Aproximación al dolor Oncológico. Zaragoza 22 de Noviembre 2014 Maria Pilar Acin Lazaro

Transcripción

1 Aproximación al dolor Oncológico Zaragoza 22 de Noviembre 2014 Maria Pilar Acin Lazaro

2 Manejo Farmacológico del Dolor Oncológico Seleccionar el Fármaco apropiado Prescribir la Dosis ajustada Administrarlo por la Vía de elección Pautar el Intervalo de dosis apropiado Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo Titular las dosis de manera agresiva Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios Usar fármacos Adyuvantes adecuados cuando estén indicados Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares

3 Métodos Farmacológicos Fármaco: Analgésicos menores, Opioides, Neuromoduladores, Anestésicos locales, Otros Vías: Oral, Sublingual, Rectal, Transdérmica, Intranasal, IM, SC, IV, Espinal e Interpleural. Régimen de administración: Pautado, a demanda, autocontrolado, continuo, combinado.

4 Determinar Tipo de dolor Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo / Neuropático / Mixto Intensidad: Severo / Intenso-Moderado / Leve Temporalidad: Agudo / Crónico Origen: SNC y P / Músculo-osteo-articular / Visceral / Vascular Etiología: Oncológico/ Metabólico / Infeccioso / Inflamatorio / Degenerativo / Postraumático

5 Manejo y Uso de los Opioides Gran producción farmacológica en los últimos 20 años (formulaciones y vías administración) Esto genera una mayor complejidad en el uso de éstos fármacos que se comportan de forma diferente en cada paciente y tipo de dolor.

6 PRINCIPALES EFECTOS CONSECUENTES AL ESTÍMULO DE LOS DISTINTOS RECEPTORES OPIOIDES. Receptor (OP 3 ) Receptor (OP 1 ) Receptor (OP 2 ) Analgesia supraespinal Analgesia espinal Analgesia supraespinal Analgesia espinal Analgesia supraespinal Analgesia espinal Depresión respiratoria Sedación Sedación Dependencia Tolerancia Dependencia Tolerancia Tolerancia Náuseas y vómitos Motilidad gastrointestinal Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Inhibición Centro apetito Euforia Disforia Alucinaciones

7 PRINCIPALES EFECTOS DEL ESTÍMULO DE LOS RECEPTORES OPIOIDES Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2) Analgesia supraespinal Analgesia espinal Depresión respiratoria Euforia Dependencia Tolerancia Náuseas/ Vómitos Motilidad GI Sedación Miosis Rigidez muscular Bradicardia Diuresis y Retención urinaria Liberación ACTH Inhibición LH; FSH Inhibición testosterona Liberación prolactina Analgesia supraespinal Analgesia espinal Depresión respiratoria Dependencia Tolerancia Hipotensión Inhibición LH; FSH Inhibición testosterona Liberación GH Analgesia supraespinal Analgesia espinal (Visceral) Disforia y Alucinaciones Efectos psicotomiméticos Tolerancia Náuseas/vómitos apetito Sedación Miosis Hipotensión Aumento diuresis por ADH Liberación ACTH

8 COMPLEJIDAD DE LOS RECEPTORES PARA LOS OPIOIDES RECEPTORES : RECEPTORES : 1 2 RECEPTORES : Complejo Complejo Complejo 1a 1b 2a1 2a2 2b1 2b2 3 Smith MT. Differences between and combinations of opioids re-visited. Current Opinion in anaesthesiology :

9 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AGENTES OPIOIDES SEGÚN SU RELACIÓN RECEPTORIAL Agonista: +++ (potente); ++ (moderado); + (débil) Antagonista: --- (intenso); -- (moderado); - (débil) Agonista parcial ### (gran afinidad); ## (afinidad moderada); # (baja afinidad); Actividad intrínseca: 0 (ausencia de); 0/+, (mínima); Efectos inciertos? Grupo Denominación: Farmacológica IUPHAR Biología molecular Representantes Receptor OP3, MOR Receptor OP1, DOR Receptor OP2, KOR Agonistas Puros Codeína Dextropropoxifeno Fentanilo Hidromorfona Meperidina Metadona Morfina Oxicodona Tramadol Agonistas parciales Buprenorfina ### + - Agonistas Antagonistas mixtos Pentazocina* -? ## Antagonistas Naloxona Naltrexona ? +/ ? ? ?

10 INVESTIGACIÓN FARMACOLÓGICA Analgésicos opioides

11 Analgésicos opioides OPIOIDES DÉBILES Codeína Tramadol Dextropropoxifeno OPIOIDES POTENTES n Morfina n Buprenorfina n Fentanilo n Oxicodona n Oxicodona + naloxona n Hidromorfona n Tapentadol

12 Opioides Débiles: Codeína Agonista puro μ con baja afinidad, 2º escalón O.M.S. Potencia Analgésica 12 veces menor que morfina Biodisponibilidad del 50% Intenso metabolismo hepático, se elimina por orina Dosis: mg/6-8h

13 Opioides débiles: Tramadol Mecanismo de acción mixto: agonista débil con afinidad moderada receptores μ, y baja para κ y δ delta + Inhibición recaptación serotonina y noradrenalina Potencia analgésica 1/10 con Morfina, 2º escalón O.M.S. Biodisponibilidad 90/100, oral/parenteral Dosis: 37, mg varias presentaciones (gotas, retard, controlada)

14 Opioides débiles: tramadol Dosis máxima recomendada 400 mg/día. - Solución, 4 pulsaciones = 50 mg y 20 gotas=50 mg/6-8 h. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta, Tioner ). - Cápsulas de liberación inmediata 50 mg/68horas. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta, Tioner ). - Cápsulas de liberación retardada 50, 100, 150, 200 mg/12 h. (Tradonal, Adolonta ). - Comprimidos de liberación controlada 100, 150, 200, 300, 400 mg/24 h. (Zytram, Dolodol ).

15 Asociaciones de opioides débiles Paracetamol+Codeína comprimidos de 500/30 mg. 1 o 2 comp/4-6 horas. Paracetamol+Tramadol comprimidos de 325/37,5 mg 1 o 2 comp/4-6 horas. (Zaldiar, Pazital, Pontalsic ). Ibuprofeno+Codei na compr. de 400/30 mg. 1compr./6-8horas (Astefor, Neobrufen codei na ).

16 Opioides Potentes: Morfina Agonista puro y total de los receptores (μ, δ y κ) Biodisponibilidad baja y variable vía oral. Alta por vía parenteral, sc y espinal Metabolización hepática, Eliminación renal Vía oral: liberación rápida y retard

17 Opioides Mayores: Buprenorfina Opioide semisintético Agonista parcial μ y antagonista k Menor actividad intrínseca, pero alta afinidad a receptores No ajuste dosis en insf. Renal. Metabolización hepática Inicio lento y duración prolongada Potencia analgésica alta (25-50 veces mayor que la morfina). TTS, oral, IV

18 Opioides Mayores: Oxicodona Agonista puro μ y κ, 2 veces más potente que morfina Útil a dosis bajas en dolor nociceptivo y neuropático (evidencia clínica) 60%-87% biodisponibilidad. Menor variabilidad farmacocinética interindividual. Ajustar dosis en Insuf. Renal y hepática Liberación rápida y retard * Oxicodona+Naloxona oral: formulación retard, mejor tolerabilidad, mejor función intestinal

19 Opioides Mayores: Fentanilo Varias vías de administración: TTS, IV, mucosa oral, intranasal Agonista μ puro, muy potente, veces superior a morfina Alta solubilidad en soluciones lipídicas y acuosas, elevada permeabilidad En pacientes polimedicados facilita cumplimiento terapéutico. No precisa ajuste dosis en Insf. renal al carecer de metabolitos activos

20 Opioides Mayores: Hidromorfona Agonista μ puro, 5 veces superior a morfina. Metabolización hepática. Metabolitos NO activos, no se acumulan en Insuf. Renal HIDROMORFONA liberación prolongada: Se libera y absorbe en colon y recto, reduciendo metabolismo 1er paso hepático y aumenta su biodisponibilidad. Menos efectos 2º de sedación, prurito, nauseas y vómitos, mínima metabolización enzimas citocromo P450

21 Opioides mayores: Tapentadol Potencia analgésica 5 veces superior a morfina. Eficaz en dolor somático y neuropático Efecto dual: agonista μ + inhibición recaptación noradrenalina Dosis máxima 550 mg/día, comp liberación retardada No metabolitos activos (menos efectos 2º) Rápido inicio de acción. Precaución con serotoninérgicos

22 Opioides potentes Morfina de liberación retardada (MST ) 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg/12 horas. (Zomorph 10, 30, 60, 100 mg/12 horas). Oxicodona (Oxycontin ) 5, 10, 20, 40 y 80 mg cada 12 horas. - Oxicodona/Naloxona (Targin ) 5/2 5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg cada 12 horas. Hidromorfona (Jurnista ) 4, 8, 16, 32 mg cada 24 horas. (Palladone Continus 4, 8, 16, 24 mg cada 12 horas) Fentanilo transdérmico (Durogesic, Matrifen,Fendivia ) parches 12, 25, 50, 75, 100 µg/h/72horas. Buprenorfina (Transtec Feliben) 35, 52.5, 70 µg/h/72h. Dosis techo 4-5 mg. Con dos parches de 70 µg/h la dosis diaria es de 3,3 mg. Tapentadol. Dosis máxima recomendada 500 mg/día. Cápsulas de liberación retardada 25, 50, 100, 150, 200, 250 mg/12 h. (Palexia ).

23 Dosis equianalgésicas de los opioides Tramadol mg Morfina 20 mg Oxicodona 10 mg Hidromorfona 4 mg FentaniloTD 12 µg/h BuprenorfinaTD 17,5 µg/h Tapentadol 50 mg

24 Analgésicos opioides: DOLOR INCIDENTAL Dolor de corta duración que tiene una intensidad por encima del dolor basal y que aparece, habitualmente, ocasionado con la movilización. - Solución de morfina de liberación rápida (Oramorph ) 2 mg/ml y 20 mg/ml/4h. - Comprimidos de morfina de liberación rápida (Sevredol ) 5, 10, 20 mg/4h. - Oxicodona de liberación rápida (Oxynorm) comp 5, 10, 20 mg/4h, solución oral 10mg/ml - Fentanilo transmucosa (Actiq ) 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/ horas. - Fentanilo sublingual (Abstral ) 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg/ horas. - Fentanilo transmucosa (Effentora ) 100, 200, 400, 600, 800 µg/ horas. - Fentanilo nasal (PecFent ) 100, 400 µg/pulverización. 1 o 2 cada horas - Fentanilo nasal (Instanyl ) 50, 100, 200 µg/pulverización. 1 o 2 cada horas - Fentanilo transmucosa (Breakyl ) 200, 400, 600, 800,1200 µg/ horas.

25 Rotación de Opioides Bases de la Rotación: 1- Bases empíricas y de observación 2- Aspectos Farmacodinámicos: Polimorfismo genético metabolizador, Tolerancia, Ocupación receptores. 3- Aspectos Farmacocinéticos (Biodisponibilidad, Metabolismo, Vías de eliminación)

26 Rotación de Opioides Sustitución de un opioide potente, previamente prescrito, por un opioide potente alternativo con el objeto específico de obtener una mejor respuesta analgésica y/o reducir una toxicidad inaceptable Rotación de la vía de administración ( oral, TTS, parenteral)

27 Rotación de Opioides Consiste en el uso de dos o más opioides de manera concomitante (o el mismo opioide pero por vías de administración diferente) Su efectividad se basa en el polimorfismo genético de los receptores opioides. Sinergismo Utilizar opioides que actúen sobre tipos diferentes de receptores

28 MITOS de los opioides Tomar opioides para el tratamiento del dolor favorece la adicción Los opioides sólo se usan para enfermedades oncológicas Los opioides sólo se usan en personas mayores a las que ya no tengas que retirárselos La analgesia que producen los opioides tiene techo No todos los tipos de dolor responden a los opioides Los opioides no deben prescribirse en estadios iniciales Los opioides más potentes son superiores terapéuticamente Hay que retirar el opioide para permitir un lavado de los receptores, si no se alivia el dolor con una dosis determinada, Se debe evitar el uso de opioides a largo plazo, por mayor riesgo de hiperalgesia Los opioides producen frecuentemente depresión respiratoria Las endorfinas y encefalinas son analgésicos eficaces

29 FÁRMACOS COADYUVANTES Antieméticos Laxantes Gastroprotectores Ansiolíticos-hipnóticos Corticosteroides. Neuromoduladores: anticonvulsivantes y antidepresivos. Neurolépticos. Psicoestimulantes. Bifosfonatos. Otros