado en Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio Puntos clave de enfoque del síndrome febril Enfermedad Período de incubación (días) Síndrome predominante Características diferenciales Pruebas diagnósticas Tratamiento Notificación en SIVIGILA Malaria Escalofríos, fiebre y sudoración Malestar general, P. vivax: 15 días hasta cefalea, mialgias, 6-12 meses P. artralgias, dolor falciparum: 12 días abdominal (9-14) Esplenomegalia Ictericia (pocos casos) P. vivax: fiebre terciaria benigna P. falciparum: fiebre terciaria maligna P. malariae a lo largo de la costa pacífica; principalmente en los departamentos del Valle del Cauca, Chocó y Cauca Rural en general, urbana en Quibdó y otras ciudades del Pacífico Gota gruesa (recomendado) Frotis de sangre periférica Pruebas rápidas (inmunocromat ográfi- cas): recomendado en lugares de difícil acceso o dudas diagnósticas Malaria no complicada por P. falciparum: arteméter + lumefantrina Malaria no complicada por P. vivax: cloroquina + primaquina Malaria complicada: artesunato (iv) y continuar ambulatoriamente con arteméter + lumefantrina Embarazo: quinina, cloroquina, proguanilo, pirimetamina o sulfadoxina-pirimetamina Notificación obligatoria una vez confirmada por el laboratorio Notificación inmediata si se trata de un brote o si se sospecha caso de mortalidad probable por malaria Dengue 7 (3-14) Hemorrágico Choque, hemorragia después del día 5 IgM para dengue después Sintomático y reanimación hídrica de día 6 Notificación obligatoria una vez confirmado e inmediata si se sospecha mortalidad Hepatitis A 30 (15-50) Ictérica Coluria, acolia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia Mayor intensidad para hepatitis A IgM para HAV Manejo sintomático Notificación inmediata

4 Enfermedad Período de incubación (días) Síndrome predominante Características diferenciales Pruebas diagnósticas Tratamiento Notificación en SIVIGILA hepatitis B 75 (30-180) Aguda: IgM anti-hbc y HbsAg Crónica: HbsAg con o sin HBeAg Notificar al confirmar el diagnóstico por laboratorio hepatitis Delta 21 a 90 IgM o IgG no disponibles leptospirosis 10 (2-26) IgM Microaglutinación Baja Amoxicilina penicilina sódica Ictérica o Exposición a ríos o lagunas. sensibilidad en las 2 primeras Alternativa: doxiciclina o icterohemorrágica Potencial de brotes semanas, hacer seguimiento tetraciclina con muestras pareadas Notificación individual fiebre amarilla 3 a 5 Aislamiento Manejo Notificación obligatoria Fiebre súbita con ictericia, ELISA IgM para el virus de la sintomático, protección una vez confirmada e Síndrome sangrado menor e historia fiebre amarilla a los 7 días del gástrica con omeprazol iv No inmediata si se trata de icterohemorrágico de viaje reciente a zona inicio de síntomas Títulos de usar medicamentos un brote o si se endémica IgG para fiebre amarilla hepatotóxicos sospecha mortalidad rickettsioosis 10 a 14 Malestar general y Picaduras de artrópodos cefalea intensa Potencial de brotes Indirectos: IFI Directos: PCR Primera línea: doxiciclina Segunda línea: ciprofloxacina Notificación inmediata (750 mg cada 12 h/7 días) Chikungunya 1-12 días (promedio 3-7) fiebre, artralgia severa o artritis de comienzo agudo, cuadro auto-limitado Paciente de grupo de riesgo que proceda de zonas ubicadas entre 0 y 2200 msnm comúnmente aislamiento viral, RTPCR, IgM denominadas tierra e IgG para virus Chikungunya Sintomático caliente sin importar tiene confirmación de circulación viral, 8 a 15 días antes del inicio de síntomas, Notificación semanal de casos sospechosos y confirmados Encefalitis Equinas 1 a 6 días para EEV. 5 Dolor de cabeza a 10 días para la EEO intenso, mialgias y o EEE. 2 a 14 días en algunos casos ENO. 2 a 6 días para fiebre casos febriles IgM contra el virus EEE y EEV IgG contra el virus EEE y EEV Aislamiento viral - RT-PCR Sintomático y reanimación hídrica Notificación inmediata Chagas Vía oral: 3 a 22 días Vía vectorial: 4 a 15 días. Vía Fiebre, fatiga, transfusional dolor del cuerpo, sanguínea: 30 a 40 cefalea, pérdida días o más. Vía de apetito accidental: aproximadamente 20 días Adenopatías benzonidazol o nifurtimox. Los casos de enfermedad de Chagas confirmados en fase aguda deben reportarse de manera inmediata Fuente: Modificado de Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio

5 Signos de alarma 1 Síndrome febril ictérico Malaria Leptospirosis Enfermedad Signos de alarma o de gravedad Signos neurológicos como debilidad extrema y alteración del estado de conciencia; taquipnea o signos de dificultad respiratoria. Variaciones extremas de la temperatura (hiperpirexia e hipotermia). Más de 5 episodios de diarrea o vómito en las últimas 24 h. Signos de deshidratación grave. Sangrado espontáneo y palidez intensa. Orina oscura, hematuria e ictericia. Hiperparasitemia ( formas asexuales/_l de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax. Presencia de uno o más esquizontes de P. falciparum en la gota gruesa Fiebre elevada que no cede a antipiréticos (39 C), vómitos persistentes, dolor abdominal intenso que puede llegar al abdomen agudo, ictericia, manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, hemoptisis, melena, petequias generalizadas), dificultad respiratoria, trastornos hemodinámicos (shock), oliguria, signos meníngeos Anorexia persistente, ascitis, cambios neurológicos (encefalopatía), Hepatitis virales elevación de transaminasas (más de ), prolongación de tiempos de coagulación, disminución de albúmina, hipoglucemia, aumento de bilirrubina total más de 20 mg/dl Fiebre amarilla Encefalopatía y manifestaciones hemorrágicas: hematemesis, melanemesis Síndrome febril Dolor abdominal intenso y mantenido, emesis, hipotermia, hemorrágico lipotimia/hipotensión, hepatomegalia dolorosa, hemorragias, Dengue somnolencia, oliguria/anuria, aumento de hematocrito con disminución de las plaquetas, acumulación de líquido en tejidos (ascitis, derrame pleural) Síndrome febril inespecífico Rickettsiosis -Fiebre tifoidea y otras salmonelosis Alteración del estado de conciencia, dificultad respiratoria Fiebre y dolor abdominal persistente (úlcera gástrica o perforación ileal) Diarrea y vómito que causen deshidratación grado II o III, dificultad respiratoria, hemorragia Absceso hepático Abscesos múltiples, rotura diafragmática---derrame pleuralempiema, pericarditis, encefalopatía, bilirrubina mayor a 3 g/dl Fiebre persistente por más de 5 días que no cede con acetaminofén, dolor Chikungunya abdominal intenso o continuo, vómito persistente o intolerancia a la vía oral, petequias, hemorragias o sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, mareo postural, dolor articular incapacitante por más de 5 días, oligo/anuria, mujeres gestantes periparto Fuente: Algoritmo del enfoque del síndrome febril agudo. CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Ebstein Barr; VSR: virus sincitial respiratorio. Fuente: Modificado de D Acremont et al., Chappuis et al., Schwartz, Mattar et al. y Ballesteros et al. Citado en Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio