Manejo del dolor en Urgencias

Transcripción

1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Manejo del dolor en Urgencias L.A. Pallás Beneyto a, O. Rodríguez Luís b, G. Jarava Rol a, J. Llabrés Díaz a y C. Peñalver Pardines c Servicios de a Medicina Interna y b Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. c Servicio de Urgencias. Hospital General de Albacete. Albacete. Introducción... El dolor es un síntoma motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias. Tiene un carácter subjetivo y es referido por el paciente como desagradable desde un punto de vista sensorial y emocional. El dolor es indeseable en todas las situaciones, pero en los pacientes oncológicos es donde adquiere un componente más importante. Según la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP) éste se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal lesión.... Manejo terapéutico del paciente con dolor El objetivo del tratamiento del dolor es mantener al paciente sin dolor el máximo tiempo posible, teniendo en cuenta siempre que prevenir el dolor es mejor que disminuirlo. Asegurar el descanso nocturno y utilizar los fármacos adecuados con los menores efectos secundarios. La vía de elección es la oral, si bien la vía sublingual y transdérmica son otra alternativa disponible para algunos preparados analgésicos. Las vías subcutánea e intravenosa deben reservarse para pacientes con alteraciones en la deglución, para la supresión del dolor intenso y cuando los requerimientos analgésicos del enfermo exijan la instauración de una perfusión intravenosa continua. Pauta farmacológica en el tratamiento del dolor Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tratamiento farmacológico del dolor debe ser escalonado, administrando dosis regulares, evitando la prescripción a demanda e intentado usar una medicación coadyuvante para reducir los efectos secundarios y aumentar la eficacia analgésica (fig. 1). Fármacos utilizados en el control del dolor Primer escalón: analgésicos no opioides Se basa en la administración de un analgésico no opioide, asociado a fármacos coadyuvantes en caso de ser necesario. Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos Actúan inhibiendo la enzima cicloxigenasa, inhiben por tanto la síntesis de eicosanoides que median en los procesos de fiebre, inflamación e interfieren en la agregación plaquetaria. También actúan a nivel de los neutrófilos y macrófagos evitando la liberación de mediadores de la inflamación. Tienen un efecto a nivel medular, del hipotálamo, de los receptores opioides y de las acciones mediadas por la serotonina y el óxido nítrico. Son muy útiles en las artropatías inflamatorias, en los dolores músculo-esqueléticos y en el postoperatorio. Tienen propiedades antipiréticas. Hay que tener en cuenta que tienen techo terapéutico en cuanto a su acción analgésica: una vez que se ha llegado a las dosis recomendadas no aportan una mejoría sintomática y sí aumentan sus reacciones adversas. Paracetamol Su mecanismo de acción es desconocido, pero sus efectos analgésicos y antitérmicos están relacionados con un meca Medicine. 2007;9(88):

2 Dolor persistente o en aumento Dolor persistente o en aumento Opioide potente + analgésico no opioide + adyuvante + (asociar si precisa) opioides potentes i.v. o raquídeos Dolor persistente Opioide debil + Analgesico no opioide + Adyuvante Dolor Analgésico no opioide + adyuvante Analgésico no opioide (AINE ± paracetamol) PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Pauta escalonada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del dolor Fig. 1. crónico. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.v.: intravenoso. Modificada de WHO. nismo central a través de la inhibición de los pirógenos endógenos. No inhibe la cicloxigenasa y tampoco las prostaglandinas a nivel periférico, por lo que no es útil como antiinflamatorio. Con dosis elevadas y con un uso prolongado puede llegar a producir una necrosis hepática (3-4 g al día, de forma crónica; dosis acumulativa). A nivel renal puede aparecer una necrosis del túbulo renal en relación con el consumo de altas dosis. Metamizol Es una pirazolona. Se emplea como alternativa a los anteriores, si bien puede asociarse a los mismos. Dosis máxima: 0,5-1 g cada 6 horas por vía oral o intravenosa. Segundo escalón: opioides débiles Si en un plazo de horas no se consigue controlar el dolor con los fármacos del primer escalón, se pasa al segundo escalón, asociando a los primeros un opiáceo menor. Codeína Está indicada en el dolor moderado, como antitusígeno (tos seca y dolorosa, no productiva) y antidiarreico. Altas dosis de codeína, al contrario que la morfina, producen excitación. Puede producir estreñimiento e íleo paralítico, debiéndose prescribir un laxante de forma profiláctica. Dextropropoxífeno Es un agonista opioide puro menos potente que la codeína, que no ofrece ventajas sobre ésta. Tiene un alto riesgo de efectos psicomiméticos. Tramadol Suele producir menos estreñimiento que la codeína, aunque es aconsejable administrar un laxante profiláctico. La administración junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) potencia su efecto. La formulación retard se administrará en dos dosis separadas por 12 horas. El paracetamol junto con codeína tiene un discreto efecto sinérgico. Tercer escalón: opioides potentes Se basa en la administración de opiáceos mayores, si bien pueden asociarse fármacos del primer escalón y medicación coadyuvante. Morfina Posología por vía oral. Dosis inicial de 5-10 mg cada 4 horas vía oral. Es posible doblar la dosis nocturna evitando despertar al paciente a media noche. Hay que tener en cuenta que en pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia renal se debe empezar con 5 mg cada 6-8 horas. Se debe asociar un antiemético con la toma o prescribir haloperidol, 15 gotas por la noche durante 3 días, para prevenir la emesis. Se debe dejar prescrita una dosis extra (DE) en caso de dolor. Esta dosis extra será equivalente a una sexta parte de la dosis diaria. La morfina no tiene techo terapéutico, excepto por la aparición de efectos secundarios que pueden indicar la necesidad de un cambio de opioide. Entre los efectos secundarios de alarma de toxicidad opioide están las mioclonías multifocales, el delirium, la diaforesis profusa y las náuseas y vómitos persistentes. Teniendo en cuenta que la insuficiencia renal es el factor más importante de aparición en la toxicidad de la morfina. Medicine. 2007;9(88):

3 URGENCIAS (II) TABLA 1 Normas para el uso de la escala analgésica 1. La subida de peldaño analgésico depende exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso de fármacos en dosis plenas). No depende de la supervivencia esperada, ni de la expresión de dolor del paciente (componente emocional) 2. Ante un dolor crónico, seguimos la escalera. Comenzaremos por el nivel 1 y si no hay mejoría aumentaremos la dosis de ese escalón hasta alcanzar dosis plenas, pudiendo combinarlos entre sí. Si no hubiera mejoría podría pasarse al escalón dos asociando opiáceos menores 3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la analgesia (excepto en escalón 3) 4. La combinación de los fármacos debe ser adecuada, evitando las prescripciones de más de un AINE o la prescripción de opioides mayores y menores 5. Si no hay una buena analgesia en el segundo escalón no hay que entretenerse y se debe subir al tercer escalón 6. Los coanalgésicos deben prescribirse en base a la causa (etiopatogenia del dolor) 7. Cuando se sube de escalón analgésico debe mantenerse el coanalgésico 8. Si estamos en el escalón 3, NO podemos sustituir un fármaco de ese nivel por otro del escalón inferior (2) porque podríamos desarrollar un síndrome de reabstinencia 9. El escalón 1 puede combinarse con el escalón 2 y/o escalón 3, pero LOS ESCALONES 2 y 3 NO SE PUEDEN ADMINISTRAR CONJUNTAMENTE porque se antagonizan (compiten con el mismo receptor) 10. Los fármacos coadyuvantes pueden usarse en todos los escalones y su uso no condiciona el cambio de escalón 11. Los opiáceos son los fármacos de mayor poder analgésico y si se administran en combinación con los AINE (inhibidores de la COOX) producen efectos aditivos, lo que permite disminuir la dosis empleada de opiáceos y disminuir las reacciones adversas medicamentosas 12. El tratamiento del dolor crónico se basa en dos pilares fundamentales: a) el tratamiento debe ser pautado, no a demanda, y emplear las dosis menores. No deben administrarse placebos; b) su administración debe ser secuencial (OMS) 13. Es necesaria la monitorización del síntoma mediante una escala estandarizada (escala subjetiva del dolor, escala analógica visual [EVA]) para poder ir ajustando el tratamiento en función de las necesidades del paciente, debiéndose evaluar de nuevo cada horas desde su introducción Adaptada de Oncología (Barc). 2005;28(3). AINE: antiinflamatorios no esteroideos TABLA 2 Dosis equianalgésicas de morfina y fentanilo y de otros opiaceos Morfina oral (mg/día) Fentanilo transdérmico (mcg/h) Fármaco referente Fármaco comparado Equivalente Ejemplo Morfina retardada 1:1 10 mg/4 h = 30 mg/12 h Morfina rectal 1:1 30 mg = 30 mg Morfina subcutánea 2:1 30 mg = 15 mg Morfina intravenosa 3:1 30 mg = 10 Morfina epidural 10:1 30 mg = 3 mg Dihidrocodeína 1:10 30 mg = 300 mg Tramadol 1:10 30 mg = 300 mg Codeína 1:12 30 mg = 360 mg Adaptada de Rev Soc Esp Dolor. 1999;6: Fentanilo Fentanilo TTS. El parche de fentanilo (FNTL) no se debe usar en aquellos pacientes que requieren un ajuste rápido de su analgesia. Estaría especialmente indicado en pacientes con disfagia/odinofagia, escasa complianza con la medicación oral y pacientes con problemas del tránsito gastrointestinal, ya que produce menos estreñimiento que la morfina. Un parche de 25 g equivale a una dosis diaria de MFN por vía oral de 60 mg. La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria en cada aplicación. Un 14% de los pacientes experimentan dolor antes de los 3 días y precisan cambiar el parche cada 48 horas. El aumento de la temperatura (fiebre, mantas eléctricas, exposición solar) aumenta la absorción de FNTL. La dosis extra de morfina vía subcutánea equivale a 1/10 la dosis del parche transdérmico (por ejemplo, 25 mg de FNTL transdérmico, que requiera una dosis extra de morfina subcutánea, deberíamos administrar 2,5 mg vía subcutánea). Hay que tener en cuenta que hasta 12 horas después de aplicar el parche no se alcanzan niveles plasmáticos analgésicos, por lo que la MFN vía oral debe mantenerse durante 12 horas y en la administración de morfina transdérmica se debe administrar el último comprimido junto con la aplicación del parche. La DE: MFN la mitad de la dosificación del parche. Ajuste de dosis: si tras 48 horas desde la aplicación del parche el paciente precisa 3 o más DE, el parche debe incrementarse con 25 mg. Fentanilo transmucosa oral. Está indicado en el tratamiento del dolor incidental, no existe una regla clara para su dosificación, por lo que se recomienda iniciar con sticks de 200 ug o 400 ug. Ante la escasa analgesia de una dosificación se puede repetir a los 10 minutos y recomendar el uso de la dosificación que ha calmado el dolor. El efecto analgésico se alcanza en pocos minutos (entre 5 y 10). Buprenorfina En dosis bajas se comporta como agonista, por lo que tiene con ellos un efecto aditivo. En altas dosis (más de 10 mg/día: equivalente de mg cada 24 horas vía oral de MFN) puede aparecer un antagonismo con la MFN o los otros agonistas. En las dosis habituales se puede intercambiar MFN y buprenorfina sin pérdida de analgesia. No utilizar en pacientes tratados con agonistas opioides puros por el riesgo de precipitar un síndrome de abstinencia. No precisa ajuste de dosis en la insuficiencia renal, ni insuficiencia hepática. La depresión respiratoria aparece con similar incidencia que con dosis equivalentes de morfina y no suele resolverse con naloxona, requiriendo altas dosis y medidas de apoyo complementario. En atención médica tiene la ventaja de que no requiere la aprobación de sello como opioide (puede recetarse sin inspección, con receta normal). Oxicodona Es un potente agonista y con propiedades similares a la morfina, pero que vía oral es 2 veces más potente que ésta. Su eliminación se ve afectada en la insuficiencia renal y hepática, por lo que en estas situaciones debe ajustarse la dosis. El inicio del tratamiento debe seguir una actitud conservadora en estos pacientes, pautándose entre un tercio o mitad de dosis. En pacientes con afectación grave de la función renal o hepática puede ser necesario reducir la frecuencia de administración. Tienen una vida media corta de eliminación, con lo que en 24 horas pueden alcanzarse niveles plasmáticos estables. Tienen menos efectos secundarios de prurito y produce menos alucinaciones que la morfina. En aquellos pacientes que inician un tratamiento opioide o que no han res Medicine. 2007;9(88):

4 MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS pondido a opioides más débiles se recomienda una dosis de inicio de 10 mg cada 12 horas (un comprimido de 10 mg equivaldría a 20 mg de morfina oral). En los casos en que se requiera un incremento de la dosis, siempre que sea factible, se recomienda aumentar un 25-50% más la dosis anterior. En este sentido, pueden darse al mismo tiempo comprimidos de distintas dosificaciones. Dosis máxima: 160 mg/día. Petidina (meperidina) Poco adecuada para uso crónico por su mala tolerancia y breve acción. Dosis máxima: 1-1,5 mg/kg cada 3-4 horas. Fármacos coadyuvantes o coanalgésicos Son fármacos cuya acción principal no es la analgesia, pero que tienen una actividad analgésica en determinadas situaciones o síndromes dolorosos. Antidepresivos Amitriptilina, nortriptilina, imipramina. Presentan una actividad analgésica independiente y en dosis inferiores a la antidepresiva. Su inicio reacción es a los 3-5 días y están indicados en el tratamiento del dolor neuropático disestésico continuo, más aún cuando existen síntomas depresivos asociados; siendo menos eficaz en el dolor lancinante. Las reacciones adversas medicamentosas son la hipotensión ortostática, la retención aguda de orina, la somnolencia y la xerostomía y hay que tener precaución en las arritmias, el glaucoma y el prostatismo. Anticonvulsionantes Gabapentina. Fármaco de primera elección en cualquier tipo de dolor neuropático. Presenta un amplio margen terapéutico y escasa toxicidad. Ausencia de interacciones farmacológicas y con efecto ahorrador de opioides. Carbamacepina. Es un fármaco indicado en el dolor lancinante, paroxístico, su principal inconveniente es que requiere controles hematológicos. Oxcarbazepina. Fármaco indicado en el dolor lancinante, paroxístico. Es un análogo de la carbamacepina, pero con menor toxicidad. No requiere controles hematológicos. Lamotrigina. Indicado en el dolor neuropático lancinante y central, siendo de segunda elección si fracasan otros anticonvulsionantes. El principal problema es que presenta interacciones farmacológicas y un efecto antifólico. Topiramato. Indicado en el dolor neuropático refractario. Fármaco de segunda elección si fracasan otros anticonvulsionantes. Pregabalina. Fármaco de segunda línea en terapia combinada del dolor y en el dolor neuropático, muy útil en neuralgia postherpética y en la neuropatía diabética. Posología: comenzar con 150 mg al día repartida en 2-3 tomas e incrementar a 300 mg al día a los 7 días (a los 3-5 días en el dolor neuropático). Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia, mareo, inestabilidad que puede condicionar caídas, alteraciones hematológicas y hepáticas, edema periférico. Evitar conducción. La interrupción del tratamiento siempre ha de ser gradual. Agonistas de GABA Baclofeno. Indicado en el dolor lancinante refractario y en el dolor central. Tiene un efecto sinérgico con la carbamacepina. Es usado en el tratamiento de la espasticidad. Posología: Inicialmente 5 mg cada 12 horas con incrementos hasta 10,25 mg cada 8 horas. Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia, vértigo, síntomas gastrointestinales, síndrome confusional agudo. Un 10% de los pacientes no lo toleran. Benzodiacepinas Diazepam. Está indicado en el dolor crónico/ansiedad, espasmos musculares y en el dolor miofascial. Posología: la vía sublingual es de inicio más rápido, pero de menor duración. Se administrarán 5 mg por la noche, 2,5 mg cada 8 horas, ajustándose la dosis según la respuesta. Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia, sedación, efecto paradójico (ansiedad, agitación ). Clonazepam. Indicado en el dolor lancinante/paroxístico, en el neuropático y en la ansiedad. Es un potente ansiolítico, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar las crisis de pánico. Posología: iniciar el tratamiento con 0,5 mg vía oral cada 24 horas con incrementos lentos hasta 3-6 mg al día. Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia y ataxia. Midazolam. Indicado en el dolor agudo asociado a crisis de pánico. Tiene un manejo fácil por su vida media corta (4 horas) y no ser acumulable. Se puede administrar en bolo subcutáneo para crisis agudas. La amnesia que provoca es útil en las crisis de pánico. Posología: 5-10 mg sublingual o subcutáneo, pudiendo aumentar la dosis según su respuesta. Reacciones adversas medicamentosas: amnesia y sedación. Alprazolam. Indicado en el dolor lancinante/paroxístico y asociado a crisis de pánico. Tiene menos eficacia que el clonazepam para el dolor (segunda elección). Posología: 0,25 mg cada 8 horas vía oral, aumentando la dosis nocturna hasta 3 mg cada 24 horas. Reacciones adversas medicamentosas: somnolencia y sedación. Psicoestimulantes Metilfenidato. Está indicado en casos de somnolencia por opioides, depresión en pacientes avanzados y astenia. Posología: inicialmente 5 mg al día en dosis única matinal con incrementos de 5 mg. Dosis habitual mg vía oral. Reacciones adversas medicamentosas: está contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial severa y trastorno psiquiátrico. Administrar a las 8 de la mañana, siempre antes de las 14 horas. Insomnio, temblor, confusión, delirio, agitación, crisis de pánico, palpitaciones, hipertensión arterial. Bisfosfonatos Zolendranato. Indicado en pacientes con dolor óseo secundario a metástasis óseas líticas, en hipercalcemia, en pacientes con riesgo de fracturas por metástasis óseas. Su efecto analgésico comienza a las 2-3 semanas de la infusión. Posología: zolendranato 4 mg intravenosos en 15 minutos cada días. Reacciones adversas medicamentosas: artromialgias, síndrome pseudogripal, irritación local y fiebre. Com- Medicine. 2007;9(88):

5 URGENCIAS (II) probar que el calcio es normal y dar suplementos si es así, en caso de administración por dolor óseo. Pamidronato. Tiene las mismas indicaciones que el zolendranato. Posología: pamidronato 90 mg en 2 horas cada días. En el mieloma administrar en 3-4 horas. Tiene muy buena tolerancia. Corticoides Dexametasona. Está indicado su uso en el dolor neuropático por infiltración o compresión nerviosa, cefalea por hipertensión intracraneal, compresión medular o dolor nociceptivo de cualquier origen. Es el corticoide de elección por su alta potencia, tiene una vida media larga y escaso efecto mineralcorticoide. La administración de bolos iniciales de mg suelen ser eficaces. Puede administrarse vía oral, subcutánea o intravenosa. Posología: en caso de dolor por infiltración o compresión nerviosa se administrarán 4 mg cada 12 horas. Si el dolor es secundario a cefalea por hipertensión intracraneal se administrarán entre 4-8 mg cada 12 horas. En caso de compresión medular, 4-8 mg cada 6 horas. En el dolor nociceptivo, 2-4 mg cada 24 horas. Reacciones adversas medicamentosas: toxicidad aguda (hiperglucemia, hipertensión arterial y alteraciones neuropsiquiátricas). Presenta toxicidad a largo plazo (síndrome de Cushing, alteraciones de la piel y del tejido conectivo), osteoporosis, miopatía proximal, inmunodepresión, candidiasis, etc. Bibliografía recomendada Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología Astudillo W, Mendieta C. Bases para el tratamiento del dolor del enfermo en fase terminal. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Barañan, EUNSA; p Canal J, Rosaura MM, Barceló A, Barallat E. Fenómeno de hiperalgesia en el tratamiento del dolor neuropático. A propósito de un caso. Med Pal. 2004;11:74-5. Cerdá Olmedo, de Andrés JA. Dolor crónico. Guías de actuación clínica en Atención primaria. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat; García M, Herrera Silva J, Aguilar-Luque. Tratamiento del dolor en Atención Primaria. Atención Primaria. 2000;7: García-Quetglas E, Aranza JR. Guía practica de fármacos y dolor. Madrid: Grunenthal, S.A.; Lablanca Pérez, Collantes Casanova A. Escala terapéutica de la OMS. Manual práctico del dolor. Madrid: PBM S.L.; Manuel R. Abordaje del dolor oncológico y sus manifestaciones específicas. Editorial de la Sed; De Márquez C. Analgésicos no opioides. Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; Maganto V, Murillo G. Fármacos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. El control del sufrimiento evitable. Terapia analgésica. Madrid: Tours; Radbruch L, et al. Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliative medicine. 2000: WHO. Cancer pain relief. Geneva: WHO; Medicine. 2007;9(88):