Aspectos prácticos en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico Evaluación y manejo

Transcripción

1 Aspectos prácticos en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico Evaluación y manejo JM Campos S. Oncología Médica H. Arnau de Vilanova de Valencia

2 DOLOR

3 Indice de contenidos Dolor en el paciente oncológico. Introducción y conceptos generales Evaluación del dolor Tratamiento del dolor en el paciente oncológico: escalera/ascensor analgésico. Características y manejo de los analgésicos Manejo de los opioides mayores: titulación y conversión Prevención y manejo de los efectos secundarios de los opioides Rotación de opioides: indicaciones y manejo práctico Dolor irruptivo: concepto y manejo Algoritmo general tratamiento del dolor oncológico

4 Concepto de dolor IASP: Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión. Nace en un estímulo físico y se modifica por la mente. Siempre subjetivo

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6 No estamos tratando un dolor!!!! Estamos tratando un PACIENTE, una PERSONA con dolor!!!

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12 Qué significa el dolor en nuestros pacientes? Disminución de la autonomía personal. Disminución del bienestar y de la calidad de vida. Amenaza de incremento del sufrimiento físico. Amenaza a la dignidad personal. Mal pronóstico o muerte cercana.

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14 QUÉ DEBEMOS SABER DEL DOLOR ANTES DE TRATARLO? TIPO NOCICEPTIVO Somático Visceral NEUROPÁTICO IDIOPÁTICO PSICÓGENO CAUSA Invasión tumoral (70%) Diagnostico y tratamiento (20%) Síndromes inducidos por cáncer (<10%) Otras causas HISTORIA CLÍNICA EF PRUEBAS DIAGNÓSTICAS TRATAMIENTO AJUSTADO A LA CAUSA Y TIPO DE DOLOR INTENSIDAD Medición del dolor: Escalas y cuestionarios DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR INTENSO TRATAMIENTO AJUSTADO A LA INTENSIDAD DEL DOLOR

15 Clasificación del dolor Por su duración: agudo o crónico. Por su mecanismo fisiopatológico: Nociceptivo - Somático. - Visceral Neuropático: central, periférico o simpático.

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17 Clasificación por su curso 1.-Continuo: Presente a lo largo del día, puede tener ascensos o descensos de su intensidad, pero no desaparecer. 2.-Episódico: -Incidental: Aparece al realizar alguna actividad: levantarse, toser, defecar, miccionar -Irruptivo: Aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar un factor desencadenante. -Fallo de final de dosis: Aparece en el tiempo que precede a la toma del analgésico pautado y que controla bien el dolor.

18 EQUILIBRIO Analgesia Efectos Adversos Paciente / Familia

19 Evaluación del dolor Inicio y duración Localización Características Intensidad basal Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo) Qué lo mejora / empeora? Intensidad en la crisis Irradiación Respuesta a tratamientos previos Efectos sobre la persona y sobre su vida diaria Impacto psicoafectivo

20 Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica cotidiana? Intensidad del dolor Escala verbal EVA Puntuación numérica Método multidimensional >5 Limitación funcional LEVE MODERADO GRAVE >7 paraliza al paciente Primer escalón 2-3º escalón OMS

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22 Evaluación del dolor en pacientes con alteración de la conciencia

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28 El ascensor analgésico nos permite subir directamente al nivel requerido según intensidad del dolor!!

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42 Dosis Inicial Sevredol 10 mg c/4h Oramorph 10 gotas c/4h Necesidad 3 rescates/día Rescate: Sevredol 10 mg Oramorph 10 gotas Titulación de dosis basal de Morfina: Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día 90 mg 45 mg + Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg Oramorph 20 gotas c/4 h MST continus 60 mg c/12h Rescate: Sevredol 20 mg

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51 Tratamiento del dolor refractario

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53 OPIOIDES: TOXICIDAD (I) ESTREÑIMIENTO: o o Efecto adverso más frecuente. Nunca aparece tolerancia: Profilaxis con laxantes. NÁUSEAS Y VÓMITOS: o Frecuentes (2/3) al inicio del tratamiento. o Pronto aparece tolerancia (50%) o Fácil control con antieméticos habituales. DEPRESIÓN RESPIRATORIA: o o o Efecto adverso más grave. Riesgo: No contacto previo con opioides y administración brusca de dosis altas. No supone problema en tratamientos crónicos. RETENCIÓN URINARIA, XEROSTOMÍA, PRURITO, ORTOSTATISMO Y VÉRTIGOS.

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56 Coanalgésicos o adyuvantes Principal acción no es analgésica, pero sí analgésicos en algunos tipos de dolor. Potencian efecto de los analgésicos: permiten disminuir dosis de opioides, o se emplean en cuadros de dolor complejos. En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso obligado. Tratamiento de comorbilidad (antidepresivos- depresión o ansiedad asociada al dolor).

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60 Rotación de opioides Sustitución del opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios Objetivos: - mejorar analgesia - reducir efectos secundarios

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67 Supresión de los opioides

68 Supresión de los opioides

69 Dolor irruptivo. Concepto

70 Dolor irruptivo El dolor irruptivo se caracteriza por: o Habitualmente imprevisible: (78%) o De inicio rápido. Intensidad máxima de dolor en los 5 primeros minutos o Intensidad: Grave a atroz o Duración relativamente breve. La mayoría de los episodios duran menos de 45 minutos o Repercusión significativa y a menudo grave en la calidad de vida de los pacientes

71 Qué NO es un dolor irruptivo?

72 DOBLE VÍA ANALGÉSICA: Dolor Irruptivo Sobredosificación Medicación de base Dolor Irruptivo Crisis de dolor agudo (Espontánea/Inducida) Intensidad Moderada-Grave Duración corta (media 20 ) Frecuencia variable (1-4/día)

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75 Recomendaciones manejo DIO Davies NA, et al, Eur J Pain. 2009;13:331-8.

76 Opioides de liberación inmediata

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79 Dolor irruptivo. Consideraciones

80 Formas de administración de fentanilo transmucoso de liberación rápida

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84 Complicaciones del dolor irruptivo Psicológicas: o Ansiedad o Depresión o Anticipación de la muerte o Inhibición psicomotora o Irritabilidad Sociales: o Soledad o Problemas económicos o Pérdida de contactos sociales o Desvinculación socio-familiar o Abandono obligado del domicilio y entorno habitual

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