Sindrome Regional Doloroso Complejo (Rodilla) Alternativas de Tratamiento

Transcripción

1 Sindrome Regional Doloroso Complejo (Rodilla) Alternativas de Tratamiento Dr Iván Bitar Sanatorio Allende Córdoba Argentina

2 Mismo Idioma Causalgia Atrofia de Sudeck s Distrofia Postraumática Algodistrofia Algoneurodistrofia Sindrome Regional Doloroso Complejo Internacional Association for the Study of Pain Chronic Pain as an outcome of surgery. A review Of predictive factors. Anesthesiology.2000

3 Encuesta SRDR Complicaciones Postoperatorias 1. Trombosis Venosa / TEPA: 58 casos 2. Infección por Hongos: 23 casos 3. Complicaciones por implantes Bio: 60 casos 4. Fallos renales: 20 casos 5. Condrolisis: 19 casos 6. Sindrome Regional Doloroso: 35 casos

4 Preocupación!! Después de una cirugía artroscópica dolor post operatorio que persiste por más de 6 meses asociado a signos: cambios en la T y color de la piel, edema, disturbios vasomotores, cambios distróficos Rx. Del total de las artroscopías un 3% - 4% SRDC

5 Factores de Riesgo Preocupación!!!!!! Dolor preoperatorio de meses de evolución Dolor poco justificable Vulnerabilidad psicológica Lesión neurológica postoperatoria Predisposición hereditaria

6 Manejo del Dolor (Anestesia y Neurología) Tipos de Tratamiento 1. Terapia Física 6 a Agentes Farmacológicos meses 3. Bloqueo Simpático 4. Tratamiento Preventivo

7 Terapia Física: Primera Línea de Tto A Favor: 1. Mejorar la relación Médico Paciente 2. Fisioterapia debe ser lenta y no agresiva: a) Masajes: Mejora edema, contracturas articulares, restaura el control motor y móbil de la articulación b) Estimular ROM y fuerza muscular SIN dolor c) Férula intermitente En Contra: d) Hielo local Practice guidelines for acute pain management Ashburn MA., Anesthesiology 2004

8 Agentes Farmacológicos (1 Línea de Tto) Objetivo: Modificar los síntomas simpáticos y no simpáticos 1. AINES (paracetamol, celecoxib) y esteroides, 2. Narcóticos u Opioides (remifentanilo, morfina, meperidina, ketamina, etc) 3. Drogas antineuropáticas (gapapentin, pregabalina), 4. Moduladores metabolismo del Ca (bifosfonatos, calcitonina, vitamina C, nifedipina) 6. Combinación : Antidepresivo tricíclico: amitriptilina + Opioide fuerte)

9 Caso Personal 28 años Artroscopía por Reparación meniscal interna 6 meses de evolución

10 Recomendación Dpto de Anestesia Paracetamol (1000 mg vía oral cada 6 horas) Esteroides (prednisona mg día) 12 semanas Celecoxib (Celebrex) (400 mg vía oral cada 24hs) Pregabalina (150 a 300 vía oral cada 24 hs ) Gabapentina (600 a 1200 mg vial oral cada 24 hs) Alendronato (40 mg vía oral durante 8 se) Terapia Física

11 Agentes de Bloqueo Simpático 1. Ante es fracaso del Tto. anterior 2. Bloqueo regional intravenoso: clonidina o lidoc (1ug/kg) 3. Bloqueo regional periférico: anestésicos locales: (lidocaína, bupivacaina, epinefrina, dexametasona) 4. Bloqueos centrales espinales: a) bloqueo espinal epidural b) bloqueo simpático paravertebral 5. Simpatectomía quirúrgica lumbar: última instancia Reflect sympathethic dystrophy and paindysfunction in the lower extremity. Lindenfeld TN. JBJS Am 1996

12 Cooper and DeLee (Anesthesiology 2002) 14 pacientes con fallas al tto Conservador Dx.: Bloqueo simpático regional Internación de 7 días Comienzo: Cateter epidural continuo con bupivacaine (bloqueo simpático, sensorial, motor y con ROM pasivo ) Cateter epidural continuo Resultados: con narcoticos para controlar 11 el dolor ptes con y comienzo recuperación del ROM completa activo

13 Caso Clínico. Serie de 12 casos 23 años. Menicectomía Artroscópica Dolor quemante anterior de rodilla: intermitente, aumenta durante la marcha. Disestesias en rodilla y rigidez durante su ROM. Osteopenia femoropatelar y femur distal Intravenous Regional Anesthesia With Clonidine in the Management of Complex Regional Pain Syndrome of the Knee Scott S. Reuben. Journal of Clinical Anesthesia 14:87 91, 2002

14 6 meses

15 Tto.: Aines y fisioterapia No mejora: 8 se.: Artroscopía: Sinovitis leve + biopsia: no relevante Postoperatorio: aumenta dolor femoropatelar, miembro frío, disestesias en MI, ROM: 0 Ext. y 100 Flexión. Dx. Sindrome doloroso regional Bloqueo simpático lumbar: alivio del dolor por 2 días. Tto: Bloqueo regional endovenoso: Clonidina y lidocaína (1 ug/kg 50 ml en 3 min)

16 Intervención Quirúrgica Estimulación de la médula espinal: (generador de pulsos conectados a electrodos en espacio epidural) Grabow Ts. Clin J Pain ptes estimulación espinal epidural 8 ptes: excelentes resultados 4 ptes: buenos resultados

17 Tratamiento Preventivo. Cirugía de LCA con Riesgos elevados de SRDC. Paracetamol vía oral 1000 mg cada 6 hs Celecoxib vía oral 200 mg cada 12 hs Analgésicos intrarticulares (bupivacaína, clonidina y/o morfina) Infiltración anestésica en el lugar de la incisión Bloqueo femoral (bupivacaína) Asociación trauma, manguito hemostático e inmovilización Hielo SOLO en el postoperatorio inmediato

18 Conclusión (SRD) Problema de difícil solución Manejo multidisciplinario (cirujano / especialista en dolor / psicólogo) En rodilla: siempre la patelofemoral está involucrada Diagnóstico temprano mejora el pronóstico Miembro superior mejor que el inferior Mejor en niños que en adultos Conocer factores de riesgo Tto. Preventivo

19 Encuesta SRDR 700 socios AAA solo 53 respondieron la encuesta 1) N de casos de SRD relacionados a Cx. Artroscópica 31 casos y 4 casos cirugías ortopédicas 2) N de casos personales registrados 25 casos

20 Encuesta SRD 3) Tipo de Cirugía / SRD Artroscopía por Sindrome Meniscal: 5 casos Artroscopía por Reparación Meniscal: 1 caso Artroscopía por Plástica de LCA: 5 casos Artroscopía de Tobillo: 1 caso Artroscopía de Hombro (SLAP): 1 caso Artroscopía de Hombro (Manguito): 2 casos Osteotomías Correctivas: 3 casos Remplazo Articular de Rodilla: 1 caso

21 4) Agentes Farmacológicos (1 Línea de Tto) 1. AINES: 3 casos 2. Narcóticos u Opioides (remifentanilo, morfina, meperidina, ketamina, etc) 2 casos 3. Drogas antineuropáticas (pregabalina): 1 caso 4. Moduladores metabolismo del Ca (bifosfonatos, calcitonina, calcio,) : 7 casos 5. Combinación : Antidepresivo tricíclico: amitriptilina + Opioide fuerte) 1 caso 6. Neuroestimulación: 1 caso

22 Encuesta SRD 5) Repercusión Médico Legal: 1 caso Artroscopía por meniscopatía de Rodilla

23 MUCHAS GRACIAS!!!

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