Las serpientes venenosas de importancia en la salud publica del Perú The poisonous snakes of public health importance of Peru

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1 REDVET Rev. electrón. vet Vol. 11, Nº 07, Julio/ Las serpientes venenosas de importancia en la salud publica del Perú The poisonous snakes of public health importance of Peru Navarrete Zamora Miluska B.: Laboratorio de Anatomía Animal y Fauna Silvestre. Facultad de Medicina Veterinaria - Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Av. Circunvalación cuadra 28 s/n San Borja. Lima, Perú. Contacto: miluskabeatriz@gmail.com Silva Suárez Walter H.: Coordinación de Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. Av. Huaylas No. 2268, Chorrillos. Lima, Perú. Contacto: w_silva01@yahoo.com Vargas Mas Erasmo A. Médico Veterinario Práctica Privada. RESUMEN En el Perú existen aproximadamente 33 especies de serpientes venenosas distribuidas en 2 familias: Viperidae y Elapidae. La distribución geográfica es en los diferentes hábitats de la Costa, Sierra y Selva. El manejo de estos animales requiere de equipos especiales y de personal calificado para evitar los accidentes. El veneno producido por las serpientes es una modificación de las glándulas salivales que va a facilitar la digestión de sus presas. El ofidismo es la inoculación de éste veneno, y en el Perú se atribuye a Bothrops atrox como el animal agresor con mayor reporte de accidentes en humanos. El mecanismo de acción de estos venenos puede presentarse como una acción proteolítica, neurotóxica, coagulante, vasculotóxica, hemolítica, miotóxica, necrotóxica y hepatotóxica, que van a caracterizar a los diferentes accidentes ofídicos. El objetivo de ésta revisión fue proporcionar conocimientos acerca de las diferentes serpientes venenosas que hay en el Perú, su ubicación en el territorio nacional, los accidentes ofídicos por la inoculación del veneno y su tratamiento, asimismo una revisión epidemiológica de los casos presentados y de los últimos avances del uso del veneno en medicina. Palabras clave: Serpientes venenosas ofidismo Bothrops. ABSTRACT There are 33 species of venomous snakes in Perú and these are distributed in two families: Viperidae and Elapidae. They are geographically distributed in different habitats in Costa, Sierra and 1

2 Selva of Perú. Handling these animals requires special equipment and must be done by qualified staff in order to avoid accidents. Venom produced by snakes is a modification of salivary glands that facilitates digestion of its preys. Inoculation of the snake venom is called ofidismo (snakebite), in Perú Bothrops atrox is the aggressor animal with more ophidian accident reports. Mechanisms of these venoms can be present as proteolytic, neurotoxic, coagulate, vascular toxicity, hemolytic, necrotic toxicity and liver toxicity actions which characterize ophidian accidents. The aim of this review was to supply knowledge about different venomous snakes resident in Peru, its geographical location and ophidian accidents by venom inoculation. Epidemiological compilation of ophidian accidents reports and recent uses of the snake venom in medicine is also included in this review. Key words: Poisonous snakes snakebite Bothrops INTRODUCCION Las serpientes forman el sub orden Ophidia o Serpentes perteneciente al orden Squamata de los vertebrados de la superclase Reptilia. Se han reconocido en el mundo unas 3300 especies y se han clasificado en 11 familias, aunque solamente cuatro de ellas son productoras de secreciones tóxicas. Las serpientes constituyen más del 66% de todas las especies vivientes (Ayerbe, 2003). En el Perú se pueden encontrar 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen (Zavaleta y Salas, 1996) y 33 especies ponzoñosas, de las cuales 9 son autóctonas y las 24 restantes son comunes a países vecinos (Carrillo de Espinoza e Icochéa, 1995). El Perú ocupa el segundo lugar en Latinoamérica por su variedad de serpientes. Las dos principales familias de serpientes venenosas que habitan en el país son Viperidae y Elapidae (Campbell y Lamar, 1989; Pesantes, 2000 y Yarlequé, 2000). En el Perú, los accidentes por mordedura de ofidios vienen causando un sinnúmero de pérdidas de vidas humanas; cuando no suceden casos fatales, los afectados pueden sufrir una destrucción de tejidos hasta la pérdida total o parcial de algún miembro (Pesantes, 2000); según los reportes de MINSA se estima que hubieron 2035 accidentes ofídicos en el 2008 (Navarro, 2009). El auge de la crianza de reptiles en cautiverio, el uso de serpientes exóticas como mascota y el comercio ilegal de especies han provocado que su arribo a las clínicas veterinarias sean cada vez más frecuentes. Estos acontecimientos hacen necesario un mayor conocimiento de estas especies, saber reconocer y diferenciar una serpiente venenosa de la no venenosa, saber en que lugares se encuentran y disminuir el 2

3 riesgo de accidentes y en caso que ocurra esto, hacer el tratamiento adecuado (Sierra y Pérez, 2001). El principal objetivo de este trabajo fue proporcionar conocimientos acerca de las diferentes especies de serpientes venenosas que hay en el Perú, su ubicación en el territorio nacional, los accidentes ofídicos producidos por éstas por inoculación accidental del veneno y su tratamiento, asimismo una revisión epidemiológica de los casos presentados y los últimos avances en uso del veneno en medicina humana. GENERALIDADES Las serpientes se clasifican por la dentición, así tenemos: aglifos, opistoglifo, proteroglifo y solenoglifo. Aglifo, se refiere a las serpientes que no poseen colmillos para inocular el veneno (Familia Boidae y la mayoria de la Familia Colubridae). Opistoglifos, son ofidios semi venenosos, y tienen uno o más colmillos en la parte posterior del maxilar con dientes más pequeños en frente. Los colmillos pueden ser lisos o con un surco en la superficie que permite dirigir secreciones hacia la herida producida (Familia Colubridae). Proteroglifos, incluye las cobras, corales y serpientes marinas (Familia Elapidae) sus colmillos están localizados en la parte anterior del maxilar, son huecos o presentan un surco superficial para la conducción del veneno, relativamente cortos y permanecen erectos. Solenoglifos, incluye a las víboras verdaderas y a las víboras que poseen fosetas termorreceptoras (Familia Viperidae). Los colmillos huecos son los únicos dientes en el maxilar, rotan de tal manera que permanecen pegados al techo de la boca cuando ésta se mantiene cerrada. Este mecanismo permite poseer colmillos más largos que inyectan el veneno profundamente en los tejidos de la presa. El cráneo de este tipo de serpientes es mucho más móvil que el de los proteroglifos y posee una forma triangular, la cual es consecuencia de la extensión de los huesos cuadrados. Las marcas de la mordedura son características y muy útiles para el diagnóstico en casos de accidentes (Cabrera, 1998; Cabral, 2001). Existen diferencias entre las serpientes venenosas y no venenosas, tal como se detallan en el cuadro 1. 3

4 Cuadro 1. Características Diferenciales entre Serpientes Venenosas y No Venenosas. (Ministerio de Salud del Perú, 2000). SERPIENTES VENENOSAS SERPIENTES NO VENENOSAS Características Diferenciales Fam. Viperidae Fam. Elapidae Fam.Colubridae Fam. Boideae - Cabeza - Pupilas - Hábitos - Escamas cabeza -Placas simétricas en la cabeza - Movimientos - Cuello - Foseta Loreal* -Anillos transversales de colores Triangular Redonda Redonda Ligeramente Triangular Elípticas Elípticas Redondas Redondas Disposición Disposición vertical. diagonal. Nocturnos Nocturnos Diurnos Diurnos Quilladas, ásperas Ausentes Generalmente Presentes y Ausentes lisas Ausentes Presentes Presentes Generalmente Ausentes Lentos, posición Lentos Rápidos, tienden Lentos de ataque a escapar Estrecho Grueso Grueso Grueso Presente Ausente Ausente Ausente Completos, Algunos tienen Ausentes bandas negras anillos incompletos Ausentes impares bandas pares - Cola Corta y afinada Larga y afinada Corta Larga y afinada Móviles Fijos Ausentes (aglifa) Ausentes - Colmillos (Solenoglifa) (Proteroglifa) algunos presentan (aglifa) Colmillos posteriores (opistoglifas) *La foseta loreal es una estructura situada entre los ojos y las narinas y parece cumplir funciones de termorregulación y orientación. En el Perú las serpientes venenosas de la Familia Viperidae están representadas por los géneros: Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothriechis, Crotalus y Lachesis (Campbell y Lamar, 1989; Pesantes, 2000 y Yarlequé, 2000). 4

5 Del género Bothrops, tenemos a B. atrox (Fig. 1), conocida comúnmente como jergón, y es la serpiente venenosa que mayor accidentes produce (cerca del 90%) en nuestra selva. Otras especies de importancia en salud publica son Bothrops pictus, Bothrops barnetti, Bothrops brazili (Lévano y Fernández, 2004). Fig 1. Bothrops atrox. (Foto: Maik Dobiey) Del género Bothriopsis, destaca la Bothriopsis bilineata (Fig. 2), especie arborícola de un color verde hoja por lo que se le conoce en la Selva como loro machaco y Bothriopsis taeniata (Carrillo de Espinoza, 1970; Lévano y Fernández, 2004). Fig. 2. Bothriopsis bilineata (Foto: Maik Dobiey) 5

6 Del género Crotalus, tenemos una sola especie Crotalus durissus (Fig. 3), es una serpiente de cuerpo pesado, de movimientos lentos, la cola termina en una serie de anillos córneos flojamente unidos que al agitarse produce un sonido parecido a una sonaja o cascabel (Rios, 2004). Fig. 3. Crotalus durissus (Foto: Maik Dobiey) Del género Lachesis, también se tiene una sola especie Lachesis muta (Fig. 4), conocida en la Selva como shushupe, es una especie de gran tamaño, logrando alcanzar una longitud de hasta 4 metros (Carrillo de Espinoza, 1970; Lévano y Fernández, 2004). Fig. 4. Lachesis muta (Foto: Walter Silva) 6

7 La familia Elapidae está representada por las llamadas serpientes venenosas de Coral, las cuales están ubicadas en un solo género: Micrurus (Fig. 5). Estas serpientes no tienen fosetas termorreceptoras y su identificación práctica es más compleja, debido a que hay numerosas especies de culebras inofensivas cuya coloración es muy similar, sin embargo las del género Micrurus presentan un número impar de anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos, seguido de un anillo blanco. (Gil Martínez, 1997). Fig. 5. Serpiente venenosa del género Micrurus. (Foto: Maik Dobiey) Las serpientes venenosas se distribuyen en casi todas las regiones naturales del Perú, siendo en la Selva Alta y Selva Baja en donde se encuentra la mayor población ofídica y donde se registran anualmente mayor cantidad de accidentes. Con notable frecuencia, los accidentes ocurridos en territorio peruano son ocasionados por serpientes del género Bothrops, denominándose a dicho envenenamiento como Botropismo (Zavaleta y Salas, 1996). Son las especies B. pictus (jergón de la Costa) y B. barnetti los que se hallan preponderantemente en la Costa, mientras que la especie B. atrox (jergón) se encuentra en la Selva, casi siempre en zonas periurbanas y rurales, que es precisamente donde ocurren con mayor frecuencia los accidentes ofídicos (Villanueva et al, 2004). La distribución geográfica de las serpientes venenosas mas importantes en el Perú puede observarse en el cuadro 2, basado en los aportes realizados por Campbell y Lamar, 1989; Campbell y Lamar, 2004, Carrillo de Espinoza e Icochéa, 1995; Pesantes, 2000 y Yarlequé,

8 Cuadro 2. Distribución Geográfica de las Serpientes Venenosas en el Perú. REGIÓN GÉNERO ESPECIE NOMBRES POPULARES COSTA SIERRA SELVA barnetti Macanche, Doble X, Cascabel Bothrops pictus Víbora, Jergón de la Costa, Jergona roedingeri Víbora, Jergón de la Costa mertensi Chaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla Micrurus tschudii Coral, Coralillo Bothrops neuwiedi Upachilla, Dormilona Micrurus peruvianus Naca naca Crotalus durissus Cascabel, Pallacatari andianus Jergona, Amantita, Marianito atrox Jergón, Jergona, Catari, Achujergón Bothrops brazili Jergón, Jergona, Shushupe neuwiedi Upachilla, Dormilona taeniata Bothriopsis bilineata Loro machaco chloromelas Lamón, Achujergón peruviana Jergón negro, Sachavaca machaco Bothrocophias hyoprora Jergón pudridora Bothrocophias microphthalmus Jergón pudridora Lachesis muta Shushupe, Yamongsse Crotalus durissus Cascabel, Pallacatari annellatus Naca naca filiformis Naca naca margantiferus Micrurus putumayensis spixii Naca naca, Chaquira, Itinkia surimanensis Naca naca, Itinkia mertensi Chaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla OFIDISMO El Ofidismo es el estado mórbido accidental, un síndrome, producido por la mordedura o inoculación de veneno de una especie de serpiente venenosa, cuyas manifestaciones clínicas dependen de la serpiente agresora (Ayala, 2001; Lama, 1991), el cual constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial (Ayala, 2001). Se considera el envenenamiento como la interacción de una serie de factores como los principios tóxicos del veneno, la susceptibilidad del paciente, la edad o tamaño de la serpiente y la cantidad de veneno inoculado (Villanueva et al, 2004). 8

9 El veneno de las serpientes es básicamente saliva modificada constituido por una serie de péptidos y proteínas tóxicas de peso molecular elevado, tales como miotoxinas, hemorraginas, nefrotoxinas, neurotoxinas y toxinas coagulantes, que cumple una función digestiva y defensiva (Lévano y Fernández, 2004). El accidente botrópico es ocasionado por mordeduras de serpiente del género Bothrops, se caracteriza por dolor intenso e inmediato, edema duro en el lugar de la mordida, de intensidad variable, en general, con aparición precoz y de carácter progresivo durante las primeras 6 horas. La equimosis y el sangrado en el sitio de la mordida son frecuentes. Infarto ganglionar y ampollas pueden aparecer de forma tardía luego de 12 horas de ocurrida la mordedura, acompañado de necrosis, siendo esto último lo que deja más secuelas en las víctimas de este tipo de accidente. En casos graves se presenta hipotensión arterial, shock, oligonuria y hemorragia intensa (Pesantes, 2000; Zavaleta y Salas, 1996). El accidente lachésico es provocado por un único género y especie (Lachesis muta) y las acciones principales del veneno son proteolítica y anticoagulante, así como efecto hipotensor. Las manifestaciones clínicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento botrópico, con excepción de un síndrome de excitación vagal en donde la diarrea, bradicardia, hipotensión arterial y shock se producen en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad (Pesantes, 2000). Los accidentes lachésicos son clasificados como moderados o graves, por ser serpientes de gran tamaño, considerándose que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente muy grande (Ministerio de Salud del Perú, 2000). El accidente crotálico, es ocasionado por un único género y especie (Crotalus durissus). Se le atribuye una baja frecuencia de casos (1%), pero cuando no es tratado este accidente, la muerte es casi inminente (Pesantes, 2000). Las actividades principales del veneno son neurotóxicas y mionecrosante (Zavaleta y Salas, 1996). El accidente elapídico es provocado por el género Micrurus ocasiona un número bajo de envenenamientos, esto se debe a la estructura de los colmillos inoculadores, que son cortos y fijos al maxilar; su principal acción es neurotóxica (Pesantes, 2000). El diagnóstico definitivo requiere de la identificación de la serpiente agresora y de un cuadro clínico compatible que varía de acuerdo al tipo de serpiente agresora (Villanueva et al, 2004). Los primeros auxilios del paciente mordido se reducen a inmovilizar lo más posible la extremidad afectada y a trasladar al paciente al hospital o centro médico más cercano para que se le aplique el suero 9

10 antiofídico, que es el único tratamiento efectivo, previa prueba de sensibilidad (Pesantes, 2000). El suero antiofídico, principal arma para el tratamiento de los pacientes víctimas del accidente ofídico, es un producto escaso a nivel mundial y en el Perú es producido por el Instituto Nacional de Salud (Suero antibotrópico polivalente, Suero antilachésico monovalente y Suero anticrotálico monovalente) (Zavaleta, 2004). EPIDEMIOLOGÍA La vigilancia sistemática del ofidismo en el Perú se inició en Marzo de En la actualidad el número de unidades notificantes que reportan casos de ofidismo en sus respectivas jurisdicciones, provienen principalmente de la Selva, sobretodo del departamento de Loreto (Ministerio de Salud del Perú, 2000). De los accidentes ofídicos ocurridos de 1998 al 2008, tenemos que el género Bothrops fue el causante del 97% de los casos, el género Lachesis en un 2% y el género Crotalus en un 1% (Navarro, 2009). Los agricultores resultaron ser los más afectados, por lo general cuando deambulaban por un sendero, realizando faenas de cosecha, cortando maleza o abriendo trocha. La hora del ataque resultó más frecuente entre las 17 y 20 horas y entre las 9 y 12 horas, esto debido a que las serpientes venenosas son de hábitos nocturnos, siendo los miembros inferiores los sitios preferidos de la mordedura, sobretodo en el pie (Ministerio de Salud del Perú, 2000; Lévano y Fernández, 2004). Entre los meses de Noviembre y Mayo, períodos que corresponde aproximadamente a la estación lluviosa, ocurre la mayor cantidad de los accidentes, y muchos de ellos en el "campo" (Chang et al, 1987). B. atrox es la serpiente cuya mordedura (Botropismo) tiene la mayor prevalencia a nivel nacional. El Botropismo es mas frecuente en varones, y un tercio de los pacientes suelen ser niños. La mordedura ocurre más frecuentemente en miembros inferiores y manos, y se asocia a síntomas locales: edema (100%), hemorragia (74.4%), flictenas (38.5%), necrosis (38.5%), y a síntomas sistémicos que incluyen alteraciones hematológicas (79.5%), hematuria (74.4%), sangrado gingival (43.6%), shock hipovolémico (23.1%) y oliguria (23.1%). Las complicaciones incluyen falla renal aguda, infección de tejidos blandos, hemorragia del sistema nervioso central, síndrome compartamental. La falla renal aguda y la hemorragia cerebral se asocian a muerte. Una proporción variable de los pacientes que sobreviven a la mordedura (5 a 30%) queda con secuelas (Loja et al, 2000; Zavaleta, 2004) 10

11 Estos estudios permiten delinear un perfil del paciente con ofidismo en la selva central peruana: varón agricultor de 15 a 50 años, que es mordido por una serpiente durante el día en miembros inferiores mayoritariamente en los meses lluviosos de noviembre a abril, que llega al hospital antes de las 6 horas presentando dolor, inflamación, equimosis y en algunos casos pequeñas flictenas, acompañados de síntomas sistémicos como cefalea y gingivorragia, y que cursan con un cuadro moderado y de escasa mortalidad luego de la aplicación del suero antiofídico endovenoso (Zavaleta, 2004). 11

12 REPORTE DE ACCIDENTES POR SERPIENTES PERÚ * 3000 Valores Absolutos - Casos Botrhops Lachesis Crotalus Fuente: Estadísti ca-dgsp/mins A Gráfico 1. Reporte de Accidentes por Serpientes Venenosas. Perú a Gráfico 2. Accidentes por Animales Ofídicos Según Grupo Etáreo. Perú

13 Casa 17% Empleado 7% Agricultor 49% Estudiante 27% Gráfico 3. Accidentes por Animales Ofídicos según Ocupación. Perú Extremidades inferiores 16% Sólo pie 46% Extremidades superiores 10% Sólo mano 28% Gráfico 4. Accidentes Por Animales Ofídicos según Localización de Lesión. Perú Según los reportes de MINSA estiman que hubieron 407 muertes por accidentes ofídicos desde 1998 a 2009 (Navarro, 2009). En el cuadro 3 se expone el número de casos de ofidismo y el porcentaje de letalidad. 13

14 FALLECIDOS POR OFIDISMO * AÑOS No. de casos Fallec. Letalidad % Pers. con secuelas % Fuente: ESNZ-OGEI/MINSA Cuadro 3. Fallecidos por Ofidismo durante los años 1998 al OFIDISMO EN VETERINARIA Existen pocos reportes sobre accidentes ofídicos en animales domésticos, sin embargo es importante realizar un diagnóstico con seguridad del ofidismo para disminuir las pérdidas económicas (Bonel et al, 2000). En la Selva Central del Perú, la mayoría de casos de accidentes ofídicos en animales, principalmente perros, vacunos y equinos, se da por el ataque de ofidios de los géneros Bothrops y Lachesis; los accidentes por elápidos (género Micrurus) son más raros y los accidentes por serpientes arborícolas (género Bothriopsis) son infrecuentes. Cuando se producen éstos accidentes deben ser tratados en forma similar al accidente humano (Demarini, 1986). En el Hospital de Chanchamayo en La Merced, se han atendido perros en cuatro oportunidades, de los cuales se registró el caso de un perro pastor, macho, de 3 años llamado Sparki, que se enfrentó a una serpiente Bothrops atrox cuando se aproximaba a la casa de sus propietarios. Éste perro fue mordido dos veces, y fue llevado al hospital 10 horas después y en estado de shock. Se le administró vía endovenosa tres frascos de suero antibotrópico, así como dexametasona y clorfenamina. Después de 5 horas de observación, el animal regresó a su hogar; a los cuatro días estaba completamente recuperado. Se considera entonces, que debe aplicarse el mismo 14

15 protocolo de atención para salvar la vida a las mascotas (Demarini, 1986). USOS DEL VENENO El veneno de serpiente también posee componentes no tóxicos utilizados en medicina, como por ejemplo el captopril para el tratamiento de la hipertensión arterial, el cual deriva de la bradiquinina que es un péptido del veneno de Bothrops; también tenemos el factor promotor del crecimiento nervioso (empleado para Alzheimer), factores anticoagulantes, factores con actividad antiepiléptica, factores con actividad antitumoral (uso de la crotoxina para el tratamiento del cáncer), factores analgésicos (para artritis, migrañas, etc) y factores de acción antibacteriana (Cárdenas et al, 2004; Sierra y Pérez, 2001). En la actualidad las serpientes han tomado gran valor en la medicina; los componentes de su veneno son útiles en el tratamiento de diferentes enfermedades tales como el mal de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, como terapias anticoagulantes, preparación de sueros antiofídicos. Las serpientes también son importantes en el control ecológico de roedores evitando la proliferación descontrolada de éstos (Carrillo de Espinoza e Icochéa, 1995; Russel, 1983). CONCLUSIONES. 1. Existen 2 familias de serpientes venenosas en el Perú y son: Viperidae, y Elapidae; de las cuales, el género Bothrops es el causante de la mayoría de los accidentes ofídicos. 2. Las serpientes venenosas presentan diferencias morfológicas que va a facilitar su identificación. 3. La distribución de estos animales en el Perú, es en los diferentes hábitats de las ecorregiones, con mayor distribución en la zona de la Amazonía. 4. El ofidismo se presenta por lo general en zonas rurales y en personas que se dedican a la actividad agrícola. 5. El mejor tratamiento del ofidismo es el uso del suero antiofídico específico, teniendo en cuenta las reacciones alérgicas que pueda producir. 6. Se observa en estos últimos años que la casuística está incrementándose así como el índice de letalidad. 7. No se tienen muchos reportes de accidentes ofídicos en animales por lo que deja un gran vacío de conocimientos en la Medicina Veterinaria. 15

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