Ropivacaína intradural en cesáreas: elección de dosis adecuada

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: ) ORIGINAL Ropivacaína intradural en cesáreas: elección de dosis adecuada O. G. Herrera*, C. R. Herrera* Departamento de Anestesia. Maternidad del Este, Valencia, Carabobo, Venezuela. Resumen La tendencia actual en anestesia obstétrica es la utilización de dosis bajas de anestésicos locales (AL) por vía espinal. El objetivo de este estudio es comparar dos dosis mínimas de ropivacaína por vía espinal para cesárea. MATERIAL Y MÉTODOS: Una vez aprobado por el Comité de Ética se estudiaron 64 pacientes programadas para cesárea. Las pacientes fueron clasificadas en dos grupos: un grupo de 32 pacientes recibió al azar ropivacaína 7,5 mg al 0,75% (ROP 0,75%) y el otro grupo de 32 pacientes recibió 10 mg al 1% (ROP 1%), ambos grupos con fentanilo 25 µg. Se evaluó: latencia para alcanzar el segmento T-6, latencia para el segmento más alto, cambios hemodinámicos, incidencia de hipotensión y bradicardia, requerimientos de efedrina y atropina, tiempo de recuperación de la función motora, duración del efecto analgésico, tiempo para regresión a T-10, grado de relajación muscular, satisfacción de las pacientes e incidencia de efectos adversos. RESULTADOS: Ningún paciente fue excluido del estudio. En el grupo ROP 0,75% fue necesario el refuerzo de la anestesia en un 16% de los casos (p<0,05). En el grupo ROP 1% hubo una mayor incidencia de hipotensión (60% vs 28%; p<0,05%), con mayores requerimientos de efedrina (16,56 ± 18,85 vs 7,96 ± 15,44 mg); en el resto de las variables no hubo diferencias importantes. CONCLUSIÓN: El grupo ROP 0,75% tuvo una mayor necesidad de bolus suplementarios de AL y menor incidencia de hipotensión; en el grupo ROP 1% el nivel anestésico fue satisfactorio en todas las pacientes pero tuvieron mayor incidencia de hipotensión. Palabras clave: Espinal. Intradural. Ropivacaína. Bajas dosis. Cesárea. Spinal ropivacaine for cesarean section: choosing the appropriate dose Summary The trend in spinal administration of local anesthetics is to use small doses. The aim of this study was to compare 2 minimum doses of ropivacaine administered by intradural infusion for cesarean section. MATERIAL AND METHODS: After the study was approved by the ethics committee, 64 women scheduled for cesarean delivery were enrolled. The patients were randomly allocated to 2 groups: a group of 32 women received 7.5 mg of 0.75% ropivacaine (ROP 0.75%) and another group of 32 received 10 mg of the anesthetic at a concentration of 1% (ROP 1%). Both groups received 25 µg of fentanyl. Parameters assessed were time until the block reached T6, time until the highest point was reached, hemodynamic changes, incidence rates of hypertension and bradycardia, ephedrine and atropine requirements, time until recovery of motor function, duration of analgesia, time until regression of block to T10, degree of muscle relaxation, patient satisfaction, and incidence of adverse side effects. RESULTS: No patients were excluded from the study. It was necessary to provide a rescue dose in 16% of the cases in the ROP 0.75% group (P<0.05). The incidence of hypotension was higher in the ROP 1% group than in the lower-dose group (60% vs 28%) and ephedrine requirements were greater (16.56 [SD, 18.85] vs 7.96 [15.44] mg; P<0.05 in both cases). There were no significant differences in other parameters. CONCLUSION: There was greater need for a supplementary dose of local anesthetic and a lower incidence of hypotension in the ROP 0.75% group. The level of anesthesia was satisfactory for all patients in the ROP 1% group but the incidence of hypotension was higher. Key words: Anesthesia: spinal, intradural. Anesthetics, local: ropivacaine, low dose. Cesarean section. *Médico Anestesiólogo. Correspondencia: Gustavo Herrera Osorio Departamento de Anestesia. Maternidad del Este C/ Navas Spinola, Urbanización San Blas Valencia. Carabobo. Venezuela. gustavosarai2002@yahoo.es Aceptado para su publicación en noviembre de Introducción Publicaciones recientes recomiendan la administración de pequeñas dosis de anestésicos locales (AL) por vía intratecal 1, con el propósito de disminuir la incidencia de efectos adversos, especialmente hipotensión y

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 para obtener una recuperación temprana de la función motora. La ropivacaína es un anestésico local con características similares a la bupivacaína, aunque con una menor liposolubilidad y por lo tanto menor potencia 2. La dosis más baja de ropivacaína por vía intratecal para cesárea ha sido de 7,5 mg con muy buenos resultados 3. En un estudio en el cual se comparó 7,5 mg de ropivacaína isobara por vía intratecal para cesárea se pudo observar una elevada necesidad de bolus suplementarios de AL por vía peridural, aunque con una baja incidencia de hipotensión 4. Si se aumenta la dosis de ropivacaína a 10 mg al 1%, se podría disminuir la necesidad de suplementos anestésicos y mantener los beneficios del uso de dosis pequeñas de anestésicos locales por vía espinal. El propósito de este estudio fue evaluar y comparar dos dosis bajas de ropivacaína conjuntamente con fentanilo 25 µg por vía intratecal en pacientes sometidas a cesárea electiva y de esta forma demostrar la hipótesis de que 10 mg al 1% puede producir un bloqueo más intenso que 7,5 mg al 0,75%, pero manteniendo los beneficios que ofrece esta última dosis, como son: recuperación temprana de la función motora, baja incidencia de hipotensión y bajos requerimientos de efedrina. Material y métodos Una vez aprobado por el Comité de Ética y con el consentimiento escrito de las pacientes, se realizó un estudio prospectivo, comparativo, randomizado, doble ciego, en el que se incluyeron 64 pacientes ASA I/II programadas para cesárea electiva. Las pacientes se distribuyeron en dos grupos: grupo ROP 0,75%: ropivacaína 0,75% 1 ml con fentanilo 25 µg y el grupo ROP 1%: ropivacaína 1% 1 ml con fentanilo 25 µg. Antes de la cirugía las pacientes fueron premedicadas con metoclopramida 10 mg y ranitidina 50 mg por vía intravenosa. Una vez en quirófano, fueron colocadas en decúbito lateral izquierdo para luego monitorizar la presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno y electrocardiografía. Se administró oxígeno mediante cánulas nasales a 5 litros por minuto y se prehidrataron con 300 ml de suero ringer lactato previamente a la realización de la anestesia. Los valores de presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardiaca (FC) inicial fueron anotadas 10 minutos después de la colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo. Con la paciente en decúbito lateral izquierdo y en los espacios L2-L3 o L3-L4, la técnica combinada espinal epidural (CEP) fue realizada por un anestesiólogo que desconocía la mezcla a utilizar. La piel y el tejido celular subcutáneo fue infiltrado con lidocaina 1% 5 ml; posteriormente se introdujo la aguja de Touhy en el espacio epidural mediante la técnica de pérdida de la resistencia con 2 ml de aire. Una vez en el espacio epidural, la aguja espinal punta de lápiz 26G era introducida en el espacio subaracnoideo hasta obtener salida de líquido cefalorraquídeo e inmediatamente se administró la mezcla anestésica a una velocidad de 0,2 ml seg -1. Posteriormente se retiró la aguja espinal y se introdujo el catéter dentro del espacio epidural aproximadamente de 3 a 5 cm. El catéter fue fijado a la piel con adhesivo e inmediatamente la paciente fue colocada en decúbito supino, lateralizándola hacia la izquierda aproximadamente 15º para evitar la compresión aortocava. Los cambios hemodinámicos fueron evaluados y anotados cada minuto los primeros 10 minutos y luego a los 15, 30 y 45 minutos. "Hipotensión" se consideró cuando la PAS disminuyó un 25% por debajo del valor inicial, pero la efedrina se utilizó solamente cuando la PAS descendió por debajo de 90 mmhg. La efedrina se administró en bolos de 5 mg cada minuto (dependiendo de las cifras de PAS) hasta alcanzar un valor igual o superior a 100 mmhg. La "bradicardia" se definió como una FC igual o menor a 50 latidos por minuto (lpm); si los valores descendían por debajo de 50 lpm, la atropina se administraba en bolos de 0,25 mg, hasta alcanzar un valor por encima de 50 lpm. Después de 5 minutos de haber administrado la anestesia se comenzaba a evaluar el nivel anestésico, a través de la sensibilidad fina con aguja 23G, por la línea medio-clavicular bilateralmente, partiendo desde la metámera T-12. Se registraron el tiempo desde la administración de la anestesia hasta alcanzar los niveles T-6 y el más alto. En el caso de que el nivel T-6 no fuera alcanzado, se complementó la anestesia con ropivacaína 0,45% por vía epidural 5 ml, se esperaron 10 minutos y se repetió el mismo bolo en el caso de que fuera necesario. Si pasados 10 minutos después del segundo bolo no se alcanzara un nivel T-6, se consideraría fallo de la técnica anestésica y se administraría anestesia general y la paciente se excluiría del estudio. Una vez alcanzado un nivel anestésico en T-6, se inició la cirugía. El tiempo incisión piel-nacimiento y peritoneo parietal-nacimiento fue anotado, siendo considerado como el "nacimiento" el pinzamiento del cordón umbilical. En el caso de que la paciente refiriera dolor o molestia durante la cirugía, se administraron 50 µg de fentanilo vía intravenosa. Si esta medida fuera insuficiente, se administraban 5 ml de ropivacaína 0,45% en bolo por vía epidural; si dos bolos fueran insuficientes, se administraría anestesia general y la paciente se excluiría del estudio. El recién nacido fue evaluado por el neonatólogo de guardia quien anotó la escala de Apgar al minuto y a los 5 minutos. Al final de la cirugía las pacientes fueron llevadas a la Unidad de Cuidados Post-anestésicos (UCPA) donde se evaluó el nivel de satisfacción de las pacientes, la recuperación de la función motora, el tiempo en que las pacientes sintieron dolor y solicitaron

3 O. G. HERRERA ET AL. Ropivacaina intradural en cesáreas: elección de dosis adecuada analgésicos y el tiempo para regresión a T-10 del nivel anestésico. Estas evaluaciones fueron realizadas por enfermeras entrenadas para tal fin y que desconocían el anestésico utilizado. Los cirujanos fueron interrogados sobre el nivel de relajación muscular (excelente, bueno, regular o malo). Se registraron las complicaciones relacionadas con la anestesia espinal: prurito, náuseas y vómitos, depresión respiratoria y dificultad para tragar. Posteriormente se concluyó el estudio. Los datos fueron expresados como media ± DS o rango. Se utilizó la t de Student como prueba estadística para analizar la edad, el peso, cambios en la FC y la PAS, latencia para alcanzar T-6 y el nivel más alto, duración de la cirugía, tiempo piel-nacimiento, tiempo peritoneo parietal- nacimiento, requerimientos de efedrina y atropina, tiempo para alcanzar un nivel 1 de bloqueo motor de la escala de Bromage (puede flexionar rodillas y tobillos), tiempo de regresión hasta el segmento T-10 y tiempo hasta que la paciente refirió dolor y solicitó analgésico. Las variables incidencia de hipotensión, bradicardia, anestesia de rescate, escala de APGAR, relajación muscular, satisfacción de las pacientes y complicaciones fueron evaluadas y comparadas usando la prueba no-paramétrica de Kruskall- Wallis. La comparación del ASA fue realizada con la prueba de Fisher. Todos los cálculos estadísticos fueron realizados usando el software SPSS 8.0 (Chicago, Illinois). Una p<0,05 fue considerada como estadísticamente significativa. Resultados Ninguna paciente fue excluida del estudio. Las características generales de las pacientes estudiadas se expresan en la tabla I. En las pacientes del grupo ROP 1% no hubo necesidad de suplementos de la anestesia. Sin embargo en el grupo ROP 0,75% hubo necesidad TABLA I Características generales y valoración del riesgo anestésico (ASA) Edad (años) 29,03 (DE 5,36) 30,31 (DE 4,48) Peso (Kg) 74,9 (DE 12,01) 73,87 (DE 10,29) Asa (%) I II 3 19 µg de fentanilo Cifras expresadas en media y desviación estándar (DE). de suplementos en un 16% de los casos (p<0,05). Al evaluar la incidencia de hipotensión se pudo evidenciar una mayor incidencia en el grupo de ROP 1% con un 60% de los casos en comparación con el grupo ROP 0,75% con un 28% (p<0,05%); igualmente los requerimientos de efedrina fueron mayores en el grupo ROP 1% con 16,56 ± 18,85 mg vs 7,96 ± 15,44 mg en el grupo ROP 0,75% (p<0,05). No se registraron episodios de bradicardia, por lo tanto no se administró atropina en ninguno de los dos grupos. La latencia para alcanzar el nivel más alto de la anestesia fue menor en los pacientes del grupo ROP 1% (p<0,05), no existiendo diferencias en la latencia para alcanzar el nivel T-6 (Tabla II). En la Tabla III se evidencia ausencia de diferencias entre los grupos al analizar las variables satisfacción personal, relajación muscular y aparición de complicaciones (prurito, náuseas o aparición de ansiedad). En la UCPA se encontró que el tiempo de la regresión del nivel anestésico a T-10 fue mayor en el grupo ROP 1% (p<0,05), sin embargo no hubo diferencias en el tiempo en el cual las pacientes alcanzaron un nivel de 1 en la escala de bloqueo motor de Bromage y el tiempo en el cual sintieron dolor y solicitaron analgésicos de rescate (Tabla IV). TABLA II Latencia a T-6, latencia al nivel más alto, incidencia de hipotensión, requerimientos de efedrina, incidencia de bradicardia, requerimientos de atropina, suplementos de anestesia, tiempo piel-nacimiento, peritoneo-nacimiento, puntuación en la Escala de Apgar Latencia a t-6 (min) 5,43 (DE 1,04)* 7,22 (DE 3,47) Latencia nivel + alto (min) 8,18 (DE 1,95) 9,62 (DE 2,93) Incidencia de hipotensión (%) 60* 28 Requerimientos de 16,56 (DE 18,85)* 7,96 (DE 15,44) efedrina (mg) Incidencia de bradicardia (%) 0 0 Requerimientos de atropina (mg) 0 0 Suplementos de la anestesia (%) 0* 16 Tiempo piel-nacimiento (min) 9,0 (DE 2,22) 8,18 (DE 2,79) Tiempo peritoneo- 84,12 (DE 28,69) 84,37 (DE 47,63) nacimiento (seg) Apgar 1 minuto 9 100% 9 100% 5 minuto % % * p<0,05 vs ROP 0,75%. µg de Min= minutos. Cifras expresadas en media y desviación estándar (DE)

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 10, 2005 TABLA III Satisfacción de las pacientes, grado de relajación muscular evaluado por los cirujanos, incidencia de complicaciones Discusión Satisfacción de las Excelente pacientes (%) Bueno 3 6 Regular 0 3 Malo 0 3 Relajación Excelente muscular (%) Bueno 3 6 Regular 0 3 Malo 0 3 Complicaciones (%) Náuseas 3 12 Prurito Ansiedad 0 16 No µg de TABLA IV Evaluación postoperatoria, duración de la cirugía Media (DE) Media (DE) Regresión a T-10 (min) 142 (19,85)* 145,71 (54,11) Bromage 1 (min) 77,31 (27,45) 70,06 (36,52) Analgesia de rescate (min) 385,50 (113,76) 306,03 (117,68) Duración de la cirugía (min) 59,0 (10,68) 52,81 (12,35) *P<0,05 vs ROP 0,75%. µg de Bromage= Tiempo para alcanzar el nivel 1 de la escala de Bromage. Min= minutos. El propósito de este estudio era evaluar y comparar dos dosis bajas de ropivacaína por vía espinal para cesárea (7,5 mg al 0,75% y 10 mg al 1%) y de esta forma demostrar la hipótesis de que 10 mg de ropivacaína al 1% aumentaba la efectividad anestésica, sin aumentar la incidencia de hipotensión y sin retardo en la recuperación motora. Pudimos observar que en el grupo ROP 1% el bloqueo anestésico fue efectivo en el 100% de los casos, no existiendo la necesidad de suplementos anestésicos por vía epidural; por otro lado en el grupo ROP 0,75% el bloqueo anestésico fue insuficiente en el 16% de los casos necesitando suplementos por vía epidural. La administración de 10 mg de ropivacaína estuvo relacionada con una alta incidencia de hipotensión y por lo tanto un mayor requerimiento de efedrina en comparación con 7,5 mg. En la UCPA no hubo diferencias en ninguna de las variables estudiadas, aunque en el grupo ROP 1% el tiempo para regresión a T-10 fue mayor. En ambos grupos se encontró una alta tasa de satisfacción por parte de las pacientes y una excelente relajación muscular abdominal. Actualmente existe una tendencia al uso de dosis bajas de anestésicos locales (AL) por vía espinal 1, buscando de esta forma disminuir la incidencia de hipotensión y una rápida recuperación de la función motora. La ropivacaína ya ha demostrado ser efectiva para ser usada por vía espinal para cesárea 5. Estudios en los cuales han evaluado las dosis efectivas de ropivacaína por vía espinal para cesárea encontraron que la DE 95% fue 26,5 mg 5. Sin embargo otros autores han tenido éxito con dosis mucho más bajas 3. Se considera recomendable el uso de opioídes conjuntamente con dosis mínimas de AL por vía espinal, para de esta forma disminuir la tasa de fallos o anestesia insuficiente, así como el uso de una técnica combinada espinalperidural para poder suplementar la anestesia en caso de ser insuficiente 1. Una de las principales complicaciones con el uso de la vía espinal es la hipotensión 6-8, habiéndose encontrado una incidencia de hasta 80% 9. Al disminuir la dosis de AL podemos disminuir de esta forma los episodios de hipotensión. En un estudio previo, se pudo observar como 7,5 mg de ropivacaína estuvo relacionada con una baja incidencia de hipotensión (28%), pero también estuvo relacionado con una alta tasa de anestesia de rescate (16%) 4. En el presente estudio se demostró que 10 mg de ropivacaína fue efectivo en el 100% de los pacientes, pero también se pudo determinar que existió un alto porcentaje de pacientes con hipotensión (60% de casos con hipotensión) necesitando en promedio 16 mg de efedrina para normalizar la tensión arterial. Numerosos son los mecanismos que se han usado para evitar la hipotensión producida por la anestesia espinal, tal es el caso de la prehidratación con cristaloides o coloides o una mezcla de ambos, lateralización de la paciente o colocación de cuña para evitar la compresión aorto-cava, vasopresores profilácticos y últimamente dosis mínimas de AL 10. Sin embargo la prehidratación no ha demostrado por sí sola ser un mecanismo efectivo para evitar esta complicación 11 y quizás una combinación de todos estos mecanismos sería ideal para evitar la hipotensión. Recientemente se realizó un estudio con dosis bajas de bupivacaína por vía intratecal para cesárea en donde se encontró que la administración de dosis mínimas de AL, conjuntamente con prehidratación con coloides y cristaloides y 5 mg en forma profiláctica de efedrina, fue

5 O. G. HERRERA ET AL. Ropivacaina intradural en cesáreas: elección de dosis adecuada ron efectivos para evitar la hipotensión producida por la anestesia espinal, sin afectarse la calidad de la anestesia 12. A pesar de que 7,5 mg de ropivacaína ha demostrado ser efectivo en otros estudios inclusive sin el uso concomitante de opioides 3, otros autores han encontrado alta incidencia de fallo anestésico con la misma dosis de ropivacaína, inclusive con el uso concomitante de opioides, con la consiguiente necesidad de suplemento de la anestesia por vía epidural 4. Este solo es posible si se utiliza una técnica espinalperidural combinada. El uso de 10 mg de ropivacaína por vía espinal demostró ser efectiva en el 100% de los casos, no existiendo la necesidad de suplementos de la anestesia por vía epidural, por lo tanto una técnica espinal simple podría ser usada con esta dosis y concentración; sin embargo se acompañó de una alta incidencia de hipotensión y altos requerimientos de efedrina para la recuperación de las cifras tensionales. Es necesario un estudio que determine los mecanismos necesarios para evitar la hipotensión o disminuir su intensidad cuando se utiliza una dosis de 10 mg de ropivacaína por vía espinal. En conclusión la ropivacaína 10 mg al 1% fue efectiva en el 100% de los casos; sin embargo su uso estuvo relacionado con una alta incidencia de hipotensión y se precisaron altas dosis de efedrina para la recuperación de las cifras tensionales. Por otro lado 7,5 mg de ropivacaína al 0,75% estuvo relacionada con una alta incidencia de anestesia insuficiente, siendo necesario suplementos de la anestesia por vía epidural en un alto porcentaje de pacientes; sin embargo en las pacientes en las que se administró esta dosis se registró una baja incidencia de hipotensión y por lo tanto pocos requerimientos de efedrina. BIBLIOGRAFÍA 1. Crowhurst JA, Birnbach DJ. Small-dose neuraxial block: Heading toward the new millennium. Anesth Analg 2000;90: McClure JH. Ropivacaine. Br J Anaesth 1996;76: Velickovic IA, Leicht CH. Walking spinal anesthesia for cesarean delivery Have we walked too far? Reg Anesth Pain Med 2002;27: Herrera G, Herrera R. Minidosis de ropivacaína intratecal para cesárea. Efecto de la concentración y el volumen. Rev Venez Anestesiol 2004;S Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R. Spinal ropivacaine for cesarean section. A dose finding study. Anesthesiology 2001;95: Sharma S, Gajraj N, Sidawi, J. Prevention of hypotension during spinal anesthesia: a comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactated ringer's solution. Anesth Analg 1997;84: Webb A, Shipton A. Re-evaluation of im ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for caesarean section. Can J Anaesth 1998;45: Mercier F, Riley T, Frederickson W, Roger-Christoph Sandrine, Benhamou D, Cohen SH. Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 2001;95: Chung CH, Choi SR, Yeo KH, Park HS, Lee SI, Chin YJ. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine. Anesth Analg 2001;93: Liu S, McDonald S. Current Issues in Spinal Anesthesia. Anesthesiology 2001;94: Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at cesarean section. Br J Anaesth 1995;75: Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VH, Mertens E, Adriaensen HA. Prevention of hypotension by a single 5 mg dose of ephedrine during small dose spinal anesthesia in prehydrated cesarean delivery patients. Anesth Analg 2000;90: