Dolor neuropático localizado: del pronóstico al diagnóstico

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1 UPDATE Dolor neuropático localizado: del pronóstico al diagnóstico Dra. Juana Sánchez Jiménez Coordinadora Grupo del Dolor SEMG Dra. Irene Arnanz González Grupo del Dolor SEMG Dr. Miguel González Sánchez Neurólogo, miembro del grupo RYJE SEMG

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3 Entrevista Dra. Juana Sánchez Jiménez Coordinadora Grupo del Dolor SEMG El DN está infradiagnosticado e infratratado; únicamente el 40-60% de los pacientes consigue un adecuado alivio del dolor El XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, celebrado en San Sebastián del 18 al 20 de mayo, otorgó especial protagonismo al dolor desde sus distintas facetas: su temporalidad (dolor agudo, dolor crónico), mecanismo fisiopatológico (dolor nociceptivo [somático o visceral], dolor neuropático), diagnóstico y abordaje terapéutico. Se hizo especial hincapié en el dolor neuropático (DN), que se caracteriza por tener una elevada prevalencia dentro del dolor crónico y por ser difícil de tratar debido a su complejidad fisiopatológica. La Doctora Juana Sánchez Jiménez, responsable del Grupo de Trabajo de Dolor de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, nos ayuda a profundizar más en uno de sus tipos, el Dolor neuropático localizado (DNL), que representa el 60% de todos los tipos de DN, y es el más frecuente en Atención Primaria. Dónde se suelen gestionar los pacientes con síntomas de dolor neuropático? La mayoría de los pacientes con síntomas de dolor neuropático (DN) se gestionan en la Atención Primaria, y sólo una minoría es derivada para evaluación clínica y diagnóstico a segundo nivel. El DN afecta a 26 millones de pacientes en todo el mundo. Con frecuencia está infradiagnosticado e infratratado y únicamente el 40-60% de los pacientes consigue un adecuado alivio del dolor. de los pacientes con accidente cerebrovascular, al menos en el 20% de los pacientes con esclerosis múltiple, aproximadamente en el 50% de los que presentan lesión medular y en torno Qué prevalencia tiene el dolor neuropático? Se considera que alrededor del 15-25% de las personas con dolor crónico presentan dolor neuropático. Concretamente, aparece en el 8% La Dra. Juana Sánchez Jiménez durante su ponencia

4 2 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA La Dra. Irene Arnanz González, miembro del Grupo del Dolor SEMG, durante su intervención. al 60% de los que han sufrido una amputación (miembro fantasma). Se estima una prevalencia total poblacional entre el 6-10%. Qué es lo que más diferencia al dolor neuropático con respecto a otros tipos de dolor? Es cualitativamente diferente de otros tipos de dolor. Su característica patognomónica es la falta de relación causal entre lesión tisular y dolor, puede ser espontáneo o desencadenado por un estímulo y su fisiopatología es compleja, involucrando mecanismos periféricos y centrales. El diagnóstico suele ser clínico basado en síntomas y signos de dolor característico. De qué depende el pronóstico del dolor neuropático localizado? El dolor neuropático localizado (DNL), ofrece una importante dificultad de manejo; es, además, el DN que más vemos en AP. La difícil comprensión tanto de los mecanismos fisiopatológicos que provocan los síntomas como de la interpretación de los mismos hace que se trate de un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. Su pronóstico va a depender directamente de la precocidad en la instauración de un tratamiento individualizado y multidisciplinario. El primer paso para abordar el DN/DNL es realizar un correcto diagnóstico. El diagnóstico es siempre clínico y la anamnesis es el arma principal, pero no sólo en el diagnóstico, sino también en el inicio del tratamiento. Procede de Babinski el aforismo de que la sensibilidad no se explora: se pregunta. Qué herramientas pueden ayudar a su diagnóstico? Existen varios cuestionarios (DN4, LANSS, ID-PAIN ), validados al castellano y que ayudan a sospechar con alta sensibilidad y especificidad el DN, pero durante este Congreso hemos podido presentar el estudio de validación como cuestionario diagnóstico de DNL, que está presente en el 60% de todo el dolor neuropático, el Diagnostic Tool que ha demostrado una especificidad del 88,19% y una sensibilidad del 83,7% y una facilidad de uso del 91,7% para los investigadores, lo que le convierte en una herramienta de detección que facilita el diagnóstico de DNL muy útil para su uso en AP, constituyendo el único cuestionario con perfil específico para esta patología.

5 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 3 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO (DNL): DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO XXIV Congreso de la SEMG San Sebastián de mayo de 2017 Dra. Juana Sánchez Jiménez (MF, coordinadora Grupo Dolor SEMG) Dra. Irene Arnanz Gonzalez (MF, miembro del grupo de dolor) Dr. Miguel González Sánchez (Neurólogo, miembro del grupo RYJE SEMG) El dolor es uno de los problemas a los que el personal sanitario se enfrenta con más frecuencia en los diferentes ámbitos de la atención sanitaria. En nuestro entorno del siglo XXI, el tratamiento adecuado del dolor es una demanda básica y un derecho de la población; esto exige un alto nivel de preparación teórica y práctica por parte de los profesionales, con una adecuación continua a la mejor evidencia que responda a las expectativas de los pacientes. El dolor neuropático (DN), es uno de los más difíciles por su escasa respuesta a los tratamientos y su compleja fisiopatología, lo que hace prioritario realizar un diagnóstico y un tratamiento precoz que impida su cronificación. Inicialmente, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), en 1994, definió el DN como aquel que se inicia o es causa de una lesión o disfunción del sistema nervioso. Para evitar la ambigüedad del término disfunción, un consenso de un grupo europeo propuso una nueva definición considerando DN a la consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, central o periférico, caracterizándose por la falta de relación causal entre lesión y dolor. Tabla 1. Definición de dolor neuropático IASP 1994 Treede et al Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción en el sistema nervioso (SN). En este caso, el dolor deja de ser una señal fisiológica asociada a la búsqueda de protección, perdiendo su condición adaptativa, para convertirse en un estado patológico que involucra una serie de elementos que facilitan su generación y persistencia en el tiempo. Su etiología es muy variada y la relación entre etiología, mecanismos fisiopatológicos y síntomas es compleja. Dolor que se alcanza como consecuencia de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial (1) Merskey H, Bogduk N, Seattle: IASP PRESS (2) Treede RD et al. Neurology. 2007; Nov 14. No hay ninguna clasificación universalmente aceptada de cuáles son las entidades que causan DN, habiéndose propuesto que se basen en las enfermedades que lo originan, en el lugar de la lesión (nervio periférico, médula, cerebro) e incluso en el mecanismo físico patogénico subyacente. La más utilizada es

6 4 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA Estímulo nociceptivo agudo Funcionamiento normal Estímulo nociceptivo intenso o mantenido Sensibilización Reacción inflamatoria Cronificación Dolor fisiológico Hiperalgesia y alodinia o temporalmente más allá del tiempo en que ésta haya sanado. Estimulo desaparecido, pero dolor cronificado: se debe a una generación ectópica de potenciales de acción, dando lugar, de cualquier modo, a la aparición de síntomas sensoriales que son los que en conjunto definen al DN. Hiperalgesia, adodinia, Dolor espontáneo Alteración sistema nociceptivo Prestada por el Dr. JF Herrero PUNTOS CLAVE SOBRE FISIOPATOLOGIA DEL DN Figura 1. Fisiopatología del dolor. Fases del dolor en función de las características del estímulo nociceptivo (basado en el modelo de Cerveró y Laird 2002). la basada en las etiologías, subdividiendo según la localización de la lesión del sistema nervioso en periférico o central. La etiología incluye la isquemia, los traumatismos, las infecciones, las enfermedades metabólicas, los déficits nutricionales, el alcohol, los fármacos, la cirugía o el cáncer. Cualquier proceso que lesione tejidos nerviosos o cause disfunción neuronal puede producir DN. El DN constituye, un verdadero reto diagnóstico y terapéutico. Su pronóstico va a depender directamente de la precocidad en la instauración de un tratamiento individualizado y multidisciplinario. En el DN existe un comportamiento anormal del sistema nociceptivo que explica la presencia de los síntomas y signos de hipersensibilidad en ausencia de lesión. El mecanismo básico de todos los tipos de DN parece depender de una reorganización bioquímica y anatómica del procesamiento somatosensorial en el sistema nervioso después de una lesión nerviosa. Este proceso activo, generado tanto en la periferia como a nivel central, aunque no plenamente establecido, incluye cambios en: La síntesis y liberación de neuripéptidos y neurotransmisores. Los tipos y afinidad de los receptores. La expresión génica y modificación de los patrones. Estimulo nociceptivo agudo: estimulo breve; respuesta fisiológica. Estimulo persistente: dolor anormal; los potenciales de acción, que producirán la sensación dolorosa, se transmiten alterados en dirección centrípeta a la corteza somatosensorial. Esta alteración consiste en que, tras la lesión nerviosa, se produce una ampliación de la sensación dolorosa incluso a puntos no relacionados con la lesión original La información sobre la prevalencia y las características de los pacientes con DN es limitada. Gran parte de la información publicada proviene de estudios en cohortes de DN en entidades clínicas (lumbalgia, diabetes, esclerosis múltiple, síndrome de atrapamiento nervioso ) o de pacientes atendidos en consultas de Unidades de Dolor o Neurología. Las tasas de prevalencia e información clínica de estos estudios no son susceptibles de ser generalizables a la población general. Ambas circunstancias, falta de uniformidad de los criterios diagnósticos y variabilidad

7 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 5 de las poblaciones analizadas, dificultan la generalización de los datos. Se considera que alrededor del 15-25% de las personas con dolor crónico presentan DN. Aparece en el 8% de los pacientes con accidente cerebrovascular, al menos en el 20% de los pacientes con esclerosis múltiple, aproximadamente en el 50% de los que presentan lesión medular y en torno al 60% de los que han sufrido una amputación (miembro fantasma). La incidencia de DN se sitúa en torno a 8 casos por personas al año. Se considera que alrededor del 15-25% de las personas con dolor crónico presentan DN. Aparece en el 8% de los pacientes con accidente cerebrovascular, al menos en el 20% de los pacientes con esclerosis múltiple, aproximadamente en el 50% de los que presentan lesión medular y en torno al 60% de los que han sufrido una amputación (miembro fantasma). La incidencia de DN se sitúa en torno a 8 casos por personas al año. En 2014 Van Hecke y colaboradores, publican la primera revisión sistemática de estudios epidemiológicos de DN en población general (1966 a 2012); aunque no se pudo realizar meta-análisis, se pudieron establecer las tasas de incidencia y prevalencia comparables en dos subgrupos principales: 1 El dolor crónico con características neuropáticas (rango 3-17%). 2 El DN asociado con una condición específica, incluyendo neuralgia postherpética (3,9 a 42/ personas/año), neuralgia del trigémino (12,6 a 28,9/ personas/año) y neuropatía periférica diabética dolorosa (15,3 a 72,3/ personas/año). Una estimación de prevalencia poblacional del dolor con características neuropáticas es probable que se sitúe entre el 6,9% y el 10%. En España, C. Pérez y colaboradores realizaron en el año 2009 un estudio epidemiológico sobre la prevalencia del DN en el ámbito de la AP; encontraron que más de un 30% de las consultas atendidas en el día son por dolor, de las cuales un 11,8% presentan DN puro, un 13,4% mixto y un 74,9% nociceptivo. En el DN puro destacaba una duración media con dolor de meses. Respecto a la prevención, es posible conseguir reducir la incidencia, la prevalencia y el impacto del DN actuando de forma temprana en la detección de los factores de riesgo generales para la cronificación del dolor (genéticos, edad avanzada, sexo femenino, aislamiento social, inactividad física y trabajos manuales) y en los factores de riesgo específicos de cada entidad (control de la diabetes, tratamiento precoz de la infección por herpes zóster ), así como una utilización precoz de los tratamientos con eficacia demostrada (antidepresivos y gabapentinoides en primera línea). Denominación DN DN Central (DNC) DN Periférico (DNP) DN Simpático (SDRC) Tabla 2. Formas clínicas Característica Generalizado, zonal Metamérico, irradiado Regional El dolor neuropático localizado (DNL) se define como un tipo de neuropatía periférica que afecta a una pequeña área corporal, donde existe una percepción alterada de la sensibilidad cutánea con áreas de Espontáneos Parestesias Paroxismo Positivos Signos y Síntomas Evocados Hiperalgesia Alodinia: Hiperpatía Negativos Hipoalgesia Hipoestesia Anestesia Palhipoestesia Termohipoestesia Figura 2. Signos y síntomas del dolor neuropático localizado

8 6 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA dolor circunscritas y consistentes que afectan al sistema somatosensorial periférico. Se caracteriza por presentar dolor espontáneo y provocado, con síntomas positivos como parestesias y disestesias y signos negativos o déficits sensoriales, reflejo del daño neural. Aunque se describe a menudo como quemante, ninguna característica única del dolor es diagnóstica de DN. Sin embargo, combinaciones de ciertos síntomas o descriptores del dolor, aumentan la posibilidad de diagnosticarlo. Antes de seguir adelante con el DNL es básico aclarar algunos términos. La taxonomía es la ciencia de las clasificaciones. En cualquier caso, poner en orden el lenguaje nos permite poner en orden las ideas. Es importante que, cuando utilicemos un término concreto, tengamos una idea lo más clara posible de su significado. Cuando hablamos de dolor neuropático periférico (DNP) existen una serie de conceptos que debemos definir y enunciar correctamente para reflejar los conocimientos científicos que sostienen: Neuropatía: perturbación del funcionamiento o el cambio patológico en un nervio. Mononeuropatía: un solo cordón el que se ve afectado. Mononeuropatía múltiple: la lesión abarca varios nervios. Polineuropatía: afectación nerviosa difusa o bilateral. Los síntomas dolorosos son más evidentes en los nervios largos (mayor probabilidad de lesión). Se observa entonces un patrón de molestias en calcetín o guante que asciende a medida que la enfermedad progresa. Dolor neuropático localizado (DNL): caracterizado por una zona circunscrita de máximo dolor, asociada con una sensibilidad anormal de la piel y con síntomas espontáneos característicos de lesión neuropática. Radiculopatía: pérdida o disminución de la función sensitiva o motora de una raíz nerviosa o nervio medular. Como en cualquier situación clínica a la que se enfrenta el médico práctico, el diagnóstico y el manejo terapéutico adecuado del dolor requieren de un diagnóstico preciso que diferencie su causa y su origen, de manera que se pueda instaurar la mejor estrategia terapéutica disponible. El 60% de los pacientes con DN presentan DNL. Probablemente sea el dolor que peor responde a terapias farmacológicas y no farmacológicas. El pronóstico y la respuesta al tratamiento va a depender de la precocidad en la instauración del tratamiento de ahí la máxima importancia que adquiere el diagnóstico. En el 2012, el estudio Pain Manage (Mick G y colaboradores) concluye que el 60% de los pacientes con DNP tenían DNL. Tabla 3. Cuadros clínicos más frecuentemente asociados a DNL Neuralgia post herpética Neuropatía diabética dolorosa Dolor neuropático post quirúrgico Neuralgia con componente neuropático Neuropatía diabética no dolorosa Neuropatía isquémica Neuromas Dolor neuropático post trauma Dolor neuropático por quemadura Dolor neuropático por atrapamiento Dolor neuropático post amputación Radiculopatías Plexopatía por irradiación Neuralgia del trigémino

9 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 7 PUNTO CLAVE Los descriptores clínicos y la exploración somato sensorial son las claves diagnósticas del DN. Para el diagnóstico del DN, tras la anamnesis del dolor, podemos ayudarnos de la utilización de cuestionarios específicos; en este apartado se han producido durante este año novedades que se han presentado como póster en este Congreso. Se trata de la validación del cuestionario Diagnostic Tool (DT) como herramienta para el diagnóstico del DNL, mediante un estudio llevado a cabo en España por los autores Mayoral V, Pérez C, Muro I, Esquivias A, San Isidro R, Leal A. Estudio para evaluar la utilidad de una herramienta diagnóstica del Dolor Neuropático Localizado (DNL) en pacientes con dolor neuropático en Unidades de Dolor en España. Póster presentado en el XXIV Congreso de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Mayo 2017; San Sebastián. Los objetivos fueron pasar de escala de detección a escala de diagnóstico mediante la evaluación de sensibilidad y especificidad de la herramienta y, al mismo tiempo, evaluar la utilidad de la herramienta para detectar DNL en una población no seleccionada. Para ello se diseñó un estudio no experimental post-autorización no observacional, multicéntrico, transversal, no prospectivo de casos-controles. Cada paciente con dolor fue evaluado por dos especialistas. Se analizaron los valores y la concordancia de los diagnósticos de etiología del dolor dados por los especialistas entre la primera y la segunda visita. En la primera se pasaron escalas de DN y pruebas diagnósticas. En la segunda se pasó la herramienta de diagnóstico. Se evalúo, además, su utilidad y facilidad de uso, obteniéndose los siguientes resultados: Pacientes incluidos: 666, de los cuales el 60% fueron mujeres. La media desde el inicio de los síntomas dolorosos hasta diagnóstico fue de 25,54 meses. La media intensidad de dolor (EVA) de pacientes con DNL fue de 6,44. Al comparar los diagnósticos de especialistas, la especificidad de la herramienta fue del 88,19% y la sensibilidad del 83,17%. El 91,67% de los especialistas consideraron que la herramienta para el examen sensorial fue fácil o muy fácil de realizar. En general, cuál es el grado de facilidad para el diagnóstico de la presencia o la ausencia de dolor neuropático localizdo (DNL)? Figura 3. Nivel de satisfacción en el uso de la herramienta Diagnostic Tool PUNTO CLAVE El Diagnostic Tool (DT), es una herramienta sencilla y de fácil manejo para los médicos de AP; nos facilita hacer un diagnóstico de DNL adecuado y rápido, permitiéndonos seleccionar un tratamiento apropiado de una manera más eficaz, proporcionando un alivio más precoz y mejor calidad de vida. Para comprender mejor el abordaje diagnóstico del dolor neuropático periférico, utilizando el Diagnostic Tool, vamos a presentar un caso clínico en una neuropatía periférica para seguir el razonamiento que deberíamos plantearnos en consulta. CASO CLÍNICO. NEUROPATÍA POST TORACOTOMÍA TRAS CIRUGÍA DE CÁNCER DE PULMÓN Presentación del caso: Se trata de un varón de 76 años con los siguientes antecedentes:

10 8 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA Diabético tipo II desde los 56 años, insulino dependiente desde hace 2 años. Enfermedad renal crónica moderada de etiología múltiple Creatinina 2,4, filtrado glomerular 48%. Diagnosticado de forma casual por hallazgo en radiología de tórax hace 2 años de carcinoma en lóbulo medio pulmón derecho estadio IA tratado mediante lobectomía + linfadenectomia regional. Última revisión en cirugía torácica hace 3 meses, se quejó del dolor, pero no le dieron importancia. EPOC moderado en tratamiento con doble broncodilatación. Hiperplasia benigna de próstata (HBP) en tratamiento. Exfumador. No bebedor. Viudedad reciente, buenas actividades de la vida diaria, vive solo, pero sus dos hijas, están pendientes de él. Motivo de consulta: Doctora no me veo nada, pero desde que me operaron tengo tanto dolor que no aguanto ni que me roce la ropa, es como si me clavaran un puñal en la espalda, me habrá salido otra vez el tumor? El dolor apareció desde que le operaron, creyó que era normal y con el tiempo se le pasaría pero, desde hace unos meses se ha incrementado, siendo lancinante con paroxismos sobre todo de noche, empeora con el contacto de ropa o al simple tacto, en ocasiones es insoportable, EVA 7, ha estado tomando tramadol + paracetamol, pero ya no le hace nada y hasta le sienta mal al estómago, toma tantas pastillas! Se trata de un varón con pluripatología, riesgo medio, que presenta un dolor sobre la cicatriz sospechoso de tratarse de un DNL. Siguiendo los pasos para el diagnóstico de DNL utilizamos el Diagnostic Tool con los siguientes resultados: DIAGNÓSTICO algoritmo Figura 4. Diagnostic Tool para el diagnóstico del dolor neuropático localizado.

11 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 9 Figura 5. Diagnóstico. 1 El historial del paciente sugiere una enfermedad relevante que afecta a los nervios. Si, en este caso, la intervención quirúrgica sobre los nervios intercostales. 2 El dolor tiene una distribución neuro anatómica plausible. Es evidente, en la cicatriz. 3 La exploración del sistema somatosensorial orienta a DNL. En este caso, intensa alodinia en la zona intercostal e hiperalgesia. 4 La zona dolorosa está delimitada. Si Las cuatro respuestas son positivas; por lo que conocemos del estudio de validación, anteriormente expuesto, podemos decir que estamos ante un DNL con una especificidad del 88,9% y una sensibilidad del 83,17%. Dadas las comorbilidades de nuestro paciente, sería conveniente realizar unas pruebas complementarias que incluirían: Una analítica básica: hemograma, glucemia basal, perfil renal, lipídico, tiroideo, hemoglobina glicosilada, niveles de vitamina B12 y la serología luética (para el diagnóstico diferencial); el resto de las determinaciones de diagnóstico diferencial de DNL (proteinograma, serología hepatitis y VIH) se deben individualizar según el perfil, la historia clínica y los factores de riesgo del paciente. Los estudios de conducción nerviosa se consideran el patrón de referencia para el diagnóstico de la neuropatía periférica, pero es una técnica que no está disponible para su uso generalizado. Son útiles para confirmar la presen-

12 10 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA Figura 6. Anamnesis Figura 7. Anatomía.

13 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 11 Figura 8. Pruebas: evaluación sensitiva. Figura 9. Extensión e indicación de pruebas etiológicas.

14 12 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA Figura 10. Algoritmo. cia de neuropatía, caracterizarla, diferenciarla y definir severidad. Pero el diagnóstico se puede establecer en base a la clínica del paciente sus signos y síntomas. Las pruebas de diagnóstico por imagen deben ser utilizadas según su disponibilidad y teniendo en cuenta la sospecha diagnóstica y la utilidad de la prueba, así como las características del paciente. En este caso sólo es necesaria la analítica, ya que el paciente tiene un TAC torácico reciente sin recidiva La neuropatía secundaria a toracotomía se presenta en un intervalo del 6 al 76% de todos los casos, dependiendo de múltiples factores (edad, comorbilidad, tiempo de recuperación, tipo de cirugía etc.). Una vez alcanzado el diagnóstico es prioritario realizar un plan terapéutico integral que debe incluir el control de los factores de riesgo y patologías de nuestro paciente e iniciar el tratamiento sintomático de forma personalizada. de enfermedad. PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE Las pruebas complementarias van a ser de utilidad para el diagnóstico etiológico y diferencial y dependerán de la causa, pero nunca deben retrasar el inicio del tratamiento que debe ser siempre precoz. El tratamiento sintomático debe iniciarse sin retrasos, bajo la mejor evidencia científica y en base a las singularidades de nuestro paciente, de forma individual y pactando objetivos.

15 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 13 TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO (DNP) Como norma general el tratamiento del DN debe responder a: PUNTO CLAVE Diagnóstico correcto mediante: Historia clínica Exploración neurológica Control de los síntomas y signos de cada síndrome Tratamiento precoz, escalonado Combinación de opciones farmacológicas y no farmacológicas Debe ser individualizado y multidisciplinar Existen numerosas guías clínicas, la mayoría de las cuales tienen caminos convergentes, pero constituyen una verdadera jungla; a continuación, vamos a resumir las de mayor utilidad para nuestro caso y finalizaremos con las más actuales. Finnerup en 2005 propone para el DNP, como primera elección, los tópicos (lo primero non nocere ), sobre todo si existe alodinia. En 2010, la revisa en función de la literatura y el número de pacientes a tratar para conseguir un alivio del 50% (NNT). Se mantienen en primera línea los antidepresivos tricíclicos y la duloxetina como antidepresivos y la gabapentina y pregabalina como gabapentinoides. En 2015 se publica en The Lancet Neurology una revisión sistemática; la más importante de las consideraciones se realiza en el apartado de los opioides por sus riesgos y efectos secundarios, abogando en población vulnerable por los fármacos tópicos (capsaicina, lidocaína) por tolerabilidad (escasos efectos adversos y los que aparecen son leves, ausencia de interacciones) y satisfacción de los pacientes (preferencia). En 2017 se produce una actualización de la Guía Nice (National Institute for Health and Care Excellence) del 2013, sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático para no especialistas. Se puede acceder libremente a través del enlace: uk/guidance/cg173. En resumen, recomienda: Utilizar amitriptilina, duloxetina, gabapentina o Sí Dolor neuropático periférico Neuralgia postherpética y neuropatía focal con alodinia Parche de lidocaína al 5% Gabapentina Pregabalina No ADT IRSN Terapia combinada con opiáceos y tramadol Figura 11. Algoritmo de Finnerup y colaboradores pregabalina como tratamiento inicial (excepto en neuralgia del trigémino). Si el tratamiento inicial no es eficaz o no se tolera, ofrecer uno de los otros tres fármacos restantes. Considerar tramadol para la terapia de rescate agudo. Considerar crema capsaicina para DNL en pacientes en los que haya que evitar o que no pueden tolerar tratamientos orales. Contesta a una serie de preguntas clínicas como la efectividad y eficacia de los tratamientos sólos y combinados, concluyendo, respecto a la combinación de fármacos, que puede ser una opción útil como enfoque con mejor tolerabilidad al precisar dosis menores de fármacos (analgesia multimodal).

16 14 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA Opioide m (MOR) Opioides: Tramadol Morfina Oxicodona Fentanilo Buprenorfina Hidromorfona DOLOR MIXTO Tapentadol ANALGESIA MULTIMODAL Se recomienda siempre una farmacia racional, como se expresa en la tabla 4. En 2016 se publica en España una guía para el tratamiento del dolor neuropático en AP con la participación de las tres sociedades científicas de AP (SEMG, SEMERGEN, SEMFYC) y la Sociedad Española del Dolor (SED), elaborada mediante el método AGREE, en la que se propone el algoritmo de tratamiento que se incluye en la figura 13: Calcio, Sust P, Serotonina, Noradrenalina, Na Neuromoduladores: Gabapentina Pregabalina Amitripltilina Duloxetina Lidocaína Capsaicina Figura 12. Analgesia multimodal: fármacos según su nivel de actuación. Resolviendo nuestro caso, vemos que es un paciente con intensa alodinia, de edad avanzada, con pluripatología y polifarmacia y, que nos comenta que ya le molestan los fármacos por vía oral. Siguiendo nuestro algoritmo, lo más conveniente sería utilizar un fármaco tópico, capsaicina o lidocaína, ya que ambos se indican en población vulnerable. Iniciamos con capsaicina en crema, ya que lidocaína en parches solo tiene indicación en ficha técnica para neuralgia postherpetica. Nuestro paciente acude al siguiente día por enrojecimiento local e intolerancia a la crema por prurito extremo. Algunos de los tratamientos para el dolor neuropático los prescribimos fuera de ficha técnica (FFT), y tenemos que tomar una serie de precauciones basadas en el Real Decreto de 2009 que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales: Uso en una indicación distinta a la aprobada. Uso en la misma indicación aprobada, pero en un subgrupo distinto de pacientes, por ejemplo, pediátricos o geriátricos (no entran en ensayos clínicos), por lo tanto, no hay evidencia. Tabla 4. Utilización racional de fármacos. (Elaboración propia, modificada de Mayo Clinic. Pro. 2006). Fármaco Asociar Evitar Duloxetina ADT Gabapentinoides Opioides Gabapentina, Pregabalina, Tópicos, Opioides Gabapentina, Pregabalina, Tópicos, Opioides ADT, Duloxetina, Tópicos Tramadol, Opioides ADT, Duloxetina, Tópicos, Gabapentinoides Otros antidepresivos como Tricíclicos (ADT). Tramadol Otros antidepresivos como Tricíclicos (ADT). Tramadol Gabapentinoides (Pregabalina, gabapentina) Otros opioides Tramadol Gabapentinoides, Tópicos, Opioides ADT, Duloxetina Tópicos Con todos Ninguno ADT: antidepresivos tricíclicos.

17 DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: DEL PRONÓSTICO AL DIAGNÓSTICO 15 Identificación del Dolor Neuropático Periférico Descartar la presencia de dolor nociceptivo asociado y tratarlo INICIAR EN MONOTERAPIA CON FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA ADT CI en anciano, cardiópatas, HBP, glaucoma ANTIEPILÉPTICOS (FAES): Gabapentina o Pregabalina Antidepresivos: ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO (ADT): Amitriptilina, Nortriptilina Alternativa DUALES: Duloxetina (1º) o Venlafaxina (2º) Fármacos tópicos: CAPSAICINA PARCHE 8%, LIDOCAÍNA TÓPICA 5% (neuralgia postherpética) Contemplar en 1ª línea en población vulnerable Ineficaz o mal tolerado Respuesta parcial (reducción intensidad del dolor basal < 30%) Cambiar antidepresivo por FAES Cambiar FAES por antidepresivo Asociar antidepresivo + FAES Ineficaz o mal tolerado Respuesta parcial (reducción intensidad del dolor basal < 30%) ASOCIAR O PLANTEAR FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA Cambiar a Tramadol u OPIOIDES MAYORES (oxicodona, morfina, tapentadol) Asociar Tramadol u OPIOIDES MAYORES (oxicodona, morfina, tapentadol) Ineficaz o mal tolerado Derivar a UD Respuesta parcial (reducción intensidad del dolor basal < 30%) COMBINAR FÁRMACOS CON DIFERENTES MECANISMOS DE ACCIÓN DOLOR DE DIFÍCIL MANEJO Figura 13. Algoritmo de tratamiento del dolor neuropático en AP. (Tomada de GPC del tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico en Atención Primaria). El uso en condiciones diferentes a las incluidas en la ficha técnica puede deberse a distintas causas: retraso en la generación de la evidencia, falta de interés del Laboratorio en ampliar la ficha técnica o la exclusión de determinados grupos poblacionales. Debemos conocer que sólo el fabricante puede solicitar la modificación de la ficha técnica, excepto por motivos de seguridad, a través de la Agencia del Medicamento. Sin embargo, el uso FFT es frecuente. Hay estudios que indican que, de forma global, los medicamentos se utilizan en condiciones diferentes de las aprobadas hasta en el 21% de los tratamientos. El artículo 13 del Real Decreto expone los requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España y regula que la utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Así en nuestro caso deberemos poner en la historia clínica el informe de contraindicación para usar otros fármacos indicados en primera línea, el agotamiento de otras alternativas y el consentimiento informado del paciente indicando que conoce los riesgos y los acepta y, por último, debemos hacer constar el seguimiento que vamos a aplicar al paciente, con el compromiso de declarar cualquier efecto adverso

18 16 XXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA que presente el paciente y la pauta de seguimiento del mismo. Nuestro paciente mejoró de la alodinia y pasó a una EVA de 3 que le permitió mantener su calidad de vida. Se le revisó a los 15 días para valorar posibles efectos adversos y tolerancia y posteriormente cada 3 meses. PUNTO CLAVE El uso de fármacos fuera de ficha técnica (FFT), debe ser acompañado en la historia de un informe clínico del prescriptor, el consentimiento informado del paciente y el seguimiento del mismo. IDEAS CLAVE El DNL requiere una atención especial dada su prevalencia y limitación en la calidad de vida de nuestros pacientes. El Diagnostic Tool es una herramienta útil y rápida, para el diagnóstico de DNL en AP. Los tratamientos tópicos tienen buena respuesta en alodinia y deben ser la primera elección en pacientes vulnerables para evitar efectos adversos de los fármacos o interacciones. En caso de prescribir algún tratamiento FFT debemos seguir las indicaciones del RD 1015/2009 y hacer constar en la historia el informe del prescriptor, el consentimiento del paciente y el seguimiento del tratamiento. Una vez establecida la probabilidad diagnostica de DNL, no debemos retardar la aplicación del tratamiento, que debe ser integral, multifactorial e informado en una palabra personalizado, atendiendo a las características del paciente y consensuado con el mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Treede R-D, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18): Dworkin RH, O Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3 Suppl):S Pérez C, Saldaña MT, Navarro A, Vilardaga I, Rejas J. Prevalence and characterization of neuropathic pain in a primary-care setting in Spain: a cross-sectional, multicentre, observational study. Clin Drug Investig. 2009;29(7): Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8): National Institute for Health and Care Excellence. Neuropathic pain - pharmacological management: The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. [citado 2 de agosto de 2015]. Recuperado a partir de: uk/cg/wave0/ Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2): Derry S, Moore RA. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, Quinlan J. Topical lidocaine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD Galvez R coordinador y cols. Guía de Práctica Clínica sobre el tratamiento farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en Atención Primaria. Editorial Master Line y Prodigio Disponible en: es/home/22-guia-practica-clinica-dolor-neuropaticoperiferico-en-atencion-primaria.html 11. NICE Clinical guideline CG173. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Update Feb Disponible en: uk/guidance/cg Gilron I., Baron R., Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc Apr;90(4): Disponible en: mayoclinicproceedings.org/article/s (15) /abstract 13. Attal N., Bouhassira D. Pharmacotherapy of neuropathic pain: which drugs, which treatment algorithms?. Pain Apr;156 Suppl 1:S Disponible en: org.br/wp-content/uploads/2015/08/ pai.pdf 14. Demant DT, et col. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: A randomised, double-blind, placebo-controlled phenotypestratified study. Pain Nov; 155(11): Cabezón-Gutiérrez L, Gómez-Pavón J, Pérez- Cajaraville J, Viloria-Jiménez MA, Álamo-González C, Gil-Gregorio P. Actualización en dolor oncológico en el anciano. Geriatría y Gerontología; Vol. 50. Núm. 03. Mayo junio 2015.

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20 Con la colaboración de: GRT170701