PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL ACCIDENTE OFÍDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA

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1 PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL ACCIDENTE OFÍDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA OMAR ALEJANDRO HURTADO ZULUAGA JULIÁN ESTEBAN URÁN ARBOLEDA JUAN ESTEBAN VILLA ARANGO LUIS FERNANDO TORO Asesor Metodológico FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA METODOLOGIA EN LA INVESTIGACION GRUPO INVESTIGACION: OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA LINEA DE INVESTIGACION: EMERGENCIAS Y DESASTRES UNIVERSIDAD CES MEDELLÍN 2013

2 CONTENIDO FORMULACIÓN DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO PREGUNTA DE INVESTIGACION 9 MARCO TEÓRICO GENERALIDADES DE LO OFÍDIOS GÉNERO BOTHROPS ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO SUERO ANTIOFÍDICO (SAO) 21 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS 24 DISEÑO METODOLOGICO ENFOQUE METODOLÓGICO DEL ESTUDIO POBLACIÓN Y MUESTRA TABLA OPERACIONAL DE LAS VARIABLES 26 CONSIDERACIONES ÉTICAS...28 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO CRONOGRAMA PRESUPUESTO 30 PROTOCOLO ACCIDENTE OFIDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA RECONOCIMIENTO FASE INICIAL FASE CLINICA 33 CONCLUSIONES...40 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

3 FICHA TECNICA INSTITUCIONAL 3

4 RESUMEN En Colombia los tecnólogos en Atención Prehospitalaria (APH) como especialistas del manejo y atención de pacientes en el ámbito extra hospitalario, son ordinariamente los primeros en hacer contacto con las víctimas; de su destreza y capacidad de intervenir oportuna y adecuadamente dependen sustancialmente las posibilidades de sobrevivencia y minimización de las secuelas, por lo tanto es de vital importancia que los tecnólogos en Atención Prehospitalaria conozcan y tengan muy claros los procedimientos a seguir al momento de enfrentarse a un accidente ofídico, especialmente bothrópico debido a que como dice el herpetólogo Héctor Charry el grupo Bothrops es el causante del mayor número de accidentes con una incidencia del 94.64%. Palabras Clave: Tecnólogos en APH, Accidente ofídico, Bothrops. 4

5 ABSTRACT In Colombia technologists Prehospital Care (PHC) as resource management and patient care in the field-hospital, are usually the first to make contact with the victims, their skill and ability to intervene timely and appropriate opportunities depend substantially survival and minimize the consequences, so it is vital that technologists know Prehospital Care and have very clear procedures to follow when dealing with an accident ophidism, especially because as bothropic herpetologist says Hector Charry the Bothrops group is the cause of most accidents with an incidence of 94.64%. Keywords: Prehospital Technologists, Ophidic Accident, Bothrops. 5

6 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las serpientes venenosas y sus presas han coexistido durante aproximadamente 200 millones de años, y a pesar de que el ser humano no hace parte de su cadena alimenticia, el contacto del hombre con éstas hace que el envenenamiento ofídico todavía sea una causa importante de morbilidad y mortalidad humana a nivel mundial (1). En el mundo existen más de especies de serpientes, responsables de cerca de 5 millones de accidentes en humanos por año, de los cuales 2.5 a 3 millones corresponden a ataques de serpientes venenosas, causantes de más de secuelas y muertes (2). En las zonas tropicales latinoamericanas, se estima que anualmente ocurren envenenamientos que conllevan aproximadamente a muertes. En Colombia existe subregistro en las estadísticas de accidentes ofídicos, las razones son, entre otras, que una porción importante de las víctimas no asisten al servicio de urgencias debido a que prefieren ir donde curanderos, tomar remedios caseros, mueren cerca de sus casas o en el traslado a causa de las dificultades de transporte y las largas distancias desde el sitio del evento hasta el servicio de urgencias más cercano. No obstante lo anterior, se reportan anualmente un promedio de a accidentes ofídicos causados tanto por especies venenosas como no venosas, estas últimas, como se entenderá en el desarrollo de la investigación, a pesar de su aparente inocuidad también ponen en inminente situación de riesgo la salud del paciente. Se debe tener en cuenta que se han identificado 70 géneros y 246 especies de serpientes en el territorio nacional, de las cuales 47 son venenosas, donde se encuentran serpientes tan propias de la región que necesitan antídotos netamente nacionales. 6

7 En Colombia el ofidismo no es un tema nuevo, ha venido cobrando importancia a lo largo de los años, de hecho hasta octubre de 2004 el accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria, a partir de esta fecha se estableció como incidente de interés en salud pública. Conforme a los registros del SIVIGILA, para finales del 2011 y 2012 se reportaron 4612 y 5076 accidentes acumulados en el año, en el que los departamentos de Bolívar, Cesar, Meta y Norte de Santander presentaron más de 200 casos cada uno. Antioquia fue la zona con mayor accidentalidad de este tipo, participando con un saldo de 650 casos reportados durante el En lo que va corrido del 2013, hasta la semana epidemiológica número 20 se han reportado 1757 mordeduras en todo el territorio nacional, figurando el departamento de Antioquia nuevamente con la mayor cantidad de casos (246). En Colombia los tecnólogos en Atención prehospitalaria (APH) como especialistas del manejo y atención de pacientes en el ámbito extra hospitalario, son ordinariamente los primeros en hacer contacto con las víctimas; de su destreza y capacidad de intervenir oportuna y adecuadamente, dependen sustancialmente las posibilidades de sobrevivencia y minimización de las secuelas, por lo tanto es de vital importancia que los tecnólogos en Atención Prehospitalaria conozcan y tengan muy claro los procedimientos a seguir al momento de enfrentarse a un accidente ofídico. Actualmente la bibliografía con respecto al tema se limita al componente médico específico del área intrahospitalaria y los protocolos prehospitalarios internacionales no aplican en su totalidad por la especificidad tóxica de algunas especies (3), lo que genera un espacio y una oportunidad para desarrollar el protocolo de atención Prehospitalaria para el manejo integral del accidente ofídico en Colombia que proponemos, con el cual se mejorará el pronóstico de los pacientes, a la vez que se aportará a la calidad del sistema de salud del país. 7

8 1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Las particulares características geográficas, climáticas y ecológicas hacen de Colombia, un país privilegiado en paisajes y ecosistemas, lo que favorece una extraordinaria diversidad biológica en fauna y flora. Estas particularidades más las grandes distancias a recorrer hasta los centros de atención, las dificultades relativas a las vías de comunicación, los medios de transporte, la extrema pobreza de muchos campesinos y colonos, las situaciones propias de orden público de las regiones, etc., son algunos de los factores por los cuales la gran mayoría de los accidentes ofídicos son atendidos tardíamente, con el consiguiente aumento de complicaciones y riesgo para la vida del paciente. La mayoría de estos llegan a los centros asistenciales 6 o más horas después de ocurrido el accidente (4), es aquí donde un buen manejo prehospitalario juega un papel fundamental. Otro elemento importante en la tardanza para instaurar el tratamiento adecuado es la carencia de sueros antiofídicos en muchos centros asistenciales, por lo que los pacientes deben ser remitidos a otro centro u hospital, generalmente distante, a veces incluso a muchas horas de viaje. Día tras día crece la conciencia acerca de lo importante que es la atención prehospitalaria frente a los diversos tipos de accidentes; afortunadamente contamos también con cuerpos, organismos de rescate y atención de emergencias conformados por socorristas, técnicos y tecnólogos en APH cada vez más profesionales, preocupados por capacitarse y prestar un servicio de excelente calidad. Una atención prehospitalaria adecuada y oportuna puede marcar la diferencia entre la vida o la muerte de un paciente, y desde luego, el accidente ofídico no es la excepción (5). 8

9 Entendiendo que cerca del 90% de las mordeduras ocurren en hombres en edad productiva, comprometiendo las extremidades, principalmente las inferiores, y durante el trabajo. El accidente ofídico adquiere particular relevancia como enfermedad ocupacional por las complicaciones físicas y secuelas asociadas. Si por medio de los lineamientos básicos de acción propuestos se logra mejorar la atención durante las primeras horas y minimizar las complicaciones futuras, este trabajo habrá cumplido su cometido. Además se evitarían gastos mayores al sistema de salud y pérdidas de mano de obra productiva para el país. 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION Cómo debería ser el protocolo de atención prehospitalaria del accidente ofídico bothrópico en Colombia? 9

10 MARCO TEÓRICO Para realizar un manejo efectivo del Accidente ofídico, se debe conocer a profundidad las principales generalidades de estos; sus costumbres, su ambiente y localización, su anatomía, su veneno y su antídoto, su fisiopatología, sus comportamientos, sus nombres científicos y vulgares, el efecto psicológico que provoca en los pacientes, las estadísticas e incidencias del accidente y la cultura que existe alrededor del tema. Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las Opistoglifas). La familia Viperidae en Colombia está representada por los géneros Bothrops, Crotalus y Lachesis. La familia Elapidae está representada por los géneros Micrurus y Pelamis. Los colúbridos de importancia médica pertenecen a los géneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral) principalmente. 1.4 GENERALIDADES DE LO OFÍDIOS Clasificación zoológica: Reino (Animalia), Filo (Chordata), Clase (Reptilia), Orden (Squamata), Suborden (Serpientes u ophidia). Seguido del género, especie, subespecie, nombre científico y vulgar. (6) Definición: Según el diccionario de la real academia española un ofidio es un reptil que carece de extremidades, con boca dilatable, cuerpo largo y estrecho revestido de epidermis escamosa que muda todos los años. Algunos son venenosos Dentadura: Puede clasificarse como Aglifa (Carecen de aparato venenoso, son afilados y curvos hacia atrás), Opistoglifa (Poseen unos pequeños colmillos en el extremo posterior), Proteroglifa (Tienen en el extremo anterior un colmillo 10

11 pequeño de no más de 3mm curvo dirigido hacia atrás) y Solenoglifa (Se caracteriza por el gran colmillo, ligeramente curvo hacia atrás de hasta 2 cm localizado en el extremo anterior). (7) Fenotipo Venenoso: Dentadura Solenoglifa o Proteroglifa, cabeza triangular, presencia de fosa térmica, pupila elíptica, cola corta y gruesa Datos Curiosos: Las hembras son de mayor tamaño, el veneno de los viboreznos del genero Bothrops son más proteolíticos, hemorrágicos, edematizante y letales, en tanto los ejemplares más viejos son hemolíticos y mionecróticos. (5) Generalmente entre más largo sea el animal más veneno podría inocular por mordedura. En el 20% de las mordeduras no se inocula veneno (Dry Bite o Mordedura Seca) y estos animales no son capaces de regular la cantidad de veneno inyectado. (8). 1.5 GÉNERO BOTHROPS Perteneciente a la familia Viperidae, donde todas las especies son venenosas, generalmente muy agresivas, responsables del mayor número de accidentes ofídicos y, por lo tanto, las más importantes desde el punto de vista médico y toxicológico Nombres Vulgares: Mapaná (Antioquia), taya, taya equis, equis veinticuatro, sapa, cuatronarices, barbamarilla, boquidorá (litoral del Caribe), jergón, patoco, rabo de ratón, terciopelo, macabrel, cuatronarices (llanos Orientales), y otros muchos. Para la Bothriechis schlegelii; víbora de tierra fría, cabeza de candado, yaruma, guacamaya, víbora de pestañas, víbora rayo, mortiñera, colgadora, granadilla, grano de oro. (5) En ingles las llaman lanceheads y en francés Fer de lance Generalidades: Es una serpiente muy agresiva que puede medir hasta 2 m de longitud y sus colmillos hasta 3 cm; Es de hábitos principalmente 11

12 crepusculares y nocturnos, refugiándose durante el día en oquedades naturales de troncos y raíces o en cuevas de animales. La coloración básica es el tono café claro o habano (en algunos ejemplares el gris claro) y presenta sobre el dorso unas manchas características en forma de equis, mariposas o corbatines, de color café oscuro o negro; la zona de la boca suele ser de color amarillo y el vientre de color crema uniforme. La cabeza tiene una forma triangular cubierta por múltiples escamas pequeñas, presencia de fosetas termorreceptoras, dentición de tipo solenoglifo (Colmillos delanteros largos y retráctiles), ojos con pupila elíptica vertical, escamas quilladas y rugosas, cuerpo macizo de forma semi-triangular, cola corta y gruesa. Es una serpiente agresiva que no duda en morder, incluso sin que sea provocada ni molestada, basta con que se sienta agredida o amenazada de cualquier forma, o que sienta invadido su territorio. Si se la molesta, se intenta capturarla o se arrincona, se defiende ferozmente mordiendo incluso palos y herramientas. Debido a su considerable longitud así como a su gran velocidad, puede morder muy alto a un ser humano de pie, incluso en muslos, genitales y bajo vientre, si bien la mayoría de las mordeduras ocurren en pies y piernas. Existe gran cantidad de especies pero en Colombia sobresalen la Bothrops Atrox, la Bothrops asper y la Bothriechis schlegelii. La B. asper y la B. atrox son relativamente similares y popularmente llamadas de la misma manera, pero la Bothriechis schlegelii se caracteriza por ser de menor tamaño, tener un color característico según la altura donde se encuentre como verde, amarillo, negro o café, hábitos arborícolas y tener una especie de pestañas o cuernillos en la parte de arriba de los ojos. (7) Hábitat: Corresponde al bosque húmedo tropical, normalmente desde los 0 m hasta los m sobre el nivel del mar (aunque la Bothriechis schlegelii puede encontrarse hasta los 2600mt), sin embargo, es una serpiente muy adaptable y se puede encontrar en bosques naturales, campos de cultivo, rastrojos, potreros enmalezados, pastos de ganadería y muy cerca de los asentamientos humanos; suele preferir la cercanía de los cursos de agua; en 12

13 muchas poblaciones colombianas se han encontrado ejemplares en las zonas urbanas, en patios, jardines, parques públicos y basureros. Esta serpiente se puede encontrar prácticamente en todas las zonas cálidas del norte, centro y occidente del país (regiones caribe, andina y pacífica). En Antioquia se encuentra en la zona limítrofe de Medellín con los municipios vecinos como San Pedro, Santa Rosa de Osos, Entrerríos, Anorí, la Ceja, Yarumal, Urrao Veneno: Efecto coagulante (pulmones, tubo digestivo y riñones) productor de microembolismos que llevan a necrosis isquémica, Acción capilarotóxica que puede conducir a intensa equimosis. El efecto anticoagulante produce hemorragias locales y sistémicas (gingivorrágia, hematuria, esputo hemoptoico, edema pulmonar, hemorragias gástricas y de intestinos, pulmonares e incluso cerebrales) y sobre las plaquetas induce trombocitopenia. Se ha comprobado que comparado con la heparina, la razón promedio es de 1:4. Los componentes que se destacan dentro del veneno son la fosfolipasa A2, hemorragias, Miotoxinas, Aminas biogenicas, sustancias proinflamatorias y nefrotoxinas. Se han identificado otras sustancias con actividad antiplaquetaria como las lectinas dependientes de calcio tipo C y las desintegrinas. (2)(9)(10)(11). 1.6 ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO Según el Manual Básico para el Tratamiento del Accidente Ofídico, se denomina accidente bothrópico al causado por cualquiera de las especies del llamado grupo Bothrops incluyendo el género porthidium (por su similitud toxica en cuanto a la toxicocinética y toxicodinamia). Se considera que son causantes del 80% o más de los accidentes ofídicos ocurridos en Colombia y esto es debido a diversos factores tales como su distribución geográfica, su alta tasa de reproducción, su capacidad de adaptación a muy diversos ambientes, su notable agresividad, etc. La sintomatología del envenenamiento es de orden local y sistémico, su gravedad depende de numerosas variables que hacen muy difícil una evaluación inicial del 13

14 accidente que sea plenamente confiable; deben tenerse en cuenta factores tales como sensibilidad al veneno, sitio de la mordedura y número de mordeduras, vía de penetración, tamaño y especie de la serpiente agresora, cantidad de veneno inoculado, edad y peso del paciente, estado previo de salud, tiempo transcurrido desde el accidente y muchos otros. En el accidente bothrópico, como en todos los accidentes ofídicos, el tiempo es factor vital. Un accidente aparentemente leve puede convertirse en poco tiempo en uno moderado o severo. Los accidentes severos que además son atendidos tardíamente generalmente ponen en grave riesgo la vida del paciente y suelen tener las mayores complicaciones, así como dejar secuelas irreversibles. (2)(10)(11)(12) Signos y síntomas: Localmente; Dolor muy intenso, ascendente e inmediato, dolor en ganglios linfáticos, dolor abdominal, edema inmediato y progresivo que puede implicar intensa vasoconstricción e isquemia, ampollas hemorrágicas de contenido claro o sanguinolento (flictenas), hemorragia local por el sitio de la mordedura, necrosis de tejidos (piel y músculos) que puede degenerar en gangrena, formación de abscesos y úlceras (en piel), infección severa. Sistémicamente; Alteraciones de la coagulación, daño del endotelio vascular, sangrados a distancia (por encías, tubo digestivo, pulmones, cerebro, aparato genitourinario, hematuria, etc.) e hipotensión. Náuseas, vomito, taquicardia, diarrea y sincope. Muchas personas pueden atribuir estas manifestaciones a efectos directos del envenenamiento, pero en general son efectos secundarios al evento estresante. Las manifestaciones clínicas locales suelen aparecer entre los primeros 4 a 20 minutos. El dolor es el síntoma inicial más importante y se presenta hasta en el 90 % de los pacientes. El edema es el signo local clásico de envenenamiento y se presenta hasta en un 95 % de los pacientes, inicia luego de 3 a 5 minutos y es visible en los primeros 30 minutos, el equimosis está presente hasta en el 34 % de los casos y aparece también en los primeros 30 minutos; posteriormente a esto aparecen las flictenas hasta en un 12 % de estos casos, siendo todas estas anteriores evidentes luego 14

15 de 6 a 8 horas desde la mordedura. Puede haber signos de linfangitis localizada en la región del cuerpo afectada. Por último, la necrosis se presenta en el 10 % de las víctimas en un periodo de tiempo variable. La extensión del edema y la presencia de necrosis definen el grado de envenenamiento local. Desde el punto de vista sistémico el signo clásico de envenenamiento bothrópico es la desfibrinación, presente en el 60% a 70%, la cual se hace evidente luego de la primera hora; seguido por la trombocitopenia en el 30% al 35% de los casos; la gingivorragia y hematuria con el 25% al 30% de los casos y al hipotensión presente hasta en un 15% de los pacientes. En los casos sistémicos graves se debe vigilar la presencia de hemorragias en sitios diferentes a la mordedura: hematemesis, epistaxis, hemoptisis o hemorragias en el sistema nervioso central (SNC). El edema, la hipoalbuminemia y la hemoconcentración promueven la acumulación de sangre y fluidos en la microcirculación dando como resultado choque hipovolémico y acidosis láctica. Finalmente, se produce compromiso del estado de conciencia y coagulopatias de consumo. Según los signos y síntomas del accidente ofídico bothrópico puede clasificarse en 3; leve, moderado o severo, cada uno de ellos con compromiso local o sistémico. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no existe clasificación del accidente ofídico estandarizada en el mundo. Envenenamiento leve; localmente presenta dolor agudo en pocos segundos, sensación quemante, equimosis, edema de uno a dos segmentos, aumento del perímetro del miembro mordido menor de cuatro centímetros, escasas flictenas, sangrado leve por orificios dejados por los colmillos. Sistémicamente se encuentra cefalea, taquicardia, náuseas mareo, obnubilación, diaforesis, hipotensión leve, pánico, confusión y tiempo de coagulación menor de 15 minutos. 15

16 Envenenamiento moderado; locamente se observa sangrado profuso por orificios dejados por los colmillos, equimosis, edema tres segmentos, dolor insoportable, piel caliente, eritema, flictenas, aumento del perímetro del miembro mordido mayor de cuatro centímetros. Sistémicamente desmayo, dolor abdominal, linfadenopátias regionales, sensación de opresión torácica, hemorragia a distancia (todos los sistemas), micro hemorragias, tiempo de coagulación mayor a 15 minutos (prolongado) y cifras tensionales menores de 90/60 mmhg. Envenenamiento Severo: Localmente manifiesta hemorragia severa por orificios dejados por los colmillos, dolor insoportable, necrosis superficial y profunda, edema hasta en tronco y ampollas hemorrágicas. Sistémicamente se encuentra hipotensión severa, múltiples sangrados a distancia, choque, síndrome CID y tiempo de coagulación infinito (mayor a 30 minutos). (13) Uno de los factores que determinan la gravedad del envenenamiento es la cantidad de veneno inoculado, difícil de establecer con precisión. Sin embargo, por los criterios clínicos de gravedad se establece el número de anti veneno a utilizar, cuya capacidad neutralizante por ampolla difiere según la marca en Colombia. - El antiveneno monovalente del instituto nacional de salud (INS) de Bogotá, en presentación liquida, neutraliza mg de veneno de Bothrops.- El antiveneno polivalente del INS, en presentación liquida neutraliza mg de veneno de Bothrops y 10 mg de Crotalus. - El antiveneno polivalente de laboratorios Probiol Ltda. De Colombia, neutraliza mg de Bothrops, 10 mg de veneno de Lachesis y 10 mg de veneno de Crotalus. 16

17 - El antiveneno polivalente de laboratorios antivipmyn-tri de laboratorios Bioclon de México, neutraliza 30 mg de veneno de bothrops, 15 mg de lachesis y 15 mg de veneno de crotalus Diagnóstico: La historia clínica y un adecuado interrogatorio son esenciales para elaborar un diagnóstico preciso y tratar de identificar el animal ponzoñoso responsable de la mordedura, para así orientar el tratamiento y el tipo de anti veneno, se debe interrogar, además, por antecedentes personales como mordeduras de serpientes anteriores, administración previa de antídoto o toxoide tetánico, enfermedades de base, medicamentos, alergias y sobre la realización de medidas tradicionales (folclóricas) por el paciente mismo, familiares, curanderos o chamanes, puesto que estos pueden influir en la evolución del paciente. Consignar lo más preciso posible la hora de la mordedura, de la atención medica y de la aplicación del antiveneno, así como los otros fármacos empleados y el tipo de medidas tradicionales. El diagnóstico del envenenamiento puede ser de tres formas: - Etiológico: este se basa en la identificación de la serpiente, la cual es posible hasta en el 50 o 70% de los casos. - Inmunológico: permite determinar los antígenos circulantes en sangre total, suero, orina, o contenido de flictenas (actualmente se utiliza con fines investigativos) - Clínico: es el más práctico y utilizado, puesto que permite la clasificación del envenenamiento y la gravedad de este según el género Primeros Auxilios: Se debe conservar la calma, evitar el pánico, inmovilizar a la víctima, retirar anillos, reloj, pulseras, etc. Debe evitarse al paciente el caminar o realizar movimientos bruscos, debe improvisarse una camilla o medio similar para transportar al paciente. Si es posible y con la debida prudencia, 17

18 capturar o identificar la serpiente agresora. Se debe limpiar o lavar muy bien la zona afectada con agua y jabón. Se puede intentar comprimir la herida para procurar sangrado. (Solo es útil en los primeros minutos). Transportar la víctima en el menor tiempo posible al centro de atención más cercano y la extremidad afectada debe colocarse al mismo nivel de la camilla, no debe colgar ni se debe levantar. Durante el transporte se debe cuidar que las vías respiratorias estén despejadas y el cuello esté en una posición adecuada. Si hay nauseas o mareos se debe colocar al paciente de lado en previsión de un acceso violento de vómito Tratamiento del envenenamiento: - No envenenamiento: Observar durante 6 horas y repetir pruebas de coagulación. - Envenenamiento Leve: Neutralizar mínimo 100 mg de veneno (de 2 a 4 frascos). - Envenenamiento Moderado: Neutralizar mínimo 200 mg de veneno (de 4 a 8 frascos). - Envenenamiento Severo: Neutralizar mínimo 300 mg de veneno (de 6 a 12 frascos). Idealmente se debe administrar las ampollas diluidas en solución salina al 0.9% en 500 cc para adultos y 250 cc para niños. No se recomienda el uso intramuscular del suero antiofídico ni la realización de pruebas de sensibilidad antes de su administración, siempre y cuando se cuente con el equipo necesario Para controlar un choque anafiláctico como máxima expresión a una reacción alérgica al medicamento. Siempre tratando de seguir el principio de la seroterapia; utilizar antiveneno especifico, administrar precozmente la droga, dosis única y suficiente y por la vía adecuada. (2)(5) Aplicación del suero antiofídico: Se prepara cada ampolla de suero antiofídico liofilizado de la siguiente manera: se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita 18

19 suavemente, hasta la total dilución del producto. Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener natas ni sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse. Se agregan todas las ampollas requeridas por el paciente a una bolsa o botella de solución salina estéril, de 250 ml si se trata de un niño, y de 500 ml si se trata de un adulto. Se canaliza una vena; se conecta el equipo de venoclisis y se inicia el goteo lentamente durante 15 a 20 minutos a una velocidad aproximada de 10 a 15 gotas por minuto. Durante este tiempo se observa cuidadosamente al paciente para ver si aparece algún síntoma de reacción alérgica, como por ejemplo eritema facial o generalizado, rash, urticaria, sensación de cuerpo extraño en la garganta, dificultad para respirar, edema angioneurótico, hipotensión, calambres o escalofríos. Si pasados los primeros 20 minutos a goteo lento no aparece ningún tipo de reacción adversa se aumenta el goteo para pasar toda la infusión en una hora. Pero si hay algún tipo de reacción, se debe cerrar la llave de la infusión del suero antiofídico para proceder a tratar la reacción alérgica y desensibilizar al paciente Reacciones adversas frente al antiveneno: Generalmente pueden aparecer a los 8-12 días después de aplicados los antivenenos y básicamente se manifiestan por una reacción alérgica, normalmente son de fácil manejo a base de antihistamínicos. Clasificación leve; urticaria, nauseas, rash, vomito, dolor abdominal, fiebre y escalofríos. Moderada; hipotensión, edema angioneurotico, Grave; choque anafiláctico (hipotensión, broncoespasmo y angioedema vía aérea). Para hacer frente a las reacciones de tipo alérgico se procede de la siguiente manera: Se cierra la llave de paso del suero antiofídico. Se aplica 0,2 a 0,5 ml de adrenalina por vía subcutánea, lentamente, en adultos, y 0,01 ml por kilo de peso para niños. Se aplica por vía intravenosa una ampolla de un corticoide (por ejemplo hidrocortisona, dexametasona o betametasona). Se aplica por vía intravenosa una ampolla de un antihistamínico (por ejemplo difenhidramina que 19

20 viene por ampollas de 10mg/ml y 50 mg/ml, 1 mg/kg/dosis en adultos y niños). Cuando se supere la reacción alérgica, lo que usualmente ocurre a los minutos, se abre de nuevo la llave del suero antiofídico, para terminar de pasarlo en una hora. Es posible que la reacción de tipo alérgico se repita, por lo que hay que tener disponible más adrenalina, corticoides y antihistamínicos. También se puede canalizar una segunda vena y conectar una bolsa de 250 ml de solución salina estéril con una ampolla de adrenalina para pasarla a goteo lento de 6 a 10 gotas por minuto. Precauciones: Como ya se mencionó, la reacción de tipo alérgico puede repetirse, por eso se debe vigilar atentamente al paciente y monitorear permanentemente sus signos vitales; se debe tener disponible y a la mano más adrenalina, antihistamínico, corticoide, broncodilatadores, el carro de paro y equipo de reanimación por si fuera necesario. Si la reacción se repite, se cierra el goteo del suero antiofídico, se abre el de adrenalina (si se instaló un 2do equipo de venoclisis) o se aplica la adrenalina por vía subcutánea, y se administran por vía intravenosa otra ampolla de antihistamínico y de corticoide, tal como se hizo en la primera ocasión; si se considera necesario, se pasa también una ampolla de un broncodilatador. Cuando la condición del paciente mejore, se reinicia el paso del suero antiofídico y así se continúa hasta completar toda la infusión, en un tiempo máximo de dos horas. (5). Si se presenta un choque anafiláctico se procede a realizar el protocolo para el manejo de dicho tipo de choque Manejo del dolor: Durante los primeros días no se deben utilizar derivados opiáceos pues agravan la hipotensión y el compromiso respiratorio. Se han obtenido buenos resultados con el uso de Tramadol (Clorhidrato de tramadol) 1 ampolla de 100mg IV c/8 horas o infusión a 15 mg/hora. Se puede considerar el acetaminofén o la dipirona, siempre evitando los AINES. (2)(3)(5) Exámenes de laboratorio: Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el fibrinógeno, deben ser solicitadas al ingreso y a las 12, 20

21 24 y 48 horas posteriores a la aplicación del anti veneno y posteriormente según la evolución clínica del paciente. En caso de no contar con las pruebas de coagulación mencionadas se puede recurrir a la prueba del todo o nada, que aunque es inespecífica es de ayuda para el diagnóstico y seguimiento del paciente en áreas donde no se cuente con laboratorio clínico. Además, se debe ordenar hemoleucograma y recuento plaquetario, función renal completa, ckt y cito químico de orina. La necesidad de solicitar otra ayudas diagnosticas depende de los signos y síntomas encontrados Otras terapias: Medir la presión arterial cada 15 minutos durante la primera hora, luego cada hora durante las seis iniciales. Oxigenar bien al paciente, canalizar una vena y aplicar entre 500 y 1000 ml de solución salina o de Ringer Lactato, si es un adulto. Aplicar 30 ml/ Kg de peso si es un niño, repetir la operación hasta cuando mejore la presión arterial. Realizar una transfusión sanguínea de una unidad de GRE Cuando; Hb< 7g/dl, falla cardiaca, angina, hipotensión ortostatica o acv. Considerar necesidad de sonda vesical, asegurar una diuresis mínimo 3ml/kg/hora (aplicar 1 a 2 mg por Kg de peso de Furosemida a criterio del médico). En caso de ser necesario algún procedimiento quirúrgico como lavado y desbridamiento, drenaje de abscesos, amputaciones, deben realizarse pasado 3 a 5 días de transcurrido el accidente. Para inmovilizar al extremidad de ser posible debe usarse férula removible en posición funcional. Las complicaciones principalmente son: Falla renal, hipotensión, sangrado, CID, hemorragia SNC y abscesos. Las Secuelas 6 al 10 %: Son necrosis o pérdida del tejido, amputación, neuropraxia y falla renal crónica. (2)(5). 1.7 SUERO ANTIOFÍDICO (SAO) En términos generales se considera al SAO como la terapia específica para el manejo de un accidente ofídico. Para realizar un adecuado abordaje, se deben 21

22 conocer cualidades farmacéuticas como origen y clasificación, principales laboratorios de fabricación y aplicación terapéutica. Los sueros antiofídicos pueden ser muy poco eficaces, e incluso ineficaces cuando se emplean mal: Cuando no se tienen en cuenta las condiciones de especificidad, o cuando la dosis aplicada es muy insuficiente para neutralizar la totalidad del veneno circulante. Cuando el tiempo transcurrido entre el accidente y la aplicación de los antivenenos es demasiado largo y el veneno ha causado daños ya muy severos e irreversibles que comprometen la vida del paciente. En estos casos son las complicaciones inherentes a los daños causados las que comprometen la vida del paciente, así se logre neutralizar el veneno todavía presente o circulante. Los sueros antiofídicos no revierten los daños ya causados a tejidos, sangre, riñones o pulmones, su función es neutralizar el veneno circulante y evitar así que cause daños o agrave los ya causados, pero los daños ya causados y sus complicaciones requieren un manejo clínico específico para las mismas. Los sueros antiofídicos no son vacunas preventivas ni tiene ninguna utilidad aplicarlos en previsión de una posible mordedura a futuro. Esta creencia, lamentablemente existe y se ha extendido entre comunidades de pescadores del Magdalena medio y otras regiones colombianas Origen del suero antiofídico: Son productos de origen biológico que se consigue a partir de la inyección de pequeñas dosis de veneno de la o las serpientes de las que se desea conseguir el suero, en animales como cabras, ovejas o équidos, principalmente caballos quienes naturalmente son capaces de sobrevivir a el veneno y generar defensas. Luego de un tiempo específico donde el animal produce los anticuerpos necesarios, se le retira plasma y se filtra con el fin de obtener las inmunoglobulinas especificas lo más puras posible. Los principales laboratorios en Colombia son laboratorios Probiol y el INS. A nivel internacional también se usan los provenientes del instituto Butantam de Brasil, instituto Clodomiro picado de Costa Rica y Bioclon en México. (2)(14) 22

23 2.4.2 Clasificación según la capacidad de generar reacciones adversas: Se clasifican en 3 generaciones dependiendo de las fracciones de albumina y proteínas de bajo peso molecular que contengan en su totalidad y la capacidad de generar reacciones adversas. - Primera generación: Están en desuso debido a la cantidad de albumina y otras proteínas de bajo peso molecular que tienen. Pueden generar muchas reacciones adversas y no proveen ningún beneficio al paciente en el tratamiento del envenenamiento. - Segunda generación: Son los más comunes, se caracterizan por contener alrededor de 1% de proteínas que puedan generar reacciones adversas. En toda Latinoamérica podemos encontrar anti venenos de este tipo (Probiol, INAS, etc). Excepto Bioclon en México. - Tercera generación: Al tener menos del 1% de agentes alergénicos, son los de preferencia ideal para el manejo terapéutico del accidente ofídico. Actualmente solo los sueros de laboratorios Bioclon de México cuentan con esta característica Clasificación según su contenido: Durante el proceso de elaboración, se decide si se desea fabricar un antiveneno específico para cada género (monovalente) o que sea efectivo para múltiples géneros (polivalente). Hoy en día no se ha demostrado un beneficio superior al usar sueros antiofídicos monovalentes, es por esto que en general se utiliza la presentación polivalente, lo más común es suero antiofídico polivalente liofilizado con inmunoglobina equina efectiva contra el envenenamiento causado por las mordeduras de serpientes de la familia Viperidae de los géneros Bothrops (talla x), Crotalus (cascabel) y Lachesis (verrugoso). Se prefiere emplear la presentación liofilizada por sus beneficios en cuanto al tiempo de vigencia y almacenación a comparación de otras presentaciones donde se debe asegurar una temperatura específica. 23

24 OBJETIVOS 1.8 OBJETIVO GENERAL Proponer un protocolo de manejo prehospitalario para el abordaje integral y efectivo del accidente ofídico bothrópico en Colombia. 1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Establecer los criterios de identificación visuales de las principales especies del género Bothrops en Colombia. - Mostrarlos aspectos necesarios para la administración y control de reacciones adversas de suero antiofídico, especialmente antibothrópico. - Proponer las acciones que prehospitalariamente se deben hacer durante el manejo de un accidente ofídico bothrópico. - Contribuir a la mejoría de la calidad de los servicios de atención a nivel prehospitalario, durante el manejo de mordeduras animales. 24

25 DISEÑO METODOLÓGICO 1.10 ENFOQUE METODOLÓGICO DEL ESTUDIO Este trabajo se hizo bajo la luz de un enfoque cuantitativo por la utilidad que tienen los datos estadísticos para definir las acciones a desarrollar durante el manejo de un accidente ofídico POBLACIÓN Y MUESTRA Se busca que el protocolo sea útil en todo el territorio nacional por personal prehospitalario, principalmente en las zonas rurales alejadas de centros hospitalarios donde se es necesario un excelente manejo para que toda esta población campesina y trabajadora se vea beneficiada. 25

26 1.12 TABLA OPERACIONAL DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA NATURALEZA OPERACIONAL MEDICIÓN CODIFICACIÓN Géneros Géneros 1. Bothrops 3. Micrurus Cualitativa Nominal venenosos 2. Lachesis 4. Crotalus Especies Principales 1. Asper 2. Atrox 3. Porthidium 4. especies del Cualitativa Nominal Schlegelii género Bothrops Horas 1. < transcurridas Tiempo Cuantitativa Intervalo > 12 previas la atención Edad Años cumplidos Cuantitativa Intervalo 1. < > 44 Labor que se 1. labores agrícolas y ganaderas. Acción desarrollaba 2. Pescadores y mineros. Cualitativa Nominal durante el 3. Amas de casa y labores en el hogar. accidente 4. Otros Sexo Género Cualitativa Nominal 1. Hombre 2. Mujer Zona Rural / Urbana Cualitativa Nominal 1. Rural 2. Urbana 1. Campos de Cultivo. 4. Orillas ríos y quebradas. Lugar Sitio Ocurrencia. Cualitativa Nominal 2. Residencia de la víctima 5. Explotaciones mineras 3. Zonas de bosques y malezas Hora AM o PM Cualitativa Nominal 1. AM 2. PM Época Época lluviosa / 1. Época lluviosa o de invierno Cualitativa Nominal estacional seca 2. Época seca o de verano Lugar Lugar Anatómico Cualitativa Nominal 1. Miembros inferiores 26

27 VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA NATURALEZA OPERACIONAL MEDICIÓN CODIFICACIÓN Anatómico más afectado 2. Miembros superiores 3. Otros. Clasificación del Especificidad 1. Monovalente suero según su Cualitativa Nominal SAO 2. Polivalente especificidad Origen SAO Acciones Iniciales Clasificación del suero según su origen Acciones Iniciales al momento de la atención Cualitativa Cualitativa Nominal Nominal 1. Nacional 2. Brasileño 3. Costarricense 1. Tranquilizar paciente 2. Estabilizar paciente 3. Lavar la herida 4. Retirar Anillos 5. Otros 27

28 CONSIDERACIONES ÉTICAS Este proyecto de investigación es de un riesgo mínimo en cuanto a las consideraciones éticas, pero como todo trabajo debe cumplir con los requisitos internacionales, es por esto que de acuerdo con los principios establecidos en la declaración de Helsinki y en la Resolución de Octubre 4 de 1993: y debido a que esta investigación se consideró como de riesgo mínimo y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6 de la presente Resolución. 28

29 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO 1.13 CRONOGRAMA 29

30 1.14 PRESUPUESTO 30

31 PROTOCOLO ACCIDENTE OFIDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA El periodo de respuesta para un mejor desempeño en la rehabilitación del paciente será entre las 0 y las 6 horas posterior al accidente. Con este trabajo se sugiere dividir el abordaje inicial del paciente en 2 fases; la primera o inicial donde se asegura la escena y se pretende hacer una identificación rápida de la serpiente agresora y la segunda fase o fase clínica se subdivide en dos, donde se habla de los procesos de atención clínica del paciente; primarios y secundarios RECONOCIMIENTO A pesar de que el género Bothrops se divide en Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias y Porthidium (5) (15), comúnmente destacan cuatro serpientes, B. Asper, B. Atrox, B. Schlegelii y los 2 ejemplares pertenecientes al género Porthidium. Es importante que el personal prehospitalario tenga muy claro como reconocer si la especie es o no venenosa. La clasificación internacional de una serpiente ponzoñosa aplica perfectamente (cabeza triangular, pupila vertical, fosa loreal, dentadura proteroglifa, cola corta y gruesa, entre otros), pero hay unas características particulares que a continuación se nombraran: - B. Asper: Su coloración básica es el tono café claro o habano (en algunos ejemplares el gris claro) y presenta sobre el dorso unas manchas características en forma de equis, mariposas o corbatines, de color café oscuro o negro; la zona de la boca suele ser de color amarillo y el vientre de color crema uniforme. Llegan a medir alrededor de 2.5 metros (5). - B. Atrox: Es de coloración más oscura que B. Asper y quizás más agresiva (5). - B. Schlegelii: Es una serpiente de taya mediana que usualmente no sobrepasa los 80 cm de longitud, su característica más notable es la presencia de 2 a 4 31

32 pequeñas escamas sobresalientes sobre los ojos, a manera de pestañas o cuernitos (escamas superciliares) (5). - Porthidium: Los adultos son moderadamente gruesos y tienen por lo general un tamaño alrededor de cm. La coloración del cuerpo puede ser beige, marrón, marrón rojizo, amarillo-marrón, gris-marrón o gris. A menudo tiene una estrecha línea vertebral rojiza con manchas oscuras cuadrangulares a lo largo de cada lado. El vientre es de color marrón pálido, o grisáceo con pequeñas manchas. Su característica más llamativa es que tiene una serie de escamas sobre sus fosas loreales que tienen forma de nariz (5) FASE INICIAL El Manejo inicial al llegar a la escena es hacer un aseguramiento del lugar donde se encuentre el paciente, a esto se le suma que si la serpiente esta capturada por la población, hay que asegurarse que el recipiente este bien sellado, procurar no manipular el animal y no tratar de sacarlo, preguntar a la población que tipo de serpiente es, cual es el nombre popular del animal en caso de que lo conozcan, que tamaño o características tiene, preguntar por el tiempo transcurrido entre la mordedura y la llegada a la escena, si está entre las primeras seis horas o posteriores a ellas. Si la serpiente está presente y libre, se debe identificar la especie agresora para así saber que manejo se dará, si no se tiene claridad de que serpiente es, se recomienda tomar un registro fotográfico, en caso tal de no tener elementos para este registro hacer una descripción detallada de cómo es y qué características tiene, junto con la población si es que la hay para ayudarse de los nombres vulgares que le tienen a dichos animales, siempre teniendo en cuenta primero la seguridad de quien atiende, del paciente y de la población. Al mismo tiempo se sacará el paciente de la escena lo más lento posible caminando despacio (ya que 32

33 el ruido altera mas esta especie) y preguntar por antecedentes personales y familiares de interés (patologías previas y alergias a medicamentos). Si la serpiente no se encuentra en el lugar o el accidente no es reciente: asegurarse que no esté superficialmente en un perímetro de más o menos 3 metros a la redonda por cuestiones de seguridad, sacar al paciente del lugar y preguntar qué características tenía la serpiente; como colores, lugar anatómico de la mordedura (teniendo en cuenta que unas atacan desde los arboles) presencia o no de cascabel, que tan grande era, que aspecto tenia y normalmente como la conocen en el sector, si el paciente se encuentra solo y no sabe cómo era, deberá guiarse por la parte clínica; signos y síntomas que valla presentando. Si la serpiente está muerta y se sigue dudando la especie, se debe tratar como si estuviera viva con las mismas precauciones, se toma registro o se asegura en costales y se traslada FASE CLINICA Algoritmo 1: Fase Inicial Atención Primaria: Se debe hacer una valoración inicial teniendo en cuenta el protocolo A,B,C,D,E, al mismo tiempo que se hace contacto con el hospital más cercano y adecuado, se colocara al tanto de la situación, explicando que tienen un caso de accidente ofídico, Informar los datos personales del 33

34 paciente, la serpiente agresora, la hora del accidente, los signos y síntomas que presenta el paciente, hallazgos en la anamnesis clínicamente importantes y las medidas terapéuticas que se han adoptado tanto por el personal de salud como por el paciente. A: Revisar vía aérea. Si el paciente posee piercing, prótesis dental o algún otro objeto pedirle que se los retire o si está inconsciente retirarlos con cuidado en caso de considerarlo pertinente. B: Observar si el paciente respira normal o no, si respira normal y tiene buena saturación arterial de O2 (SaO2) pasar a la C. Si no respira normal corregir con el respectivo dispositivo dependiendo de SaO2 que tenga el paciente ya sea cánula nasal, mascara simple, mascara de no re inhalación, sistema venturi. Si el paciente no responde seguir protocolo de RCCP actuales. C: Se evalúa la presencia, frecuencia e intensidad del pulso, se canalizan dos accesos venosos en lo posible con jelcos de longitud larga y de un calibre 14, 16 o 18, sostener el paciente con cristaloides ya sea solución salina al 0.9% o Hartman 500 cc o 1000 cc pasándolo 30ml/minuto, si el paciente presenta una hemorragia externa controlarla haciendo hemostasia con apósitos y evitar el uso de torniquetes. D: Buscar déficit neurológicos, si el paciente está consciente y orientado en las tres esferas. Si presenta ptosis palpebral, parálisis facial o bradipsiquia, estos son indicativos de un veneno neurotóxico lo cual descarta un accidente bothrópico y su manejo sería diferente. E: Se debe retirar la ropa con cuidado para mirar que no tenga otras mordeduras o lesiones al igual que cadenas, anillos, manillas, etc. Ya que el paciente se va a edematizar y esto sería una complicación. Se le hacen unas marcaciones alrededor de la herida o heridas (dejadas por la mordedura), anotando la hora de realización, para evaluar el avance de la inflamación. Por último se hace el 34

35 traslado del paciente al respectivo hospital haciendo una valoración secundaria. Durante el traslado se hace un lavado de la herida con solución salina de irrigación o en su defecto jabón o detergente. Se toman signos vitales, se hace una inmovilización de la parte anatómica afectada, evitando que quede elevada o doblada, seguidamente una toma de sangre para el respectivo examen de coagulación, dejando la sangre en tubo seco de muestra sanguínea para que no afecte los tiempos de coagulación, se le entrega la muestra tapada al paciente para que la sostenga con su mano cerrada, a los 15 minutos se gira suavemente de lado a lado el tubo y si no ha coagulado en lo absoluto se entiende que los tiempos de coagulación están prologados, se espera otros 15 minutos y si no coagulo se infiere que dichos tiempos están infinitos. 35 Algoritmo 2: Atención Primaria

36 5.2.2 Atención secundaria: - Terapia antiofídica: Se prepara cada ampolla de suero antiofídico liofilizado de la siguiente manera: se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto. Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener natas ni sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse. Se agregan todas las ampollas requeridas por el paciente a una bolsa o botella de solución salina estéril, de 250 ml si se trata de un niño, y de 500 ml si se trata de un adulto. Se canaliza una vena; se conecta el equipo de venoclisis y se inicia el goteo lentamente durante 15 a 20 minutos a una velocidad aproximada de 10 a 15 gotas por minuto. Durante este tiempo se observa cuidadosamente al paciente para ver si aparece algún síntoma de reacción alérgica, como por ejemplo eritema facial o generalizado, rash, urticaria, sensación de cuerpo extraño en la garganta, dificultad para respirar, edema angioneurótico, hipotensión, calambres o escalofríos. Si pasados los primeros 20 minutos a goteo lento no aparece ningún tipo de reacción adversa se aumenta el goteo para pasar toda la infusión en una hora. Pero si hay algún tipo de reacción, se debe cerrar la llave de la infusión del suero antiofídico para proceder a tratar la reacción alérgica y desensibilizar al paciente. * No envenenamiento: Dolor leve, sin edema, ausencia de hemorragias y de hipotensión, tiempo de coagulación normal y no hay consumo de fibrinógeno. Puede haber un ligero eritema y sensación de entumecimiento, observar durante 6 horas y repetir pruebas de coagulación. Se trata como una herida local. * Envenenamiento Leve: Dolor leve, sin edema, ausencia de hemorragias y de hipotensión, tiempo de coagulación normal. Puede haber un ligero eritema y 36

37 sensación de entumecimiento. Neutralizar mínimo 100 mg de veneno (de 2 a 4 frascos). * Envenenamiento Moderado: Dolor intenso y constante tipo urente, edema que se extiende a dos e incluso tres segmentos del miembro afectado, hemorragia en el sitio de la mordedura, sin necrosis de tejidos o solo con pequeñas zonas locales, con escasas ampollas hemorrágicas y flictenas, taquicardia, hipotensión, gingivorragia, hematuria, hemorragia por heridas recientes, el tiempo de coagulación de la sangre es infinito. Neutralizar mínimo 200 mg de veneno (de 4 a 8 frascos). * Envenenamiento Severo: Dolor muy intenso y constante, edema extendido a toda la extremidad afectada e incluso al tronco, hemorragia local, abundantes ampollas hemorrágicas y flictenas, necrosis de tejidos que compromete amplias zonas, taquicardia (a veces bradicardia), compromiso del estado de conciencia, hipotensión severa o choque, hemorragias en varios órganos a la vez: encías, aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones, tiempo de coagulación infinito. Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea, insuficiencia renal aguda y edema o embolismo pulmonar. Los accidentes ofídicos más graves son aquellos que se presentan en niños, ancianos, o en mujeres en estado de embarazo, neutralizar mínimo 300 mg de veneno (de 6 a 12 frascos). Idealmente se debe administrar las ampollas diluidas en solución salina al 0.9% en 500 cc para adultos y 250 cc para niños. No se recomienda el uso intramuscular del suero antiofídico ni la realización de pruebas de sensibilidad antes de su administración, siempre y cuando se cuente con el equipo necesario Para controlar un choque anafiláctico como máxima expresión a una reacción alérgica al medicamento. Siempre tratando de seguir el principio de la seroterapia; utilizar anti veneno especifico, administrar precozmente la droga, dosis única y suficiente y por la vía adecuada. (2)(5) 37