Dolor Neuropatico 2015

Transcripción

1 Dolor Neuropatico 2015 Dr. Federico Buonanotte Prof. Titular Neurología. Universidad Nacional de Córdoba

2 Conceptos El dolor en el ser humano es una experiencia de fundamental importancia para mantener su integridad y supervivencia. Es un fenómeno multidimensional Dolor crónico: 1/3 habitantes! Estudios europeos: 25-30% prevalencia de dolor crónico (BMJ, 2014) 25% son neuropaticos y tienen mayor discapacidad

3 Complejidad Única entidad NO=mismo síntoma NO= único mecanismo Síntomas complejos ej alodinia NO= mismo mecanismo Mismo mecanismo NO= mismo síntoma (Tinel)

4 Dolor neuropatico es un SINDROME: síntomas + signos! Se origina por problema en sistema sensorial

5 Experiencia del dolor Estado emocional o cognitivo en el momento del estímulo Estado del sistema nervioso Carga genética

6 Dolor Neuropatico: Dolor que se origina como una consecuencia directa de una enfermedad que afecta el sistema somatosensitivo Treede, 2008

7 Qué es el dolor neuropático? Es el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso central o periférico El dolor se describe a menudo como un tiro, shock eléctrico, quemante, y se asocia generalmente con adormecimiento y hormigueo La región dolorosa puede no ser necesariamente la misma que el sitio de la lesión. El dolor ocurre en el territorio neurológico afectado (nervio, raíz del nervio, médula espinal, cerebro) La mayoría de las veces es una condición crónica (neuralgia postherpética, dolor posterior a ACV) Responde poco a los analgésicos convencionales

8 Baron, 2005

9 Condiciones que tienen riesgo de dolor neuropatico Periféricas Radiculopatía (37%) Polineuropatía (16%) NPH (26%) Neuralgia post qx (35% ca. mama) Neuropatía por atrapamiento desconocida Centrales ACV (8%) MS (28%) Lesión medular (67%)

10 Dolor Central Prevalencia Global 8% de los ACV 35% de los lesionados medulares 30% de los pacientes con esclerosis multiple 50% de los pacientes con E. de Parkinson

11 Síndromes de DNC comunes Dolor Post ACV Dolor en E. de Parkinson Dolor en Trauma Medular Dolor Miembro Fantasma Dolor en E. Múltiple

12 Criterios diagnosticos de dolor central post ACV (Klint, 2009) Criterios mandatorios: Dolor en un área corporal correspondiente a una lesión del sistema nervioso central Historia de un ACV e inicio del dolor luego del ACV Confirmación de la lesión por neuroimagen Otras causas de dolor nociceptivo o periferico excluidas Criterios de apoyo Dolor sin relación a movimiento, inflamación o daño tisular Descriptores de dolor neuropatico Alodinia o disestesia al tacto o frio.

13 Dolor Neuropático: Mecanismos 1- Estímulo persistente 2-Sensibilizacion periférica 3-Sensibilizacion central 4-Cambios neuromariz cerebral 5- Dolor neuropatico crónico.

14 Herramientas en el diagnóstico

15 LAS 3 CLAVES DEL ABORDAJE DEL DIAGNÓSTICO ESCUCHAR Descriptores verbales del paciente, preguntar SOSPECHA! LOCALIZAR La lesión o disfunción del sistema nervioso OBSERVAR Anormalidades sensitivas

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17 Descriptores comunes en dolor neuropático Quemadura Quemadura solar Tiro Apretar Pinchazos Corte Cosa que molesta (zapato) Frío Algo ajustado Lacerante / arrancar Desgarrante Clavado Profundo Doloroso Balazo Alfileres y agujas Sordo Estallido Perforante Mordedura Eléctrico Calambre

18 Herramientas del diagnostico Historia clínica Causas Escalas Comorbilidad Examen Clínico Neurológico: Motor Sensitivo Autonómico Exámenes Complementarios: laboratorio, imágenes, electrofisiología. Biopsia

19 Dolor neuropático: niveles de certeza 1- Dolor con distribución neuroanatómica 2- Historia relevante de lesión que afecta el sistema somatosensorial. 3- Demostración de distribución neuroanatómica por test confirmatorios 4- Demostración de la lesión por al menos un test confirmatorio.

20 Localizar: correlacionar la región dolorosa con la lesión/disfunción en el sistema nervioso Radiculopatía Lumbar Síndrome del Túnel carpiano Neuropatía diabética periférica

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22 Dolor neuropático: niveles de certeza 1- Dolor con distribución neuroanatómica 2- Historia relevante de lesión que afecta el sistema somatosensorial. 3- Demostración de distribución neuroanatómica por test confirmatorios 4- Demostración de la lesión por al menos un test confirmatorio.

23 Dolor Neurology ago, 2008 istoria 1) Distribución neuroanatómica 2) Historia relevante de lesión o enfermedad Dolor neuropático posible xamen Test confirmatorios a) Signos Porsitivos o negativos de dolor Neuropático b) Tests que confirman lesión o enfermedad que explica el dolor Neuropático ambos uno Dolor Neuropático definido Dolor Neuropático probable

24 Tratamiento del Dolor Neuropático

25 Encuesta sobre Educación Médica en Dolor Neuropático en la Argentina Gráfico 2: Fármacos de primera elección en DN AINE Antiepilépticos Antidepresivos Opioides Viatminas Corticoides Ansiolíticos

26 Tratamiento El pilar es el tratamiento farmacológico Excepciones: tunel carpiano, SDRC, radiculopatias Objetivo: restaurar función Calidad de vida Funcionamiento físico Alivio del dolor Bienestar emocional

27 Barreras en el éxito Pobre manejo médico Alivio inadecuado del dolor Prescripción de medicamentos con pobre eficacia Subdosificacion de medicación eficaz O Connor, 2009.

28 Fármacos de Primera Línea, no opioides Pregabalina- Gabapentina Antidepresivos Amitriptilina, desipramina, nortriptilina Duloxetina, venlafaxina Lidocaína tópica

29 Pasos en el tratamiento farmacologico Paso 1: Evaluación y confirmación del DN Establecer la causa Identificar co-morbilidades Información al paciente

30 Pasos en el tratamiento farmacologico Paso 2: Tratamiento de la enfermedad específica Manejo sintomático antidepresivos- Prega, Gaba- lidocaina tópica manejo exacerbaciones: opioides

31 Pasos en el tratamiento farmacologico Paso 3: Reevaluación del dolor Evaluar estado funcional calidad de vida SI hay alivio parcial y el dolor es 4: agregar otro fármaco 1ra línea Si no hay mejoria ( 30%): cambiar otro 1ra línea

32 Pasos en el tratamiento farmacologico Paso 4: Considerar otras alternativas/ procedimientos Interconsulta especialista Abordaje multidisciplinar

33 Medicaciones para dolor neuropático Sensibilización Central Ca 2+ Gabapentina Pregabalina Vía inhibitorias descendentes (NA/5HT, receptores a opioides) Agentes alfa adrenérgicos Opioides ISRSs ISRNs Tramadol Antidepresivos tricíclicos NMDA Dextrometorfano Ketamina Metadona Memantina Mecanismos periféricos Carbamazepina Lamotrigina Lidocaína Oxcarbazepina Topiramato Antidepresivos tricíclicos NA: noradrenalina ; 5HT: serotonina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRNs: inhibidor selectivo de la recapatación de noradrenalina; ISRSs: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina Na +

34 Prescripcion Pregabalina: hasta 600 mg/dia, 4 semanas Gabapentina: hasta 3600 mg/dia, 3-8 semanas ADT: 150 mg/dia, 6-8 semanas SSNRI: Venlafaxina: 225 mg/dia, 4-6 semanas Duloxetina: 120 mg/dia, 4 semanas Lidocaína tópica: 3 aplicaciones/parches/dia, 3 semanas

35 Relacion etiología y respuesta Neuropatia diabética: ADT, Dlx, Gb-Prg, Lido NPH: ADT, Gp-Prg, Lido PNP dolorosa: ADT, Vlf, Gp-Prg, Lido Phant: Gp-Prg* DN en Cancer: Gp-Prg SDRC: Gp-Prg Dolor central post acv: Gp-Prg Am J Med, O Connor, Mayo Cl Proc, 2010

36 Opioides en dolor neuropatico Consideraciones en indicacion-temores. Receptores opioides en SNC y SNP. Aceptables en tratamientos cronicos por baja interaccion, y efectos adversos renales, cv o hg. Pueden producir hiperalgesia Son eficaces en todos los estudios, solos o combinados Segunda linea?

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38 Situaciones con pobre respuesta Neuropatía en HIV Neuropatía por quimioterapia Radiculopatias lumbosacras

39 BMJ, 2014