SESIÓN CLÍNICA INTERACTIVA: MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1 SESIÓN CLÍNICA INTERACTIVA: MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

2 SESIÓN CLÍNICA INTERACTIVA: MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA Contenido. Ponentes: 1 Introducción: Dolor neuropático: Es el más antipático? Fisiopatología del dolor neuropático: características diferenciales (15mn). Carlos Goicoechea García. Prof. Titular de Farmacología.Director Dpto. Director Departamento Ciencias Básicas de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid 2. Caso clínico 1: Por qué me duele si yo no me veo nada?.(15mn). Alejandro Tejedor Varillas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Las Ciudades. Getafe (Madrid). Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la semfyc. Grupo Dolor semfuc 3.Caso clínico 2: Dolor Lumbar que no mejora, por qué, que hago? (15mn). Francisco Vargas Negrín. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Dr. Guigou. Tenerife. Miembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la semfyc

3 Caso clínico Por qué me duele, si yo no me veo nada?. Alejandro Tejedor Varillas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Las Ciudades. Getafe (Madrid). Coordinador del Grupo Nacional de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la semfyc

4 Dolor crónico: prevalencia En Atención Primaria, más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor crónico. En un 20% de los casos, los pacientes llevan sufriendo el dolor más de 6 meses. 1 Los médicos de familia constituyen el primer contacto del paciente con el sistema de salud La incidencia de dolor lumbar a lo largo de la vida oscila entre el 54% y 80%. 2,3 Un 74% de los pacientes con dolor crónico controlado presentaron episodios de dolor irruptivo no oncológico. 4 La prevalencia de Dolor Neuropático en pacientes con lumbalgia pude llega r a un 90.4% Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R, et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89: Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al. Interventional techniques: Evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2007;10: Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: A review of the literature. Pain. 1998;77: Pontenoy R, et al. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic non-cancer pain. The journal of pain ;7 (8): Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: A healthcare resource use and cost analysis. J Med Econ. 2012; 15(2):

5 Caso clínico Antonia de 68 años, acude a la consulta refiriendo haber sufrido hace mas de un mes un brote de lesiones en la piel como burbujitas o ampollas cuando estaba en el pueblo y que su médico le diagnostico de un brote de Herpes zoster o culebrilla en el pecho y espalda,según ella. Desde entonces y a pesar de haber transcurrido 4 meses y haberle desaparecido todas las lesiones de la piel empezó a sufrir una sensación distinta al tocar esa zona, como una picazón quemazón,, como descargas eléctricas dolorosas que le llegaban desde la región mamaria derecha, hasta la columna.y le trae mártir,,,,impidiéndole hacer su vida habitual y se pregunta porque me duele ahora si yo no me veo nada..?

6 Caso clínico Por los antecedentes de que refiere la paciente y la sintomatología que refiere, el diagnostico mas probable es el de Neuralgia Pos-herpética. en que tipo de dolor encuadrarías esta entidad? 1. Dolor nociceptivo. 2. Dolor mixto. 3. Dolor Neuropatico localizado (DNL) 4. Dolor irruptivo. Ver respuestas:

7 Caso clínico Por los antecedentes de que refiere la paciente y la sintomatología que refiere el diagnostico mas probable es el de Neuralgia Pos-herpética. en que tipo de dolor encuadrarías esta entidad? 1. Dolor nociceptivo. 2. Dolor mixto. 3. Dolor Neuropatico localizado (DNL) 4. Dolor irruptivo.

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9 Concepto de Dolor Neuropático Localizado (DNL) Dolor Neuropático Localizado (DNL) es una enfermedad crónica en la cual uno o mas nervios están dañados y desarrollan una actividad anómala y exagerada, independiente del estimulo o desproporcionado en relación al mismo. Se manifiesta con variados síntomas dolorosos sobre un área limitada del cuerpo 1 Los pacientes con DNL deben ser capaces de identificar la ubicación de su dolor en la piel anormalmente sensibles y el área de dolor debe ser constante en el tiempo 1. Treede, 2008; 2: Consenso Grupo trabajo en DNL. Manta, ecuador,2009

10 Caso clínico Qué síntomas o signos exploratorios consideras que no son sugerentes de un dolor de características neuropáticas? 1. Hipoalgesia: Menor sensibilidad a estímulos dolorosos. 2. Hipoestesia: Menor sensibilidad ante un estímulo no-doloroso. 3. Intermitente: muy variable según el curso del dia 4. Hiperalgesia: Percepción exacerbada del dolor Ver respuestas:

11 Caso clínico Qué síntomas o signos exploratorios consideras que no son sugerentes de un dolor de características neuropáticas? 1. Hipoalgesia: Menor sensibilidad a estímulos dolorosos. 2. Hipoestesia: Menor sensibilidad ante un estímulo no-doloroso. 3. Intermitente: muy variable según el curso del día 4. Hiperalgesia: Percepción exacerbada del dolor

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13 Signos y Síntomas Signos y Síntomas Positivos Negativos Espontáneos Parestesias Paroxismo Evocados Hiperalgesia Alodinia Mecánica Dinámica Somática profunda Frío Calor Hipoalgesia Hipoestesia Anestesia

14 Caso clínico Qué cuestionario o escala no seria de utilidad en esta paciente para valorar el tipo de dolor que padece? 1. ESCALA DE LANNS 2. D.N.4 3. WOMAC 4. SCREENING TOOL Ver respuestas:

15 Caso clínico Qué cuestionario o escala no seria de utilidad en esta paciente para valorar el tipo de dolor que padece? 1. ESCALA DE LANNS 2. D.N.4 3. WOMAC 4. SCREENING TOOL

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17 DN: Cuestionarios y escalas más utilizados LANSS 24 puntos 10 puntos Bennett MI. The LANSS pain scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92: Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:

18 ATV4 Recomendaciones SED: Escalas de Dolor

19 Diapositiva 18 ATV4 esta ya la tengo yo, pon la siguiente directamente atv; 23/05/2016

20 Recomendaciones SED: Escalas de Dolor X + + 5

21 Screening tool

22 Screening tool

23 Screening tool

24 Screening tool

25 Dolor neuropático: prevalencia Dolor post-zoster Neuralgia post herpética Proporción de pacientes con LNP en % Neuropatía diabética Dolor neuropático lumbar Dolor neuropático de origen tumoral Dolor neuropático post-operatorio Neuropatia por VIH Otras causas de DN Haciendo el promedio de todos los tipos de dolor neuropático, aproximadamente el 60% de los pacientes tenía dolor neuropático localizado. Neuropatía alcóholica Otras Promedio del número de pacientes tratados por mes para DN = Dolor Neuropático DNL = Dolor Neuropático Localizado Mick G et al. Pain Manage. (2012) 2(1),

26 Caso clínico Recordemmos que Antonia de 68 años, padece HTA, DM, Hernia de hiato con esofagitis, tiene diagnosticada intolerancia al Tramadol... Qué tratamiento no te parece una buena buena opción para el tratamiento de su dolor DNL? 1. Diclofenaco 2. Antidepresivos triciclicos 3. Pregabalina 4. Lidocaína en parches al 5% Ver respuestas:

27 Caso clínico Recordemmos que Antonia de 68 años, padece HTA, DM, Hernia de hiato con esofagitis, tiene diagnosticada intolerancia al Tramadol... Qué tratamiento no te parece una buena buena opción para el tratamiento de su dolor DNL? 1. Diclofenaco 2. Antidepresivos triciclicos 3. Pregabalina 4. Lidocaína en parches al 5%

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29 Algoritmo para el tratamiento del dolor neuropático: Sociedad Canadiense del Dolor (actualización 2014) Antidepresivos tricíclicos Gabapentinoides Inhibidores selectivos recaptación de noradrenalina Tramadol Analgésicos opioides Tapentadol Cannabinoides Se debe considerar la adición progresiva de agentes adicionales a partir de la primera línea de tratamiento si solo se consigue un alivio parcial, o inadecuado, del dolor neuropático. Agentes de 4ª línea: Lidocaína (2ª línea para neuralgia postherpética) Metadona Lamotrigina Lacosamida Tapentadol Toxina botulínica Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12(1):13 21.

30 Guías y fármacos para el tratamiento del dolor neuropático: piorización en las líneas de tratamiento, excluyendo la neuralgia del trigémino. Grupo Farmacológico Grupo de Especial Interés en Dolor Neuropático Sociedad Canadiense del Dolor Federación Europea de Sociedades de Neurología Antidepresivos tricíclicos Primera línea Primera línea Primera línea para PNP, NPH y DC Ligandos alfa2-delta de los canales del calcio Primera línea Primera línea Inhibores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (duloxetina y venlafaxina) Primera línea Segunda línea Segunda línea para PNP Lidocaína tópica Primera línea para dolor neuropático periférico localizado Segunda línea para dolor neuropático periférico localizado Primera línea para NPH si la zona de dolor/alodinia es pequeña y localizada Opioides Segunda línea (**) Tercera línea Segunda-Tercera línea para PNP, NPH y DC Tramadol Segunda línea (**) Tercera línea Segunda-Tercera línea para PNP y NPH.

31 Tratamiento del Dolor Neuropático: 1ª Línea El DN puede llegar a ser de difícil control, por lo que se ha establecido una nueva estrategia de tratamiento llamada escalera analgésica adaptada en donde los fármacos también se pueden utilizar de forma escalonada, según la respuesta al tratamiento. 1ª línea 2ª línea 3ª línea Fármacos antidepresivos: Tricíclicos, duloxetina y venlafaxina Fármacos antiepilépticos: Gabapentina, pregabalina y carbamacepina (DN central) Fármacos tópicos: Capsaicina y Apósito de lidocaína al 5% : produce un bloqueo de canales de sodio (Na) con acción analgésica, no anestésica y menor riesgo de interacciones y de efectos adversos sistémicos El tratamiento tópico se debe considerar en primera línea en población vulnerable por sus menores efectos secundarios

32 DOCUMENTO DOLOR NEUROPATICO PaS DOLOR NEUROPATICO

33 DOCUMENTO DE REFERENCIA EN DOLOR CRONICO

34 Condicionantes. MÉDICO S FAMILIA ENTORNO PACIENTE BUROCRACIA FÁRMACOS FORMACION

35 SESIÓN CLÍNICA INTERACTIVA: MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

36 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION Y BUEN CONGRESO A TOD@S