Ficha técnica No 1: Intoxicación con Raticidas Anticoagulantes

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1 Ficha técnica No 1: Intoxicación con Raticidas Anticoagulantes Una amplia variedad de materiales se usan como rodenticidas. Éstos poseen riesgos específicos de envenenamiento accidental por varias razones. En primer lugar, como agentes diseñados específicamente para la eliminación de mamíferos, muchas veces su toxicidad es muy similar para su objetivo los roedores, así como para los humanos. En segundo lugar, debido a que los roedores comparten el ambiente generalmente con los humanos y otros mamíferos, el riesgo de contacto accidental es parte integral en la colocación de carnadas para roedores. Finalmente, según los roedores han ido desarrollando resistencia a los rodenticidas existentes, hay una necesidad continua para desarrollar nuevos rodenticidas con un potencial tóxico más alto. Es importante conocer los patrones y el desarrollo de los compuestos más tóxicos y hacer todo lo posible por identificar el agente de uso actual de manera que se instituya el tratamiento más apropiado para estos envenenamientos. Los Rodenticidas o Raticidas son pesticidas, derivados de la cumarina (presentes en la planta Melilotus alba) Pero ante la aparición de roedores resistentes, se introdujo un nuevo grupo al que se le llamo superwarfarinas (hidroxocumarinas e inandionas). En el grupo de las hidroxocumarinas se encuentran el difenacoum, bradifacoum, bromadiolona, cumatretralil. En el grupo de las inandionas se encuentran la difacinona, clorofacinona, pindona 1.- mecanismo de acción y toxicidad: La biodisponibilidad de la warfarina por vía oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, de forma especial a la albúmina. Es distribuida al hígado, pulmón, bazo y riñón. Atraviesa la barrera placentaria con efectos teratogénicos documentados en humanos. La Warfarina produce vasodilatación y aumento de la fragilidad vascular, por una acción directa sobre la pared de los vasos sanguíneos. En el hígado las Warfarinas, Cumarinas e Inandionas deprimen la síntesis hepática de los factores esenciales para la coagulación sanguínea dependientes de vitamina K (II (protrombina) VII, IX y X). Inhibiendo las enzimas llamadas epóxido reductasa, cuyo papel es mantener la vitamina k en estado reducido

2 (activa), que sirve como intermediaria, para que durante la síntesis hepática de los factores de la coagulación, estos sean carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio que les permite ser funcionales y activarse en la circulación. En presencia de estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina k en estado oxidativo (inactivo) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su capacidad coagulante. El tiempo de acción de la warfarina para inhibir a cada uno de los factores es el siguiente: Factor II : 60 horas. Factor VII : 4-6 horas. Factor IX : 24 horas. Factor X : horas. 2.- Dosis tóxica: En general los productos warfarinicos son de baja toxicidad debido a que se necesita una ingesta grande o una ingesta prolongada por varios días para poder ocasionar el efecto anticoagulante, no así los productos superwarfarinicos que solo se necesitan pequeñas ingestiones, una sola dosis letal media y sus efectos anticoagulantes son muy prolongados. La toxicidad de cada principio activo se expresa, comúnmente, con el valor DL50. Es una medida de la toxicidad. Representa la cantidad de producto (gr.) que en una población suficiente de animales, provoca la muerte del 50 por ciento de la población en estudio. La dosis tóxica es muy variable: Dosis menores generalmente no producen intoxicación grave. La ingesta crónica y repetida de pequeñas cantidades puede generar anticoagulación profunda con alto riesgo de sangrado. En pacientes con falla hepática, desnutrición o alteraciones de la coagulación, do- sis mínimas son capaces de producir sangrado importante Ejemplo: Dosis letal de la warfarina es de mg/kg. Dosis letal del bradifacoum 0.27 mg/kg.

3 3.- manifestaciones clínicas: La mayoría de los pacientes no presentan alteraciones clínicas en las primeras horas La sintomatología 8 a 12 horas posterior a la ingesta con náuseas, vómito, dolor abdominal tipo cólico. Puede presentarse hemorragia de vías digestivas (por efecto irritativo local); a dosis mayores de 100 mg/kg de peso puede producir alteraciones hemorrágicas importantes con gingivorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado intracerebral. El efecto anticoagulante (prolongación del TP) aparece dentro de las primeras 48 hrs. Los cuadros de hemorragias pueden ser de leves a graves y comprometer cualquier órgano o sistema. La coagulopatia puede persistir por semanas a meses (8 a 12 meses). 4.- Diagnóstico: Se debe obtener una historia clínica dirigida a conocer la cantidad de warfarina ingerida, así como la prescripción de otros medicamentos que puedan alterar la acción cumarínica. En el caso de intoxicación accidental con raticidas es conveniente revisar la etiqueta del empaque para conocer la concentración y potencia de la sustancia ingerida. En la historia clínica el principal síntoma es el sangrado. La aparición de hemorragia evidente sólo aparece 24 horas después de ingerida la sustancia. Cuando el sangrado es oculto no se encuentran signos físicos, lo que puede llevar al paciente a una rápida descompensación hemodinámica con retardo en la instauración del tratamiento. El espectro de la intoxicación es amplio. Las manifestaciones más comunes incluyen equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria. También pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral. Exámenes de laboratorio: En todos los pacientes con sospecha de intoxicación por cumarinicos se debe medir el tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos días después de la ingesta del fármaco. La medición se hace diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y el sangrado haya

4 cesado. No es necesario solicitar niveles de warfarina o de factores de la coagulación vitamina K- dependientes. Se debe reservar sangre de tipo específico en caso de que la hemorragia sea abundante. Estudios de laboratorio revelan inicialmente anemia, recuento plaquetario normal, o levemente subnormal. Las pruebas de hemostasis relevan elevado tiempo de coagulación, de protrombina y de tromboplastina parcial. El tiempo de coagulación puede encontrarse aumentado antes de que aparezcan los primeros síntomas del problema. Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguíneo, TP, INR, TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicación. Un INR normal a las 48 horas significa en la mayoría de los casos una exposición no significativa. En pacientes sintomáticos se realizan los controles de TP e INR cada 12 horas hasta la normalización. Otros estudios de laboratorio que pueden realizarse, con fines diagnósticos y con base en las manifestaciones clínicas son: uroanálisis, sangre oculta en heces, función hepática, TAC simple de cráneo, endoscopia digestiva, radiografía de tórax. La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema nervioso central. 5.- Tratamiento: El tratamiento esta encaminado a encontrar posibles sitios de sangrado y a la interrupción del efecto del cumarínico. La mayoría de las intoxicaciones agudas por cumarinícos no está asociada con sangrado en el momento de la evaluación inicial en urgencias, a menos que la ingesta se haya realizado 24 horas antes del ingreso. Algunos pacientes ingieren otras sustancias en un intento suicida: es necesario identificarlas y tratarlas en forma apropiada. Evitar la utilización de medicamentos que puedan potenciar el efecto del cumarínico. Es importante recordar las drogas que inhiben el metabolismo de la warfarina para no usarlas.

5 El manejo en estos casos es el siguiente: Medidas de soporte de las funciones vitales A B C D E de la reanimación inicial. Impedir la absorción del tóxico: lavado gástrico y corporal, carbón activado y catártico. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida. Descontaminación: Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación. Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia contaminación. Vía digestiva Lavado gástrico. En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica del lavado gástrico depende el éxito de esta maniobra.la máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta. Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el niño. Si el paciente está consciente administrar carbón activado a las siguientes dosis: Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de sodio Adultos y mayores de 12 años: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200ml de agua (catártico). Niños: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de sodio Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml de agua (catártico). Manitol 3-4 ml/kg de peso corporal (catártico). En niños pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso (catártico). Paciente asintomático con INR prolongado. Si el INR es menor de 3.9, sólo debe realizarse control de laboratorio hasta que el INR se normalice, no se aplica vitamina K.

6 Antídoto: El único antídoto para la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes es Vitamina K1 (KONAKION) Si el INR es a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg vía oral en Adultos y0.4 mg/ Kg. / dosis vía oral en Niños, cada 6 a 12 horas. El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios días o incluso meses. El tratamiento se ajustara con los tiempos de protrombina. La vitamina K1 por la vía intravenosa se ha asociado a reacciones adversas peligrosas (anafilaxia) y algunos consideran que sus efectos no son mejores o más rápidos por esta ruta Líquidos endovenosos. Control de tiempo de protrombina (PT) y de INR. Paciente con sangrado activo iniciar con: Plasma fresco congelado: 15 ml/ kg, o concentrado de factores 50 unidades / kg O factor VII recombinante 1.2 a 4.8 mg. Vitamina C 1 g IV (cada 8 horas). Alivia el daño vascular. La intoxicación crónica se presenta en pacientes que están recibiendo cumarínicos como parte del tratamiento de una enfermedad crónica. La evaluación de estos pacientes se hace mediante examen físico la medición del PT/INR. COMPLICACIONES La necrosis cutánea es una complicación rara del tratamiento con warfarina. Generalmente se presenta entre el octavo y el undécimo día de terapia, con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con deficiencia previa de proteína C. El cuadro clínico incluye dolor intenso en la cintura, muslos, y senos con signos de inflamación

7 local. El tratamiento consiste en descontinuar la warfarina en forma inmediata. Si el paciente requiere anticoagulación se puede utilizar heparina en forma transitoria. CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA DE VERACRUZ SESVER

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