TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL.

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1 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL. AUTORES: LAURA ÁLVAREZ GONZÁLEZ DIANA MARÍA ELENA ALDANA RAFAEL MIGUEL LÓPEZ JIMÉNEZ ISBN 13: Número de registro: Fecha de aparición: 06/10/2012

2 INTRODUCCIÓN En el siguiente proyecto exponemos casos de pacientes que acuden al servicio de urgencias por haber sufrido un accidente de tráfico, quedándose lesionadas las cervicales, y en otro caso, haber sufrido una caída quedándose dañada la articulación escapulo-humeral. En primer lugar abordaremos la anatomía de la columna cervical y de la articulación escapulo-humeral de forma genérica y a continuación explicamos los tipos de traumatismos que son más usuales en el servicio de urgencia. Una vez explicada la anatomía comenzamos con los fundamentos de la radiología y de tomografía axial computerizada (TAC), que desarrollan los técnicos especialistas en Radiodiagnóstico (TER), concretando las proyecciones y las posiciones en ambos casos Así mismo el técnico de radiodiagnóstico tiene una función en cirugía ortopédica que comentaremos en el apartado de quirófano. En el siguiente apartado nos adentramos en el campo de la fisioterapia que necesitará el paciente para su temprana recuperación. Finalmente, incluimos un anexo de imágenes patológicas para una mejor comprensión de lo que hemos expuesto en nuestro trabajo. Página - 1 -

3 Página INTRODUCCIÓN ÍNDICE 1. ANATOMÍA ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL FUNCIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL ANATOMÍA DE ARTICULACIÓN ESCAPULO HUMERAL FUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL ATENCIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL EN URGENCIAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE ARTICULACIÓN ESCAPULO HUMERAL EN URGENCIAS TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS LUXACIONES DEL HOMBRO LESIONES TRAUMÁTICAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS DOS PRIMERAS VÉRTEBRAS CERVICALES LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS CINCO ÚLTIMAS VÉRTEBRAS CERVICALES LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL LUXACIONES DEL HOMBRO FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HOMRBO...42 Página - 2 -

4 4. FUNDAMENTOS DE RADIOLOGÍA COVENCIONAL Y TAC FUNDAMENTOS DE RADIOLOGÍA COVENCIONAL FUNDAMENTOS DE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA PRUEBAS RADIOLÓGICAS PRUEBAS RADIOLÓGICAS DE RAYOS PROYECCIONES COLUMNA CERVICAL PROYECCIONES DE ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL PRUEBAS RADIOLÓGICAS DE TAC TAC DE LA COLUMNA CERVICAL TAC DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL EL PACIENTE EN QUIRÓFANO REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON FISIOTERAPIA REHABILITACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL VALORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS CERVICAL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA CERVICAL REHABILITACIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL ANEXO (CASOS REALES) BIBLIOGRAFÍA Página - 3 -

5 1. ANATOMÍA 1.1. ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral junto con el esternón y las costillas forman el tórax. La columna es un cilindro fuerte y flexible que sostiene a la cabeza, protege a la médula espinal, se articula con las costillas y en ella se insertan los músculos de la espalda. Entre las vértebras hay unos agujeros llamados agujeros intervertebrales por donde van los nervios raquídeos que conectan la médula espinal con el resto del cuerpo. La columna está formada por una serie de huesos llamados vértebras. La columna vertebral contiene 26 vértebras de las que se reparten de la siguiente forma: -columna cervical: 7 vértebras -columna dorsal: 12 vértebras -columna lumbar: 5 vértebras -sacro: 5 vértebras. -cóccix: 4 vértebras fusionadas. Una vértebra es un hueso corto, impar y simétrico. Las vértebras tienen caracteres comunes en las que se puede distinguir las siguientes zonas: un Página - 4 -

6 cuerpo, una apófisis espinosa, dos apófisis transversas, cuatro apófisis articulares, dos láminas, dos pedículos y un agujero. Nos vamos a centrar en la columna cervical ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL La columna cervical consta de siete vértebras y cada vértebra se denomina de arriba hacia abajo; C1 (atlas), C2 (axis), C3, C4, C5, C6 y C7. a) Atlas El atlas es una vértebra incompleta ya que no tiene ni apófisis espinosa ni cuerpo vertebral aunque la apófisis odontoides del axis le sirve como si fuera su cuerpo. En realidad, es un anillo óseo formado por un arco anterior y otro posterior, que quedan unidos entre sí por unas porciones laterales prominentes que se llaman masas laterales. Estas masas presentan unas superficies que se denominan carillas articulares. Las carillas articulares superiores son las que se articulan con los cóndilos del occipital y gracias a éstas se puede generar el movimiento de la cabeza hacia delante y hacia atrás. Las carillas articulares inferiores son las que contactan con el axis. En la parte anterior presenta una eminencia central llamado tubérculo anterior y en la parte posterior otra eminencia llamada tubérculo posterior. Página - 5 -

7 b) Axis El axis es la segunda vértebra cervical y lo que esencialmente caracteriza al axis es la presencia de una apófisis en forma de diente o clavija que se le llama apófisis odontoides o diente del axis. Esta apófisis forma un pivote sobre el que el atlas y la cabeza pueden rotar, esto hace permitir a la cabeza girar a ambos lados. Se observan dos carillas articulares, la anterior para el arco anterior del atlas, la carilla posterior para el ligamento transverso. Las apófisis transversas son cortas y además sus vértices no están bifurcados. c) Desde C3 a C7 Las características comunes que tienen las vértebras es que poseen: un cuerpo, un agujero, una apófisis espinosa, dos apófisis transversas, cuatro apófisis articulares, dos láminas y dos pedículos. Página - 6 -

8 La séptima vértebra cervical (C7) tiene dos características peculiares, una de ellas es que presenta una apófisis espinosa unituberculosa y de prominente longitud, además presenta unas apófisis transversas unituberculosas con un agujero transversal más pequeño que las anteriores por donde no transcurre la arteria vertebral. Las vértebras se unen entre sí mediante los cuerpos vertebrales y los arcos. Los cuerpos se articulan por medio de los discos intervertebrales que se encuentran entre dos vértebras, empezando entre el atlas y axis y acabando por la quinta vértebra lumbar y el sacro. Página - 7 -

9 Biomecánica de la columna cervical: A nivel del raquis cervical, la movilidad es mayor que en el raquis dorsal y lumbar, por tanto, es la porción más móvil de la columna. Considerado en conjunto, el raquis cervical está constituido por dos partes anatómicas y funcionalmente distintas: - El raquis cervical superior: También denominado raquis suboccipital, que contiene la primera vértebra cervical o atlas, y la segunda vértebra cervical o axis. Estas piezas esqueléticas están unidas entre sí además de con el occipital por una compleja cadena articular con tres ejes y tres grados de libertad. - El raquis cervical inferior: Se extiende desde la meseta inferior del axis hasta la meseta superior de la primera vértebra dorsal. Las vértebras cervicales son todas del mismo tipo, excepto el atlas y el axis, que difieren entre sí y de las demás vértebras cervicales. Las articulaciones del raquis cervical inferior poseen dos tipos de movimientos: por una parte, movimientos de flexoextensión; y por otra, movimientos mixtos de inclinación-rotación. Funcionalmente estos dos segmentos del raquis cervical se completan entre sí para realizar movimientos puros de rotación, de inclinación o de flexoextensión de la cabeza. La amplitud articular en el raquis cervical: La comparación de radiografías de perfil durante los movimientos extremos de flexoextensión permite conocer: Página - 8 -

10 - La amplitud total de la flexoextensión del raquis cervical inferior de º. - La amplitud total de flexoextensión del conjunto del raquis cervical en relación al plano masticatorio (130º). - Una simple resta permite deducir la amplitud de flexoextensión en el raquis suboccipital (20-30º). Asimismo, en radiografías de frente tomadas con inclinación de cabeza, se puede apreciar la amplitud total de la inclinación, que es, aproximadamente, de unos 45º. Además, trazando la línea que une las dos apófisis transversas del atlas, por una parte, y, por otra, la línea que une la base de la apófisis mastoides, se halla, aproximadamente, una amplitud de 8º en la inclinación lateral del raquis suboccipital; es decir, únicamente en la articulación occipitoatloidea. La amplitud de la rotación es más difícil de apreciar, sobre todo, en lo que concierne a las rotaciones elementales. La rotación total de la cabeza es de 80-90º a cada lado. En lo relacionado a esta amplitud, se atribuyen 12º a la articulación occipitoatloidea y otros tantos a la articulación atloidoaxoidea. Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical: El raquis cervical no es rectilíneo, presenta una curva cóncava hacia atrás o lordosis cervical que se caracteriza: - Por su cuerda (c), recta, que se extiende desde los cóndilos occipitales a las escotaduras posteroinferiores de la séptima vértebra cervical. - Por su flecha (f), perpendicular, trazada desde la escotadura posteroinferior de la cuarta cervical a la cuerda. Página - 9 -

11 Cuanto mayor sea la lordosis cervical, más se acentuará la flecha; sin embargo, ésta será nula si el raquis cervical es rectilíneo, e incluso puede ser negativa cuando éste, en flexión, sea cóncavo hacia delante. En cambio, la cuerda es, normalmente, más corta que la longitud desarrollada por el raquis cervical, y sólo es igual a ésta longitud desarrollada en un único caso, cuando el raquis cervical es rectilíneo. He aquí un índice cervical similar al índice de Delmas. Una cervicalgia, un accidente de automóvil puede originar una rectificación de la lordosis cervical que se tratará mediante tratamiento fisioterápico En la mecánica de los movimientos cervicales intervienen una serie de factores: 1. Factores óseos: Que dependen de la morfología de las carillas articulares. 2. Factores ligamentosos: Que mantienen una presión elástica, constante bajo el control de receptores especializados. 3. Factores musculares: Basándonos en la musculatura agonista, antagonista o fijadora. 4. Factores individuales: Como son el tipo constitucional y la edad. En cuanto al primero, el individuo con una musculatura muy desarrollada y con un cuello corto tendrá una mayor movilidad y con la edad se produce una disminución progresiva de los movimientos articulares, ya que los discos intervertebrales pierden su flexibilidad y son reemplazados gradualmente por tejido fibroso. Al mismo tiempo, las superficies óseas de las vértebras y de las articulaciones intervertebrales también muestran desgaste y degenera. Los bordes óseos de las vértebras se vuelven más gruesos y una capa de tejido óseo se desarrolla alrededor del disco. Estos cambios, llamados espondilosis, constituyen un intento por parte del cuello de mantener la columna en su lugar y prevenir de ese modo daños mayores. A los 60 Página

12 años, casi todas las personas muestran signos de desgaste vertebral, que pueden ser puestos de manifiesto mediante rayos X.; esos cambios son una consecuencia inevitable del envejecimiento. Músculos estabilizadores de la columna cervical: A estabilizar la columna cervical contribuyen los músculos que se insertan en el raquis cervical y tienen inserción en la cintura escapulohumeral. Estos músculos son: 1. Esternocleidomastoideo, participa en la flexión y rotación del cuello. La contracción unilateral del esternocleidomastoideo, determina un triple movimiento que asocia la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto a su contracción, la inclinación hacia el lado de su contracción y la extensión. 2. Músculo largo del cuello, es el más profundo de los músculos paravertebrales y se extiende por la cara anterior del raquis cervical, desde el arco anterior del atlas hasta la tercera vértebra dorsal. Su contracción bilateral y simétrica endereza la lordosis cervical y acarrea una flexión del cuello. De este modo, desempeña un papel relevante en la estática del raquis cervical. Su contracción unilateral determina una flexión del raquis y una inclinación hacia el lado de su contracción. 3. Recto anterior mayor de la cabeza, es de los tres rectos anteriores, el más próximo a la línea media. La contracción unilateral determina la flexión y la inclinación de la cabeza hacia el lado de su contracción. La contracción simultánea de los dos músculos rectos anteriores determina la flexión de la cabeza sobre el raquis cervical y el enderezamiento de la lordosis de la parte superior del mismo. Página

13 4. Recto anterior menor de la cabeza, se sitúa por detrás y por fuera del recto anterior mayor de la cabeza. La contracción unilateral determina un triple movimiento de flexión, rotación e inclinación hacia el lado de su contracción (estos movimientos se efectúan en la articulación occipitoatloidea). La contracción simultánea de los dos músculos homólogos determina la flexión de la cabeza sobre el raquis cervical a nivel de la articulación occipitoatloidea. 5. Recto lateral de la cabeza, es el más superior de los músculos intertransversos. Su contracción unilateral determina una ligera inclinación hacia el lado de su contracción. Su contracción bilateral provoca la flexión de la cabeza sobre el raquis cervical. Estos movimientos tienen lugar en la articulación occipitoatloidea. 6. Fibras superiores del trapecio, realizan la extensión del cuello y la elevación de la escápula. 7. Esplenio, su función es permitir la inclinación, rotación y extensión del cuello. La contracción unilateral del esplenio determina una extensión, una inclinación y una rotación hacia el lado de su contracción, es decir, en el sentido del movimiento unívoco del raquis cervical inferior. La contracción bilateral del esplenio determina una extensión de la cabeza y del raquis con hiperlordosis. 8. Escaleno anterior Página

14 9. Escaleno medio, participa en la flexión y rotación del cuello. 10. Escaleno posterior, tiene las mismas funciones que el anterior. La contracción unilateral de los escalenos determina la inclinación y la rotación del raquis hacia el lado de la contracción. La contracción bilateral de los escalenos determina la flexión del raquis cervical sobre el raquis dorsal y una hiperlordosis, a condición de que el citado raquis cervical no esté rígido por la contracción del músculo largo del cuello; ya que, de lo contrario, la contracción simétrica de los escalenos determina únicamente la flexión del raquis cervical sobre el raquis dorsal. Además los escalenos son músculos accesorios de la inspiración, cuando, tomando como punto fijo sus inserciones cervicales, elevan las dos primeras costillas. 11. Músculos suboccipitales (recto posterior mayor de la cabeza, recto posterior menor de la cabeza, oblicuo mayor de la cabeza, oblicuo menor de la cabeza y los músculos interespinosos). La contracción unilateral determina la inclinación de la cabeza hacia el lado de su contracción, por movilización en la articulación occipitoatloidea. La contracción simultánea o bilateral determina la extensión de la cabeza sobre el raquis cervical superior, esta extensión tiene lugar en la articulación occipitoatloidea gracias a la contracción del oblicuo posterior menor y del oblicuo menor y en la articulación atloidoaxoidea merced a la contracción del recto posterior mayor y del oblicuo mayor. 12. Transverso del cuello, su contracción unilateral determina la extensión y una inclinación homolateral. Su contracción simétrica de los dos transversos determina la extensión del raquis cervical inferior; cuando esta extensión se Página

15 ve contrarrestada por la acción de los antagonistas, los transversos actúan de sostén. 13. Complexo mayor, situado inmediatamente por fuera de la línea media, forma una banda muscular vertical, interrumpida por una inserción aponeurótica que le ha validado la denominación de digástrico de la nuca. Su contracción unilateral determina una extensión de la cabeza asociada a una ligera inclinación hacia el lado de su contracción. La contracción bilateral determina la extensión de la cabeza y del raquis cervical con hiperlordosis. 14. Complexo menor, la contracción unilateral determina la extensión asociada a la inclinación del mismo lado, más acentuada que en el complexo mayor y, a demás, una rotación homóloga. La contracción bilateral determina la extensión de la cabeza y una estabilización lateral de la cabeza. 15. Angular del omóplato, su contracción posee un importante componente de rotación. Su contracción unilateral conlleva una extensión con inclinación y rotación hacia el lado de su contracción y, por lo tanto, en el sentido del movimiento unívoco del raquis cervical inferior. Su contracción bilateral determina una extensión del raquis cervical con hiperlordosis. Cuando los antagonistas no permiten llevar a cabo esta extensión, actúa como sostén estabilizando lateralmente el raquis cervical. Página

16 16. Dorsal largo, forma parte de los músculos de la nuca por sus inserciones más craneales sobre las últimas transversascervicales. Este músculo se encarga de la extensión de la cabeza. 17. Serrato posterior superior, su función es la abducción y rotación de la escápula. 18. Romboides menor y mayor, realizan la aducción y rotación inferior de la escápula. La contracción simultánea de todos los músculos de la nuca determina una rectificación del raquis cervical en su posición media. De este modo, estos músculos se comportan como cables de sostén situados en el plano sagital y en los planos oblicuos, desempeñando un papel primordial en el equilibrio de la cabeza y el transporte de cargas sobre la misma FUNCIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las funciones de la columna cervical son: - Contener y proteger a la médula espinal. - Sostener el cráneo y permitir movimientos a la cabeza. Es la región de la columna que menos peso sostiene por lo que sus vértebras son de menor tamaño y es la que mayor capacidad tiene de movimiento. Presenta agujeros transversos por los que discurren arterias cerebrales originadas a partir de las subclavias para ingresar en el encéfalo a través del agujero magno. La columna vertebral tiene tres curvaturas fisiológicas; una de la columna dorsal llamada cifosis y y dos curvaturas lordóticas en las cervicales y lumbares. Página

17 1.2. ANATOMÍA DE ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL La Extremidad superior se divide en cuatro secciones en lo que se refiere a su estructura ósea: cinturón escapular, brazo, antebrazo y mano. Estas secciones se unen a través de tres articulaciones: - Articulación glenohumeral - Articulación del codo - Articulación próximal de la mano. El cinturón escapular lo forman dos huesos: la clavícula y el omóplato. La articulación glenohumeral es la articulación entre la escápula y el húmero. La escápula contiene la cavidad glenoidal que es un hueco algo menor que la cabeza del húmero. El húmero se forma de distintas partes: - Cabeza humeral, que es el cuerpo articular para la articulación glenohumeral. La cabeza es grande, lisa y redondeada y se encuentra en un plano oblicuo en el lado superomedial del húmero. Ésta a su vez se compone de cápsula, ligamentos y bolsa sinovial. La cápsula articular surge de la escápula y se inserta en el cuello anatómico. Los ligamentos glenohumerales: - Ligamento coracohumeral, desde la apófisis coracoides hasta los tubérculos del húmero - Ligamento coracoacromial, entre la apófisis coracoides y el acromion. Bosa sinovial, hay una gran cantidad de bolsas sinoviales para reducir la fricción, como es en el caso de los músculos y los huesos. Se distinguen dos bolsas sinoviales: bolsa subacromial y bolsa subdeltoidea, ésta se encuentra entre el músculo deltoides y el tubérculo mayor. - Cuello anatómico - Cuello quirúrgico - Tubérculo mayor, está situado en la superficie lateral del hueso, por debajo del cuello anatómico, y se encuentra separado del tubérculo menor por una depresión Página

18 profunda conocida como surco intertubercular. En dicho tubérculo se insertan los músculos escapulares posteriores. - Tubérculo menor, situado en la superficie anterior del hueso, por debajo del cuello anatómico, y en él se inserta el músculo pectoral mayor. - Cresta del tubérculo menor, se inserta el músculo dorsal ancho y redondo mayor. El húmero distal es ancho y aplanado, con numerosas apófisis y depresiones. El cóndilo del húmero distal está compuesto de dos elevaciones lisas para la articulación con los huesos del antebrazo, la tróclea en el lado interno y el capitellum (cóndilo externo) en el lado externo. Por encima de los cóndilos se encuentran los epincóndilos interno y externo, estos pueden palparse fácilmente. En la superficie anterior por encima de la tróclea, existe una depresión superficial concocida como fosa coronoides, donde se recibe a la apófisis coronoides cuando se flexiona el codo. Justamente detrás de la fosa coronoides, en la superficie posterior se localiza la fosa olecraniana, que es una depresión profunda que acepta al lecranon cuando se extiende el codo. Página

19 Elementos estabilizadores de la articulación glenohumeral: 1. Cápsula. Se ancla a nivel de la glenoides en gran parte sobre el labrum o rodete glenoideo y hueso escapular adyacente, sobre todo en la porción posterior e inferior. La cápsula glenohumeral está reforzada ventralmente por tres ligamentos glenohumerales (superior, medio, e inferior), y a su vez, todo el manguito rotador del hombro, dispuesto concéntricamente a la cápsula y los ligamentos, refuerza mediante el subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, las porciones anterior, superior y posterior de la cápsula. 2. Ligamentos glenohumerales. 3. Manguito rotador. 4. Tendón de la porción larga del bíceps. 5. Tendón del tríceps braquial. 6. Tendón del subescapular (elemento estabilizador anterior). 7. Otro factor estabilizador viene dado por las distintas posibilidades de relación o contacto entre ambos extremos articulares: cabeza humeral-fosa glenoidea. Página

20 8. El equilibrio entre músculos agonistas-antagonistas. Movimientos de la articulación glenohumeral La articulación glenohumeral se caracteriza por ser esférica, distinguiendo tres ejes: eje sagital, eje transversal y eje de rotación, correspondiendo éste último a la diáfisis del húmero. Estos tres ejes principales permiten realizar movimientos con seis sentidos: - Abducción, es la separación - Aducción, es la aproximación - Anterversión, es la flexión - Retroversión, es la extensión - Rotación interna hacia el pecho - Rotación externa, es un giro lateral del húmero. El manguito rotador es una estructura de tendones, que mantiene la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidal, y proporciona movilidad, estabilidad y fuerza a la articulación. Músculos humeroescapulares Los músculos del hombro según su posición se dividen en músculos dorsales y ventrales. Según su origen en: músculos toracoescapulares, músculos humeroescapulares y músculos toracohumerales. Página

21 Los músculos humeroescapulares posteriores son: músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor, músculo redondo mayor y músculo deltoides Los músculos humeroescapulares anteriores son: músculo subescapular y músculo coracobraquial. Los músculos toracohumerales son: músculo pectoral mayor y músculo dorsal ancho. Los músculos del hombro y los del cinturón escapular se reúnen en cadenas funcionales: - Músculo deltoides y músculo supraespinoso, abducción en la articulación glenohumeral. - Músculo serrato anterior y músculo trapecio, basculamiento hacia delante de la escápula. - Músculo trapecio, elevación del cinturón escapular. Inervación de los músculos del hombro Todos los nervios tienen su origen en el plexo braquial. - Nervio supraescapular: músculo supraespinoso y musculo infraespinoso - Nervio axilar o circunflejo: músculo redondo menor y deltoides - Nervio toracodorsal: músculo redondo mayor y dorsal ancho - Nervio subescapular, nervio músculocutáneo y nervios pectorales medial y lateral: músculo subescapular, coracobraquial y pectoral mayor. La región axilar es la depresión de la superficie corporal entre el tronco y el brazo. Es el espacio donde se encuentran nervios, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos. Página

22 La arteria axilar es la arteria que va al brazo y se compone de una porción inicial, llamada arteria subclavia y una porción final que es la arteria braquial o humeral. Ésta última se divide en arteria radial y arteria ulnar. Vena axilar, es donde desembocan grandes venas cutáneas del brazo y de la pared torácica: vena cefálica, vena basílica y venas toracoepigástricas. Los nódulos linfáticos que se encuentran en la región axilar suponen un punto importante de defensa en el cuerpo. Existen cinco grupos de nódulos linfáticos axilares según su posición: - Grupo ventral, los nódulos linfáticos deltoideopectorales, pectorales e interpectorales, cuya área de intervención está en la glándula mamaria. - Grupo lateral, lo componen los nódulos braquiales, situados en el brazo. - Grupo dorsal, los nódulos linfáticos subescapulares, se encuentran bajo la escápula. - Grupo central, los nódulos linfáticos axilares centrales, éstos recogen la linfa de los grupos anteriores. - Grupo apical, nódulos linfáticos axilares apicales, en la región axilar, donde se recoge la linfa de los grupos anteriores FUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL La característica que distingue a esta articulación es su gran movilidad, permitiendo a los brazos moverse en todas direcciones. Los movimientos que puede realizar son: Abducción: la articulación glenohumeral alcanza los 100º y este movimiento lo desarrolla deltoides y supraespinoso. Aducción: se alcanza los 30º y se acompaña de pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. Flexión: la articulación glenohumeral alcanza los 120º.Se acompaña de deltoides, pectoral mayor y bíceps. Página

23 Extensión: se alcanza los 45º ó 60º.Se acompañan de deltoides, redondo mayor, dorsal ancho y tríceps. Rotación externa: se alcanza los 90º. Actúan infraespinoso y redondo menor. Rotación interna: se alcanza los 90º. Actúan subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor. Todo ello gracias a los movimientos de sus articulaciones y músculatura ATENCIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL EN URGENCIAS El tratamiento del trauma del cuello es causa bastante frecuente en los servicios de urgencias. Debe tenerse en cuenta el conocimiento de la anatomía cervical y el mecanismo del trauma. El cuello tiene una gran de estructuras anatómicas: digestivas, respiratorias, nerviosas, vasculares y endocrinas. Por lo que el médico deberá estar familiarizado con su anatomía para orientar el diagnóstico y el tratamiento del trauma que el paciente haya sufrido. El cuello se divide en distintas zonas anatómicas: -sistema vascular: arterias carótidas, subclavias, vertebrales y venas subclavias y yugulares. Sistema respiratorio: laringe y tráquea Sistema digestivo: faringe y esófago. Página

24 Las lesiones del cuello pueden ser causadas por traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos o penetrantes. a) Traumatismo penetrante Se considera que una herida es penetrante en el cuello cuando atraviesa el músculo platisma. Estas heridas son más comunes en armas de fuego y cuchillos. Las lesiones de bala que atraviesan ambos lados del cuello son lesiones más graves si la comparamos con las que afecta solo a un lado. -Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello. La vena yugular interna y la arteria carótida son los sitios más comunes de lesiones vasculares. - Las lesiones en faringe o en esófago ocurre entre un 5-15% de los casos de trauma cervical. - La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos. - Daños en los nervios principales se produce en 3-8% de los - La lesión de médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo. Se distinguen tres divisiones del cuello para efectos de evaluación y manejo del paciente con trauma penetrante: Página

25 Zona 1: es la región más inferior del cuello y se extiende desde las fosas claviculares hasta el nivel del cartílago cricoides. Tiene una inmediata relación con el tórax. Zona 2: es la región media del cuello y comprende desde el plano de las clavículas y por debajo de los ángulos mandibulares. Es la zona más vulnerable del cuello. Zona 3: es la región más superior, está comprendida entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Las lesiones a este nivel son complicadas tanto en lo diagnóstico como en lo quirúrgico. Los accidentes automovilísticos no provocan normalmente este tipo de traumatismos, Por lo que no nos hemos extendido demasiado en este punto. b) Traumatismo cerrado o contuso Se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura, luxación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos. Este tipo de traumatismo en el cuello es normalmente el resultado de los accidentes de tráfico y también lesiones provocadas por el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello. Página

26 En aquellos pacientes que hayan tenido un accidente de tráfico, para descartar una posible lesión cervical, habrá que hacerle una evaluación completa. Esto incluye examen clínico y estudio radiológico. Desde el momento mismo del trauma se deberá mantener inmovilizado el cuello con un collar cervical y si hubiera que quitárselo para la examen físico un auxiliar o enfermero deberá mantenerle el cuello inmovilizado por los laterales cogido firmemente para que no realice movimientos de flexión, extensión y rotación. La radiografía simple es el estudio más eficaz para demostrar las alteraciones óseas y articulaciones de la columna. Las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, completando a veces con oblicuas y otras específicas, son muy útiles en multitud de estudios. Deben tomarse placas con la boca abierta para ver la apófisis odontoides (si se sospecha de una posible lesión a ese nivel)en resumen, el paciente no debe salir de la sala de Rayos hasta que no se observen todas las vértebras cervicales. La tomografía axial computerizada (TAC) es imprescindible a la hora de valorar diversas afecciones traumáticas ya que además puede observarse los tejidos blandos. Con el TAC se pueden hacer reconstrucciones los cuales nos permiten ver con claridad si hay alteraciones en la alineación y en el desplazamiento de Página

27 fragmentos en fracturas complejas y horizontales. El TAC es muy útil cuando existen fragmentos óseos, en fractura de carillas articulares y pedículos. Los traumatismos de columna afecta al 80% que suelen ser varones de entre 20 y 50 años. Normalmente está relacionado con accidentes de tráfico o accidentes de caídas desde alturas. La gravedad del traumatismo está conectado con la posibilidad de lesiones medulares que afectan a 30 pacientes por millón de habitantes y año, de los que 10 quedan con tetraplejía o paraplejía Una lesión es estable clínicamente cuando la columna es capaz de mantener la relación entre las vértebras de forma que no se lesione la médula ni las raíces nerviosas, ni que haya una deformidad o un intenso dolor. Las fuerzas que actúan en los traumatismos suelen ser varias y la combinación de flexión, extensión, carga axial, rotación o cercenamiento es lo más corriente. a) Lesiones por flexión Es la más frecuente. La columna se arquea anteriormente. Es frecuente el acuñamiento vertebral. Si la cabeza se flexiona sobre el cuerpo la máxima fuerza se concentrará entre C6 y C7. b) Lesiones por comprensión Si la carga es axial pura, el cuerpo vertebral y el disco absorberán la carga y el disco se abombará. Suele existir aplastamiento de la porción superior o inferior del cuerpo vertebral. Si hubiera mucha presión producida por una carga mayor, el disco se embutirá dentro del cuerpo vertebral y explotará creando una fractura conminuta. c) Lesiones por extensión La lesión por extensión cervical brusca, también llamada latigazo, es producida por una imprevista extensión o flexión de la columna, músculos y partes blandas cuando es sacudido repentinamente. Esta lesión se da normalmente en accidentes de coches por el cambio de velocidad que se produce al chocar. Se pueden producir fracturas en las apófisis espinosas, láminas y en apófisis articulares. Página

28 d) Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va asociado normalmente con otros mecanismos lesionales provocando una mayor gravedad en la lesión. Son lesiones muy graves cuando se asocian con luxaciones. Se rompen los ligamentos interespinosos, se fragmentan las apófisis articulares y las láminas. Existe un consenso entre los médicos traumatólogos en los que cuando un paciente presenta dolor cervical o daño neurológico se le deberá explorar radiológicamente las cervicales haciendo radiografías AP y lateral, debiéndose incluir la C7.En ocasiones, se pedirá la AP con boca abierta para ver la articulación atlantoaxoidea. Cuando el paciente presenta daño neurológico aunque las radiografías sean normales se le hará un TAC o simplemente si tenemos dudas se le deberá solicita un TAC que tiene la ventaja de que el paciente no se moverá y se valorará mejor los fragmentos óseos desplazados y las posibles lesiones raquídeas LESIONES TRAUMÁTICAS DE ARTICULACIÓN ESCAPULO HUMERAL EN URGENCIAS Un paciente que asiste a un servicio de urgencias por un traumatismo en el hombro, es visto por un médico que en primer lugar va a hacer una exploración externa para comprobar si el paciente tiene movilidad en el brazo, si éste puede elevar el brazo hasta la vertical sin inclinar el torso hacia el lado contrario, si el paciente puede hacer que las manos se toquen en la espalda llevando un brazo por debajo del hombro hacia atrás. Esta articulación es una de las más complejas del organismo. El hombro puede ejecutar varios movimientos como son: abducción, aducción, extensión, flexión y circunducción gracias a un conjunto de músculos y a las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular Página

29 La complejidad de las estructuras anatómicas y la frecuente inespecificidad del cuadro clínico conllevan al estudio radiológico un papel fundamental para realizar su buen diagnóstico. Hay varias causas por las que el hombro presente dolor: fracturas, luxaciones, rotura de manguito de los rotadores, bursitis artrosis, artritis séptica y reumatoide, necrosis avascular, tumores óseos o de partes blandas El primer paso que hará el médico de urgencias es solicitar un estudio radiológico simple, normalmente se piden las radiografías anteroposterior (AP) y axial de hombro, aunque también se pide con frecuencia la transtorácica. El TAC de hombro se solicita cuando no se valora de forma idónea lo que nos ofrece la radiografía simple. El paciente se coloca en decúbito supino descentrado respecto a la mesa con el hombro afectado dentro del campo a estudiar y el otro se suele poner encima de la cabeza. Las imágenes deben ser evaluadas con ventana de hueso. Con los TAC helicoidales es fácil hacer reconstrucciones y obtener planos en axial, coronal y sagital. Fracturas y Luxaciones Las fracturas de hombro pueden presentarse solas o acompañadas de luxación, lesión del manguito de los rotadores, nervios o vasos. Los pacientes con traumatismos inestables se le tratarán de no tocar a penas su hombro así que se le hará una proyección AP y una transtorácica (Método de Lawrence) o también la proyección lateral del omóplato que será la alternativa de la proyección axial. ( aunque la proyección lateral del omóplato no se suele pedir en el servicio de urgencias a no ser que se sospeche de una fractura de la escápula) Las fracturas de clavícula se estudian con una angulación caudo-craneal de 15º y si no se ve claro si hay desplazamiento o no se le hará a 45º. Este tipo de fractura se da principalmente en la infancia, en el parto, en caídas sobre el hombro, brazo Página

30 extendido y en traumatismo directo sobre la clavícula. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes y las del tercio interno las más inusuales. Las del tercio medio suele ir acompañada de desplazamiento y las del tercio interno como no están normalmente acompañadas de desplazamiento son difíciles de demostrar y a veces se necesita hacer un TAC para confirmarlo. Las fracturas del tercio externo habitualmente se producen entre los ligamentos conoides y trapezoide. Cuando hay desplazamiento es porque ha habido rotura del ligamento conoide y para verse no nos vale con una radiografía anteroposterior (AP) sino que debe hacerse con carga suspendida. Las fracturas de la escápula las hay de tres tipos: Tipo 1: fracturas de la coracoides y del acromion. Las fracturas del tipo 1 están asociadas a traumatismo directo o a luxaciones anteriores del húmero. Tipo 2: fracturas de la glenoides y del cuello de la escápula. Las fracturas del tipo 2 están casi siempre relacionadas con luxaciones. Tipo 3: fracturas del cuerpo de la escápula. Constituyen del 50% al 70% del total. Resultan de traumatismos cerrados muy violentos debido a accidentes de tráfico. Las que son más frecuentes son las del cuello y cuerpo de la escápula y las del acromion pero que se den éstas a la vez es raro, sólo el 1%. Las fracturas del extremo proximal del húmero son más frecuentes en ancianos, mayormente en mujeres postmenopáusicas. Se puede fracturar el troquiter, el troquín, el cuello anatómico, el cuello quirúrgico o la superficie articular. Lo más corriente es que se fracture el cuello quirúrgico que van asociadas normalmente a fracturas del troquíter. En los jóvenes es más habitual la luxación del hombro en vez de la fractura. Las fracturas sin desplazamiento importante son entre el 80% y el 85%, el resto de fracturas que tienen desplazamiento estará acompañado de lesiones de tejidos blandos que lo hacen inestables y habrá que reducir. Cuando la fractura está dividida en tres partes necesitará el paciente pasar por quirófano porque no se podrá reducir de otra forma. Las fracturas de cuatro partes tendrán altas probabilidad de necrosis vascular de la cabeza del húmero. Página

31 En las fracturas complicadas será necesario hacer un TAC con reconstrucciones en 3D para calcular exactamente las lesiones. Las luxaciones de la articulación acromioclavicular ocurren por caídas o por deportes por contacto físico. El estudio radiográfico de este tipo de luxación se hará siempre bilateral y si es posible con carga en ambas manos. A veces esta posición no es posible sin anestesia local por lo que también se podría hacer con los hombros en rotación interna. Las luxaciones esternoclaviculares son díficiles de demostrar con una radiografía simple por lo que sino se ve claro se aconseja un TAC para su diagnóstico. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes que las anteriores pero son más complicadas ya que nomalmente van acompañadas de roturas o comprensión de arterias, venas, tráquea, esófago y nervios. Las luxaciones glenohumerales son las más frecuentes del cuerpo humano. Pueden ser anteriores, posteriores, inferiores y superiores. La asociación de fracturas y luxaciones son frecuentes. Las luxaciones anteriores son las más frecuentes (95%) y especialmente le afecta a varones jóvenes. A este tipo de lesiones le suele acompañar arrancamiento del troquíter en un 15 % de los casos. Las luxaciones posteriores ocurren en un 2% y 4 % de los casos. La mayoría de las veces este tipo de luxación pasa desapercibida en la exploración incial. En la radiografía simple pero se puede ver que el húmero presenta una rotación interna y que se aprecia un ensanchamiento articular de más de 6 mm. Siempre que se observe arrancamiento del troquín se debe sospechar de una luxación posterior. El TAC está indicado en las luxaciones con fractura del húmero ya que aprecia la localización, tipo e intensidad de las lesiones óseas. De esta forma el cirujano decide si hacer una reducción de forma incruenta o abierta con reparación quirúrgica. Página

32 La luxación inferior ocurre en un 1% de los casos. Este tipo de luxación viene asociado en muchas ocasiones a fractura del troquiter, acromion, reborde inferior de la glenoides y rotura del manguito de los rotadores. La luxación superior con origen traumático es la más inusual y se acompaña de fracturas del acromion, clavícula, coracoides o del troquíter TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS LUXACIONES DEL HOMBRO Las luxaciones recientes deben reducirse lo más precozmente posible, ya que a medida que pasan las horas la contractura muscular es mayor y la dificultad aumenta. En estos casos debe usarse la anestesia general. Luxación anterior: Hay varios métodos para reducir una luxación aguda: 1. Método de Hipócrates: es el mejor método. El médico coloca el pie del lado de la lesión en el hueco axilar y ejerce tracción de la muñeca del enfermo. La tracción deberá incrementarse paulatinamente, al tiempo que se imprime al miembro pequeños movimientos de rotación, con lo que al cabo de unos minutos la cabeza se reintegra a su posición, produciendo un chasquido característico. A veces es necesario realizar un movimiento de aducción, aproximando el miembro al cuerpo, con lo cual el pie colocado en la axila apalanca la cabeza y la reintegra a su posición. Es un método útil y atraumático, aunque estéticamente no es el más recomendado. Es útil en las luxaciones anteriores. 2. Método de La Mothe: es similar al anterior. La tracción se ejerce con el brazo en abducción de 90º. Un puño presiona en la axila mientras el miembro se lleva en aproximación, con lo que se obtiene la reducción. Página

33 3. Método de Stimson: se efectúa una tracción gradual sobre el miembro con un peso (5-7 kg) colgado de la muñeca, con el paciente en decúbito prono y el miembro colgando de la mesa. 4. Método de Milch: se aplica abducción y rotación externa progresiva, mientras se empuja la cabeza humeral. 5. Método Kocher: se emplea sólo en las luxaciones anteriores. Es un método fisiológico, por cuanto hace recorrer a la cabeza el mismo trayecto que siguió para luxarse, pero a la inversa. Sin embargo, es un procedimiento que requiere bastante experiencia, por cuanto puede exponer a lesiones del plexo braquial, a complicaciones vasculares e incluso a fracturas de la extremidad superior del húmero o desgarros del músculo subescapular. En general, no es un procedimiento recomendable. La técnica consiste, con el enfermo en decúbito supino, en caso de luxación derecha, el médico coge el codo con su mano derecha y la muñeca con la izquierda, con el codo en flexión de 90º, y progresivamente realiza una aducción, aproximando el brazo al tronco con tracción en el eje del húmero, rotación externa suave, y finalmente abducción, llevando el codo hacia el tronco, y rotación interna. 6. Método de Gallois: es realmente una maniobra de Kocher incompleta. Se tracciona en la dirección del eje del húmero con el brazo en la abducción que presenta y con el miembro en rotación externa. Al aproximarlo al tronco en esta posición, se obtiene la reducción. 7. Método de tracción-contracción de Rockwood: un ayudante tira de una sábana colocada en la axila del enfermo, mientras el cirujano tracciona el miembro afectado a la vez que lo lleva en abducción. 8. Autorreposición de Iselin: Con el enfermo sentado en una silla, se deja caer el brazo por fuera del respaldo, de tal forma que el borde de éste Página

34 caiga en la axila. Se obtiene la reposición ejerciendo tracción sobre la mano. Como puede observarse, es una modificación de la maniobra de Hipócrates. Si con los procedimientos antedichos no se obtiene la reducción, habrá que investigar la posible causa de ello, y emplear en cualquier caso tratamiento quirúrgico Una vez conseguida la reducción y comprobada radiológicamente, se inmoviliza el miembro con un vendaje de Velpeau (en aducción y rotación interna) durante 1-2 semanas, en pacientes ancianos, o durante tres semanas, en pacientes jóvenes. Posteriormente se evitará realizar ejercicios violentos con el miembro, ya que hay que dar tiempo, por medio de la inmov Luxación posterior: Es más dolorosa, por lo que suele necesitarse analgesia y relajación muscular para conseguir la reducción. Esta se realiza con el paciente en decúbito supino, traccionando en el eje del miembro con rotación externa. La inmovilización posterior se realiza en 30º de aducción y rotación neutra, con discreta extensión, mediante un vendaje de Velpeau en el que se ha introducido una almohadilla entre el brazo y el tórax, o mediante un yeso. Se mantiene inmovilizado 3 semanas en un sujeto joven, 1 ó 2 semanas en los pacientes de edad avanzada, y 6-8 semanas si hay fractura asociada. Luxación inferior (luxatio erecta): Es sumamente rara. Existen tres tipos: - Subglenoidea simple: el brazo se encuentra fijo en abducción de 90º. - Erecta: el brazo está en abducción de 180º. Página

35 - Subtricipital: el brazo está en abducción de 180º. La cabeza del húmero queda detrás de la inserción del tríceps, en una posición intermedia entre las inferiores y las posteriores. Se reduce por tracción, presión en la axila y aproximación del miembro al cuerpo. Se inmoviliza con un vendaje tipo Velpeau durante el mismo periodo de tiempo que las otras luxaciones. Teóricamente, puede haber una luxación posterior, pero sólo a condición de que se haya roto el acromion. Luxación inveterada: La luxación que con mayor frecuencia pasa desapercibida es la luxación posterior. Es más frecuente en pacientes ancianos o politraumatizados. Con el tiempo el dolor disminuye, y adquiere cierto grado de movilidad en la flexoextensión, aunque la abducción y la rotación externa están limitadas. El tratamiento depende del tiempo transcurrido, el grado de destrucción de la superficie articular, y la edad del paciente. Las luxaciones producidas hace menos de 6 semanas deben tratarse mediante reducción cerrada o abierta. Las luxaciones entre 6 semanas y 6 meses necesitan una reducción abierta, así como técnicas quirúrgicas reconstructivas. Los pacientes de edad avanzada y con luxación inveterada de más de 6 meses de duración generalmente presentan una amplitud de movimientos suficientes para su vida diaria; los pacientes jóvenes con una luxación de más de 6 meses de duración tienen cambios articulares degenerativos, que obligan a la sustitución articular mediante una prótesis de hombro. Página

36 3. LESIONES TRAUMÁTICAS 3.1. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS DOS PRIMERAS VÉRTEBRAS CERVICALES Luxaciones: Las dos primeras vértebras torácicas se pueden luxar entre sí, configurando la luxación atloidoaxoidea; o bien la primera vértebra cervical puede perder su relación con los cóndilos occipitales, hablándose entonces de luxaciones occipitoatloideas. Luxaciones atloidoaxoideas: La solidarización entre atlas y axis se hace prioritariamente a través de la apófisis odontoides, que se mete en el ojal formado por el arco posterior del atlas y el ligamento transverso. Hay que tener en cuenta, además, que la estabilidad del complejo atlas-cóndilos occipitales es intensa, por lo que las fuerzas traumáticas se concentran en esa zona más débil de la apófisis odontoides. Por estas razones, la frecuencia de las luxaciones entre las dos primeras vértebras cervicales es mucho más elevada que la de las luxaciones occipitoatloideas. Las luxaciones atloidoaxoideas podemos dividirlas en: a. Luxación anterior con apófisis odontoides intacta y rotura del ligamento transverso, el atlas se desplaza hacia delante (ya que se ha liberado de la fijación ligamentosa) y comprime con su arco posterior la región posterior de la médula cervical; y la apófisis odontoides, intacta, aplasta la región medular anterior. Por tanto, la médula queda atrapada entre la odontoides y el arco posterior del atlas. b. Luxación anterior con apófisis odontoides rota y ligamento transverso intacto. La apófisis odontoides solidarizada por el ligamento transverso del atlas, se desplaza hacia delante (generalmente por un mecanismo de hiperflexión, al recibir el paciente el impacto traumático desde atrás). Las Página

37 complicaciones neurológicas son mucho menos frecuentes que en la luxación anterior con apófisis odontoides intacta y rotura del ligamento transverso. c. Luxación posterior, con apófisis odontoides y ligamento transverso intactos. En las luxaciones posteriores, hay una forma muy peculiar y rara de luxación: ocurre en aquellos casos en que el sujeto recibe un fuerte impacto en el mentón, que hace salir el ojal (arco posterior del atlas-ligamento transverso) del botón (apófisis odontoides), permaneciendo intactos tanto la apófisis como el ligamento. d. Luxación posterior, con apófisis odontoides rota y ligamento transverso intacto. El mecanismo lesional es por hiperextensión, siendo el arco anterior del atlas el que rompe la apófisis odontoides. En todos estos casos de luxaciones de las dos primeras vértebras cervicales, si el sujeto sobrevive, hay que reducir la luxación y mantenerla mediante tracción craneal con compás. Como se trata de lesiones inestables, habrá que proceder después a realizar una artrodesis occipito-atloidoaxoidea, preferiblemente posterior. e. Subluxación espontánea atloidoaxoidea rotatoria o también denominada luxación inflamatoria del atlas. Fue descrita por Fitzwilliams en 1934 y es causa de tortícolis doloroso y fijo en el niño por probable infección nasofaríngea, que conduce a una laxitud de los ligamentos alares. Luxaciones occipitoatloideas: Por fortuna, este tipo de luxaciones son muy poco frecuentes, ya que implican complicaciones nefastas para el paciente: hay afectación bulbar directa, con alteraciones inmediatas que conducen a la muerte por paro cardiorrespiratorio. Además de aplicar las medidas inmediatas de reanimación, hay que realizar una tracción transesquelética y estabilizar en un segundo tiempo la zona mediante artrodesis occipitoaxoidea. Página

38 Fracturas: 1. Fracturas del atlas: La causa más frecuente es un golpe sobre el vértice de la cabeza o la caída sobre ésta desde una altura considerable (compresión axial). La fractura se produce por la compresión sobre el vértice y la contrapresión de la columna, resultando comprimidas las masas laterales del atlas entre los cóndilos del occipital y el axis. Otro mecanismo de la fractura del atlas es la extensión forzada, produciéndose una fractura en el punto más débil del arco posterior junto a las masas laterales. Clasificación de las fracturas del atlas: Existen dos variedades lesionales: fracturas por estallido y fracturas del arco posterior. a. Fractura por estallido (fractura de Jefferson). En el mecanismo por compresión axial antes aludido, el atlas es atrapado entre los cóndilos occipitales y el axis; las masas laterales tenderán a separarse del arco, rompiéndose primero el arco posterior, y más tarde el ligamento transverso y el arco anterior. b. Fractura del arco posterior. Esta fractura es la variedad más frecuente, rompiéndose el arco posterior al hacer palanca el occipucio sobre el citado arco en su parte más débil, que es aquella que corresponde al surco sobre el que asienta la arteria vertebral. Clínica: Las manifestaciones son el dolor suboccipital después del traumatismo, y la contractura de la musculatura cervical. Pronóstico: Su pronóstico es bueno, ya que no suele haber lesión medular, no se afecta la motilidad cervical y no es frecuente encontrar un segmento inestable. La inmensa Página

39 mayoría de los lesionados reemprenden plenamente sus actividades laborales, tras un tratamiento conservador, excepcionalmente habrá que recurrir a la fijación. 2. Fracturas del axis: El mecanismo lesional admite dos modalidades: la compresión (asociada a inflexión o cizallamiento), o el arrancamiento por tracción de los ligamentos apical y alares. Clasificación de las fracturas del axis: Sus variedades lesionales son la fractura de la apófisis odontoides y la fractura a nivel de los pedículos. a. Fractura de la odontoides. Se producen por compresión, fracturándose en la base (75%) o en el istmo (25%). b. Fractura a nivel de los pedículos. Son conocidas como fracturas del ajusticiado por ahorcamiento. El cráneo, junto con el atlas y el axis, forman la llamada unidad funcional craneorraquídea, cuyo punto de unión más débil con el resto del raquis cervical son los pedículos del axis; y es precisamente a este nivel donde se rompe, por lo que también se llama a esta variedad espondilolistesis traumática del axis o fractura de Schneider. Clínica: Aparte de las posibles manifestaciones agudas de la compresión medular, en los casos en que no se produce esta desgraciada eventualidad, el paciente aqueja dolor suboccipital, que se irradia por el trayecto de distribución del nervio occipital mayor, asociado con contractura de los músculos paravertebrales cervicales. Página

40 Tratamiento: El tratamiento consiste en la tracción esquelética craneal en decúbito, completada con yeso minerva; en ocasiones puede estar indicada la fusión ósea LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS CINCO ÚLTIMAS VÉRTEBRAS CERVICALES Las lesiones de la columna cervical inferior afectan con preferencia a los cuerpos de las vértebras cuarta, quinta, sexta y séptima, y muchas están relacionadas con los llamados traumatismos de choque ; los frenazos bruscos y, sobre todo, las colisiones frontales de automóviles son las causas más frecuentes. En patología traumática cervical puede existir una gran disparidad entre el estudio radiológico y el estado clínico del paciente; incluso aquél puede ser negativo ante situaciones clínicas extremas, o, como mucho, solamente una rectificación de la lordosis fisiológica cervical. Como ejemplo, el denominado esguince cervical puede muy bien ser una subluxación de una carilla articular, no visible en la radiografía practicada de urgencia. En estos casos, es esencial la radiología dinámica o funcional, lateral, en flexión y extensión. Discretas alteraciones en la alineación de las carillas articulares, un aumento del espacio entre las apófisis espinosas y pequeñas alteraciones en la disposición de las articulaciones apofisarias, pueden traducir ligeras luxaciones que clínicamente sean poco expresivas o en otras ocasiones determinen importantes molestias. Lesiones por latigazo ( Whiplash de Crowe). Página

41 Lesiones por flexión: En los mecanismos de hiperflexión cervical, y dependiendo de su asociación con otros componentes cinéticos de la columna, se configuran distintas formas anatomopatológicas: 1. Fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral. 2. Fractura de las apófisis espinosas. 3. Subluxación cervical. Si la fuerza traumática que provoca la flexión forzada actúa desde arriba y hacia delante, se pueden desgarrar los ligamentos supraespinoso o interespinoso, así como los ligamentos amarillos y de la propia cápsula articular de las articulaciones laterales. Se produce una subluxación que se puede reducir espontáneamente. 4. Luxación cervical. Si a la flexión forzada se le añade un componente de cizallamiento, se rompen todas las estructuras ligamentosas posteriores (ligamento longitudinal vertebral común posterior, amarillos, supraespinoso e interespinoso), así como el ligamento longitudinal vertebral anterior, configurándose una luxación intervertebral anterior. La cabeza aparece proyectada hacia delante, y a la inspección y palpación de la nuca se observa la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra inferior, confirmándose el diagnóstico por radiología. 5. Luxación cervical unilateral. Aparece cuando al mecanismo de hiperflexión se asocia la rotación. 6. Fractura por estallido del soma vertebral. Este tipo de fractura es conocida también por burst fracture de Holdsworth y aparece cuando a la hiperflexión se le añade un componente de compresión axial que predomina sobre ésta. Aunque el estallido del cuerpo vertebral es en todas las direcciones, en la radiografía lateral presenta un aspecto similar Página

42 a una lágrima, por lo que Schneider la denomina fractura en lágrima, que puede complicarse con un síndrome traumático medular anterior. 7. Aplastamiento lateral de una mitad del soma vertebral. Cuando un individuo recibe un impacto lateral en el cráneo puede producirse este tipo de lesión por un mecanismo de lateroflexión LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL LUXACIONES DE HOMBRO La luxación de hombro es la luxación más frecuente en el ser humano, ya que ella sola representa la mitad del total de las luxaciones de todas las demás articulaciones. Su máxima frecuencia se da en los hombres, en edades comprendidas entre los 20 y 40 años. A esta edad, el hueso alcanza su máxima resistencia, por lo que suele soportar el impacto traumático; en cambio, ceden con más facilidad los ligamentos y se produce la luxación. Según el lugar que ocupe la cabeza luxada con respecto a la glenoides, pueden aparecer los siguientes tipos de luxación: anterior, posterior e inferior. - Luxación anterior: Realmente no es anterior pura, sino anterointerna; la cabeza se desliza hacia adentro y abajo, colocándose por debajo de la apófisis coracoides. La luxación anterointerna subcoracoidea es la más frecuente de todas, pues alcanza casi un 80% del total de las luxaciones de hombro. A veces, la cabeza humeral se queda por fuera de la coracoides (luxación extracoracoidea), mientras que otras se coloca francamente por dentro de ella (luxación intracoracoidea). En traumatismos muy violentos, al romperse todos los ligamentos y la cápsula, junto con parte del manguito muscular, la cabeza llega a la zona subclavicular e incluso a la esternal. Finalmente en las llamadas luxaciones irregulares, la cabeza puede ocupar las posiciones más inverosímiles. Watson Jones cita un caso de luxación intratorácica, entre la tercera y la cuarta costillas. Página

43 - Luxación inferior: Es la forma más rara de luxación del hombro. La cabeza se sitúa por debajo de la glenoides (luxación subglenoidea), por lo que se ha llamado también luxación eréctil o en mástil, ya que el brazo queda fijo en abducción de 180º. Esta forma de luxación es muy rara, debido a que es una posición sumamente inestable y la cabeza humeral bascula hacia adelante o hacia atrás, transformándose en una luxación anterior o posterior. - Luxación posterior: Es también una luxación muy rara, en la que pueden distinguirse dos variedades, según la posición que ocupe la cabeza humeral: 1) subacromial, y 2) subespinosa FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HOMBRO Estas fracturas generalmente se producen por un traumatismo indirecto. El mecanismo más común es la caída con el miembro en extensión apoyando la mano, generalmente en personas de edad avanzada, por lo que no es necesario un traumatismo de gran energía. Otro mecanismo indirecto es la rotación interna excesiva del brazo en posición de abducción. También se pueden producir por un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro o una caída sobre esta zona puede producir fracturas en el extremo proximal del húmero. Según la localización y el segmento implicado, podemos clasificarlas de forma general en: - Fracturas parcelares o tuberositarias: del troquíter y del troquín. - Fracturas del cuello anatómico. - Fracturas del cuello quirúrgico. - Fracturas de la cabeza humeral. En este sentido, la clasificación de Neer tiene en cuenta el número de fragmentos, así como su desplazamiento, clasificándolas en seis grupos: - Grupo I: Incluye todas las fracturas de la zona que estén mínimamente desplazadas (menos de 1 cm) y anguladas (menos de 45º). Página

44 - Grupo II: Fracturas del cuello anatómico desplazadas más de 1 cm; son raras, y se complican muchas veces con necrosis isquémica de la cabeza humeral. - Grupo III: Fracturas del cuello quirúrgico muy desplazadas o anguladas, que pueden ser impactadas o con minutas. - Grupo IV: Fracturas del troquíter, que se desplazan por la tracción del músculo supraespinoso, bien aisladas (dos fragmentos), o bien formando parte de una fractura en tres o cuatro fragmentos junto con fractura de troquín y cuello quirúrgico. - Grupo V: Fracturas del troquín, que se desplaza por la tracción del subescapular, bien aisladas o formando parte de una fractura en tres o cuatro fragmentos. - Grupo VI: Fracturas-luxaciones. Las fracturas-luxaciones en tres y cuatro fragmentos son lesiones muy graves, y generalmente necesitan tratamiento quirúrgico. También suelen producirse lesiones musculares. En las fracturas de troquíter, troquín y fracturas-luxación, es frecuente la lesión del manguito de los rotadores. En las fracturas desplazadas y en las fracturas-luxación puede lesionarse el tendón del bíceps o interponerse en el foco de fractura obstaculizando la reducción. La clínica nos muestra un paciente con dolor, tumefacción e impotencia funcional en el área del hombro, especialmente en la zona del troquíter. Pueden palparse crepitaión cuando hay varios fragmentos. El paciente adopta una actitud de protección del miembro superior, pegándolo al cuerpo con el codo en flexión y sujeto con el miembro contralateral. A partir de las 48 horas aparece la típica equimosis de Hennequin en la cara interna del brazo y cara lateral del tórax hasta la cresta iliaca. Las fracturas de hombro se tratan: - Ortopédica, con reducción o sin ella e inmovilización, ya sean en aducción (cabestrillo de Mayor, aparato de Dujarrier, yeso colgante), ya sea en abducción (Pouliquen, yeso hemitoracobraquial) con tracción eventual continuada asociada (de 4-6 semanas). Página

45 - Quirúrgicamente por osteosíntesis (clavo centromedular y enclavijamiento fasciculado), tornillos, grapas, placas, cerclaje (tuberosidades); en caso de fracturas conminutas o complicadas con necrosis isquémica puede recurrirse a la colocación de una prótesis total. 4. FUNDAMENTOS DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Y TAC 4.1. FUNDAMENTOS DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Naturaleza de los rayos X Los Rayos X son radiación electromagnética ionizante. Las radiaciones electromagnéticas son el transporte de energía a través del espacio en línea como una doble onda, una onda eléctrica y otra magnética. Las radiaciones electromagnéticas se propagan a la velocidad de la luz. Las diferentes radiaciones electromagnéticas se ordenan en un espectro continuo de ondas electromagnéticas, las cuales están ordenadas por longitudes de onda, frecuencia y energía fotónica. Longitud de onda (λ): Distancia entre dos crestas sucesivas. Se mide en unidades de longitud (1 Å=10-10 m). Frecuencia (ν): Número de ondas que pasan por un punto en un segundo. Se mide en hercio (Hz). La velocidad de propagación (c) de las ondas electromagnéticas es constante ( Km/s) y depende de la longitud de onda (λ) y de la frecuencia (ν), según la ecuación: c = λ x ν Por lo tanto, se deduce que la longitud de onda y la frecuencia son inversamente proporcionales, es decir, a mayor longitud de onda menor frecuencia. Página

46 Las ondas electromagnéticas se emiten en fotones, o lo que es lo mismo en cuantos exactos de energía. La energía de un fotón (E) depende de su frecuencia (ν), según la ecuación: E = h x v h es la constante de Planck (4,13x10-18 KeV/Hz) Hay que tener en cuenta que: - Un fotón con una gran longitud de onda tendrá asociada una energía muy baja, será muy poco energético. - Un fotón con una pequeña longitud de onda tendrá asociada una energía muy alta, será muy energético. Los Rayos X tienen longitudes de onda muy pequeñas (entre 0,06 y 0,006 nm), una frecuencia altísima (del orden de Hz) y utilizan en radiodiagnóstico la energía de los fotones que se encuentran en un intervalo comprendido entre los KeV (kilo-electrón-voltios), por lo tanto los Rayos X son muy energéticos. Los Rayos X se pueden clasificar por: Su calidad: depende de la longitud de onda (λ) Blandos: de baja energía. Medios Duros: los más energéticos. Su cantidad: depende del nº de electrones que chocan El átomo El átomo es la menor parte de un elemento químico que posee sus propiedades químicas. Según el modelo atómico, basado en el trabajo de Rutherford y Bohr, se le llamó átomo nuclear y está formado por: Página

47 a) Un núcleo pequeño central: contiene partículas subatómicas, nucleones, que son protones (P) y neutrones (N). El núcleo contiene la mayor parte de su masa, teniendo ambas partículas una masa atómica de relativa unidad ( 1). El protón está cargado positivamente y el neutrón carece de carga. A la cantidad total de partículas contenidas en el núcleo se le llama número másico (A): A = P + N b) Una corteza: formada por partículas muy pequeñas llamadas electrones que están cargadas negativamente. Los electrones están en niveles energéticos externos y se mueven en órbitas en torno al núcleo, se distribuyen desde la capa más interna y cercana al núcleo (capa K), hasta la más externa. La siguiente capa es la L, la siguiente es la M, y así sucesivamente. Los electrones de la capa K tiene una energía de enlace mayor que los de la capa L, los de la L mayor que los de la M, La disposición de los electrones en las órbitas determina la reactividad química del átomo, o lo que es lo mismo, su predisposición a combinarse con otros átomos. Según el principio de exclusión de Pauli, en un mismo átomo no pueden existir dos electrones con los cuatro valores de los números cuánticos iguales : Página

48 NÚMERO CUÁNTICO NOMBRE PRINCIPAL VALORES POSIBLES SIGNIFICADO n Principal 1,2,3, Nivel energético l Secundario 0, (n-1) m l Magnético -l, 0, +l m s De espín -1/2, +1/2 Subnivel energético (s, p, d, f) Orientación del orbital Comportamiento de imán del electrón El nº máximo de electrones en cada nivel o capa viene dado por la siguiente fórmula: Número máximo de electrones en cada capa = 2n 2 Como se observa aumenta con la distancia del nivel al núcleo. Para n=1 habrá como máximo 2 electrones y estaremos en la capa k, para n=2 habrá como máximo 8 electrones y estaremos en la capa L, para n=3 habrá como máximo 18 electrones en la capa M y así sucesivamente. En un orbital sólo puede haber como máximo dos electrones con espines contrarios: es decir, en el orbital 1s, el primer electrón en 1s es: n=1, l=0, ml=0, ms= +1/2; el segundo electrón en 1s es: n=1, l=0, ml=0, ms= -1/2. Al número total de todos los electrones o protones de un átomo se le denomina número atómico (Z). Página

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50 La representación de un elemento químico se realiza mediante la siguiente nomenclatura atómica: A X Z Producción de los rayos X En diagnóstico por imagen, la fuente de producción de los Rayos X es el tubo de Rayos X. 8 Suministro de corriente que 9 calienta al filamento Ampolla. 2. Cátodo. 3. Foco o blanco. 4. Ánodo. 5. Vacío. 6. Diafragma. 7. Haz de rayos X. 8. Protección de plomo 9. Filamento del cátodo. 10. Ventana. 1. Tubo o ampolla de vidrio: Los distintos componentes del tubo se encuentran en una envoltura de cristal de tipo Pirex, que permite soportar el enorme calor generado. Esta envoltura mantiene el vacío (5), que hace posible una producción más eficaz de los rayos X y prolonga la vida del tubo de rayos, ya que al realizarse el recorrido de los electrones en el vacío, éstos no encuentran resistencia en su trayectoria de aceleración desde el cátodo hacia el ánodo. 8. Protección de plomo o coraza protectora: Consiste en un revestimiento protector de plomo, que envuelve a la ampolla de vidrio y cuya función es evitar una excesiva exposición a la radiación de fuga y a las descargas eléctricas, así Página 49

51 que proporciona un soporte mecánico y protege al tubo frente al daño producido por una manipulación descuidada. Normalmente esta carcasa contiene un aceite rodeando al tubo que permite absorber radiación incontrolada, aislar los cables de alta tensión y disipar el calor. La protección de plomo posee un área que permite el paso de los rayos x (7) llamada ventana (10). El tamaño y la forma de la ventana, la apertura, pueden modificarse mediante diafragmas ajustables (6), que pueden aumentar o disminuir el tamaño del haz emitido. 2. Cátodo. Es la fuente de electrones y constituye el electrodo negativo del tubo. Formado por un filamento (9) y por el colimador del foco o copa de enfoque. El filamento es una espiral de hilo conductor, generalmente de una aleación de tungsteno y cesio. Cuando se aplica al filamento una corriente de baja tensión (unos 10 V), se calienta, se pone incandescente y emite electrones, ocasionando la emisión termoiónica, es decir, los electrones de la capa externa de los átomos de dicho filamento son expulsados. La corriente que se le aplica es el responsable de la cantidad de rayos X que emite el tubo. Los tubos de rayos x suelen tener 2 filamentos, uno fino y otro grueso. El fino es de menores dimensiones y tiene mayor nitidez geométrica, pero no soporta grandes cargas. El grueso puede soportar grandes cargas, por lo tanto mayor potencia, menor nitidez geométrica y mayor nitidez cinética. Los electrones que se desprenden del filamento se aceleran, debido a la diferencia de potencial (fuerza que acelera los electrones que se originan en el cátodo y son atraídos hacia el ánodo. Se mide en kilovoltios y es responsable de la calidad de los rayos X) entre el cátodo y el ánodo y se hacen colisionar contra el ánodo. La energía suministrada a los electrones se convierte en calor (99%) y en radiación x (1%). El colimador del foco o copa de enfoque es una pieza metálica de níquel en forma de grueso anillo en cuyo fondo se encuentra el filamento. Está cargado negativamente de forma que confina o limita el haz de electrones al área pequeña del ánodo. Página 50

52 4. Ánodo. Zona metálica de impacto de los electrones, con superficie de impacto inclinada, constituye el electrodo positivo del tubo de rayos x y está constituido principalmente por el foco térmico o blanco (3) y el soporte del foco, que es diferente para el ánodo fijo y para el rotatorio. El foco térmico o blanco es la zona del ánodo que recibe el impacto de los electrones. Ánodo Fijo, normalmente de tungsteno o wolframio. Se utilizan en aparatos de odontología, en algunos portátiles y unidades especiales que no requieren potencia ni intensidades altas en el tubo. En el ánodo fijo el foco térmico descansa sobre una base de cobre que es un buen conductor del calor y disipa a éste por conducción al aceite de refrigeración. Ánodo rotatorio, el foco térmico de wolframio descansa sobre una base de molibdeno que a su vez descansa sobre una base de grafito. El grafito es un aislante térmico y el calor se disipa por radiación hacia el aceite, esto es así para evitar el calentamiento de los rotores del motor de inducción que hace girar al ánodo. En este caso el blanco es todo el disco giratorio, y al ofrecer una gran superficie de impacto, es capaz de soportar el calor generado por grandes cargas, normalmente tiene 2 pistas distintas, para foco fino y para foco grueso que utilizan 2 filamentos catódicos Foco fino pequeño (0,3-0,6 mm) Foco grueso mayor (1 y 1,6 mm) En resumen, cuando se conecta el tubo de rayos x a un circuito de bajo voltaje, el filamento del cátodo se calienta y se pone incandescente emitiendo electrones ocasionando la emisión termoiónica. A continuación, el cátodo repele los electrones emitidos por ser del mismo signo negativo y el ánodo los atrae por ser de signo positivo. Debido a la diferencia de potencial entre el cátodo y el ánodo los electrones son acelerados a gran velocidad y al chocar contra el ánodo son frenados bruscamente, la energía cinética que poseen los electrones se transforman, el 99% en energía calorífica (calor) y tan solo un 1% en rayos x, que constituyen el haz primario. A la radiación que se encuentra dentro del haz primario se le llama rayo central. Página 51

53 En la siguiente imagen se observa una sala de rayos X convencional donde aparece un tubo de rayos X, con su mesa y el bucky mural. En la foto siguiente vemos los detalles de otro tubo de rayos X con sus botones correspondientes. Página 52

54 Atenuación de los haces de rayos X La atenuación del haz de rayos x depende de la cantidad y de la calidad de los fotones que lo componen. Un haz de radiación está formado por fotones de diferentes energías por lo que forman haces polienergéticos o heterogéneos pero para explicar la atenuación que sufre un haz de rayos x al atravesar la materia, suponemos que los fotones que forman el haz de radiación son de la misma energía, es decir que son monoenergéticos u homogéneos. Si suponemos un haz de fotones monoenergéticos con una intensidad de radiación inicial I 0, al atravesar un medio homogéneo de espesor x, éste actuará como filtro del haz, atenuándolo, dismunyendo el valor inicial de la intensidad del haz. I = I 0 a La atenuación sufrida por el haz de radiación dependerá del grosor del atenuante, de su número atómico y de la energía de los fotones. Siendo a el valor de la intensidad perdida en la interacción del haz con el filtro, siendo la intensidad del haz emergente I siempre menor que la inicial I 0. Interacción de los rayos X con la materia Al interaccionar los rayos x con la materia existen tres mecanismos por los que éstos son absorbidos: el efecto fotoeléctrico, el efecto Compton y la producción de pares transfiriendo su energía. a) Efecto fotoeléctrico: Se produce cuando un fotón de una energía no muy alta impacta contra un átomo y golpea un electrón de una capa interna. En el momento del choque toda la energía que lleva el fotón es cedida al electrón, por lo que rompe la unión del electrón con su núcleo y sale de su órbita con una cierta energía cinética. A este electrón liberado del átomo se le llama fotoelectrón, el hueco libre es ocupado por un electrón del mismo átomo de una capa superior, y el hueco que deja éste Página 53

55 por uno de la siguiente capa y así hasta que el átomo queda ionizado quedando un hueco libre en la órbita más externa. Este fenómeno tiene lugar principalmente en la absorción de rayos x de baja energía y no se produce dispersión. Efecto Compton: Ocurre cuando un fotón de alta energía choca contra un electrón libre o de las capas más externas de un átomo cediendo tan sólo parte de su energía al electrón en forma de energía cinética y sufriendo una desviación en su recorrido con un determinado ángulo. Por lo tanto se forma un par de iones, el átomo que ha quedado ionizado y el electrón que ha salido fuera del átomo. Al fotón se le llamará fotón disperso ya que lo que sufre es un fenómeno de dispersión y al electrón que ha intervenido se le llama electrón de retroceso o comptoelectrón. Este fenómeno tiene lugar con fotones energéticos que incidan en estructuras de gran densidad, y sobre las partes blandas del organismo. Página 54

56 Producción de pares: Se observa especialmente cuando se irradian elementos de masa atómica elevada con rayos x de muy alta energía. Cuando un fotón de alta energía (de al menos 1,02 MeV) penetra en la capa electrónica cercana al núcleo, puede crear un par de electrones, uno con carga negativa y otro con carga positiva (positrón), siendo las trayectorias de las 2 partículas divergentes, aniquilándose en fotón incidente. Si la energía del fotón original en mayor que 1.02 MeV, el excedente se lo reparten el electrón y el positrón como energía cinética, pudiendo ionizar el material. Cada uno de los efectos predomina a diferentes energías de los fotones: - A bajas energías (rayos X) predomina el fotoeléctrico - A energías medianas (alrededor de 1MeV), el Compton. - A energías mayores, la producción de pares. Propiedades de los rayos X Las propiedades más importantes de los rayos x son las siguientes: 1. Poder de penetración: Los rayos x tienen la capacidad de penetrar y atravesar la materia. Este poder de penetración dependerá de la energía de radiación incidente y de la atenuación sufrida por el haz de rayos x cuando atraviesa una determinada materia, siendo los factores que Página 55

57 determinan el grado de atenuación por absorción el nº atómico, grosor y densidad del material a penetrar. Para estructuras con densidades homogéneas la intensidad de penetración va a ser igual para todos los fotones y por lo tanto no existirá contraste. Para estructuras con densidades heterogéneas la intensidad emergente va a ser distinta para todos los fotones y por lo tanto existirá contraste. Decimos que un material es radiotransparente si los rayos X lo consiguen atravesar fácilmente (aparecen negras en la radiografía) y radiopaco si absorben la radiación, y poca o ninguna radiación consigue atravesarla (aparecen blancas en la radiografía). 2. Efecto luminiscente: Producen fluorescencia en algunas sustancias, es decir tienen la capacidad de que al incidir rayos x sobre ciertas sustancias, éstas emitan luz. En radiodiagnóstico es de gran importancia ya que gracias a esta propiedad es posible el uso de pantallas de refuerzo o luminiscente, así como la fabricación de las pantallas de entrada y salida de los intensificadores de imagen. La misión de las pantallas es incrementar o reforzar la señal del haz de radiación de forma que en función de la energía que el haz lleve, la pantalla producirá una emisión luminosa proporcional que impresionará la película radiográfica. 3. Efecto fotográfico: Es la capacidad para producir cambios en las emulsiones fotográficas. La imagen que se forma es debida a la radiación que logra atravesar el organismo, por lo que la radiografía viene a ser el negativo del organismo. Cuando atraviesan totalmente los rayos x en la placa radiográfica se ve negro. Cuando no atraviesan los rayos x en la placa radiográfica se ve blanco. Página 56

58 Cuando atraviesan parcialmente en la placa radiográfica se ve en escala de grises. 4. Efecto ionizante: Poseen la capacidad de ionizar un medio determinado cuando interaccionan con él. Las radiaciones son las responsables de los efectos producidos en el medio con el que interaccionan y estos efectos pueden ser aprovechados para poner de manifiesto la radiación. Este efecto es muy usado para medir la cantidad y calidad de la radiación, detección y medida en dosimetría. 5. Efecto biológico: Las radiaciones ionizantes son capaces de producir efectos biológicos en el organismo, es decir, de producir ciertas lesiones en el organismo sin conocerse de una forma clara la razón FUNDAMENTOS DE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA La tomografía axial computarizada se le conoce también como TAC o escáner y es una técnica de diagnóstico utilizada en medicina. La palabra Tomografía procede del griego tomos que significa corte o sección y grafía significa representación gráfica. Por lo que tomografía es la obtención de imágenes de cortes o secciones de algún objeto. La palabra axial significa "del eje o relativo a él". El plano o corte axial es aquel que es perpendicular a los cortes coronal y sagital. La tomografía axial computarizada aplicada al estudio del cuerpo humano, obtiene cortes transversales a lo largo de una región concreta del cuerpo (o de todo él). Computarizar significa someter datos al tratamiento de una computadora. Página 57

59 Fundamentos del TAC Es aquella tomografía en la que la placa radiográfica es sustituida por un sistema de cientos de detectores que giran en movimiento simultáneo con el tubo de rayos X. En lugar de obtener una imagen como la radiografía convencional, se obtiene múltiples imágenes de cortes axiales del cuerpo y en ellas se pueden observar varios tipos de tejidos cosa que en radiología convencional no es posible. La energía se obtiene a través de un generador de alta tensión y un tubo de rayos X. El haz de rayos X incidente atraviesa al paciente y estas estructuras atravesadas por este haz absorben una cantidad de radiación proporcional a su coeficiente de atenuación. Para cada corte el tubo de rayos X gira alrededor del paciente haciendo cortes que, generalmente, son axiales. Las señales que produce la radiación atenuada o emergente son recogidas por los detectores y estas señales eléctricas por medio de un convertidor analógico digital son enviadas a un ordenador. Éste almacena los datos de densidad radiológica recibida por el detector, lo reconstruye en imagen y la muestra en un monitor. El ordenador reconstruye las imágenes creando múltiples cortes de la zona anatómica que se está estudiando. Los distintos tonos de grises de la imagen dependen de los coeficientes de atenuación de los tejidos. Al agua le da el valor cero y a los valores extremos de densidad le da valores que comprende desde 1000 (aire) a (hueso). En este intervalo existen 16 tonos de grises pero como normalmente para un estudio no es necesario reproducir todos los valores se elige el intervalo de escala que interesa y se agranda a este intervalo se denomina ventana. La imagen reconstruida puede ser almacenada, pudiendo visualizarla cada vez que se desee. También puede ser impresa en una placa convencional a través de una impresora láser conectada al monitor de visualización. Página 58

60 Todos los Scanner deben disponer de: -Sistema de recogida de datos. -Sistema de procesado de datos -Sistema de reconstrucción e imagen -Sistema de visualización - Archivo En resumen, la Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el proceso de usar ordenadores para generar una imagen tridimensional a partir de radiografías planas (bidimensionales). Tipos de TAC Equipos de primera generación (tipo 1: translación- rotación) Su funcionamiento se basaba en un tubo de Rayos X y un sólo detector, este sistema hacía el movimiento de translación-rotación. El haz de rayos X estaba altamente colimado y tenía forma de lápiz o pincel. Para obtener un corte tomográfico eran necesarias muchas rotaciones del sistema, lo que nos llevaba a tiempos de barrido muy grandes (superiores a 5 minutos). Este tipo de escáneres eran utilizados para estudiar el cráneo y se colocaba en la cabeza del paciente una bolsa llena de agua para lograr una detección uniforme durante el barrido. El agua suavizaba el cambio brusco de atenuación del haz entre el aire y los huesos del cráneo. Equipos de segunda generación (tipo II: translación- rotación) Una parte de los problemas detectados en los equipos de primera generación fueron resueltos por los de la segunda generación. La modificación básica, además de la eliminación de la bolsa de agua, fue el uso de un haz en Página 59

61 abanico que incidía sobre un conjunto de 30 detectores. Como consecuencia, se redujo el número de rotaciones y con esto se consiguió disminuir el tiempo de barrido a 20 y 60 segundos. Al disminuir el tiempo era posible que el paciente pudiera contener la respiración y de esta forma podía ser posible hacer estudios del tronco. La matriz de detectores de esta generación era recta en vez de curva como en las posteriores generaciones. La desventaja del haz en abanico era el aumento de radiación dispersa con lo que conllevaba a mala calidad de imagen. Equipos de tercera generación (tipo III: rotación- rotación) Los equipos de tercera generación utilizaban un arco móvil que contiene detectores al menos 30 detectores y un haz en abanico. El número, la matriz de los detectores y la anchura del haz en abanico, de entre 30º y 60º permitían ver al paciente completo en todos los barridos. El arco móvil junto con el tubo de rayos X describían al unísono un giro de 360º. La matriz curvilínea hacía que la distancia entre la fuente de rayos X y los detectores sea siempre constante, lo que facilitaba la reconstrucción de las imágenes. Esta característica de la matriz de detectores de tercera generación permitía además obtener una mejor colimación del haz de rayos X, como consecuencia se reducía la radiación dispersa. Una desventaja que tiene este tipo de escáner es la aparición ocasional de artefactos en anillo, debida a un fallo de algún un detector. Esto se debe a que cada detector visualiza un anillo de la estructura anatómica a estudiar. Por tanto, si falla uno o varios detectores aparecerá un anillo en la imagen reconstruida. Página 60

62 Equipos de cuarta generación (tipo IV: rotación- estacionaria) Un desarrollo de la tercera generación condujo a la cuarta generación a partir de 1976.Estos escáneres poseían sólo movimiento rotatorio. El tubo de Rayos X, con forma de abanico, gira en torno al paciente y la matriz de al menos detectores estaban fijos cubriendo todo el espacio de 360º. Alcanzan tiempos de barrido de 1 segundo y pueden cubrir grosores de corte variables. La matriz de estos detectores permite calibrar cada detector y normalizar su señal durante cada barrido. El principal inconveniente de los escáneres de cuarta generación es la alta dosis que recibe el paciente, superior a la que se recibe en los otros tipos de escáneres. Equipos de quinta generación (TAC helicoidal, espiral o volumétrico) Uno de los desarrollos más relevantes desde los comienzos de los años noventa del siglo pasado ha sido la introducción de equipos helicoidales. Estos equipos se caracterizan en que la adquisición de datos se realiza de forma continua a lo largo de todo el volumen analizado y no de forma separada, sección a sección, como en los anteriores equipos. Con la TAC helicoidal se pueden llevar a cabo adquisiciones volumétricas (3D) en tiempos muy cortos haciendo posible imágenes libres de artefactos de movimiento. El escáner helicoidal se basa en la tecnología de rotación continua(slip-ring): El sistema se basa en un tubo de rayos X que está preparado para girar de forma continua en el rail del gantry trazando un dibujo en forma de hélice alrededor del paciente mientras que la camilla se desplaza linealmente a una velocidad preprogramada constante. Se obtiene un barrido del haz que va describiendo sobre el paciente una hélice de paso conocido. Página 61

63 La principal ventaja, como se ha descrito, es la disminución del tiempo de barrido y que no se obtienen datos de rodajas individuales sino datos continuos del volumen rastreado. Los datos recogidos en una revolución completa no corresponderán exactamente a una sección axial completa, aunque esto complica el algoritmo de cálculo, las ventajas al ser tan grandes en la actualidad no se fabrican ya más que equipos helicoidales. La reconstrucción de las imágenes de una sección axial en la TAC helicoidal se hace utilizando los mismos principios y algoritmos que en la TAC convencional salvo que se necesita un paso previo la interpolación en Z. El tubo de rayos X gira a una revolución (360º) por segundo, ya que la mesa se mueve a una velocidad determinada por el grosor de los planos. Definimos ritmo o factor de desplazamiento (pitch) a la relación entre la longitud de desplazamiento de la camilla en una revolución completa y el grosor de corte. La velocidad de avance de la mesa se mide en mm/s y el grosor de corte se mide en mm. Por lo que, si el grosor de plano es de 5mm y la mesa se mueve a 5mm/s por revolución el factor de desplazamiento es 1:1, pitch valdría 1. Es normal trabajar con valores superiores a 1 y menores de 3. Página 62

64 Equipo de sexta generación (TAC multicortes) Es la última revolución tecnológica de estos aparatos el cual se compone de varias filas paralelas de detectores con un abanico de haces de rayos X, lo que permite la obtención simultánea de datos en diversos cortes. Su objetivo es aprovechar la emisión de rayos X durante una vuelta alrededor del paciente para obtener dos o más proyecciones y así se reduce los tiempos de barrido y aumenta la información que se ha obtenido en un tiempo dado. También una de las ventajas que tienen es al hacer un mayor número de cortes por segundo, las imágenes tienen mayor resolución y además el paciente se expone a menores dosis de radiación. Esquema de funcionamiento de un equipo multicorte La introducción de los equipos helicoidales y multicortes han producido un cambio enorme en el radiodiagnóstico, hasta el punto que no concibe departamentos modernos de rayos X sin este tipo de aparatos. Componentes del equipo de TAC Independientemente del tipo de escáner que se utilice un equipo de TAC va a estar formado por los siguientes elementos: Gantry Es un dispositivo en forma de Donuts en cuyo interior se encuentra el tubo de rayos X, los detectores (cuyo número va a depender de la generación que pertenezca el equipo), soportes mecánicos y luces de centraje (hay dos haces de luces una para centraje vertical y otro horizontal). Página 63

65 Sus componentes son controlados mediante órdenes electrónicas que son transmitidas desde la consola del operador y también son los encargados de enviar los datos recibidos al ordenador para que puedan analizarse las imágenes obtenidas. Además el gantry tiene en su interior un sistema de refrigeración del tubo de rayos X y motores de angulación. En el exterior se encuentra un sistema de megafonía que está conectado con la consola de mandos que gracias a él podremos estar en contacto con el paciente en todo momento. En el frontal hay: - Marcadores digitales que son los encargados de informar sobre los grados de angulación que lleve el gantry y el nivel de la camilla con respecto al suelo. - Panel de mandos que suele haber a ambos lados de la camilla. 1. Angulación del gantry. 2. Activación de los haces de centrado. 3. Introducción de la camilla en el gantry 4. Salida de la camilla del gantry 5. Bajada o subida de la camilla. 6. Centraje (hay dos haces luminosos uno vertical y el otro horizontal) 7. Sistema de desconexión de emergencia Página 64

66 Camilla Es uno de los componentes más importantes del equipo de TAC. Su función es sujetar al paciente de la forma más cómoda posible. Debe estar formada de un material cuyo número atómico (Z) sea bajo para que no interfiera en la transmisión del haz de rayos X, las más modernas están fabricadas de fibra de carbono. Dispone de un motor que mueve la camilla con suavidad y precisión que de esta forma permite colocar al paciente en la posición deseada, en particular en TAC espiral. La camilla es regulable tanto en altura como en profundidad con respecto al gantry y el movimiento que hace durante el estudio es lo que determina el nivel de corte. Es importante que la posición del paciente sea la adecuada para evitar radiar dos veces un mismo tejido. En la siguiente imagen vemos la camilla junto con el gantry en una sala de exploración del Hopital Regional Universitario Carlos Haya. TAC helicoidal Página 65

67 Generador El generador transforma la energía eléctrica en energía útil para el tubo de rayos X. Todos los equipos de TAC funcionan con alimentación trifásica o de alta frecuencia lo que permite utilizar rotores de tubos de rayos X de alta velocidad y ofrecer los picos de potencia característicos de los sistemas de rayos pulsátiles En la siguiente imagen vemos un ejemplo de generador de alta tensión. Detectores Los equipos que en un principio se utilizaban estaban formados por un solo detector y los actuales poseen hasta detectores que pueden ser de centelleo o de gas. a) Detectores de centelleo Los primeros que se utilizaban estaban formados por un conjunto de cristal y tubo fotomultiplicador. Eran bastante grandes y cada tubo fotomultiplicador necesitaba alimentación independiente. Actualmente se utilizan cristal-fotodiodo, los fotodiodos son más pequeños, más económicos y son igual de eficientes que los anteriores. Página 66

68 Antiguamente se usaba cristal de yoduro de sodio (NaI) pero rápidamente fue sustituido por cristales de germanato de bismuto (BGO).En la actualidad, se utilizan de yoduro de cesio (CsI) y tungstenato de calcio (CdWO 4 ). b) Detectores de gas Consiste en una cámara metálica con separadores espaciados a intervalos, éstos dividen la cámara en cámaras más pequeñas. Cada una funciona por separado en la que la ionización del gas de cada cámara será proporcional a la radiación que incidió. Detectores gaseosos Tanto la utilización de un detector u otro no van a evitar que aproximadamente el 55% de la radiación generada sólo sirva para elevar la dosis recibida del paciente ya que no formará parte de la imagen. Los detectores de cristal son más caros que los de gas debido a los componentes que lo forman pero la señal procedente del detector de cristal es más intensa por lo que no necesita tanto ser amplificada. Página 67

69 Ordenador La TAC no sería posible sin la existencia de un ordenador digital ultrarrápido. Se requiere de un ordenador potente debido a que se necesita resolver simultáneamente hasta ecuaciones que con estos datos el ordenador reconstruye la imagen. Estas señales que recibe proceden de los detectores que se encuentran en el interior del gantry. El ordenador está formado por tres unidades: -Unidad de control del sistema ( CPU) lleva el funcionamiento del equipo. -Unidad de reconstrucción rápida (FRU) realiza la reconstrucción de la imagen. -Unidad de almacenamiento de datos e imágenes formado por discos magnéticos donde se almacenan las imágenes reconstruidas y el software que se utiliza en el tomógrafo. El ordenador requiere estar en un ambiente donde exista una humedad del 30% y una temperatura inferior a 20º C, si se superan estos valores aumenta la probabilidad de que falle el ordenador. Sistema de archivo Siempre después de terminar el estudio deberá guardarse en el disco duro y luego en discos ópticos. Este proceso tiene que hacerse a diario. También es necesario grabarlo en películas para que el radiólogo pueda informar, remitir al especialista o archivar en la historia del paciente. La grabación puede hacerse o bien con un sistema convencional o bien con un sistema de grabación láser. Equipo de revelado Se utiliza reveladora láser ya que la reveladora convencional cada vez se utiliza menos. Recoge las imágenes de la zona anatómica de estudio, los datos de estudio y del paciente. La impresión se realiza en películas láser. En la siguiente imagen vemos una reveladora láser que se utiliza en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Página 68

70 Salas de TAC El servicio de Scanner debe constar de varias salas para su buen funcionamiento. Cada servicio tiene una estructura diferente pero siempre se componen de las siguientes salas: a) Sala de preparación del paciente En ella hay sillas donde el paciente se puede sentar, servicio y cabinas para ponerse bata. Si se le va administrar al paciente contraste será en esta sala donde se le dará el documento de consentimiento informado para la administración de contraste intravenoso que firmará si está de acuerdo porque sino lo está no podrá hacerse la prueba. b) Sala de exploración Es aquella sala donde se encuentra el gantry y la camilla, por lo que es en ella donde el paciente va a permanecer durante el estudio. Además también dispone de: - Un carro de parada: elemento indespensable por si el paciente sufriera una parada cardiorrespiratoria. Debe contener todos los elementos necesarios por si hubiera que hacer una reanimación cardiopulmonar (instrumentación y medicación). Página 69

71 - Bomba de administración de contraste: para los estudios que requieran contraste intravenoso. - Estanterías para colocar cabezales e inmovilizadores (entre otros) - Carro auxiliar de enfermería: en el cual debe haber jeringas, gasas, betadine, alcohol, vendas, agua oxigenada, etc. Carro auxiliar - Contenedores de residuos sanitarios: en el cual irá depositado todo material que haya sido utilizado por el paciente clasificándolo por si es desechable o no. - Lavabo: para uso del personal sanitario. La sala de exploración debe tener una temperatura idónea para que el TAC no se caliente en exceso por lo que deben de disponer de aire acondicionado. Página 70

72 c) Sala de consola Esta es la sala donde el Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico va a permanecer durante el estudio. En la sala debe haber un ordenador, una consola, un sistema de megafonía, teclado alfa-numérico, ratón, teclado de tratamiento de la imagen, teclado de programación y realización del estudio, y en una sala contigua o en la misma sala debe guardarse los discos ópticos con los estudios grabados que se han realizado. Puesto de mando d) Sala del generador Lugar donde se encuentra el generador de alta tensión. A veces,es en esta sala donde se guardan los discos ópticos. Estudio Tomográfico Programación del estudio En el momento que llega la petición a manos del técnico éste deberá identificar al paciente leer además el tipo de estudio que le piden, la patología que se sospecha y consultar al radiólogo si hay que variar o no los protocolos establecidos. Página 71

73 Preparación previa del paciente Una vez que el paciente entra en la sala de exploración el técnico debe: - Preguntarle su nombre para ver si coincide con los datos personales que pone en la petición. - Ser agradable con él, explicarle que tiene que quitarse todo lo que lleve metálico y si lleva ropa con cierres metálicos o no es cómoda, conducirle hacia una de las cabinas para que se quite su ropa y se coloque una bata. - Si el estudio requiere de administración de contraste yodado deberemos entregarle un documento de consentimiento informado para la administración de contraste intravenoso que firmará si está de acuerdo - Se le preguntará si está embarazada o hay posibilidades de estarlo porque en ese caso no se le podrá hacer la prueba. - Todas las instrucciones que le demos han de ser sencillas, completas y escuetas. Si el paciente viene algo nervioso explicarle que estará atendido en todo momento y comunicado por un sistema de megafonía en el que tanto él como el técnico puede ponerse en contacto. - Colocaremos al paciente en la camilla en la posición deseada y centraremos en el sitio adecuado según el tipo de estudio a realizar. Si el paciente no colabora habrá que ponerle inmovilizadores para que permanezca quieto durante el estudio. - Una vez posicionado y centrado al paciente el técnico irá a la sala de consola e introducirá los siguientes datos: Número de identificación del estudio. Número de identificación del paciente. Nombre y apellidos. Edad, sexo. Procedencia. Tipo de estudio. Parámetros del estudio. Página 72

74 Posiciones, centraje y topograma En el TAC se pueden hacer variedad de estudios pero este libro lo hemos enfocado en TAC de cervicales y TAC de hombro. Se desarrollarán en el apartado 5.2. Parámetros del estudio tomográfico Grosor de corte Determina el grosor del plano que ha sido atravesado por el haz de rayos X, el cual va a ser el que nos va a dar información para que después se haga una reconstrucción. Los grosores de corte oscilan entre 1 y 10 mm. Intervalo de corte Es la distancia que hay entre corte y corte por lo que viene medido por el movimiento de la camilla después de cada corte. Campo de visión o field of view (FOV) Es el área de corte que se ve en el monitor. Para cada estudio tendrá un valor, la manera de establecer un valor es mediante el diámetro, en centímetros, de la circunferencia en que se encuentra la imagen. KV y ma Como siempre, la técnica que se vaya a utilizar dependerá de la estructura anatómica a estudiar y de las características del paciente. Tiempo En la tomografía axial computerizada hay dos tipos de tiempo distintos: - Tiempo de barrido o disparo: Es el tiempo que el escáner emite radiación X, dependerá de la generación a la que pertenezca. Página 73

75 - Tiempo de espera o enfriamiento: Es el tiempo que transcurre entre corte y corte que variará dependiendo de la zona a estudiar y de la técnica. Reconstrucción de la imagen Las proyecciones adquiridas por los detectores se almacenan en la memoria del ordenador. La reconstrucción de la imagen se lleva a cabo gracias a potentes ordenadores y se consigue a partir de las proyecciones obtenidas mediante un proceso llamado filtrado de proyecciones. El filtro es un procedimiento matemático que se basa en una serie de procesos algorítmicos. La mayoría de estos cálculos se basa en la transformada de Fourier que desarrolla análisis matemáticos de gran velocidad. Durante la exploración se mide la atenuación de los rayos X correspondientes a hileras de voxels (el voxel se define como la unidad cúbica que constituye un objeto tridimensional). El soporte donde se crea la imagen es una matriz, que no se ve, y es una cuadrícula formada por pequeños cuadrados. Cada corte axial está formado por un número determinado de voxels y cada uno de ellos tiene una absorción característica que es representada en el monitor como una imagen bidimensional llamada píxel (el píxel es la menor unidad en la que se descompone una imagen digital). Página 74

76 Esquemas de imagen tridimensional y bidimensional de diferentes cortes Los coeficientes de atenuación se calculan en relación al coeficiente de atenuación del agua y para que sean números enteros altos se multiplica siempre por una constante. Por definición, el coeficiente del agua es 0 y la constante se seleccionará de manera que el coeficiente del aire sea y la del hueso Esta escala se llama escala Hounsfield. Página 75

77 Escala de Hounsfield En la pantalla del monitor aparece la imagen del plano reconstruido y la escala de grises con los valores máximos y mínimos expresados en UH. La TAC puede diferenciar hasta valores de densidad pero el ojo humano sólo puede discriminar de 16 a 20 valores de grises. Este problema se resuelve gracias a que existen dispositivos electrónicos que varían la ventana de observación y el nivel de ventana. Ventana es el conjunto de valores de densidad (valores UH) que se observan en el monitor. El valor máximo positivo representará el blanco y el mínimo el negro. El nivel de ventana es el número que se encuentra en el centro de la escala de grises. Cuando se varia de nivel la ventana se desplazará con sus valores positivos y negativos. Página 76

78 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN 5. PRUEBAS RADIOLÓGICAS 5.1. PRUEBAS RADIOLÓGICAS DE RAYOS X PROYECCIONES COLUMNA CERVICAL Proyección AP de columna cervical Factores de exposición: Se utiliza bucky de pared.la distancia. foco-placa (DFP): cm KV: 60-75, mas: 30. Foco fino. Estructura anatómica: Debe observarse los cuerpos vertebrales desde la tercera vértebra cervical hasta la séptima vértebra cervical, apófisis espinosas, apófisis unciforme, apófisis transversas, espacio discal intervertebral, los pedículos, la base del cráneo y D1. En esta imagen se observa como aparece las cervicales en un programa para que el TER mejore el contraste, luz, marque la derecha y colime si es necesario. Página 77

79 Tamaño de la placa: Se utiliza chasis de 24 x 30 cm habitualmente aunque también se puede usar de 18 x 24 cm. Posición: - Se hace en bipedestación si el paciente viene a pie. - El plano sagital medio del cuerpo del paciente ha de coincidir con la línea media del bucky mural. - Los hombros deben estar descendidos. - La barbilla tiene que estar levantada hasta que el plano oclusal y la apófisis mastoidea quede perpendicular al plano del chasis. - El chasis ha de estar centrado con el rayo central. Observaciones: si el paciente viene en camilla entonces se le hará tumbado en la mesa con el chasis en el bucky mesa. No se le debe tocar nada su cuello para evitar posibles complicaciones que pueda padecer. Rayo central: El rayo central irá orientado a C4 con una angulación craneal de 15 a 20º. Si el paciente no puede levantar la barbilla habrá que angular el rayo entre 30 y 40º. Página 78

80 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN Instrucciones al paciente: Hay que indicar al paciente que no puede respirar durante la exposición ni que tampoco trague saliva. Proyección lateral de columna cervical Factores de exposición: Se utiliza bucky de pared.la distancia. foco-placa (DFP): cm KV: 60-75, mas: 30. Foco fino Estructura anatómica: Debe observarse cuerpos vertebrales desde la primera vértebra cervical (atlas) hasta séptima vértebra cervical, apófisis espinosas, apófisis unciforme, apófisis transversas, espacio discal intervertebral, pedículos, láminas, articulaciones intervertebrales y la base del cráneo. En esta imagen se observa como aparece las cervicales en el programa para que el TER mejore el contraste, intensidad y colime si es necesario. Página 79

81 Tamaño de la placa: Se puede utilizar chasis de 18 x 24 cm o de 24 x 30cm colocado longitudinalmente. Posición: -Normalmente se hace en bipedestación. -El plano sagital medio del cuerpo del paciente ha de encontrarse en paralelo con el plano que forma el sistema de parrilla. -Los hombros deben estar descendidos. -La barbilla ha de estar ligeramente elevada. -El chasis ha de estar centrado con el rayo central. Observaciones: Hay dos formas de hacer la lateral de cervicales a un paciente politraumatizado que viene en camilla: a) Desde su camilla se le conduce al bucky pared centrando su cervical con el centro del bucky mural y el rayo irá en perpendicular a la C4. La camilla debe estar en horizontal, sin ninguna inclinación. Hay que indicarle que los hombros los descienda lo máximo posible para poder ver hasta la C7. b) Desde la mesa-camilla tendrá que permanecer en decúbito supino y se le colocará el chasis en vertical puesto longitudinalmente a un lado del cuello centrado en la cuarta cervical. El chasis quedará inmóvil con Página 80

82 ayuda de un saco de arena al otro lado del hombro en el que el chasis se apoya. Rayo central: El rayo central tiene que ir dirigido perpendicular a la cuarta vértebra cervical y en horizontal. Instrucciones al paciente: Al final de la espiración suspender la respiración. Proyecciones oblicuas No es habitual que se pidan este tipo de radiografías en urgencias aunque la nombramos para que se tenga en cuenta cómo se tiene que colocar el paciente cuando el médico quiere ver los agujeros intervertebrales. Factores de exposición: Se utiliza bucky de pared.la distancia. foco-placa (DFP): cm KV: 60-75, mas: 30. Foco fino Estructura anatómica: Deben observarse los agujeros intervertebrales o de conjunción, pedículos, cuerpos vertebrales (desde C1 hasta D2) y los espacios discales intervertebrales. Posición Es muy similar a la lateral salvo que el paciente está rotado con respecto al sistema de parrilla. Al paciente se le puede colocar bien colocando la cara apoyada en el bucky mural (proyección PA) o con la espalda apoyada sobre éste ( proyección AP). Ya sea de una forma u otra el paciente debe estar rotado 45º con respecto el bucky y con la barbilla elevada ligeramente. Rayo central Si la proyección es oblicua PA el rayo central irá angulado 15º en dirección caudal hacia la C4. Si la proyección es oblicua AP el rayo central irá angulado 15º en dirección craneal hacia la C4. Página 81

83 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN Instrucciones al paciente: Suspender la respiración en la exploración. Aquí tenemos un ejemplo de cómo se verían las vertebras cervicales en este tipo de proyección. Proyección transoral ( atlas y axis) Factores de exposición: Se utiliza bucky de pared.la distancia. foco-placa (DFP): cm KV: 60-75, mas: 30. Foco fino. Página 82

84 Estructura anatómica: Se debe observar el atlas, axis, apófisis odontoides y articulación de atlas y axis. Tamaño de la placa: Se utiliza chasis de 24 x 30 cm habitualmente aunque también se puede usar de 18 x 24 cm. Posición - Se hace en bipedestación si el paciente viene a pie. - El plano sagital medio del cuerpo del paciente ha de coincidir con la línea media del bucky mural. - Los hombros deben estar descendidos. - El paciente debe tener la boca abierta lo máximo que pueda y la barbilla lo más baja posible de manera que el eje que une la superficie dentaria superior y la apófisis mastoides quede perpendicular a la mesa. - El chasis ha de estar centrado con el rayo central. -Si el paciente viene en camilla se le hará tumbado en el bucky mesa con el rayo vertical perpendicular al centro de la boca. Rayo central Debe ir perpendicular al centro de la boca. Instrucciones al paciente: Hay que indicar al paciente que no puede respirar durante la exposición ni que tampoco trague saliva. Página 83

85 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN Una vez que se haya colocado al paciente y comprobado que la imagen es de buena calidad diagnóstica se procederá a su impresión y se guardará en un sobre rotulando su nombre, el nombre del médico y la fecha de la prueba. Hoy en día, apenas existen cuartos oscuros para el revelado de las películas así que en la inmensa mayoría de Hospitales y Centros de Salud el Técnico Especialista en Radiodiagnóstico dispone de impresoras y en esta foto vemos una del Centro de Salud de Estepona. En este en concreto marca cuantas placas disponibles le quedan de cada tamaño. Impresora de placas radiográficas Página 84

86 5.1.2 PROYECCIONES DE ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL Proyección AP de hombro Factores de exposición: KV: mas: Foco fino Distancia foco-placa: cm Con bucky Estructura anatómica: Debe observarse la articulación del hombro, clavícula, húmero proximal y parte de la escápula. Tamaño de la placa: 24x30 cm transversalmente Posición: - Paciente en bipedestación (o de cúbito supino) - Colocar la articulación del hombro en el centro del bucky - Rotar el cuerpo hacia el lado del hombro afectado tanto como sea necesario, de manera que el hombro quede en contacto con el bucky - La parte superior del chasis debe quedar 5 cm por encima del hombro Página 85

87 - Extender la extremidad afectada colocando la mano al costado, con la palma de la mano contra el muslo, de manera que la línea imaginaria entre ambos epicóndilos quede a 45º sobre el plano del chasis. - Si el paciente se encuentra en una camilla, la proyección se le realizará en decúbito supino, colocando un chasis de 18x24 cm por debajo de la zona a explorar, con disparo libre, se ayudará a la incorporación del paciente, sin que éste tenga que hacer esfuerzo, para poder colocar el chasis. - Una vez hemos visto la primera imagen radiológica se decidirá si es necesario continuar con el estudio radiológico, esto va a depender si la primera placa presenta algún traumatismo como fracturas, luxación, o no presentar traumatismo alguno. Rayo central: El RC será horizontal y perpendicular a la articulación del hombro a nivel de la apófisis coracoides de la escápula y al centro del chasis. Instrucciones al paciente: Suspender la respiración durante la exposición. Proyección lateral transtorácica hombro (Método de Lawrence) Página 86

88 Factores de exposición: KV: 90 mas: Foco grueso Distancia foco-placa: cm Con bucky. Estructura anatómica: Debe observarse el húmero proximal y la articulación glenohumeral. Tamaño de la placa: 24x30 cm longitudinalmente. Posición: - Paciente en bipedestación o sentado con la parte lateral de la extremidad afectada tan cerca como sea posible del bucky - Colocar el brazo en el centro del bucky - Elevar la extremidad no afectada, flexionando el codo y dejando descansar el antebrazo encima de la cabeza - Relajar el hombro lesionado, mientras se eleva el contralateral, para evitar la superposición de ambos hombros - Rotar el cuerpo para que la cabeza humeral quede entre el esternón y la columna, procurando que la línea imaginaria que une a los epicóndilos del brazo afectado quede perpendicular al plano del chasis - Si el paciente se encuentra en decúbito supino, colocaremos la camilla lateralmente con respecto al bucky de pared, el lado afectado será el que pegue con el bucky y el brazo contrario el paciente habrá de colaborar elevandolo y agarrandose a una barra que pertenece al mismo bucky. Se le pedirá igualmente que se mantenga en apnea durante unos segundos que dura la exposición. Página 87

89 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN Rayo central: El RC será horizontal y perpendicular al centro del chasis (atravesando el tórax y saliendo por la extremidad afectada). Instrucciones al paciente: Suspender la respiración durante la exposición Proyección axial o axilar de hombro Estruturas anatómicas Articulación glenohumeral y Húmero proximal. Posición del paciente: Colocamos al paciente en decúbito supino. Colocar un soporte debajo del cuerpo para elevar el nivel del hombro y el brazo. Abducir el brazo afectado 90º del cuerpo. Colocar el chasis en posición vertical de manera que el eje longitudinal del chasis sea paralelo al eje longitudinal del brazo. Página 88

90 Tamaño de la placa: 18x24 cm transversalmente. Rayo Central: Dirigir el RC ligeramente por encima de la porción media de la axila, a nivel de la articulación acromioclavicular. Instrucciones al paciente: Suspender la respiración durante la exposición. Criterios de evaluación: La relación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. La articulación acromioclavicular se superpone a la cabeza del húmero. El troquiter y el troquín están superpuestos y no se deben ver. Una vez que el chasis lo hemos metido por la CR arreglamos la imagen en el monitor marcando derecha o izquierda, mejorando el contraste y colimando si hiciera falta. Aquí tenemos un ejemplo de monitor en la que el técnico de radiodiagnóstico podrá modificar lo que hemos comentado con anterioridad antes de enviárselo al médico peticionario. Página 89

91 5.2. PRUEBAS RADIOLÓGICAS DE TAC Posiciones para los estudios de TAC de cervicales y de hombro La mayoría de los cortes que se hacen son axiales o transversales salvo en silla turca, senos paranasales, órbitas y peñascos que se pueden hacer en coronal también. Para hacer planos coronales se angulará el gantry (aunque depende del modelo del TAC) TAC DE COLUMNA CERVICAL Posición El paciente debe estar en decúbito supino con la cabeza próxima al gantry, sin estar rotada, colocada sobre un cabezal que no esté inclinado. Las piernas y brazos deben estar extendidos con las manos en pronación. Si el paciente no colabora del todo bien se le colocará un inmovilizador sobre la barbilla que se conecta con la camilla y hace que el paciente no pueda ni girar ni inclinar la cabeza. Centraje y posición para cervicales y cuello Centraje El centraje en profundidad se realiza a nivel de C4 o en la horquilla esternal (según como se programe el estudio) y en el centraje en altura a nivel del plano coronal interaxilar. Página 90

92 Scout El scout, tanto para cuello como para cervicales, comprende desde D2 a la base del cráneo. Los cortes para el estudio de cuello abarcarán desde los senos frontales hasta la D1 y los cortes para el estudio de columna cervical ocuparán la vértebra o vértebras que solicite el facultativo. El grosor de cada corte es de 5mm y el intervalo entre corte y corte es de 5mm también, apareciendo una imagen cada 3 mm. (5 x 5 y se reconstruye cada 3). Scout de cervicales Cuándo se solicita un TAC de cervicales urgente? Si el paciente presenta fractura o simplemente no se le pueden observar los cuerpos vertebrales hasta la D1 entonces habrá que hacerle un TAC de cervicales urgente. Si es un paciente politraumatizado, cuando se le ha salvado la urgencia vital, el médico es muy probable que tras una radiografía de cervical lateral solicite un TAC cervical ya que obtener una imagen de calidad en radiografía cervical lateral en estos casos es complicado porque el paciente no suele colaborar estirando los brazos hacia abajo y por este motivo no se aprecian todas las vértebras cervicales. Así que en líneas generales se puede decir que el TAC urgente de cervicales está indicado en los traumatismos raquimedulares, por tanto, se Página 91

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94 coincidir con el centro de la camilla ya que lo que queremos centrar es el centro de la articulación afectada. Esta es la posición más habitual, otra alternativa pero mucho menos usual es colocar al paciente en decúbito prono con la extremidad que queremos escanear en el centro de la camilla en dirección al gantry. La cabeza estará rotada hacia el lado contrario al afectado. NOTA: Lo descrito anteriormente puede sufrir ligeras variaciones dependiendo de la situación en la que venga el paciente y de las indicaciones del médico en cada caso. Así que todos los cambios habrá comunicárselo al ordenador para que luego no haya equívocos en la orientación del paciente o en confundir el lado derecho con el izquierdo y al revés. Centraje El rayo central va dirigido justo en el centro de la articulación glenohumeral. Cuándo se solicita un TAC de hombro urgente? Normalmente un TAC de hombro urgente no se pide a no ser que se vea que está dañada la escápula y la fractura interfiera en la articulación. También se puede solicitar un TAC urgente de hombro cuando hay luxación y no se sabe si es anterior o posterior pero esto se ve bien en quirófano así que no es habitual solicitar un TAC de hombro urgente. Después de la operación al paciente se le pone cabestrillo. Página 93

95 6. QUIRÓFANO Si al paciente hay que operarle se le llevará a cabo las pruebas de preoperatorio (radiografía de tórax, análisis de sangre, de orina y electrocardiograma) y el día de la cirugía deberá estar en ayunas. Vamos a explicar cómo se le hace una radiografía de tórax al paciente. 7. Proyección PA de tórax Factores de exposición: Se utiliza bucky pared. La distancia foco placa es de cm.Foco fino. KV: y ma: 200 Estructura anatómica: Van a aparecer las siguientes estructuras: Los vértices pulmonares, ambas clavículas, cayado de la aorta, vértice del corazón, ángulos costodiafragmáticos, pulmones, bronquios, costillas, escápulas, cuerpos vertebrales dorsales, últimas cervicales y últimas lumbares. Tamaño placa: Chasis 35x43 cm. colocada transversalmente. Página 94

96 Posición: -El paciente tiene que estar en bipedestación con su parte anterior en contacto con el bucky pared y su plano sagital medio perpendicular al plano del chasis. -El mentón ha de estar elevado. -Es necesario que los hombros estén dirigidos hacia delante para que la escápula no interfiera en la visualización de los pulmones, para ello o bien al paciente lo colocamos con los codos flexionados apoyando la parte posterior de las manos en las caderas, o bien le explicamos que coloque los brazos alrededor del bucky de pared. -Es importante que el chasis quede por encima de los hombros para que salga la totalidad de los pulmones y el chasis ha de estar centrado con el rayo central. Rayo central: El rayo central irá perpendicular al plano de la placa y centrado en el plano sagital medio justamente en la dorsal seis (D6) que se sitúa entre las puntas de ambas escápulas. El rayo central irá horizontal si el paciente está de pie o sentado y si está en decúbito supino el rayo irá en vertical. Instrucciones al paciente: -Justo antes de la exploración el paciente debe de realizar una inspiración profunda y mantener el aire en el interior de los pulmones durante la exploración. -A veces, el médico pedirá en expiración profunda, entonces le indicaremos que vaya soltando poco a poco aire y cuando observemos que los ha vaciado es cuando dispararemos. Nota: Si el paciente está en encamado o sentado se le hará tórax en anteroposterior (AP). Página 95

97 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE TRAUMATISMOS CERVICALES Y DE LA ARTICULACIÓN Justo antes de la operación la sala de quirófano donde se va a operar se deberá tener las radiografías que se le haya hecho al paciente previo a la operación en el negatoscopio y además el cirujano contará con el apoyo de un técnico de rayos X para colaborar en la visualización paso a paso de la articulación escapulo humeral durante la operación. Además el cirujano estará acompaño de otros profesionales como enfermeros, anestesista, etc. El paciente antes de entrar a quirófano deberá firmar el consentimiento informado. En la siguiente imagen se observa un arco de rayos X, desde los monitores se pueden, seleccionar el nombre del paciente, ver las imágenes una a una mientras se va disparado y también se da la posibilidad de imprimir alguna que le interese al cirujano. Las imágenes también se pueden girar hacia un sentido u otro, cambiar contraste, etc. El arco permite varios movimientos al técnico, como: acercar o alejarse del cuerpo del paciente, angular cranealmente o caudalmente, girar a la derecha a la izquierda y cambiar los Kv y ma, aunque casi siempre se deja en Página 96

98 automático. Dispone de ruedas y frenos para mejorar su movilidad y estabilidad cuando la necesitemos. No obstante todos los arcos deben llevar un manual de instrucciones para solucionarnos cualquier duda en un momento dado. Una vez realizada la operación el radiólogo deberá estar en contacto con el cirujano ortopédico para evaluar correctamente los resultados. Hemos querido ofrecer algo de detalle en el caso de que un paciente se haya operado del hombro. Hombro operado En el caso de la articulación escapulo humeral, después de la operación el paciente deberá llevar dos semanas el cabestrillo y tomará Nolotil, pasado ese tiempo deberá acudir a un centro de rehabilitación, en este libro nos vamos a centrar en la rehabilitación con fisioterapia. Nos vamos a centrar en el tratamiento quirúrgico de las fracturas simples, luxaciones acromioclaviculares y la cirugía de la articulación glenohumeral. En las fracturas simples y en las luxaciones acromioclaviculares el objetivo de la intervención quirúrgica es alinear y fijar los extremos óseos con tornillos, placas, clavos o hilos de cerclaje. Para la reparación de la articulación glenohumeral las principales técnicas pueden diferenciarse en cuatro grupos que son: artrodesis, resección de la cabeza del húmero, hemiartroplastia y artroplastia total. Una vez realizada la operación al paciente se le hará un seguimiento mediante radiografías simples; la primera justo al día siguiente de la operación, después a las dos semanas, al mes, a los dos meses y a los doce meses con seguimiento anual posterior.se deben hacer las radiografías AP, transtorácica y Página 97

99 la proyección lateral de escápula, ésta última a penas se solicita por el traumatólogo. Los metales que se utilizan son variados: acero, titanio, vanadio, cobalto, tungsteno, cromo, níquel o molibdeno. No son posibles distinguir de qué material se trata en una radiografía. Un error en la angulación o en la rotación de alguno de los componentes insertados limitará funcionalmente al paciente por lo que se debe colocar con el máximo cuidado posible. Posibles complicaciones tras la operación: - Aflojamiento en la prótesis: es una de las complicaciones más frecuentes. Aparece en la radiografía como una banda radiotransparente rodeando la prótesis. Se considerará que existe aflojamiento si la zona radiotransparente tuviera más de dos milímetros de grosor con bordes irregulares. - Infección: es menos frecuente. Aparece en la radiografía reabsorción ósea alrededor del implante, reacciones periósticas, tumefacción de los tejidos blandos o derrame articular. Para confirmar la posible infección se haría una punción y aspiración de la zona articular y se cultivaría para ver los microrganismos que crecerían y confirmar así los que están presentes. - Sensibilización al metal: es el resultado de la liberación de partículas metálicas por las partículas que producen una reacción en los tejidos adyacentes. - Fracturas óseas y fracturas del metal. Página 98

100 El paciente obtendrá el alta sino ha habido ninguna complicación y llevará cabestrillo unas tres semanas después pasará al servicio de rehabilitación para recuperar la movilidad de la articulación y fuerza muscular. Estará en todo momento asesorado por fisioterapeutas. 7. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON FISIOTERAPIA 7.1. FISIOTERAPIA DE LA COLUMNA CERVICAL VALORACIÓN FISIOTERÁPICA DE LA COLUMNA CERVICAL El paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura preferentemente de pie, pero también puede estar sentado sobre un taburete. La exploración clínica rutinaria, cuando se sospecha de una afección en columna cervical, debe incluir la exploración neurológica y vascular de las extremidades superiores, tiene las siguientes etapas: 1. Inspección: Observaremos el contorno de los huesos y partes blandas, el color y aspecto de la piel, si existen cicatrices o fístulas y examinaremos los pulsos o transmisión de latidos. 2. Palpación: Dentro de la palpación encuadramos la temperatura de la piel, los relieves óseos y de las partes blandas, si hay puntos dolorosos y si existen signos especiales. 3. Movimientos: Rangos de flexión-extensión, flexión o inclinación lateral, rotaciones, si hay dolor objetivo al movimiento o crepitación. Página 99

101 4. Examen neurológico de la extremidad superior: El sistema sensitivo, los reflejos y el sistema muscular. 5. Examen vascular de la extremidad superior: Examinaremos el color, la temperatura y el pulso. 6. Examen de los posibles orígenes extrínsecos de los síntomas cervicales: Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello, pueden tener su origen en los oídos y la garganta. Los que aparecen en la extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. 7. Examen general: Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. 8. Movilidad: Se explorarán los movimientos: - Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipito-atloidea, pero también en cierto grado, a expensas de toda la columna cervical. - La flexión o la inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. Página 100

102 - La rotación se hace en gran parte, gracias a la articulación atlanto-axoidea, pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso afirmativo, si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. 9. Exploración neurológica de las extremidades superiores: Es indispensable en la exploración del cuello, ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. 10. Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6), el del tríceps (principalmente C7) y del braquial anterior. 11. Exploración vascular de la extremidad superior: A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Se examinará y se comparará en ambos lados, el color y la temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. 12. Causas extrínsecas de los síntomas del cuello: En ocasiones, estos síntomas se originan fuera del cuello. Así, el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta, por lo que estas regiones deberán examinarse rutinariamente. Existen síntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su origen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto periférico del tronco nervioso. Página 101

103 13. Exploración radiográfica: La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteroposterior y lateral. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras, se emplea otras proyecciones. Así por ejemplo, para estudiar la apófisis odontoides del axis, es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. Para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales, la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen, se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difíciles, puede ser muy útil la tomografía. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral, será necesario hacer una mielografía. Ante sospecha de compromiso medular, puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LA RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS CERVICAL Obviamente, en los traumatismos de la columna cervical el aspecto más importante es el componente neurológico, medular o radicular (especialmente el primero), y son estas complicaciones las que condicionan prioritariamente el tratamiento. a. Tratamiento incruento. Los criterios de Heim y Baltensweiler (1988) son los siguientes: en las lesiones estables, reposo local con collarín, analgésicos y miorrelajantes, durante seis semanas. En las lesiones inestables, hay que hacer reducción mediante tracción craneal (se suele utilizar el compás de Crutchfield) de unos 6 kg. Es preciso mantener sedado al paciente durante el periodo de tracción (por ejemplo con valium). A las 24 horas se verifica radiológicamente la reducción; si ésta es correcta, se reduce la tracción a 4 kg, manteniéndola durante 6 Página 102

104 semanas. Si en la radiografía se comprueba que no se ha conseguido la reducción, se aumenta la tracción a 8-10 kg, y se colocan los ganchos del compás de Crutchfield en situación algo más anterior. Una vez retirada la tracción y previo control radiológico, se coloca un yeso toracocervical (minerva) que se mantendrá otras 6 semanas; al retirar el yeso, es conveniente hacer radiografías funcionales y dinámicas del raquis cervical. b. Tratamiento cruento. El tratamiento quirúrgico tiene una indicación primaria en los cuadros compresivos medulares clínicamente progresivos. La indicación más común es el cuadro de cervicalgia secundaria a subluxaciones inestables; la técnica electiva es la somatoartrodesis anterior de Claward o Robinson TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA CERVICAL Tratamiento con minerva enyesada o halo (sin reducción ni osteosíntesis quirúrgica o después de ellas): Durante el uso de la minerva: -Contracciones musculares isométricas bajo el yeso: técnica de irradiación (obtención de contracciones reflejas de los músculos del cuello a partir de contracciones a distancia). -Ejercicios de estiramiento activos axiales prudentes. -Ejercicios de corrección de la estática de la parte de la columna no inmovilizada. Página 103

105 -Aprendizaje de la utilización de los miembros superiores sin compensación sincinética a nivel de la columna cervical. -Ejercicios de equilibrio con trabajo reflejo de los miembros superiores que suplan la ausencia de movilidad de la cabeza. Fase transitoria (uso de collarín o minerva bivalvada que se irá suprimiendo progresivamente): -Masaje descontracturante de los músculos del cuello y del trapecio en decúbito, indispensable y precediendo a toda movilización. -Movilización de los miembros superiores y de la cintura escapular. -Ejercicios respiratorios. -Ejercicios activos asistidos coronados por un trabajo isométrico primero en rotación, después con flexión, extensión e inclinación lateral. -Ejercicios de estabilización rítmica. -Ejercicios propioceptivos de estabilidad cervical. -Búsqueda progresiva de la movilidad estimulada por ejercicios activos dinámicos con resistencia a cargo del paciente. -Corrección de la estática general, ya que el uso de la minerva ocasina perturbaciones en la actitud general del cuerpo. -La movilización pasiva está siempre prohibida. Fase de rehabilitación: Sobre el raquis indoloro y móvil: -Búsqueda del equilibrio, ejercicios funcionales y de readaptación para el esfuerzo de la cabeza y de los miembros superiores. Página 104

106 -Consejos sobre la postura correcta en la vida diaria de la columna en general y del cuello en particular. Aprendizaje de las posiciones y movimientos desfavorables (actitud preventiva) y de ejercicios de automovilización con estiramientos activos que habrán de ejecutarse ante la menor sensación dolorosa a nivel cervical. Tratamiento de reducción: Fase de tracción cervical: -Control de la posición en la cama (sentado a medias, cuerpo bien centrado) y de la calidad de la tracción (eje-estribo). -Lucha contra las secuelas de la inmovilización. -Ejercicios respiratorios (inspiración-espiración controladas y ejercicios de tos). -Vigilancia de los puntos de apoyo. -Masajes tróficos (espalda y glúteos) y circulatorios de los miembros inferiores. -Ejercicios de movilización activa y contracciones isométricas de los miembros superiores e inferiores. -Ayuda psicológica. Retiro de la tracción y aplicación de minerva enyesada (aproximadamente 2 meses): -Verticalización muy progresiva y reaprendizaje de la marcha. Página 105

107 Retiro de la minerva: Eventualmente se usará un collar transitorio o minerva bivalvada que se suprimirá progresivamente. -Masaje superficial de la cicatriz REHABILITACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL. (Esta rehabilitación que vamos a desarrollar sirve tanto para luxaciones como fracturas) El riesgo de reacción algoneurodistrófica y de rigidez del hombro exige una reeducación lo más temprana posible, la cual dependerá de la severidad del traumatismo y de los medios de reducción y de inmovilización que se hayan empleado. El fisioterapeuta deberá ser informado por el médico de los datos radiológicos y de la localización de la lesión, que le permitirá conocer con precisión los movimientos que podrá hacerle realizar al paciente y los eventuales obstáculos óseos a la movilización. Tratamiento fisioterápico en el periodo de inmovilización total del hombro: - Masaje: El fisioterapeuta realizará un masaje descontracturante cervicodorsal alto, y de la parte superior del hombro, y un masaje circulatorio del brazo y del antebrazo. - Cinesiterapia activa: Movilizaciones de los dedos, de la muñeca, del codo y movimientos de la columna cervical. - Trabajo estático de fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos. - Ejercicios respiratorios. Página 106

108 - Corrección de la posición con el aparato de contención. - Aprendizaje de los movimientos usuales con el aparato de contención. Tratamiento fisioterápico en el periodo de inmovilización relativa: Es decir, mientras la lesión no está aún consolidada, pero puede efectuarse un cierto juego articular sin movilizar la lesión; durante este periodo de la reeducación puede quitarse parcialmente el medio de contención (por ejemplo, retiro de la parte superior del toracobraquial). En este periodo de inmovilización relativa, además de las técnicas empleadas en el periodo de inmovilización total del hombro, utilizaremos las siguientes: - Electroterapia antálgica (TENS, corrientes interferenciales, etc ) y termoterapia descontracturante (aplicación de infrarrojos). - Masaje descontracturante (haciendo especial incapié en la musculatura deltoidea) y masaje puntiforme de los puntos dolorosos (sin tocar la lesión). - Ejercicios de relajación y de control muscular, de la musculatura periarticular (porción alta de trapecios y aductores fundamentalmente), del miembro superior y de la región escapular (destacaremos la técnica de jacobson). La técnica de Jacobson (Estados Unidos) o de Relajación Progresiva: El Método Jacobson o de relajación progresiva, como su propio nombre indica es un método de relajación, de procedencia americana. Vincula el estado emocional del paciente con el grado de tensión muscular, deteniéndose a nivel fisiológico. La finalidad según este autor es disminuir el tono, por lo que para ello, el paciente debe de tomar conciencia de la diferencia entre contracción y distensión muscular. Jacobson elaboró un método original y eficaz, y demostró la profunda relación entre cuerpo y mente probando que el estado del músculo influía sobre la intensidad de la respuesta refleja, así mismo, demostró que el pensamiento y el estado emocional afectan al nivel de la respuesta muscular Página 107

109 por lo que queda demostrada la relación músculo - pensamiento - emociones. A menudo, determinadas personas que presentan hipertensión física o psíquica acaban por presentar manifestaciones psicosomáticas, por lo que es muy importante adiestrar al paciente en su auto-observación, y control. Este método es por tanto un entrenamiento personal o auto-adiestramiento similar como el de Schultz, que comprende tres etapas, aunque en fisioterapia sólo utilizaremos los dos primeros, mientras que la tercera está reservada a la psicoterapia. La primera etapa, o toma de conciencia, se realiza acostado y en ella tomaremos conciencia progresiva, región por región, de la diferencia de sensación entre contracción y distensión, para llegar a conseguir la relajación completa de todo el cuerpo. La segunda etapa, o relajación diferencial es el momento de ejecución, por tanto, es necesario que el paciente aprenda a distinguir las contracciones musculares necesarias, y eliminar todas aquellas que no sean indispensables para ejecutar el movimiento. La tercera etapa, debe realizarse dentro del ámbito de la psicoterapia. - Contracción estática de los músculos que no se insertan en la lesión y que no pueden influir en ella por su tracción. - Cinesiterapia activo-pasiva no dolorosa (sin exigir ni irritar la lesión) por el fisioterapeuta y después, eventualmente, por el paciente (circuito de polea en vaivén), de pequeñas amplitudes a partir de la posición de inmovilización: *Antepulsión-retropulsión. *Después abducción-aducción. *Sin rotaciones. Tratamiento fisioterápico en el periodo de movilización: Después de quitar el medio de contención y de comenzar la consolidación se realizarán las siguientes técnicas: - Termoterapia y masoterapia preliminares. Página 108

110 - Ejercicios de relajación muscular del hombro y del miembro superior; se enseña al paciente a dejar pender su brazo (uso eventual de un cabestrillo durante algún tiempo en ciertos momentos del día para evitar la fatiga). - Contracciones isométricas suaves de toda la musculatura del hombro. - Movilización progresiva de la articulación glenohumeral en amplitudes articulares cada vez mayores (exigiendo la lesión sólo muy levemente), activo-pasiva, después activa en suspensión, después activa simple: * Preferentemente, uso de la vía anterior. * Si el miembro se halla suspendido (fractura del troquíter), exigencia progresiva con empleo de técnicas de desprendimiento en posición alta (Sohier), y aprendizaje del despegamiento activo de la cabeza humeral (abaisseurs) extrínsecos. - Cinebalneoterapia: Su uso es fundamental por obtenerse un efecto relajante y y movilizador. Tratamiento fisioterápico en el periodo de consolidación concluida: - Continuación de la movilización no dolorosa de todas las amplitudes articulares, progresivamente y empleando las posturas osteoarticulares y las movilizaciones pasivas. - Fortalecimiento muscular: Se realizarán ejercicios isométricos contra resistencia e isotónicos de toda la musculatura del hombro y del miembro superior (analítica y globalmente). Página 109

111 - Trabajo primordial de los depresores del hombro y de los rotadores en caso de riesgo de conflicto entre la cabeza humeral y el acromion. - Hidroterapia descontracturante, flexibilizadora y tonificante. - Gran relevancia de la ergoterapia movilizadora y funcional. - Reeducación funcional (coordinación, habilidad, control de los movimientos) y readaptación para el esfuerzo (fuerza y resistencia). Tratamiento fisioterápico: Método de movilización inmediata: Podrá utilizarse primordialmente en personas de edad para las fracturas enclavadas y poco o nada desplazadas de la extremidad superior del húmero. Durante la primera semana se requerirá un tratamiento médico antálgico y antiinflamatorio; será indispensable el control radiológico semanal durante tres semanas para detectar todo desplazamiento secundario eventual que obligue a suspender el tratamiento. El primer día se colocará un cabestrillo simple que se sacará para la reeducación y que se conservará según el dolor y como protección durante los desplazamientos. Intervención fisioterápica durante la 1ª-3ª semana: - Masaje: El fisioterapeuta realizará un masaje descontracturante cervicodorsal alto, y de la parte superior del hombro, y un masaje circulatorio del brazo y del antebrazo. - Cinesiterapia activa: Movilizaciones de los dedos, de la muñeca, del codo y movimientos de la columna cervical. - Movimientos pendulares del brazo con el tronco inclinado hacia adelante 60-90º( Ejercicios de Codman y ejercicios de Chandler). Página 110

112 - Ejercicios estáticos de los rotadores internos y externos contra una leve resistencia manual. - Termoterapia. - Crioterapia. - Trabajo estático de fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos. - Ejercicios respiratorios. - Corrección de la posición con el aparato de contención. - Aprendizaje de los movimientos usuales con el aparato de contención. Intervención fisioterápica durante la 4ª-6ª semana: Además de las técnicas empleadas durante las semanas 1ª-3ª, emplearemos: - Electroterapia antálgica (TENS, corrientes interferenciales, etc ) y termoterapia descontracturante (aplicación de infrarrojos). - Masaje descontracturante (haciendo especial incapié en la musculatura deltoidea) y masaje puntiforme de los puntos dolorosos (sin tocar la lesión). - Ejercicios de relajación y de control muscular, de la musculatura periarticular (porción alta de trapecios y aductores fundamentalmente), del miembro superior y de la región escapular (destacaremos la técnica de jacobson). - Contracción estática de los músculos que no se insertan en la lesión y que no pueden influir en ella por su tracción. - Cinesiterapia activo-pasiva no dolorosa (sin exigir ni irritar la lesión) por el fisioterapeuta y después, eventualmente, por el paciente (circuito de polea Página 111

113 en vaivén), de pequeñas amplitudes a partir de la posición de inmovilización: *Antepulsión-retropulsión. *Después abducción-aducción. *Sin rotaciones. Intervención fisioterápica después de 6 semanas: - Termoterapia y masoterapia preliminares. - Ejercicios de relajación muscular del hombro y del miembro superior; se enseña al paciente a dejar pender su brazo (uso eventual de un cabestrillo durante algún tiempo en ciertos momentos del día para evitar la fatiga). - Contracciones isométricas suaves de toda la musculatura del hombro. - Movilización progresiva de la articulación glenohumeral en amplitudes articulares cada vez mayores (exigiendo la lesión sólo muy levemente), activo-pasiva, después activa en suspensión, después activa simple: * Preferentemente, uso de la vía anterior. * Si el miembro se halla suspendido (fractura del troquíter), exigencia progresiva con empleo de técnicas de desprendimiento en posición alta (Sohier), y aprendizaje del despegamiento activo de la cabeza humeral (abaisseurs) extrínsecos. - Cinebalneoterapia: Su uso es fundamental por obtenerse un efecto relajante y y movilizador. Página 112

114 Una vez que la consolidación ósea ha concluido, las técnicas a aplicar se resumen en: - Continuación de la movilización no dolorosa de todas las amplitudes articulares, progresivamente y empleando las posturas osteoarticulares y las movilizaciones pasivas. - Fortalecimiento muscular: Se realizarán ejercicios isométricos contra resistencia e isotónicos de toda la musculatura del hombro y del miembro superior (analítica y globalmente). - Trabajo primordial de los depresores del hombro y de los rotadores en caso de riesgo de conflicto entre la cabeza humeral y el acromion. - Hidroterapia descontracturante, flexibilizadora y tonificante. - Gran relevancia de la ergoterapia movilizadora y funcional. - Reeducación funcional (coordinación, habilidad, control de los movimientos) y readaptación para el esfuerzo (fuerza y resistencia). Consideraciones básicas del tratamiento fisioterápico en las fracturas del hombro: - Las fracturas de la cabeza humeral, al igual que las fracturas de la cavidad glenoidea, por las modificaciones de las superficies articulares que implican, plantean el problema de una movilización más dolorosa (peligro de algoneurodistrofia refleja). Será necesario, al comienzo del tratamiento, limitarse a las movilizaciones activo-pasivas con desbloqueo suave de la articulación. Página 113

115 - En la fractura del cuello quirúrgico, debe proscribirse toda técnica de desbloqueo articular antes de la solidificación comprobada del callo (mínimo 6 semanas). Los movimientos podrán ser rápidamente activos, pero la palanca humeral se utilizará sólo después de la consolidación completa, lo mismo que las rotaciones. - Si hay intervención quirúrgica: *No aplicar electroterapia profunda (ondas cortas,ultrasonidos) en caso de osteosíntesis. *Masaje cicatricial para liberar las adherencias, factor de limitación articular que no siempre se tiene en cuenta. Página 114

116 Principales técnicas de Cinesiterapia activa específica empleadas en la fracturas de hombro una vez consolidada ésta: *Ejercicios pendulares de Codman: Codman diseñó una serie de ejercicios indicados para el tratamiento de las limitaciones articulares de hombro, y como terapia temprana o preparatoria de otro tipo de cinesiterapia. Para su realización el paciente adopta una postura tal que permite al brazo colgar libremente. Esta postura consiste en una flexión anterior del tronco con la cabeza apoyada sobre la otra mano o sobre una superficie firme, una ligera flexión de rodillas y el brazo suspendido en la vertical. Los ejercicios de Codman precisan de una contracción mínima de la musculatura del hombro para realizar el movimiento pendular a favor de la gravedad, permitiendo la separación de la cabeza del húmero del acromion. Los movimientos pendulares que realizará el paciente son: - Hacia dentro-hacia fuera. - Hacia delante- hacia detrás. - Circunducción en sentido horario y en sentido anti-horario. Los movimientos pendulares se realizan siempre respetando la regla del no dolor. La incorporación de un peso distal permite aumentar la tracción del brazo y amplia el movimiento pendular. Si al añadir peso se observa que aumenta la tensión de la musculatura se desestima tal agresión. *Ejercicios de Chandler: Estos ejercicios constituyen una variante de los ejercicios pendulares de Codman. Página 115

117 La posición de partida de estos ejercicios es el decúbito prono, posición que aporta mayor relajación al manguito de los rotadores que la de los ejercicios de Codman. El paciente, en decúbito prono, deja su brazo colgar del borde de la camilla o lo introduce por una ranura acondicionada en la superficie de tratamiento, con un peso de su extremo distal. El paciente realiza un movimiento inicial de flexoextensión de hombro, a partir del cual se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Siempre se trabaja en el movimiento indoloro. Los ejercicios de Chandler se toleran mejor y aportan mayor seguridad a los pacientes de la tercera edad o con patología osteoartrósica. Principales técnicas de electroterapia, termoterapia y crioterapia empleadas en la fracturas de hombro: Como hemos mencionado anteriormente hay que tener en cuenta si la fractura ha requerido o no una intervención quirúrgica en su tratamiento, ya que no aplicaremos electroterapia profunda (ondas cortas) y termoterapia profunda ( ultrasonidos) en caso de osteosíntesis. La termoterapia superficial como la aplicación de infrarrojos, almohadillas eléctricas, hot packs, etc, se pueden aplicar sin problemas en las fracturas de hombro. Termoterapia superficial: Página 116

118 1. La Radiación Infrarroja: Descubierta en 1800 por Herschel. La radiación infrarroja va a tener una acción termoterápica que será superficial, ya que poseen escasa capacidad de penetración a través de la piel; así que los de ondas más corta, que son los que penetran, sólo lo hacen hasta 1 cm aproximadamente y solamente del 1 al 2% llegan a alcanzar el tejido celular subcutáneo. Las de onda más larga llegaran hasta 1mm. Se van a utilizar lámparas de infrarrojos, aisladas o agrupadas en un solo aparato. Hay modelos de pequeña `potencia, de 250 W, que no son costosos y son fáciles de usar; también existen lámparas comerciales, de voltaje más elevado, del orden de los 500 W, que calientan de modo parejo una zona más extensa y permiten una posición más versátil. Los efectos del aparato de infrarrojos que buscamos obtener al aplicar la radiación infrarroja en las fracturas del hombro son: - Estimulación de la circulación y del metabolismo local, que hace que se provoque de manera inmediata un eritema que permanecerá un máximo de 1 hora. - Analgesia por su acción sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. Los aparatos no permiten variar la intensidad por lo que a la hora de la dosificación habrá que tener en cuenta una serie de factores: - Distancia foco-piel. Será colocada a una distancia mínima de 40 cm y fuera de la vertical del paciente. La distancia estará a su vez condicionada por la sensibilidad del paciente. Página 117

119 - Tiempo de duración: Normalmente será de minutos para conseguir un efecto analgésico y permitir una mejor posterior cinesiterapia en las fracturas del hombro. 2. Almohadillas eléctricas: Contienen una resistencia especial que es calentada mediante la corriente eléctrica. La salida del calor es controlada a través de la disminución o el aumento del voltaje. Aunque es un método sencillo y de eficacia moderada, se debe tener cuidado, pues con la analgesia se pueden producir quemaduras. Para evitar las quemaduras, un tiempo de aplicación de la almohadilla eléctrica es de unos minutos dependiendo de la sensibilidad térmica y tolerancia del paciente. 3. Hot packs o compresas hidrocoladoras: Las compresas hidrocoladoras consisten en sustancias volcánicas minerales o gel de silicato introducidas en una compresa de algodón. Las hot packs se calientan en un recipiente especial que contiene agua y está provisto de un termostato que mantiene la temperatura del agua entre 60-90º y se aplican con precaución en la zona que vamos a tratar, teniendo siempre en cuenta la sensibilidad térmica del paciente. El tiempo de aplicación será de unos minutos. 4. Compresas de materiales gelatinosos: Consisten en una bolsa de plástico que contiene una sustancia en forma de gel, de gran densidad y un calor específico elevado. Se calientan rápidamente en un horno microondas o en un baño de agua caliente y se aplican envueltas en una toalla a 60º durante minutos. Además, entre la piel y la compresa se colocará papel secante. Página 118

120 Crioterapia: La crioterapia es un término genérico que proviene del griego y significa frío curativo, por lo tanto podemos definirla como la aplicación en el organismo de cualquier sustancia que le quite calor para lograr un efecto terapéutico. La crioterapia engloba una gran cantidad de técnicas que pueden producir un enfriamiento mediante dos vías principales: por conducción, al aplicar sobre la superficie un agente a una temperatura inferior, como podría ser una bolsa de verduras congeladas, o bien por evaporación, cuando se produce por la aplicación de agentes químicos en aerosoles que se evaporan en la superficie. En el tratamiento fisioterápico de las fracturas del hombro constituyen una indicación importante ya que producen un efecto analgésico, disminuye el espasmo porque rompe el círculo dolor-espasmo-dolor, y ayuda a que una vez terminada la sesión de fisioterapia, aplicándola al final que no se produzca dolor e inflamación en el hombro. Electroterapia: La electroterapia profunda como las ondas cortas está contraindicadas en las fracturas de hombro que tengan material de osteosíntesis. Se pueden aplicar corrientes de baja frecuencia como las TENS sin problemas en las fracturas del hombro. Página 119