Efecto de la administración epidural de anestésicos locales y opioides sobre la profundidad de la anestesia

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1 Efecto de la administración epidural de anestésicos locales y opioides sobre la profundidad de la anestesia

2 DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA Efecto de la administración epidural de anestésicos locales y opioides sobre la profundidad de la anestesia Tesis presentada por Luis Casati Caballero, para optar el grado de Doctor en Medicina. Barcelona, Diciembre de 2000

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4 A mi Familia, y a mis amigos

5 Agradecimientos A todas aquellas personas que han hecho posible la finalización de este trabajo, muy especialmente, a mis directoras de Tesis, las Dras. Margarita M. Puig Riera de Conías y Susana Mirta Fernández Galinski, por la extraordinaria ayuda brindada en todo momento, así como las enseñanzas y el apoyo que han dado siempre. También, mis más sincero agradecimiento, a mi tutor de Tesis, el Dr. Manuel Barbanoj Rodriguez, por su inestimable ayuda para realizar el presente trabajo.

6 Indice ÍNDICE página I. INTRODUCCIÓN 1 1. TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DEL DOLOR VÍAS DEL DOLOR Nociceptores periféricos Nervios periféricos Neuronas de primer orden Asta dorsal de la médula espinal (ADME) Mediadores químicos en el asta dorsal de la médula espinal Vías ascendentes de la transmisión nociceptiva Sistemas supraespinales Integración de la información nociceptiva en la médula espinal EL SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO (SOE) Péptidos opioides endógenos (POE) Receptores opioides (RO) RO opioides a nivel espinal ANESTESIA REGIONAL CENTRAL LA COLUMNA VERTEBRAL Características estructurales EL ESPACIO EPIDURAL Límites Contenido EL ESPACIO SUBARACNOIDEO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN EPIDURAL Metodología Cinética de los fármacos administrados por vía epidural 27 3.FÁRMACOS UTILIZADOS DURANTE LA ANESTESIA 29 Y ANALGESIA EPIDURAL 3.1. ANESTÉSICOS LOCALES Aspectos generales Farmacocinética 31

7 Indice Mecanismos de acción de los anestésicos locales Bloqueo diferencial Efectos indeseables Farmacología de la bupivacaina OPIOIDES Clasificación y propiedades fisicoquímicas Efectos farmacológicos Interacciones Farmacocinética Mecanismos de acción de los opioides a nivel espinal ASOCIACIONES DE ANALGÉSICOS POR VÍA ESPINAL 51 4.ANESTESIA GENERAL ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS Lugar y mecanismos de acción Farmacocinética Farmacología de los anestésicos inhalatorios : Isoflurano ANESTESIA COMBINADA EPIDURAL GENERAL (ACEG) EFECTOS DE LA ANESTESIA COMBINADA 67 SOBRE DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS Efectos respiratorios Sistema cardiovascular Efectos gastrointestinales REQUERIMIENTOS ANESTÉSICOS DURANTE LA ANESTESIA 69 COMBINADA 5.3. PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACIÓN 70 DE ANESTESIA COMBINADA 6. EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA DESPERTAR INTRAOPERATORIO MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA 75 ANESTESIA 6.3. EL ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS) Efectos de la anestesia sobre el BIS 81

8 Indice 7. RESUMEN DE LA INTRODUCCIÓN 84 II. HIPÓTESIS DE TRABAJO 86 III. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 89 IV. MATERIAL Y MÉTODO DISEÑO SUJETOS 93 3.PROTOCOLO PREOPERATORIO 97 4.INDUCCIÓN ANESTÉSICA: ANESTESIA EPIDURAL/GENERAL INDUCCIÓN EPIDURAL INDUCCIÓN ENDOVENOSA MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA ANESTESIA QUIRÚRGICA MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA CAMBIOS HEMODINÁMICOS MONITORIZACIÓN DEL ÍNDICE BIESPECTRAL(Nº BIS) FIN DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA Y EXTUBACIÓN DEL PACIENTE POSTOPERATORIO INMEDIATO EN LA SALA DE REANIMACIÓN POSTOPERATORIO TARDIO VARIABLES DEL ESTUDIO PERÍODO BASAL PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO Inducción Anestésica Mantenimiento de la anestesia Otras variables estudiadas EXTUBACIÓN DEL PACIENTE Y SALIDA DE QUIRÓFANO POSTOPERATORIO INMEDIATO POSTOPERATORIO TARDIO 115

9 Indice 10. VALORACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 115 V. RESULTADOS PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO LLEGADA DEL PACIENTE A QUIRÓFANO INDUCCIÓN ANESTÉSICA Epidural Endovenosa PERIODO DE MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Concentración media espirada total de isoflurano Correlación entre el BIS y la PAM en relación a los requerimientos de isoflurano durante el mantenimiento de la anestesia Evolución de los parámetros hemodinámicos y del BIS durante el mantenimiento de la anestesia Equilibrio ácido-base y administración de vasopresores PERIODO DE EXTUBACIÓN Y DE SALIDA DE QUIRÓFANO Evolución de los parámetros hemodinámicos y del BIS CORRELACIÓN ENTRE LOS VALORES DE LA PAM Y EL ÍNDICE BIESPECTRAL POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO INMEDIATO Parámetros cardiovasculares y % saturación de O Sedación y Dolor Efectos indeseables POSTOPERATORIO TARDÍO Veinticuatro horas postcirugía Setenta y dos horas postcirugía 178 VI. DISCUSIÓN 179 VII. CONCLUSIONES 199

10 Indice VIII. ABREVIACIONES 203 IX. BIBLIOGRAFÍA 206