Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica

Transcripción

1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 4-10) ORIGINAL Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica J. M. Vicente*, E. V. Guasch*, J. M. Bermejo*, F. Gilsanz** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz (Maternidad). Madrid. Resumen INTRODUCCIÓN: El uso de dosis bajas de anestésico local en cesáreas asociado al uso de anestesia espinal-epidural combinada permite el uso del catéter epidural para complementar un posible bloqueo incompleto o con dosis insuficiente. OBJETIVO: Comparar la eficacia de bupivacaína 0,5% hiperbárica con fentanilo (20 µg) por vía subaracnoidea a las dosis convencionales de 0,07 mg cm -1 de altura frente a l-bupivacaína 0,25% en dosis bajas (7,6 mg) en combinación con fentanilo (20 µg) y extensión del bloqueo con suero salino fisiológico (6 ml) por catéter epidural (grupo 2). MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo aleatorizado en pacientes programadas para cesárea electiva. RESULTADOS: Se han estudiado un total de 62 pacientes (31 de cada grupo). Los grupos comparados son homogéneos y el nivel sensitivo máximo alcanzado resultó suficiente en todas las pacientes excepto una del grupo 2 que precisó anestesia general. En el grupo 1 la dosis de bupivacaína osciló entre 10,5 y 12 mg. El bloqueo motor fue de menor intensidad y duración en las pacientes del grupo 2 (p<00001), lo que permitió a las pacientes ser dadas de alta de la unidad de recuperación postanestésica de manera más precoz. CONCLUSIONES: El uso de l-bupivacaína en dosis bajas y con adición de opiáceo en combinación con la extensión con salino por catéter epidural en el seno de una anestesia espinal-epidural, es una técnica eficaz y segura y posiblemente permita reducir las dosis y ajustar más el bloqueo con el uso de l-bupivacaína hiperbárica, sin perjuicio para las pacientes. Palabras clave: Anestesia obstétrica, Levobupivacaína, anestesia regional, anestesia espinal *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Emilia V. Guasch Arévalo Avda. Independencia, 38. 1º B San Sebastián de Los Reyes Madrid emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicación en diciembre de Low-dose 0.25% spinal levobupivacaine with epidural extension for cesarean section: comparison with 0.5% hyperbaric bupivacaine Summary INTRODUCTION: When low doses of local anesthetic are used in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section, an epidural catheter can be used to enhance a possibly incomplete block or insufficient dose. OBJECTIVE: To compare the efficacy of spinal 0.5% hyperbaric bupivacaine with fentanyl (20 µg) at a conventional high dose of 0.07 mg cm -1 (group 1) vs 0.25% levobupivacaine at a low dose of 7.6 mg with fentanyl (20 µg) and epidural volume extension with 6 ml of saline through an epidural catheter (group 2). MATERIAL AND METHODS: A randomized clinical trial enrolling patients scheduled for elective cesarean section. RESULTS: Sixty-two patients were studied (31 in each group). Characteristics in the groups were comparable at baseline and the maximum level of sensory block achieved was sufficient for all but 1 patient in group 2 who required general anesthesia. The bupivacaine dose in group 1 ranged from 10.5 to 12 mg. The motor block and duration was less intense in group 2 (P<0.0001) and patients in that group could be transferred out of the postanesthetic care unit earlier. CONCLUSIONS: The use of low doses of levobupivacaine with an opiate in combination with volume extension through an epidural catheter in the context of combined spinal-epidural anesthesia is a safe, effective technique that may allow the doses and motor block to be reduced when hyperbaric levobupivacaine is administered, without adverse events for patients. Key words: Anesthesia: Obstetric. Regional. Spinal. Levobupivacaine. Introducción El uso de la anestesia subaracnoidea en obstetricia se ha convertido en rutinaria tanto para cesáreas electivas como para la mayoría de las cesáreas urgentes, 4 10

2 J. M. VICENTE ET AL. Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica debido a que proporciona seguridad tanto a la madre como al feto 1,2. Sin embargo, la anestesia subaracnoidea plantea aún problemas como la hipotensión, cuya incidencia sigue siendo elevada a pesar de la hidratación profiláctica En aras de disminuir la incidencia de esta complicación, que puede tener no sólo trascendencia materna sino fetal por la posibilidad de asfixia fetal y neonatal 3, se ha favorecido el desarrollo de otras estrategias terapéuticas como son la extensión del bloqueo espinal mediante la inyección de suero salino en el espacio epidural 4,5 o el uso de opiáceos en combinación con anestésicos locales 6,7. Como ventaja adicional se consigue un menor grado de bloqueo motor intraoperatorio y, lo que es más importante, una recuperación más precoz del mismo, con lo que se cumplen de forma más precoz los criterios de alta de la unidad de recuperación postanestésica (URPA) 8. La administración del suero salino epidural actúa por "efecto volumen", haciendo que el bloqueo se extienda en altura pero sin prolongar su duración. Este efecto volumen parece ser variable en función del momento en el que se inyecte, ya que pasados 30 minutos del inicio del bloqueo subaracnoideo o cuando éste ha iniciado su regresión, no sólo no es eficaz, sino que puede acelerar su regresión 9. Hoy día, conocemos las dosis efectivas subaracnoideas (ED 50 y ED 95 ) de bupivacaína hiperbárica combinada con fentanilo de las pacientes para cesárea, La ED 95 se ha establecido en 11,2 mg por Ginosar et al. Por ello, la administración de dosis menores de 11,2 mg para una cesárea mediante una inyección intradural única no es recomendable, ya que un porcentaje superior al 5% podría sufrir dolor intraoperatorio, lo cual es inaceptable 10. El objetivo de este trabajo es comparar la eficacia de la l-bupivacaína en dosis bajas combinada con fentanilo y con extensión con suero salino por vía epidural frente a las dosis convencionales de bupivacaína hiperbárica con fentanilo por vía espinal en inyección única. Como objetivo principal consideramos la obtención de un bloqueo sensitivo suficiente para la realización de una cesárea, en que el nivel sensitivo debe ascender hasta T4-T6. Como objetivo secundario consideramos la duración y grado del bloqueo motor comparando los dos regímenes terapéuticos. Nos propusimos comprobar si una supuesta menor duración del bloqueo motor permitiría el alta precoz a planta y por ello una separación entre madre e hijo de menor duración y una mayor rotación de camas en la unidad de recuperación postanestésica. Material y métodos Se diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado, con mujeres programadas para cesárea, con los siguientes criterios de inclusión: ASA 1 y 2, altura entre 150 y 175 cm, edad gestacional mayor de 36 semanas y gestación única, durante un periodo de seis meses (de agosto de 2004 a febrero de 2005). Se excluyeron del estudio las pacientes con contraindicación para la práctica de bloqueos regionales, falta de consentimiento, pacientes con enfermedad hipertensiva, asociada o no al embarazo, diabéticas pregestacionales, presencia de 3 o más cesáreas previas, signos de crecimiento intrauterino retardado (CIR) y con malformaciones fetales conocidas. Todas las pacientes fueron premedicadas con 30 ml de citrato no particulado vía oral y ranitidina. Se les canalizó una vía venosa de grueso calibre por la que se administró, antes de practicar el bloqueo, una solución de coloide (Voluven 6% ) a razón de 10 ml Kg -1. La monitorización consistió en registro continuo de electrocardiograma (ECG) en la segunda derivación precordial (DII), pulsioximetría y tensión arterial (TA) no invasiva. Tras la obtención del permiso de la comisión de investigación local y el consentimiento informado específico, las pacientes fueron distribuidas en dos grupos de forma aleatoria, mediante el uso de una tabla de números aleatorizados generada por computadora. Las pacientes del grupo 1 (anestesia espinal convencional) recibieron una inyección única en 20 segundos, sin barbotaje, por vía espinal con una aguja 25G (Whitacre; Becton Dickinson Franklin Lakes NJ) en el espacio L4-L5 o L5-S1, en sedestación, de bupivacaína hiperbara al 0,5% a razón de 0,07 mg por cm de altura de la paciente con 20 µg de fentanilo. Se colocó a las pacientes en decúbito supino con desviación lateral izquierda de 15º. A las pacientes del grupo 2 (anestesia espinal-epidural combinada) se les realizó una punción epidural con aguja 18G en L4-L5 o L5-S1, con identificación del espacio epidural con aire, y se introdujo a través de la aguja de Tuohy una aguja 27 G (Whitacre) (BD Durafase; Becton-Dickinson. Franklin Lakes, NJ), a través de la que se inyectó l-bupivacaína al 0,25% (7,6 mg) con 20 µg de fentanilo durante 20 segundos y sin barbotaje en el espacio subaracnoideo 1. Tras la retirada de la aguja intradural, se introdujo el catéter epidural multiperforado 5 cm en el espacio epidural. Se inyectaron 3 ml de bupivacaína 0,25% con vasoconstrictor, como dosis test. Se colocó a las pacientes en decúbito supino con desviación lateral izquierda de 15º y pasados 5 minutos, y siempre dentro de los primeros 10 minutos de la inyección subaracnoidea, se administraron a través 11 5

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 del catéter epidural 6 ml de suero salino fisiológico en 30 segundos. Una vez finalizada la técnica, otro anestesiólogo recoge los datos cada tres minutos (durante los primeros veinte minutos). En el grupo 2, algunas mediciones correspondientes a los 3 minutos se realizaron con la paciente en decúbito lateral, dado que al pasar este tiempo, las pacientes podían estar en esa posición mientras se les fijaba el catéter epidural y posteriormente cada cinco minutos la frecuencia cardiaca, la TA sistólica y diastólica, la TA media, la saturación periférica de oxígeno (SpO2), el nivel máximo de bloqueo sensitivo mediante "pin-prick", el grado de bloqueo motor y el dolor. El anestesiólogo que recogía los datos no había participado en la ejecución del bloqueo. En las medidas hemodinámicas, se consideraron valores de media para comparación. Se valoró el grado de bloqueo motor mediante la escala de Bromage modificada (0=sin bloqueo motor; 1=limitado a la cadera; 2=sólo puede mover el tobillo; 3=bloqueo de toda la extremidad) 11 y el dolor mediante la escala numérica verbal (ENV) 12, donde "0" es sin dolor y "10" el máximo dolor imaginable. Se autorizaba a comenzar la cirugía al alcanzar el nivel de bloqueo sensitivo T5 o bien pasados 10 minutos. En caso de ENV superior a 3 (en las pacientes del grupo 2), se administraban 8 ml de lidocaína 2% por el catéter epidural. Se administraba además una dosis de 75 µg de fentanilo i.v. (en caso de dolor intraoperatorio con ENV > 3 tanto en el grupo 1 como en el 2). Si ninguna de estas medidas resultaba eficaz, se inducía una anestesia general. Se registró la presencia de náuseas y/o vómitos y su tratamiento por parte del anestesiólogo, temblor, prurito, incidencia de hipotensión [definida como tensión arterial sistólica (TAS) < 100 mmhg o un descenso de más del 20% con respecto a la basal previa], que se trató con bolos de efedrina i.v. (0,1 mg Kg -1 ), que fueron recogidos sólo de forma cualitativa ("precisa" vs "no precisa"). Se registró también la duración de la cirugía, la valoración del test de Apgar al primero y quinto minutos de vida, el valor del ph fetal arterial, el sangrado intraoperatorio así como cualquier otra incidencia durante este periodo. En la URPA, se estudió el tiempo transcurrido hasta la reversión del bloqueo sensitivo hasta T10 y hasta el bloqueo motor grado 0 de Bromage. A las 24 horas de la cirugía, se interrogó a las pacientes en relación a la aparición de cefalea, dolor de espalda, retención urinaria u otros efectos secundarios, así como el grado de satisfacción con la técnica que se evaluó como 4=muy buena, 3=buena, 2=regular, 1=mala experiencia. Los datos de las dos muestras fueron analizados usando el programa SPSS versión 9.0 de Windows (SPSS In., Chicago, IL). Las variables de edad, peso, talla, edad gestacional y paridad, se analizaron con el Test de Mann-Whitney. Las variables cuantitativas continuas con el t-test (duración de la cirugía, ph, media TAS, media TAD, media TAM, TAS más baja, media FC, tiempo hasta T 10, tiempo hasta Bromage 0). Las variables dicotómicas con el test de χ 2 (presencia de náuseas/vómitos, uso de vasopresores y presencia de dolor de espalda). En las variables cualitativas categóricas se usaron tests no paramétricos; test de Kruskal-Wallis (sangrado, APGAR 1º minuto, APGAR 5º minuto, media de SpO 2, ENV máxima, nivel de bloqueo sensitivo, bloqueo motor (Bromage), grado de satisfacción). Se asumió una significación estadística cuando p<0,05. El tamaño muestral se determinó tras el estudio de los 8-10 primeros casos de cada grupo, siendo determinado como necesario 30 pacientes por grupo, entre los cuales se incluyeron los correspondientes al estudio preliminar, teniendo en cuenta el nivel sensitivo al inicio de la cirugía y el grado de bloqueo motor. Resultados Se estudiaron un total de 62 pacientes (grupo 1, n=31 y grupo 2, n=31). En ambos grupos, todas las pacientes, excepto una del grupo 2, tuvieron un nivel de bloqueo suficiente para la realización de la cesárea con anestesia regional. Los datos demográficos y preoperatorios de las pacientes muestran que los grupos son comparables, ya que no se encuentran diferencias en edad, peso, talla, paridad, edad gestacional, cesáreas previas o nivel de hemoglobina o hematocrito preoperatorios, duración de la cirugía, el sangrado intraoperatorio, la dosis de oxitócicos requerida y la respuesta a los mismos (Tabla I). Respecto a la valoración neonatal, tampoco encon- TABLA I Valores demográficos y basales de la población estudiada Grupo 1 Grupo 2 Grado de significación Edad (años) 32,19±5,81 32,23±5,25 NS Peso (Kg) 72,32±11,04 73,74±11,51 NS Talla (cm) 161,32±6,88 162,35±5,78 NS Edad gestacional (semanas) 38,35±1,53 38,48±1,38 NS Duración cirugía (min) 42,16±9,2 45,03±10,25 NS Datos expresados en forma de media ± desviación estándar. NS=No significativo (Mann-Whitney) 6 12

4 J. M. VICENTE ET AL. Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica TABLA II Datos neonatales Grupo 1 Grupo 2 Grado de significación (p) Apgar 1º minuto 8,87±0,42 8,90±0,39 NS Apgar 5º minuto 9,61±0,49 9,65±0,48 NS ph arterial 7,25±0,7 7,26±0,95 NS Datos expresados en forma de media ± desviación estándar (Kruskal-Wallis) NS = No significativo TABLA III Descriptivo y comparativo de la ENV entre los grupos ENV máxima Grupo 1 (n y %) Grupo 2 (n y %) 0 28 (90,3%) 25 (80,6%) 1 2 (6,5%) 2 3 (9,7%) 2 (6,5%) 3 1 (3,2%) 8 1 (3,2%) ENV = Escala numérica verbal. Datos expresados en número de pacientes (n) y porcentajes (%) sobre el total del grupo. TABLA IV Resultados hemodinámicos Grupo 1 Grupo 2 Significación (p) Media TAS (mm Hg) 107,52±5,18 106,65±5,33 NS Media TAD (mm Hg) 60,74±3,7 58,83±4,68 NS Media TAM (mm Hg) 76,33±3,99 74,03±4,84 0,046* Media FC (l.p.m.) 87,35±8,2 86,06±11,37 NS Media SpO2 (%) 99,12± ,83±0.89 NS TAS (Tensión arterial sistólica), TAD (Tensión arterial diastólica), TAM (Tensión arterial media), FC (Frecuencia cardiaca), l.p.m. (latidos por minuto), SpO 2 (Saturación periférica de oxígeno) * (p<0,05) (T-test Student) NS (No significativo) Datos expresados en forma de media ± desviación estándar tramos diferencias, ni en el test de Apgar al minuto (p=0,75), a los 5 minutos (p=0,79) ni en la valoración del ph arterial (p=0,74) (Tabla II). En cuanto a la valoración del dolor mediante la escala ENV, comprobamos que tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 se consigue un bloqueo adecuado, sin que haya diferencias significativas entre los grupos en la valoración de la puntuación máxima de esta escala (Tabla III). En la valoración hemodinámica [TAS, tensión arterial diastólica (TAD), tensión arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC), SpO 2 ], se obtienen medidas similares en ambos grupos. Existe una tendencia a Fig. 1. Nivel sensitivo máximo alcanzado en número de pacientes. Mayor número de pacientes del grupo 1 en un rango de dermatomas más estrecho. unos valores más bajos de TAM y TAS en las pacientes del grupo 2, lo que alcanza significación estadística (p<0,05) (Tabla IV). En la necesidad o no de vasopresores, 21 pacientes del grupo 1 y 25 pacientes del grupo 2 precisaron efedrina (67,7% y 80,6% respectivamente). Esta variable, analizada de manera cualitativa mediante la prueba de χ 2 no mostró diferencias entre los grupos (p=0,24). Los niveles sensitivos máximos alcanzados en cada uno de los grupos, nos indica que hay diferencias significativas, de tal forma que se alcanza un nivel más alto en el grupo 2 (Figura 1). El bloqueo motor es menos intenso en el grupo 2 (p<0,05). Sólo una paciente de este grupo tuvo un bloqueo grado 3, que es la que precisó refuerzo epidural y anestesia general (Tabla V). La recuperación del bloqueo, tanto motor como sensitivo, es también más rápido en las pacientes del grupo 2 (p<0,0001) (Tabla VI). En ningún caso recibimos quejas por parte de los ginecólogos respecto al grado de relajación muscular durante la realización de la cesárea. La incidencia de náuseas, vómitos o prurito reportada por las pacientes no difirió entre los grupos, así como tampoco encontramos diferencias en la incidencia de cefalea, retención urinaria o dolor de espalda. El TABLA V Bloqueo motor (escala de Bromage modificada) Grado de bloqueo motor Grupo 1 Grupo (83,9%) 1 3 (9,7%) 2 2 (6,5%) 1 (3,2%) 3 29 (93,5%) 1 (3,2%) Datos expresados en número de pacientes (n) y porcentajes (%) sobre el total del grupo 13 7

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 TABLA VI Tiempos de recuperación del nivel sensitivo y del bloqueo motor porcentaje de pacientes con un grado elevado de satisfacción fue equivalente entre los grupos (97%). Discusión Grupo 1 Grupo 2 Significación Tiempo hasta T10 (min) 128,74±23,33 89,32±23,87* P<0,0001 Tiempo hasta Bromage=0 (min) 202,26±26,09 24,68±60,09* P<0,0001 Datos expresados en forma de media (minutos) ± desviación estándar. t-test Student. T-10 = Nivel sensitivo correspondiente al dermatoma torácico 10 (ombligo). La anestesia espinal se ha convertido en la técnica más utilizada para cesárea hoy día. Además, en los últimos años, se ha establecido la conveniencia de usar dosis más bajas de anestésico local 13,14, habiéndose estudiado el uso de bupivacaína pero aun no de l-bupivacaína a dosis bajas. Los estudios existentes hasta el momento sugieren que l-bupivacaína es un 38% menos potente que la bupivacaína para cesárea 15, aunque a dosis espinales para trabajo de parto parece que es equipotente a la bupivacaína 16. Los criterios de inclusión y exclusión han sido estrictos, debido a la necesidad de comparar una muestra lo más homogénea posible y que excluyese bloqueos elevados debidos a factores externos como el caso de las gestaciones múltiples u obesas, inestabilidad hemodinámica (pacientes hipertensas o diabéticas pregestacionales), alteraciones en la valoración neonatal (crecimiento intrauterino retardado o malformaciones fetales). El criterio de la altura depende más de la longitud de las piernas que de la diferencia interindividual entre la longitud de la columna (distancia cérvico-coxígea) 1. Por esta razón, decidimos comparar lo que se considera práctica habitual de la anestesia intradural para cesárea 17 que es la dosificación basada en los miligramos por centímetro de altura, frente a una dosis próxima a la ED 50, pero independiente de la altura, ajustándonos a un rango de altura de las pacientes de entre 150 y 170 cm, en que las variaciones de la longitud de la columna son mínimas y que a la vez abarca casi toda la población obstétrica de nuestro medio. En nuestras pacientes, el rango de dosis en este grupo osciló entre 10,5 y 12 mg de bupivacaína en el grupo 1. Al utilizar dosis espinales menores de la ED 95, es imprescindible la colocación de un catéter epidural por si fuese preciso su uso en caso de no alcanzar el nivel analgésico deseado 10. En la selección del anestésico local influyen la duración de acción, su capacidad de causar daño neurológico y su posible toxicidad sistémica 14. Nosotros hemos querido estudiar la l-bupivacaína debido a su menor toxicidad sistémica y a que, en estudios previos, habíamos evaluado la eficacia de la bupivacaína en inyección única y a dosis bajas con opioides 18. El mecanismo por el que la administración de suero salino epidural hace subir el nivel del bloqueo espinal, parece estar relacionado con un efecto volumen por el que la duramadre es desplazada por el suero salino, comprimiendo el líquido cefalorraquídeo, con lo que el anestésico local espinal se extiende en dirección cefálica. Este efecto volumen parece que es dependiente del momento en que se administra, ya que no parece eficaz cuando ya han pasado 30 minutos o cuando el bloqueo ya ha empezado a regresar, siendo eficaz de forma clara cuando se administra dentro de los primeros 10 minutos tras la dosis de anestesia subaracnoidea 5. En nuestro hospital, las cesáreas raramente duran más de 60 minutos, incluso cuando están hechas por médicos residentes. Sin embargo, el tiempo que transcurre hasta que el grado de bloqueo motor vuelve a ser 0 (escala modificada de Bromage) es de al menos 120 minutos cuando se utiliza una anestesia subaracnoidea convencional. La técnica combinada epidural-espinal con dosis bajas e inyección de salino epidural permite una regresión mucho más rápida del bloqueo (1 hora de diferencia). Esto puede no ser trascendente en la duración del ingreso de las pacientes en el hospital, pero sí en el tiempo que pasan en la unidad de recuperación postanestésica 18,19. La hidratación de nuestras pacientes se hizo con coloides a razón de 10 ml Kg -1, ya que esa dosis parece disminuir la incidencia de hipotensión, con un menor riesgo de edema pulmonar que otros regímenes como son los cristaloides 20. El nivel sensitivo máximo alcanzado con una anestesia subaracnoidea es más predecible con una solución hiperbárica, especialmente en pacientes obstétricas, en las que las curvaturas lumbares se corrigen 20. Probablemente, la baricidad de la solución es lo que explique que en el grupo 1 la totalidad de las pacientes haya alcanzado un nivel sensitivo máximo que oscila en el estrecho rango de T4 a T6, mientras que en el grupo 2 hay pacientes en las que el bloqueo máximo oscila en un rango más amplio, de T1 a T6, si bien el 71% de las pacientes están situadas entre T2 y T4. La densidad de la solución de l-bupivacaína al 0,25% es hiperbárica a 23ºC e hipobárica a 37ºC, 8 14

6 J. M. VICENTE ET AL. Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica mientras la bupivacaína al 0,5% es hiperbárica por la formulación comercial con dextrosa 22. Al valorar con la ENV el dolor intraoperatorio, sólo una paciente precisó anestesia general, en la que se aunó un componente ansioso que hizo difícil una correcta valoración del dolor, lo que viene avalado por el hecho de que, al despertar, la paciente tenía un nivel sensitivo T6 y un bloqueo motor grado 3, secundarios al suplemento epidural de lidocaína al 2% cuando la paciente refirió dolor. Creemos que fue mayor el componente ansioso de la paciente que el dolor en sí mismo, unido, quizás a un cierto grado de dolor, que es vivido de forma intolerable por esta paciente. Cuando las pacientes referían un ENV de 2, esto solía coincidir con momentos puntuales (extracción fetal o placentaria) y que una vez que estos momentos habían pasado, la anestesia podía considerarse adecuada como definen Lew et al 5. (Tabla III). En el bloqueo motor es donde se encuentran diferencias más notorias entre nuestras pacientes al comparar los grupos. El bloqueo motor es prácticamente inexistente en las pacientes del grupo 2, mientras el 93,5% de las pacientes del grupo 1 tuvieron un bloqueo total intraoperatorio. Esto se explica por las diferentes concentraciones de fármaco utilizadas, las menores dosis totales administradas en mg y por las características de ambos fármacos anestésicos 21. Nosotros utilizamos las dosis calculadas en función de la altura de las pacientes en el grupo 1, dado que ésta ha sido la práctica más aceptada hasta el momento en nuestro hospital, quedando así como referencia de lo estándar. La elección de la dosis del grupo 2 vino determinada por la dosis ED 50 de 7,6 mg de Ginosar et al. 10, dando así lugar a la reducción de la necesidad de anestésico local por el uso de suero salino por el catéter epidural. Sin embargo, se han usado dosis muy variables de anestésico local para cesárea, como en el trabajo de Ben David et al 6, en que dosis de 5 mg de bupivacaína 0,5% hiperbara con 25 µg de fentanilo intratecales son suficientes para la práctica de esta cirugía, con menos hipotensión, náuseas y requerimientos de vasopresores que la dosis de 10 mg. Sin embargo, en el siguiente artículo de la misma revista, Choi et al 22 realizaron un estudio prospectivo doble ciego, con diversas dosis de bupivacaína intratecal con y sin fentanilo añadido y concluyeron que la dosis óptima para producir analgesia era de 12 mg sin fentanilo y de 8 mg con 10 µg de fentanilo intratecales. Además, señalaron que el comienzo de acción se retrasa con la adición de fentanilo al anestésico local. Otros trabajos han incidido sobre el uso de bajas dosis de bupivacaína y opioides intratecales para tratar de disminuir la incidencia de hipotensión 23. Otros autores han hecho más hincapié en la comparación de soluciones hiperbaras o isobaras de bupivacaína al 0,5% en cuanto a tiempos de inicio y duración de bloqueo sensitivo y motor 24. Existe una correlación entre la instauración del bloqueo y la dosis, que en el estudio que nos ocupa no hemos analizado, ya que se trata de cesáreas electivas, pero que pudiera tener importancia a la hora de realizar una cesárea urgente, no sólo por este factor, sino porque la realización de una anestesia espinal-epidural combinada suele resultar más engorrosa y el tiempo empleado en su realización suele ser mayor que el de una simple inyección espinal. Si con una menor concentración de anestésico local y menores dosis se consigue una anestesia adecuada, el riesgo de daño neurológico será potencialmente menor. Además, en el caso concreto de las cesáreas, con la recuperación más precoz del bloqueo y un alta más precoz de la URPA, se favorece el contacto madre-hijo y un rápido recambio de pacientes en unidades donde hay un alto índice de ocupación. No hemos podido demostrar que la estabilidad hemodinámica sea mayor con el uso de dosis bajas dado que el 67,7% de las pacientes del grupo 1 y el 80,6% en el grupo 2 precisaron vasopresores (efedrina). La mayor incidencia en el uso de vasopresores en el grupo 2, la explicamos por el hecho de que 17 pacientes (54,8%) tuvieron un bloqueo sensitivo por encima de T4. Sin embargo, las necesidades de vasopresores se evaluaron de manera cualitativa, como "precisa" vs "no precisa", por lo que en futuros estudios sería más útil la valoración cuantitativa en mg de efedrina y en número de bolos, datos de los que no disponemos en este estudio y que constituye una limitación al mismo. Otros factores relacionados con la mayor o menor extensión del bloqueo (dosis total, volumen de la solución, postura y temperatura de la solución) pueden influir en la altura del bloqueo y por ello en la mayor o menor incidencia de hipotensión 20,25. De todas formas, la hipotensión no ha condicionado, en nuestras pacientes, en ningún momento signos de sufrimiento fetal por afectación clara del flujo uteroplacentario, lo que se puede inferir de los datos del Apgar y ph (Tabla II). La incidencia de náuseas y/o vómitos ha sido elevada, 61,3% de pacientes en el grupo 1 y 74,2% de pacientes en el grupo 2, proporcional a la elevada incidencia de hipotensión que precisó del uso de efedrina y que explica perfectamente este efecto secundario como principal causa de las náuseas y vómitos en la anestesia espinal. De todas formas, conviene explicar que se cuantificó en un mismo efecto secundario náuseas y/o vómitos, fuese cual fuese la intensidad de cualquiera de las dos manifestaciones. Es decir, sólo está reflejada la presencia de náuseas y/o vómito o su 15 9

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 ausencia, no su intensidad. Los efectos secundarios no relacionados con la hipotensión han sido escasos; sólo una paciente del grupo 2 refirió dolor de espalda en la visita a las 24 horas de la cesárea, de características benignas y sin ninguna trascendencia. No hemos registrado prurito, temblor, cefalea o retención urinaria. En cuanto a la incidencia de prurito, en contra de los resultados de otros autores 26, creemos que la podemos explicar con una limitación del estudio. Las pacientes no eran interrogadas de manera específica respecto al prurito ni en el intraoperatorio ni en la visita postoperatoria, por lo que sólo se registró este efecto si la paciente refería quejas específicas al respecto. Al estudiar el prurito, más del 60% de las pacientes que lo sufrían lo referían como leve 27. La satisfacción materna con ambas técnicas fue muy elevada, lo que refuerza la idea de que el uso de dosis menores de anestésico local no disminuye la calidad de la atención percibida. Podemos concluir que la extensión del bloqueo espinal a través del catéter epidural permite el uso de dosis más bajas de anestésico local, en este caso de l- bupivacaína. El uso de l-bupivacaína espinal para cesárea, con extensión del bloqueo por catéter epidural con suero salino fisiológico, es una estrategia válida y segura, aunque no desde el punto de vista hemodinámico, sí desde el punto de vista de la eficacia analgésica, sin afectar al bienestar fetal y que permite una rápida recuperación materna en términos de bloqueo motor y sensitivo. En el futuro, sería conveniente tratar de disminuir la incidencia de bloqueos altos, para lo cual sería interesante el estudio del uso de la l-bupivacaína hiperbárica y averiguar si se asocia a una mejor estabilidad hemodinámica con las ventajas de una recuperación precoz del bloqueo motor. BIBLIOGRAFÍA 1. Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17: Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient undergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003;46: Woods AW. Maternal and fetal monitoring in obstetrics. En "Clinical monitoring: practical applications for anesthesia and critical care". Lake CL, Hines RL, Blitt C. Saunders WB. Filadelfia pag Chung CJ, Bae SH, Chae KY, Chin YJ. Spinal anaesthesia with 0,25% hyperbaric bupivacaine for caesarean section: effects of volume. Br J Anaesth 1996;77: Lew E, Seo-Woon Y, Thomas E. Combined spinal-epidural anesthesia using epidural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double blind study. Anesth Analg 2004;98: Ben-David B, Miller G, Gabriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg. Anesth Pain Med 2000;25: Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: Cohen SE, Hamilton CL, Riley ET, Walker DS, Macario A, Halpern JW. Obstetric postanesthesia care unit stays: reevaluation of discharge criteria after regional anesthesia. Anesthesiology 1998;89: Mardirosoff C, Dumont L, Lemedioni P, et al. Sensory block extension during combined spinal and epidural. Reg Anesth Pain Med 1998;23: Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2004;100: Bromage PR. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salt of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1965;(supl XVI): Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1: Vercauteren M. Obstetric spinal analgesia and anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2003;16: Dyer RA, Joubert IA. Low dose spinal anesthesia for cesarean section. Curr Opin Anesthesiol.2004;17: Gautier P, De Dock M, Huberty L, Demir T. Comparison of the effects of the intrathecal ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine for cesarean section. Br J Anaesth 2003;91: Neera S, Vallejo MC, Ramanathan S, Golebiewski K. Bupivacaine versus L-bupivacaine for labour analgesia via combined spinal-epidural: a randomized double blind study. J Clin Anesth 2005;17: Boyne I, Varveris D, Harten J, Brown A. National survey of dose of hyperbaric bupivacaine for elective caesarean section under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anaesth 2000;13: Guasch E, Suárez A, Bermejo JM, Gilsanz F. Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacaina hiperbárica versus convencionales para cesárea programada. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52: Choi DH, Kim JA, Chung IS. Comparison of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section. Acta Anesthesiol Scand 2000;44: Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1999;91: Pitkänen M, Rosenberg PH. Local anaesthetics and additives for spinal anaesthesia-characteristics and factors influencing the spread and duration of the block. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17: Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25: Vercauteren MP, Coppejans HC, HoffmannVL, Saldien V, Adriaensen HA. Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998;86: Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999;89: Mc Leod GA. Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine with and without dextrose. Br J Anaesth 2004;92: Hallworth SP, Fernando R, Columb MO, Stocks GM. The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2005;100: Coronen AM, Valanne JV, Jokela RM, Ravaska P, Korttila K. Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 µg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: