Fernández Calvo, Ovidio*; Areses Manrique, Maria Carmen*; Cánovas Martínez, Luz**; Núñez Touceda, Alberto**.

Transcripción

1 Fernández Calvo, Ovidio*; Areses Manrique, Maria Carmen*; Cánovas Martínez, Luz**; Núñez Touceda, Alberto**. *Servicio de Oncología **Servicio de Anestesia I. DEFINICIÓN Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística reai o potencial. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende el significado de la palabra a través de experiencias vinculadas a la lesión en épocas iniciales de la vida. TIPOS DE DOLOR La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad y factores pronóstico de control del dolor. 1. Según su duración 1.1 Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. 1.2 Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. 2. Según su patogenia 2.1 Neuropático: Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somato-sensorial. Se describe como punzante, quemante y suele ir acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Esta de nición revisada se ajusta a la nosología de los trastornos neurológicos. Debido a la falta de una herramienta especí ca de diagnóstico para el dolor neuropático, se ha propuesto un sistema de clasi cación del dolor neuropático en: "posible", "probable" y "de nitivo". El grado "posible" sólo puede considerarse como hipótesis de trabajo. Los grados "probable" y "de nitivo" requieren pruebas de con rmación y examen neurológico. 2.2 Nocioceptivo: Ocasionado por la estimulación de nociceptores periféricos. Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral. 2.3 Psicógeno: interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típica la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos, con escasa e cacia. 3. Según la localización 3.1 Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos super ciales o profundos (piel, músculo-esquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. 3.2 Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo, puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. 4. Según el curso 4.1 Continuo: Persiste a lo largo del día y no desaparece. 4.2 Irruptivo: En el año 2002 la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española de Dolor (SED), establecieron un documento de consenso en el que asumieron el término "dolor irruptivo" para de nir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (escala visual analógica - EVA>7) y de corta duración (usualmente inferior a minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando éste se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA<5) mediante el uso fundamental de opioides mayores. El dolor irruptivo ha sido clasi cado en tres tipos: incidental, idiopático y relacionado con el nal de dosis. 5. Según la intensidad: Leve (EVA 1-3), moderado (EVA 4-6), severo (EVA 7-9), insoportable (EVA l0) 6. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la Organización Mundial de la salud -OMS-). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control 4. II. EVALUACIÓN DEL DOLOR 1

2 En 1996, la American Pain Society introdujo el eslogan: El dolor es el 5º signo vital. Esta iniciativa ha puesto de manifiesto que la evaluación y el registro del dolor debe ser una práctica rutinaria. Hablar con el paciente de su dolor es la mejor forma de evaluación. En la historia de dolor debe constar el inicio y la duración, la localización, las características, la intensidad, los síntomas asociados, los factores que lo alivian o incrementan. Las escalas utilizadas en la práctica clínica podemos dividirlas en dos grandes grupos: Escalas unidimensionales: Miden una sola faceta del dolor: la intensidad. Escalas multidimensionales: Pretenden, además de la intensidad, evaluar las otras dimensiones de la experiencia dolorosa: repercusión funcional, sueño, estado de ánimo, etc. Las escalas unidimensionales están indicadas principalmente en la valoración del dolor agudo. En el dolor crónico, las escalas multidimensionales nos proporcionan una idea más completa del grado de afectación del paciente. 1. Escalas unidimensionales: 1.1 Escalas de puntuación verbales: Consisten en una serie de descriptores verbales de dolor, ordenados de menor a mayor intensidad. El paciente elige la palabra que mejor describe la intensidad del dolor que tiene: no dolor, leve, moderado, intenso o insoportable. 1.2 Escalas de puntuación numéricas: Consisten en una serie de números que, generalmente, oscilan de 0 a 10. Se le pide al paciente que, si 0 equivale a "no siento dolor" y 10 "es el dolor más intenso que se pueda imaginar", elija el número que mejor describa su dolor en ese momento. 1.3 Escala visual analógica (EVA) Similar a la anterior. Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm, en cuyos extremos se colocan los descriptores "no dolor" y "máximo dolor que pueda imaginar". Se le pide al paciente que haga una marca en el punto de la línea que se corresponda con la intensidad de su dolor. 1.4 Escalas de expresión facial Similar a las anteriores. Se elije la cara que mejor se corresponde con la intensidad de dolor. Suelen ser útiles en niños o ancianos. 2. Escalas multidimensionales Además de la intensidad del dolor, intentan aportar información sobre las características del dolor y sus repercusiones sobre la calidad de vida de los pacientes. Dos de las más frecuentemente utilizadas son, uno, el Test de Lattinen, en el que se evalúa la intensidad de dolor, frecuencia, consumo de analgésicos, incapacidad y horas de sueño. Y dos, el cuestionario breve para la evaluación del dolor que cuantifica la intensidad del dolor y el efecto que éste tiene en múltiples funciones: actividad general, ánimo, capacidad para caminar, trabajo normal, relaciones sociales, disfrute de la vida y sueño. III. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS La escalera analgésica de la OMS (1986, Unidad Oncológica de la OMS), se basa en el manejo de un grupo determinado de fármacos en el tratamiento del dolor. A lo largo de los años ha sufrido diversas modificaciones considerándose hoy en día hasta 5 escalones que integran el uso de vías alternativas de administración de fármacos analgésicos y técnicas invasivas. A mayores se pueden utilizar los fármacos coanalgésicos y coadyuvantes. Fig. 1: Escalera Analgésica de la OMS modificada (L. Cánovas) I. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Analgésicos no opioides Corresponden al primer escalón de la escalera analgésica de la OMS (Fig.1) y se utilizan para el tratamiento del dolor leve. Lo constituyen los AINEs y el paracetamol. Ambos han demostrado una eficacia analgésica superior a placebo y presentan "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINEs. En este primer escalón, al igual que en los otros dos, se pueden asociar los fármacos coadyuvantes. Además, el primer escalón se puede asociar al segundo y tercer escalón. 2. Opioides menores 2

3 Representan el segundo escalón en la escalera analgésica de la OMS. En ocasiones y según la intensidad del dolor puede ser necesaria la utilización de opioides mayores sin utilizar previamente los opioides menores. Este grupo está representado fundamentalmente por tramadol y codeína. En el primero la dosis de inicio es de 50 mg. cada 6-8 horas y la dosis máxima de 400 mg. cada 6-8 horas, siendo cada vez más frecuente la utilización de presentaciones de liberación retardada. En cuanto a la codeína la dosis de inicio es de 30 mg. cada 4-6 horas siendo la dosis máxima de 60 mg cada 4 horas. 3. Opioides mayores Además de la clasificación clásica por principio activo (Tabla 1), los opioides se pueden clasificar según la duración de la acción en: Opioides de acción duradera (long acting opioid, LAOs), opioides de acción corta (short acting opioids, SAOs) y los opioides de inicio de acción rápida (Rapid onset opioid, ROOs). Existen distintas vías de administración (oral, transdérmica, intravenosa, subcutánea, nasal), adecuando la utilización de la misma a las necesidades y características de cada paciente, aunque en general se prefiere siempre que sea posible, la vía oral. La dosis adecuada es aquella que alivia el dolor en el paciente, con los mínimos efectos adversos. Los opioides utilizados en dosis equianalgésicas son igual de efectivos. Los factores de conversión utilizados para calcular las dosis equianalgésicas de los distintos opioides son orientativos y deben ser utilizados con precaución (Tabla 2). Tanto en el inicio de tratamiento como en el ajuste de dosis posterior hemos de tener en cuenta si el paciente estaba o no siendo tratado previamente con opioides mayores. En pacientes con dolor intenso, que no han recibido previamente tratamiento con opioides, la morfina se considera la medicación de elección para el inicio de su uso. Normalmente se usa morfina de liberación rápida, aunque también pueden utilizarse otros fármacos como la oxicodona de liberación rápida. En ocasiones si el dolor es muy intenso y se requiere un alivio rápido puede utilizarse morfina por vía intravenosa o subcutánea siendo la dosis equianalgésica un tercio de la dosis por vía oral. El dolor irruptivo es aquel que define una exacerbación del mismo de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA >7) y de corta duración (Usualmente inferior a minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando éste se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA<5) mediante el tratamiento de mantenimiento con opioides mayores. Se define como tratamiento de mantenimiento en pacientes con dolor crónico a aquellos que toman como mínimo 60 mg de morfina por vía oral al día, 25 microgramos de fentanilo por vía transdérmica por hora, 30 mg de oxicodona diarios, 8 mg de hidromorfona diarios o una dosis equianalgésica de otro opioide, durante una semana o más. En cuanto a su manejo pueden utilizarse formulaciones de acción corta de morfina u oxicodona, en una proporción empírica establecida del % de la dosis del opioide utilizada en el tratamiento del dolor crónico, aunque actualmente se prefiere el uso de de opioides de inicio de acción rápida y duración corta. Todas ellas contienen citrato de fentanilo y se administran por vía oral (bucal, sublingual o transmucosa oral) o bien por vía nasal. Rotación de opioides: El intercambio entre opioides, denominado Rotación de opioides es una práctica habitual. No debe realizarse en los pacientes en los que hemos conseguido un buen control analgésico, con un nivel de efectos secundarios aceptable. Hemos de realizarla si los efectos secundarios a un opioide son intolerables, si existe intolerancia o imposibilidad para una determinada vía de administración, o cuando no se consigue un alivio adecuado del dolor. Además debemos utilizar factores de conversión que nos permitan calcular la dosis equianalgésica, siempre con precaución, ya que existe una gran variabilidad (Tabla 2). Efectos secundarios: Es importante un adecuado manejo de los potenciales efectos secundarios de estos fármacos. Éstos suelen ser más frecuentes en pacientes de edad avanzada o con mal estado general. Se considera una parte integral en el manejo del tratamiento con opioides. Los efectos secundarios más frecuentes son: Estreñimiento, para el cual hemos de utilizar medicación profiláctica con laxantes. Náuseas, especialmente en pacientes con historia previa de náuseas inducidas por este tratamiento. En estos casos es altamente recomendable la utilización profiláctica de antieméticos. Pueden utilizarse agentes como benzodiacepinas como proclorperazina o tietilperacina o bien antagonistas de los receptores de dopamina como metoclopramida. Prurito, que ocurre en un % de los pacientes. Suele ocurrir al inicio del tratamiento y deben excluirse otras causas. La utilización de agentes antihistamínicos como difenhidramina o prometazina son de utilidad. 3

4 Depresión respiratoria. Puede ser necesario la utilización de naloxona. Sedación y somnolencia. Puede ser necesaria la utilización de estimulantes del sistema nervioso central. Delirium, que se caracteriza por alteración del nivel de conciencia y falta de atención así como alteración en el comportamiento. Puede tratarse con neurolépticos como haloperidol, olanzapina o risperidona. La naloxona es el antídoto de elección. 4. Fármacos coadyuvantes Se emplean siempre asociados a los fármacos analgésicos de la escalera de la OMS y ayudan al control del dolor. Son un grupo hetereogéneo de fármacos siendo los más empleados los corticoides, antidepresivos como la amitriptilina, anticonvulsivantes como la carbamacepina, gabapentina y pregabalina, benzodiacepinas y neurolépticos como clorpromacina y haloperidol. Tabla I: Clasificación de los opioides según su duración de acción LAOs (>12h) SAOs (4-6h) ROOs (2-4h) Morfina MSTcontinus /12 Skenan Sevredol Oralmorph Fentanilo Durogesic /72 Matrifen Fendivia Fentanilo TTS Actiq Effentora Abstral Pecfent Instanyl Oxicodona Oxycontin /12 OxyNorm Metadona Metasedin /12-24 Buprenorfina Hidromorfona Transtec 2/semana Feliben 1/72h Jurnista /24 Palladone 1/12h Buprex SL Oxicodona+Naloxona Targin /12 Tapentadol Palexia Retard /12h Fármacos comercializados en nuestro país Tabla II: Equivalencia de opioides. TRATAMIENTO DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS Tramadol 200 mg/d 400 mg/d Morfina 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d Oxicodona 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d Oxicodona/naloxona 20/10 mg/d 40/20 mg/d 60/30 mg/d 80/40 mg/d Hidromorfona 4 mg/h 8 mg/d 16 mg/d 24 mg/d Fentanilo TTS 12 µ/h 25 µ/h 50 µ/h 75 µ/h Buprenorfina µ/h 52.5 µ/h 70 µ/h TAPENTADOL 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d II. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR CRÓNICO 4

5 Los pacientes que son candidatos a modalidades intervencionistas son, invariablemente, aquellos que padecen el dolor más intenso. Las terapias con objetivos locales son las que ofrecen el mejor control del dolor. Dichas intervenciones no sustituyen a las modalidades farmacológicas y no farmacológicas para tratar el dolor crónico; su papel es complementario (Fig.2). Fig. 2: Escala Analgésica intervencionista de la OMS modificada por Reig E. (WHO). 1. Bloqueo Epidural: consiste en la administración de medicación, habitualmente corticoesteroides y anestésicos locales en el espacio epidural. Puede utilizarse la técnica interlaminar, caudal y transforaminal y se recomienda su realización bajo escopia/ultrasonidos. La técnica transforaminal permite depositar la medicación ventral al foramen neural y en el espacio epidural anterior, que son las áreas más afectadas por la patología radicular. Sus indicaciones son (Tabla III). Tabla III: Indicaciones del Bloqueo Epidural Dolor lumbar con irradiación radicular, por hernia discal con compresión radicular. Estenosis espinal Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda Fibrosis peridural Diagnóstico de inflamación radicular 2. Radiofrecuencia pulsada/convencional: procedimiento que permite a través de la generación de temperatura o cambios de voltaje en el tejido nervioso, modificar la respuesta al dolor. Inicialmente fue utilizada con alta temperatura (Rf convencional 80º y 60 segundos) y recientemente se ha desarrollado la radiofrecuencia pulsada (60º y 120 segundos), técnica neuromoduladora y no neuroablativa. Este procedimiento se debe realizar con escopia/ultrasonidos, y es una técnica ambulatoria. Es aplicable a toda estructura a la que es posible bloquear (Tabla IV). Tabla IV: Indicaciones de la RF Convencional Dolor facetario Dolor facial Dolor sacroilíaco Dolor discal Dolor simpático Pulsada Dolor radicular Dolor de nervio periférico Dolor neuropático puro 3. Epiduroscopia: Ofrece una combinación de intervenciones diagnósticas y terapéuticas en una sesión. Permite: Identificar, definir y diferenciar estructuras patológicas en el interior del espacio epidural (flogosis, neo-vascularización, sangrado, fibrosis, dura anormal); tratamiento in situ del paciente con infusión de medicación; lisis de adherencias; distensión del canal lumbar (Tabla V). Tabla V: Indicaciones de la Epiduroscopia. Diagnóstico Terapeútico Otros Lesión discal Infiltración Punción quistes Reacciones inflamatorias Lisis de adherencias Biopsias Adherencias epidurales Termocoagulación Implante de catéter Fibrosis epidurales Lisis de Fibrosis Implante de electrodos Cambios estructurales 4. Estimulación Medular: Se basa en la teoría de la puerta de entrada la estimulación de las fibras A-beta generaría parestesias que modularían la función del sistema nervioso autónomo e inhibirían la hiperexcitabilidad de las neuronas de amplio rango a través de varios neurotransmisores y neuromoduladores (Wall y Melzack). Consiste en la implantación de 1 o más cables de estimulación en el espacio epidural, al nivel necesario para que la parestesia cubra toda la zona del dolor. Sus indicaciones son: (Tabla VI) 5

6 Tabla VI Indicaciones de la Estimulación Medular Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda, con o sin radiculopatía Síndrome de Dolor Regional Complejo I y II Neuropatía Periférica Neuralgia Postherpética Enfermedad Vascular Periférica Dolor de Miembro Fantasma Estenosis Espinal Dolor anginoso 5. Bombas implantables Las bombas de infusión intratecal (sistemas de administración de medicación intratecal) administran medicación para el dolor en el área llena de fluido que rodea a la médula espinal (denominada espacio intratecal). Dado que la medicación para el dolor va directamente a los receptores del dolor próximos a la columna vertebral, una bomba de infusión ofrece un grado considerable de control del dolor usando una dosis 300 veces menor que la requerida con la medicación oral, con la consiguiente minimización de efectos indeseables (Tabla VII). Este procedimiento puede ser colocado en pacientes con cáncer con sobrevida mayor de 3 meses y de 22 meses para dolor benigno. Las indicaciones son: Otras opciones de tratamiento no han proporcionado el alivio del dolor adecuadamente o si producen efectos secundarios incómodos. Su médico comprende lo que está causando su dolor crónico. No se recomiendan otras cirugías. No tiene una dependencia grave y no tratada de la medicación para el dolor. Ha pasado una evaluación psicológica. No tiene problemas médicos que dificultarían la cirugía. Se ha sometido a un test intratecal de prueba y los resultados han sido positivos. Se utilizan habitualmente en: cuadros de dolor crónico e intratable de origen maligno o no maligno, dolor nociceptivo o mixto, patrones de dolor estables o cambiantes, y pacientes sometidos a una pruebas de neuroestimulación sin éxito: Síndrome de cirugía fallida de espalda, SDRC I y II, cáncer, pancreatitis, osteoartritis, poliartritis, osteoporosis, coccigodinia y estenosis espinal. Los fármacos más frecuentemente utilizados por vía intratecal son: Opioides; morfina y fentanilo; Anestésicos locales: bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína; Agonistas adrenérgicos: clonidina; Antagonistas de los receptores NMDA: ketamina; Otros fármacos: baclofen, octeotrido, midazolam y ziconotide. 6. TENS (estimulación eléctrica transcutánea): es un instrumento útil para el tratamiento del dolor de diferentes orígenes, a través del paso de una corriente eléctrica pulsada entre dos electrodos de superficie. La analgesia alcanzada puede superar el 50% del VAS en algo más de 1/3 de los casos al inicio de la estimulación. A los seis meses, prácticamente la mitad de los casos han abandonado el empleo del TENS por ineficacia, y a los dos años lo han dejado el 66%. Por tanto, podemos fijar su eficacia a largo plazo en un 34% de los pacientes que obtienen buen resultado inicial. Tratamiento sintomático del dolor crónico localizado, neuropático y somático. Dolor miofascial, NPH y lesionados medulares. Neuropatía diabética, fibromialgia, dolor talámico y avulsión de plexos. Dolor talámico: 2 paralelos cervicales y 2 lumbares bajos. Lesión medular: 2 encima de la lesión y 2 lumbares. Estimulación en 2 Se ha mostrado más útil en dolores musculares localizados, siendo menos eficaz en fibromialgia, dolor talámico, neuropatía metabólica y avulsiones de plexo. 7. Toxina botulínica: La toxina es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gran positiva. Existen 7 serotipos inmunológicamente distintos del Clostridium botulinum, pero sólo los tipos A y B se utilizan en la práctica clínica. Sus indicaciones, entre otras, son el tratamiento de diferentes síndromes que cursan con dolor como síntoma predominante. La eficacia de la toxina sobre el dolor en la espasticidad y las distonías, en especial en la distonía cervical, ha sido reconocida y relacionada con la mejora de la hiperactividad muscular La posible eficacia en el tratamiento del síndrome miofascial, la migraña y la cefalea tensional sugieren un efecto antinociceptivo de la toxina sin relación con la relajación muscular (Fig. 3). 6

7 Bibliografía: 1. Loeser J, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 147: Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research diagnostic purposes. Neurology 2008; 70: Collado F. Qué se puede hacer con el dolor intercurrente?. Rev. Soc. Esp. Dolor 2004; 11: Puebla F. tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor iatrogénico. Oncología 2005; 28 : Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland A, Romundstad L, Breivik Hals EK. Assessment of pain. BJA 2008; 101: Pigni A, Brunelli C, Hibbins J, Hanks G, Deconno F, Kaasa S, et al. Content Development for European Guidelines in the use of opioids for cancer pain: a systematic review and expert consensus study. Minerva Anestesiol 2010; 76: Rauck RL. What is the case for prescribing long-acting opioids over short-acting opioids for patients with chronic pain? A critical review. Pain Pract 2009 ; 9: Mercadante S. The use of rapid onset opioids for breakthrough cancer pain: The challenge of its dosing. Crit Rev Oncol Hematol 2011 Jan 5. Article in press 9. Davis MP. Recent advances in the treatment of pain. F1000 Medicine Reports 2010; 63. PM: Markman J, Philip A. Estrategias intervencionistas para el tratamiento del dolor. Anesthesiology Clin N Am de Norteamérica 2007; 25: Mense S. Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy.j Neurol. 2004; 251 Suppl 1:I1-7. Webs: www. assip.org/ 7