SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUIA DE MANEJO DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION

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1 Código: Versión: 01 Página: 1 de 9 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión. 1 OBJETIVO Identificar, clasificar y tratar los cuadros compatibles con dengue clásico, hemorrágico y shock dengue que ingresen a nuestra institución. 2 DEFINICIÓN Enfermedad febril aguda de origen viral transmitida por un artrópodo con un espectro variable de manifestaciones. 3 EPIDEMIOLOGÍA: Esta infección es transmitida por la hembra de un artrópodo que en nuestras latitudes es el Aedes aegipty. Vive en una altura entre los 0 y los metros sobre el nivel del mar su hábitat es básicamente domiciliario, se reproduce en aguas limpias principalmente donde hay reservorios. ELABORÓ POR: Dr. GEOVANNY REYES Medico Especialista Pediatria REVISADO POR: DR.HERNEY ARMANDO BURITICA MONCALEANO Subdirector Operativo APROBADO POR: FIRMA: FIRMA: FIRMA: FECHA: FECHA: FECHA:

2 Código: Versión: 01 Página: 2 de 9 4 ETIOLOGÍA La enfermedad es producida por un virus RNA, de la familia de los Flavivirus, al igual que el virus de la fiebre amarilla, es un virus pequeño cuya maduración está relacionada con las membranas citoplasmáticas de las células mononucleares. Se conocen 4 serotipos de los cuales él número 2 es el más agresivo. El proceso se inicia cuando un mosquito hembra infectado pica a un individuo sano, depositando el virus en los fagocitos de la piel, allí inicia su replicación en un periodo promedio de 4 días, luego de lo cual aparece la fase viremica asociada con las manifestaciones clínicas, especialmente la fiebre, que dura de 2 a 6 días. Al finalizar la viremia ya se ha producido la respuesta inmune y aparecen los anticuerpos junto con los complejos anticuerpo-virus en gran cantidad coincidiendo con la defervescencia y el rash; siendo la señal de la final de infección y el inicio de las complicaciones. El dengue hemorrágico tiene tres grandes áreas para generar cascada fisiopatologica. a. Proceso hemorrágico: Se refiere a la liberación por parte del monocito de factores pro coagulante, que se encargan de estimular la cascada de la coagulación a través de la vía extrínseca. Y a la vez libera sustancias fibrinolíticas produciendo un consumo de factores de coagulación (II, V, VII, X) lo que se traduce en prolongación del TPT, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la fibrina. b. Por otra parte el factor activador de plaquetas (PAF) es un potente vaso dilatador; la histamina y serotonina produce más aumento de la permeabilidad vascular y favorece la síntesis de otros mediadores como prostaglandinas, leucotrienos y factor de necrosis tumoral, que generan el aumento de la permeabilidad vascular facilitando la fuga de plasma y liquido al espacio intersticial, produciendo hipovolemia que puede con llevar un shock.

3 Código: Versión: 01 Página: 3 de 9 c. Todo este desorden inmunológico con lleva a una leucopenia y esto a su vez a una neutropenia facilitando así la invasión principalmente de bacterias gram negativas desencadenando en una sepsias y complicando aun más el cuadro. 5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS La infección por dengue hemorrágico se inicia con un proceso febril indistinguible de cualquier otra virosis y del dengue clásico. La fiebre es usualmente alta llegando a alcanzar temperaturas de 41º además el niño presenta adinamia astenia y mal estado general; aparece cefalea, mialgias, vomito y dolor abdominal. Esta etapa dura en promedio entre tres y cinco días luego el paciente manifiesta fiebre con frialdad distal ha diaforesis y el dolor abdominal se muestra más severo en la parte superior del abdomen. Aquí aparecen ya las manifestaciones hemorrágicas como equimosis, sangrados fáciles de mucosas y petequias. Aparece posteriormente la fuga vascular que puede hacerse evidente en los espacios serosos como la pleura, se asocia la hemoconcentración aumentando en un 20% con respecto a la convalecencia y posteriormente prevenir el shock. La fase crítica dura entre 24 y 48 horas generalmente el shock no supera las 24 horas en pediatría las hemorragias no superan el 10% de los pacientes. Otros signos que puedan presentarse son convulsiones, trastornos de conciencia y manifestaciones encefalíticas, también se da en alteraciones cardiacas, hepáticas y renales. 6 DIAGNOSTICO 1. Criterios clínicos: Fiebre continua y alta de dos a siete días de duración. Manifestaciones hemorrágicas: Petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, sangrado de tracto gastrointestinal o por lo menos prueba de torniquete positiva.

4 Código: Versión: 01 Página: 4 de 9 2. Laboratorios: Plaquetas menores de /mm3 Hemoconcentración mayor del 20% o signos que sugieran extravasación plasmática. Clasificación: Grado I: Fiebre acompañada de síntomas constitucionales o inespecíficos, la única manifestación hemorrágica es la prueba de torniquete positiva. Grado II: La manifestación adicional a la anterior es la presencia de hemorragias espontaneas en piel o mucosas. Grado III: Falla circulatoria, expresada en pulso débil y rápido, estrechamiento en la presión de pulso (menor de 20mm Hg) o hipotensión con la presencia de piel fría, pegajosa e irritabilidad. Grado IV: Shock profundo con presión arterial y pulsos no detectables. 6.1 AYUDAS DIAGNOSTICAS CH, RTO de plaquetas, tiempos de coagulación, transaminasas, hemoclasificacion, pruebas cruzadas. Rx de tórax, ecografía de tórax. Electrolitos, pruebas de función renal, serología IGM, aislamiento viral. 6.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Malaria. Fiebre amarilla.

5 Código: Versión: 01 Página: 5 de 9 Influenza. Fiebre Tifoidea. Leptospirosis. Borreliosis. Otros exantemas virales. Otras fiebres hemorrágicas (Hantavirus) 7 TRATAMIENTO: Al ingreso se solicitara cuadro hemático, PT, PTT, recuento de plaquetas, Rx de tórax (si la clínica sugiere confección pulmonar o existe sospecha de derrame pleural. Serología para dengue si el cuadro clínico actual tiene una evolución mayor o igual a 5 días. Para el seguimiento diario: CH, plaquetas, PT, PTT, Rx de tórax si hay cambios a la auscultación. 7.1 MEDIDAS GENERALES Monitoreo de signos vitales: T.A, temperatura, FC, FR, cada 4 horas. Si el paciente está en shock debe hacerse monitoreo continuo. Todo paciente con evidencia de signos de extravasación plasmática y compromiso pulmonar debe tener oxigeno suplementario para sao2 mayor del 92%.

6 Código: Versión: 01 Página: 6 de 9 Cabecera a 30º. Monitoreo de líquidos administrados y eliminados, con balance cada 6 horas. Pulso-oximetría. Medidas epidemiológicas. 7.2 MEDIDAS ESPECÍFICAS Fase febril: Acetaminofen 15mg/Kg/dosis cada 4-6 horas. Evitar el uso de salicilatos u otros antiinflamatorios, por la posibilidad de gastritis, hemorragia gastrointestinal, disfunción plaquetaria y síndrome de Reye. Soluciones de rehidratación oral cuando ésta vía es factible y se recomienda para evitar las pérdidas causadas por la fiebre y el vómito, además de que ayuda a prevenir la hipovolemia Rehidratación oral a razón de 50cc/Kg durante 4-6 horas, y luego cc/Kg en 24 horas. Uso de toldillo. Fase Afebril: Los dos o tres días siguientes a la defervescencia son críticos en el tratamiento. Mantener una alta ingesta de líquidos orales. Los signos clínicos de dengue clásico (Fiebre de 2-7 días y dos o más de las siguientes manifestaciones: Cefalea, dolor retro orbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, leucopenia), más trombocitopenia y hemoconcentración, son suficientes para sospechar el diagnóstico clínico de FHD (Fiebre Hemorrágica por Dengue) Manejo intrahospitalario. La hemoconcentración constituye el primer signo de fuga plasmática, precede a la aparición de cambios en el pulso y la presión arterial. 7.3 TERAPIA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS:

7 Código: Versión: 01 Página: 7 de 9 Dengue Hemorrágico GI GII SIN Hemoconcentración: Cristaloides a razón de 3cc/Kg/Hora durante 3 horas y reevaluar; en pacientes mayores de 15Kg. En pacientes menores de 15Kg, cristaloides a razón de 150cc/Kg/día. Dengue Hemorrágico GI GII con evidencia de Hemoconcentración: LEV cristaloides a 6cc/Kg/hora durante 3 horas, con control de signos vitales, gasto urinario y hematocrito. Si hay mejoría (Estabilización de signos vitales, aumento del gasto urinario y estabilización del hematocrito), la administración de LEV se disminuye como está descrito en el numeral A, continuando los controles referidos cada 6 horas. Si por el contrario no hay mejoría, después de las primeras 3 horas, se debe tratar como GIII. Dengue Hemorrágico GIII: Cuando un paciente no mejora o presenta signos de hipoperfusión, se considera que se encuentra en FHD grado III o etapa de pre choque-choque. Un indicador del choque es la caída en el recuento plaquetario concomitantemente con el aumento del hematocrito. Es necesario aumentar o iniciar LEV cristaloides a 10cc/Kg/hora, controlando signos vitales, gasto urinario y hematocrito cada 1 o 2 horas; si se encuentran signos de mejoría se recomienda bajar la infusión a 6cc/Kg/Hora y luego a 3cc/Kg/Hora. Si no hay mejoría se deben aumentar los LEV cristaloides a 15cc/Kg/hora por una hora; si hay mejoría hay que disminuirlos gradualmente; de lo contrario, el paciente se debe tratar como GIV. Dengue Hemorrágico G IV (choque): En esta fase los signos vitales son inestables, el gasto urinario está bajo y hay signos de choque. Se administran LEV cristaloides, preferiblemente SSN o Lactato Ringer a razón de 20cc/Kg en bolo, tan rápido como sea posible y hasta recuperar signos vitales (2-3 bolos). Si hay mejoría, se disminuye la infusión sucesivamente a 15, 10, 6 y 3cc/Kg/hora respectivamente. Si no hay mejoría y el hematocrito aumenta se deben administrar coloides 10-20cc/Kg en bolos rápidos y repetir si es necesario hasta una dosis total de 30cc/Kg. Si no hay mejoría, el choque persiste y el hematocrito disminuye, debe sospecharse sangrado interno y estaría indicada la transfusión sanguínea, la cual se administra a 10-15cc/Kg en el caso de GRE y 20cc/KG si se trata de sangre total. Los pacientes con CID requieren transfusiones con plasma fresco congelado 10cc/Kg, crioprecipitado 1 unidad x c/5kg de peso y plaquetas 0,1-0,2 unid/kg. Se

8 Código: Versión: 01 Página: 8 de 9 recomienda la administración de plaquetas en pacientes con recuentos menores de /mm3 y con sangrados significativos; o profilácticamente cuando los recuentos plaquetarios sean menores de /mm3. En caso de choque persistente pueden requerirse medicamentos inotrópicos. A los pacientes en choque debes administrárseles O2 suplementario. 8 CRITERIOS DE REMISIÓN Dengue hemorrágico GI-II con evidencia de hemoconcentración. Dengue hemorrágico GIII-IV. 9 SIGNOS DE ALARMA Descenso brusco de la temperatura o hipotermia. Cianosis peri oral o palidez excesiva. Inquietud o letargia. Rechazo a ingerir líquidos. Vomito frecuente. Dolor abdominal agudo o persistente. 10 BIBLIOGRAFIA Who. Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention control. 2a ed. Geneva; WHO; and

9 Código: Versión: 01 Página: 9 de 9 Dengue. Programa de educación continúa en pediatría. PRECOP. Año 2 módulo 1. Noviembre de Palau. Jorge Mauricio. Infecciones en pediatría. Segunda edición. Hill. Mc Graw HALSTED, Scott. The pathogenesis of dengue. Am.. Of. Epidemiology. 114, MARTINEZ, Eric. Dengue hemorrágico en niños. Ministerio de Salud, Bogotá