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1 Dengue hemorragico Valoracion de la aplicabilidad de las definiciones Salomon Durand NMRCD-Iquitos

2 Virus del Dengue Arbovirosis Familia Flaviviride Género Flavivirus Especie Dengue Presenta 4 serotipos D1 D2 D3 D4

3 Virus del Dengue La infección n humana por un serotipo produce inmunidad permanente para una reinfección por el mismo serotipo La Inmunidad cruzada es por corto tiempo (3 meses) Todos los serotipos del dengue pueden causar una enfermedad severa y fatal Existe variación genética entre serotipos Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo paracen ser más virulentas o tienen un potencial epidémico más elevado (Dengue 2 asiático vs americano).

4 Historia en Iquitos 1990 Dengue-1 (25% de la población infectada) 1995 Dengue-2 2 (prevalencia 58%) 2001 Dengue-3 Dengue-1 Dengue-4 4 ( )

5 Transmision del virus del dengue por el mosquito Aedes aegypti El mosquito se alimenta/ adquiere el virus Realimentación del mosquito/ transmisión del mosquito Viremia Periodo de incubación extrínseco Periodo de incubación intrínseco Viremia Enfermedad Enfermedad

6 Manifestaciones Clínicas del Dengue Espectro clínico de la enfermedad SSD FHD Dengue Clásico Fiebre Indiferenciada Infección Asintomática

7 FD/FHD e infecciones DEN-2 durante epidemia Cubana en Muertos 0.05% 205 FHD / SSD 0.88% 5,208 Casos de FD/FHD 22.30% 17,926 Infecciones por Dengue Asintomáticos 76.77% The Lancet Infectious Diseases. Vo 2. January 2002

8 Sindromes Clínicos de Dengue Fiebre Indiferenciada Dengue Clásico Fiebre Hemorrágica del Dengue Síndrome de Shock del Dengue

9 Signos y Síntomas de la enfermedad del Dengue Clásico dengue sico Definición de casos probables Enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes: 1) Cefalea intensa. 2) Dolor retroocular. 3) Dolores musculares,, de articulaciones o huesos. 4) Rash. 5) Manifestaciones hemorrágicas gicas. 6) Leucopenia y trombocitopenia (QBC)

10 Características Clínicas de la Fiebre del Dengue en Iquitos (n=57)* RASH TOURNIQUET ARTHRALGIA SYMPTOMS NAUSEA EYE P AIN CHILLS BODY PAIN HEADACHE % * Vigilancia Activa de Dengue, NMRCD

11 PRUEBA DEL MANGUITO/TORNIQUETE

12 Diagnóstico Pruebas de Laboratorio: Pruebas serológicas : Hcto, Plaquetas Formula leucocitaria Albúmina sérica Prueba de Torniquete (>20 petequias en 1 pul 2 ) Pruebas diagnósticas sticas: Prueba IgM Elisa (DC y DHF) Aislamiento viral PCR

13

14 Dengue hemorrágico Cambios fisiopatológicos principales: Incremento de la permeabilidad vascular Hemoconsentración presión baja de pulso signos de shock Cambios vasculares, trombocitopenia y coagulopatía

15 Definición de caso clínico para fiebre hemorrágica del Dengue 4 Criterios necesarios: 1. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda 2. Manifestaciones hemorrágicas 3. Plaquetopenia (100,000/mm 3 o menos) 4. Evidencia objetiva de extravasación de plasma : Hematocrito elevado (20% o más sobre el basal) Hipoalbuminemia Efusión pleural u otras

16 Manifestaciones Hemorrágicas del Hemorrágias de Piel: Dengue petequias, púrpura, equimosis Gingivorrágia gia Epístaxis Sangrado Gastro-intestinal: Hematemesis Melena hematoquezia Hematuria Aumento del flujo menstrual

17 Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Dengue Extravasación n del plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: Hematocrito de 20% por encima del promedio para esa edad y población. Disminución n de 20% en el hematocrito después s del tratamiento. Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).

18 Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrágico gico: Se clasifica en 4 grados: Grado I: I Fiebre acompañada ada de síntomas s generales no específicos, la única manifestación n hemorrágica es una prueba del torniquete positiva. Grado II: Hemorragia espontánea, nea, además s de las manifestaciones de los pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o otra localización. Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido r y débil, d tensión n diferencial disminuida (20 mmhg o menos) o hipotensión, n, con piel fría a y humedad h y agitación. Grado IV: Shock profundo con presión n arterial y pulso imperceptibles OPS, Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control.1995

19 Signos y síntomas de Alarma: 1. Dolor de Cabeza que va en aumento 2. Dolor Abdominal que va en aumento 3. Vómitos frecuentes y abundantes 4. Somnolencia 5. Sangrado (epistaxis, gigivorragia,, etc) 6. Dificultad para respirar

20 Cual es el problema con la definicion 1. No se busca o no existe experticia para identificar los signos y sintomas 2. La evolucion es rapida y si no se identifico a tiempo el signo puede desaparecer 3. La variacion entre observadores es alta 4. La clasificacion no se relaciona con la clinica y el manejo terapeutico,

21 Cual es el problema con la definicion 1. En el ,696 personas fueron identificadas como febriles en la emergencia del Hospital Iquitos fueron catalogadas clinicamente como probable dengue permaneciron por mas de 48 horas y 26 catalogadas como dengue hemorragico por los clinicos

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