CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA MEDICOS RESIDENTES

Transcripción

1 CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA MEDICOS RESIDENTES Dolor oncológico. Generalidades. Dolores de difícil control 1y 15 de Marzo 2016 argiñe landa martín santiago

2 OBJETIVO: Programa Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento del dolor oncológico. TEMARIO: 1-Definicióny tipos de dolor 2- Escalera analgésica 3- Opioides mayores. Rotación de opioides 4- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático 5- Fármacos coadyuvantes METODO Y MATERIAL DOCENTE: -Repaso de la teoría a propósito de un caso clínico. - Test autoevaluación

3 Cronograma 16:00-16:15 16:15-16:35 Presentación. Entrega del material. Test de autoevaluación. Trabajo en grupo. Caso clínico. 16:35-17:30 Caso clínico comentado. Dolor oncológico. 17:30-17:45 DESCANSO 17:45-18:45 Caso clínico comentado. Dolor difícil control Respuestas de Test de autoevaluación 18:45-19:00 Evaluación del taller

4 Consideraciones generales La International AssociationfortheStudyof Pain(IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable,sensorial y emocionalque se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial». Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%). 80% tienen más de una localización dolorosa 66% por progresión de la propia neoplasia 33%relación con tratamientooncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.

5 REPASANDO

6 Consideraciones generales Abordaje multidimensional del dolor (aspectos psicosociales) Identificar y tratar la causa del dolor Analgesia regular (pauta fija) y ajuste individualizado de dosis, detallado Tratar correctamente el dolor irruptivo(si hay) Vía oral de elección Valorar el uso de coanalgésicos Prevención de efectos secundarios de los analgésicos Revisar regularmente y monitorizar Intentar simplificar tratamientos

7 Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos. Los AINEsy opioides débiles, tienen techo analgésico o dosis máxima. Si el dolor no se alivia con dosis máximas de analgésicosde un escalón,pasar al siguiente.

8 IMPORTANTE Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida. Titular dosis. No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total). Asociar coanalgésicos. Precaución efectos secundarios (Laxantes y antieméticos).

9 IMPORTANTE No asociar opioides de 2º y 3º escalón. Evaluar efecto analgésico a las 24-48h. Rotación de opioides: dosis equianalgésicas(un 30% más baja). Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia.

10 EJEMPLO Morfina 5mg Morfina 5mg Morfina 5mg Morfina 5mg Morfina 5mg Morfina 5mg Total 30mg Morfina cada 4h Morfina LC 15mg Morfina LC 15mg Morfina 5mg cada 4h DE: 1/6 de la dosis total diaria

11 Morfina 10mg LR Morfina 10mg LR Morfina 10mg LR Morfina 10mg LR EJEMPLO 60mg Morfina 60mg Morfina LC 30mg Morfina LC Cada 12h 30mg Morfina LC Fentanilo LI Morfina 10mg LI Morfina 10mg LR Fentanilo = Morfina Fentanilo 25mcg/h Morfina 10mg LI Morfina 10mg LR Cada 72h Cubrir las primeras 12h de analgesia.

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13 TELEFONO ( ) CORREO ELECTRONICO Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospitalización Universitario a Domicilio de Cruces Hospital de Cruces

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15 INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL FÍSICOS EMOCIONALES DOLOR TOTAL SOCIALES ESPIRITUALES COMUNICACIÓN

16 Valoración del dolor Inicio y duración Localización Irradiación Características Intensidad basal Intensidad en la crisis Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo) Qué lo mejora / empeora? Respuesta a tratamientos previos

17 CASO CLÍNICO: Dolor de un mes de duración. Localizado en región dorsal, no irradiado y contínuo. Dolor basal Intensidad EVA 7/10. Exacerbaciones EVA 9-10/10 Empeora con los movimientos. Mejora con el calor local. Escasa respuesta a Metamizol y Tramadol/Paracetamol.

18 Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) Dolor neuropático Dolor irruptivo presente Distrés psicológico presente Conducta adictiva Deterioro cognitivo,delirium, demencia Mayor riesgo de mal control del dolor

19 CASO CLÍNICO N 1 P 1 I 0 A 1 C 0 Dolor Somático Sí Afectación Psicológica No Dolor Incidental Sí Adicción No Alteración Cognitiva

20 Escala Unidimensional (INTENSIDAD): Escala visual analógica (EVA) Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial) CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR

21 ESCALA PAINAD

22 Clasificación Duración: AGUDO/ CRONICO Mecanismo fisiopatológico: NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, pulsátil, punzante ) Visceral (Profundo, sordo, difuso ) NEUROPATICO:Central/Periférico/Simpático(hiperalgesia y alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión ) Curso: CONTINUO: IRRUPTIVO: Incidental Espontáneo/Idiopático Final de dosis

23 Factores que modifican el umbral del dolor DISMINUYEN Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Tristeza Depresión Aburrimiento Introversión Aislamiento mental AUMENTAN Control de otros síntomas Sueño Reposo Comprensión Solidaridad Distracción Reducir ansiedad Mejorar estado de ánimo Analgésicos Ansiolíticos Antidepresivos

24 ENFOQUE TERAPÉUTICO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO ETIOLÓGICO/ ESPECÍFICO TRATAMIENTO PROCESOS COMÓRBIDOS TRATAMIENTO ANTITUMORAL Quimioterapia Radioterapia Cirugía CONTROL DEL DOLOR ABORDAJE DE OTROS ASPECTOS (Psicosociales)

25 CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR

26 ESCALERA ANALGÉSICA Control adecuado del dolor entre 45%-100% de los pacientes oncológicos.

27 CUARTO ESCALON TÉCNICAS INVASIVAS: Vías alternativas de administración de opioides: Técnicas anestésicas Vía epidural Vía intratecal Vía intravenosa Vía subcutánea. Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)

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29 CRITERIOS ELECCIÓN OPIÁCEO: Experiencia del clínico. Experiencia previa del paciente. Coste. Formulación y dosis. Otros factores: comorbilidades.

30 OPIOIDES DÉBILES MEDICAMENTO DOSIS OBSERVACIONES CODEINA TRAMADOL Gran variabilidad polimorfismo genético mg/4-6h. -Dosis máxima 240mg/día mg/6h. -Dosis máxima 400mg/día -Equivalencia vía oral/sc 120/100mg -Acción antitusiva -Estreñimiento importante -Ancianos 25mg/6h. -Aumentar el intervalo en Insuficiencia Renal. Tramadol 50mg/ 6h=100mg/12h Retard = 200mg / 24h Oros. Acción mixta (Ag mu, Inhib. Recaptación de NA y Se)

31 OPIOIDES POTENTES FÁRMACO VÍA DOSIS INICIO RESCATES Tapentadol LC v.o. 50mg/12h Morfina Fentanilo Oxicodona Oxicodona/ Naloxona Hidromorfona LR v.o. Buprenorfina LR v.o., i.v., s.c. 5-10mg/4h LC v.o. 10mg/12h LC TTS 25mcg/72h LI Transmucoso 200mcg/6h LI Nasal 100mcg/6h LI Bucal 100mcg/6h LI s.l. 50mcg/6h LI i.v mcg/30-60min LR v.o. 5mg/4-6h LC v.o. 5-10mg/12h LR v.o. 5/2.5mg-10/5mg / 12h Retard: 4mg/12h Oros: 4mg/24h LR TTS 35mcg/72-96h LI s.l. 0,4mg/6h LI i.v. 0,5-1mg/kg Poca experiencia.mixto Dolor neuropático Tramadol 50mg/6h Referencia. Insuficiencia Hepática (!) Morfina LI 10-15% de la dosis total diaria Vías alternativas de administración. <Efectos Secundarios Parche 25mcg: 5-10mg morfina v.o. o mcg fentanilo transmucoso. Insuficiencia renal Parche 50mcg: 10-20mg morfina v.o. o 400mcg fentanilo transmucoso. Fentanilo: 50mcg nasal Dolor = 120mcg neuropático bucal = 200mcg transmucoso. <EESS G-I Formulación Retard Insuficiencia Renal (!) Si 10mg/12h: 5-10mg de morfina o 5mg de oxicodona (LR) o 200mcg de fentanilo (LI) Agonista parcial Dosis techo (140mcg/h) No asoc. con Ag puros Morfina LR, mismos mg que de Hidromorfona Dolor neuropático. Dificil, acumulación y vida media larga. Insuficiencia Renal. Buprenorfina sl 0,2mg Metadona LI v.o., i.v., s.c. 3-5mg/8h Metadona 10-15% de dosis total diaria

32 Normas generales para la administración de opioides potentes No asociar opioide débil con potente. Sustituir. Inicio: dosis bajas(10 mg) de Morfina de liberación rápida (LR) cada 4-6 horas. Asociar laxantes y antieméticos (?). Evaluar a las horasla eficacia analgésicay los efectos secundarios. Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta controlar el dolor. Dosis de Rescate (DR): Morfina/Oxicodona(LR) (15-25%de la dosis diaria total). Fentanilocitrato oral transmucosa(no está clara la dosis a utilizar).

33 Normas generales para la administración de opioides potentes Si dolor estable: Pasar a Morfina de liberación controlada (LC).Dosis total de morfina diaria (incluidas dosis rescate)/2, cada 12h. Los comprimidos no se pueden masticar ni machacar. Calcular DR:(15-25% del total, cada 4-6h). Si el dolor aumenta o se usan másde 3-4 dosis/día de rescate, incrementar las dosis.

34 Normas generales para la administración de opioides potentes Si dolor estable o intolerancia digestiva: Fentaniloparche cada 72 horas. (Dosis total de morfina /2 = dosis parche fentanilo) Si intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por otras vías: Cloruro mórficoen infusiónsubcutánea continua o intermitente (cada 4 horas).

35 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES: Estreñimiento: Prácticamenteen todos los casos. Prescribir siempre un laxante Náuseas, Vómitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en pocos días. Prescribir antiemético. Somnolencia, Obnubilación y Confusión: Igual que el anterior Sudoración, prurito, retención urinaria, Mioclonías

36 PRECAUCIÓN PACIENTES ANCIANOS Disminuir dosis. Aumentar intervalo INSUFICIENCIA RENAL Más indicado Fentanilo. Disminuir dosis. Aumentar intervalo INSUFICIENCIA HEPÁTICA Disminuir dosis. Aumentar intervalo

37 FÁRMACOS COANALGÉSICOS Principal acción noes analgésica, pero sí analgésicos en algunos tipos de dolor. Potencianefecto de los analgésicos: disminuir dosis de opioides, o en cuadros de dolor complejos. En dolor neuropáticoo en las metástasis óseasdolorosas uso obligado. Tratamiento de comorbilidad (antidepresivosdepresión o ansiedad asociada al dolor).

38 FÁRMACOS COANALGÉSICOS

39 ROTACIÓN DE OPIOIDES Indicaciones: -Mal control del dolor. -Efectos secundarios/toxicidad de opioide: Mioclonias multifocales Delirium Somnolencia persistente. Diaforesis profusa. Náuseas/vómitos persistentes.

40 ROTACIÓN DE OPIOIDES CALCULAR DOSIS EQUIANALGÉSICA. DISMINUIR 30% DE LA DOSIS (si dolor controlado) Pautar opioide de Liberación Controlada, y dosis de rescate con opioide Liberación Rápida (15-25% del total).

41 TRAMADOL Oral mg 450mg 600mg * i.v mg 300mg 400mg * BUPRENORFINA Sublingual mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg i.v mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg Td x70 MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg i.v. 20mg 40mg 60mg 80mg OXICODONA Oral 30mg 60mg mg sc mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg TAPENTADOL Oral 200mg 400mg 600mg 800mg FENTANILO Td

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46 OPIOIDES DÉBILES (2º escalón)

47 OPIOIDES POTENTES

48 OPIOIDES POTENTES ABSTRAL Comp 100, 200, 300, 400, 600, 800 EFFENTORA Comp. 100, 200, 400, 600, 800 PECFENT/INSTANYL Pulv. Nasal 100, 400 / 50, 100, 200 Ampolla 10mg/ml, 1-2ml TARGIN (Naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20

49 Alternativas de administración VIA TRANSDERMICA FENTANILO (Matrifen/Durogesic / GENÉRICO) BUPRENORFINA (Transtec ) VIA ORAL TRANSMUCOSA CITRATO FENTANILO (Actiq ) VIA SUBLINGUAL CITRATO FENTANILO (Abstral /Effentora ) VIA INTRANASAL CITRATO FENTANILO (Pecfent /Instanyl ) VÍA SUBCUTÁNEA MORFINA OXICODONA (Oxynorm ) FENTANILO (Fentanest ) TRAMADOL

50 Ventajas Parches transdérmicos (fentanilo y buprenorfina) Comodidad, facilidad y no agresividad Elevado grado de cumplimiento Válido en intolerancia oral Alternativa a la vía subcutánea para opioides Válido para la rotación de opioides Menor incidencia de EA que morfina Fluctuación plasmática mínima Permite tratamiento a largo plazo con dosis única

51 Parches transdérmicos Inconvenientes Periodo inicial de titulación y retraso del inicio de la acción No alivio rápido en dolor moderado-intenso Pueden ser necesarias áreas extensas de piel Coste La liberación del fármaco persiste tras retirar el parche Dificultad potencial para revertir la toxicidad por su vida media larga

52 Parches transdérmicos fentanilo mcg/h Indicaciones específicas Alternativa a la morfina en pacientes con intolerancia oral: Vómitos intratables Neoplasias del tracto digestivo Neoplasias ORL Disminución del nivel de conciencia. Rotación de opioides. Dolor estabilizado y moderado que no requiera un alivio rápido. De elección: Obstrucción intestinal subaguda, IRenal, Cólico/Obstrucción vía biliar.

53 Parches transdérmicos fentanilo (Durogesic, Matrifen ) mcg/h Dosificación 1. No tratados previamente con opioides Iniciar con parche de 12,5-25 mcg/h 2. En tratamiento con morfina Calcular dosis equianalgésica(parche mcg= ½ Morfina total diaria). Colocar el parche y tomar última dosis de MFN (LC) O mantener MFN (LI) cada 4h en las siguientes 12h. Después, sólo dosis de rescate (25% del total) A las 72hsustituir el parche. Si las dosis de rescate son más de 3 al día incrementar la dosis en 25 mgr/h

54 TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS Acupuntura Reflexología Musicoterapia Aromaterapia y masaje Otros tratamientos: escasa evidencia

55 OPIOIDES POTENTES Poca experiencia.mixto Dolor neuropático Referencia. Insuficiencia Hepática (!) Vías alternativas de administración. <Efectos Secundarios Insuficiencia renal Dolor neuropático <EESS G-I Formulación Retard Insuficiencia Renal (!) Agonista parcial Dosis techo (140mcg/h) No asoc. con Ag puros No recomendado. Riesgo de toxicidad.